Revisi Manual Mutu by Dewi Fiqoh Apri Erika

MANUAL MUTU
UPTD PUSKESMAS
PANDAK I
TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANDAK I

JI. Sedayu-Gesikan,Gesikan Wijirejo,Pandak ,Bantul Telp.0274-6462442
Email: pusk.pandak1@bantulkab.go.id
DAFTAR ISI
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang 04
1. Profil Organisasi 04
a. Gambaran umum organisasi 04
b. Visi organisasi 06
c. Misi organisasi 06
d. Tata Nilai 06
e. Budaya Kerja 07
f. Motto 07
g. Struktur Organisasi 08
2. Kebijakan Mutu 09
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis) 09
B. Ruang Lingkup 30
C. Tujuan 31
D. Landasan Hukum dan Acuan 31
E. Istilah dan Definisi 32
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan 33
A. Persyaratan Umum 33
B. Pengendalian Dokumen 33
C. Pengendalian Rekam Implementasi 34
III. Tanggung Jawab Manajemen 34
A. Komitmen manajemen 34
B. Fokus pada sasaran /pasien 35
C. Kebijakan mutu 35
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja dan mutu 36
E. Tanggung Jawab dan wewenang 37
F. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu 39
G. Komunikasi internal 39
Manual Mutu Page 2

IV. Tinjauan Manajemen 39
A. Umum 39
B. Masukan tinjauan manajemen 39
C. Luaran tinjauan 40
V. Manajemen sumber daya 40
A. Penyediaan sumber daya 40
B. Manajemen sumber daya manuasia 41
C. Infrastruktur 41
D. Lingkungan kerja 41
VI. Penyelenggaraan Pelayanan 42
A. Upaya Kesehatan Masyarakat 42
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja 43
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran 43
3. Pembelian 43
4. Penyelenggaraan UKM 43
5. Pengukuran, anlisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM 44
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan) 46
1. Perencanaan pelayanan klinis 46
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 46
3. Pembelian atau pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis 47
4. Penyelenggaran pelayanan klinis 48
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien 48
VII. Penutup 52
Manual Mutu Page 3

PEDOMAN / MANUAL MUTU
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPTD Puskesmas Pandak I terletak Gesikan Wijirejo Pandak Bantul Daerah
Istimewa Yogyakarta, mempunyai 2 (empat) kelurahan binaan yaitu Kelurahan Wijirejo
dan Kelurahan Gilangharjo. Puskesmas Pandak I berdiri tahun 1960 dengan alamat
Gesikan Wijirejo Pandak Bantul , bangunan Puskesmas berdiri diatas tanah kas desa
Wijirejo seluas 3400 m2 dengan no persil Bekas OG 7 Letter C Wijirejo 417 Gesikan
Lama Klass II dengan luas awal bangunan 342m2 . Kemudian tahun 2006 mengalami
kerusakan akibat gempa bumi sehingga banyak bangunan puskesmas yang
roboh.Dengan dibantu oleh PT Unilever mulai dibangun kembali bangunan
Puskesmas yang baru sehingga sekarang luas bangunannya 541m2.Diatas lahan
tersebut juga berdiri satu rumah dokter dan satu rumah paramedis. Puskesmas
Pandak I punya 1 puskesmas pembantu + rumah dinas di dua tempat yaitu Ngaran
untuk desa Gilangharjo dengan no persil D.25 dengan luas tanah 500m2 yang
merupakan tanah kas desa
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Pandak I terletak di kecamatan

Pandak berada di jalan Pandak - Pajangan dengan luas keseluruhan 11,94 km2.
Puskesmas Pandak I berada diantara 110 ⁰30’157’’BT dan 07 ⁰91’61’’ dengan
ketinggian 48 m dari permukaan laut.
Wilayah kerja Puskesmas Pandak I meliputi 2 desa yaitu desa Wijirejo dan
Gilangharjo. Desa Wijirejo meliputi luas 4,68 km2, sedangkan desa Gilangharjo
memiliki luas 7,26 km2. Dusun di desa Wijirejo terdiri dari 10 dusun , sedangkan
Gilangharjo terdiri dari 15 dusun. Batas wilayah Puskesmas Pandak I sebelah utara
berbatasan dengan desa Guwosari dan Sendangsari kecamatan Pajangan. Sebelah
selatan berbatasan dengan desa Sumbermulyo dan Mulyodadi kecamatan
Bambanglipuro.Sebelah timur berbatasan dengan Palbapang kecamatan
Bantul.Sebelah barat berbatasan dengan desa Triharjo Kecamatan Pandak. Jumlah
penduduk di wilayah Puskesmas Pandak I berdasarkan data dari Statistik kecamatan
Pandak tahun 2022 adalah desa Wijirejo sebanyak 11.185 jiwa,sedangkan untuk desa
Gilangharjo sebanyak 15.978 jiwa. Jumlah penduduk keseluruhan adalah 27.163 jiwa
Manual Mutu Page 4

dengan jumlah penduduk laki-laki sebanyak 13.599 jiwa dan jumlah penduduk
perempuan sebanyak 13.564 jiwa.
Fasilitas Pelayanan :
a) Puskesmas memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari :

 Gedung Rawat Jalan: Ruang Pendaftaran, Ruang periksa Poli Umum, Ruang
periksa Poli Gigi, Ruang periksa KIA, Ruang pemeriksaan KB, Ruang Farmasi,
Ruang Laboratorium, Aula, Ruang Kepala Puskesmas, Ruang Administrasi
Gudang Obat, Ruang Klinik Konsultasi, Ruang imunisasi, Ruang Laktasi,
Ruang Fisioterapi, Ruang Gizi, Ruang periksa Poli Infeksius.
 Gedung Rawat Inap: Ruang UGD, Ruang Bersalin, Ruang Bangsal Pria
dewasa, wanita dewasa, anak-anak, Ruang Post Partum, Dapur, Ruang Jaga
Perawat dan Ruang Farmasi.
b) Fasilitas Puskesmas pembantu: 1 gedung
c) Fasilitas alat berupa: set gigi, set Laboratorium, set puskesmas keliling, set balai
pengobatan, set kamar bersalin, set gawat darurat, set EKG.
d) SDM terdiri atas:
No Jenis Ketenagaan Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1
2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha 1
3 Dokter umum 5
4 Dokter gigi 1
5 Apoteker 1
6 Perawat 7
7 Bidan 9
8 Terapis Gigi dan Mulut 2
9 Ahli Teknologi Laboratorium Medis 2
10 Perekam Medis 2
11 Fisioterapis 1
12 Nutrisionis 2
13 Sanitarian 2
14 Tenaga Teknis Kefarmasian 2
15 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 2
Manual Mutu Page 5

16 Staf Administrasi 9
17 Sopir 1
18 Petugas masak 1
19 Petugas cuci/laundry 1
20 Petugas kebersihan taman 1
21 Cleaning servis 2
22 Petugas parker 1
23 Penjaga kantor 1
e) Fasilitas kendaraan terdiri atas : mobil ambulance 2, mobil pusling 1 , sepeda motor 9
buah
b. Visi organisasi
Masyarakat Pandak cerdas mandiri untuk hidup sehat.
c. Misi organisasi
1. Mewujudkan pelayanan kesehatan primer yang berkualitas didukung

dengan sumber daya yang professional.
2. Meingkatkan pengetahuan masyarakat untuk hidup sehat.
3. Mendorong kemandirian masyarakat melalui peningkatan peran serta

masyarakat baik individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungan.
4. Meningkatkan kemitraan lintas program dan lintas sector dengan

seluruh pelaku di bidang kesehatan.
d. Tata Nilai
Tata Nilai yang dikembangkan dan digunakan di lingkungan kerja

Puskesmas Pandak 1 adalah " C E R I A "
1. Cerdas
Cerdas merupakan kecepatan dan ketepatan dalam mengambil
kesimpulan untuk bertindak.
2. Empati
Empati merupakan rasa kepedulian untuk memberikan pelayanan yang
optimal tanpa membedakan status sosial.
Manual Mutu Page 6

3. Ramah
Bersedia melayani dengan senyum, sapa dan salam dengan sepenuh
hati.
4. Inovatif
Inovatif merupakan kemampuan untuk menyelesaikan masalah dengan
pengetahuan dan teknologi terbaru.
5. Amanah
Sumber Daya Manusia yang ada dapat dipercaya dalam memberikan
pelayanan yang optimal untuk masyarakat.
e. Budaya Kerja
Budaya kerja yang dianut dalam pelaksanaan pelayanan adalah dengan
membudayakan kerja dengan SATRIYA ( Selaras, Akal budi luhur-jati diri,
Teladan-keteladanan, Rela melayani, Inovatif, Yakin dan percaya diri, Ahli-
profesional) .
f. Motto :
Senyum anda adalah kebahagian kami
g. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu disusun berdasarkan kebutuhan dan permasalahan
yang ada dan harus dipecahkan. Mutu Puskesmas dinilai dari capaian
Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP),
Indikator Mutu Puskesmas (IMP), Keselamatan Pasien, dan Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
Indikator Nasional Mutu (INM) Puskesmas:
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena
cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila
tangan tidak tampak kotor. Target ≥ 85%.
Manual Mutu Page 7

Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five moments) dan 6
langkah menurut WHO
Kebersihan dilakukan dengan 5 indikasi yaitu
 Sebelum kontak dengan pasien

 Sesudah Kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan Prosedur aseptik
 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Kriteria inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria ekslusi : Tidak ada
Pengumpulan data kepatuhan kebersihan tangan dilakukan dengan

melakukan observasi, dan hasil observasi dituliskan di formulir kepatuhan
kebersihan tangan kemudian data tersebut dimasukan ke dalam website
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/. Oleh koordinator INM KKT data
tersebut dilaporkan setiap bulan.
Koordinator : Ima Septiningsih, A.Md.Kep.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam menggunakan APD.
Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi. Target 100%.
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap petugas

dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi. Alat pelindung diri (APD)
adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya
dari cedera atau penyebaran infeksi atau penyakit .
Manual Mutu Page 8

Kriteria inklusi : Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria ekslusi : Tidak ada
Pengumpulan data kepatuhan penggunaan APD dilakukan dengan
melakukan observasi, dan hasil observasi dituliskan di formulir kepatuhan
penggunaan APD kemudian data tersebut dimasukan ke dalam website
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/. Oleh koordinator INM kepatuhan
penggunaan APD data tersebut dilaporkan setiap bulan.
Koordinator : Asriningrum Pambudi, A.Md.AK.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan
Pengguna Layanan selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien. Hal ini bertujuan meningkatkan kepatuhan pemberi
layanan dalam melaksanakan identifikasi pasien pada proses pelayanan.
Target 100%
Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan

pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
seperti: nama lengkap,dan alamat. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan). Identifikasi pasien dilakukan di setiap
kegiatan pemberian pelayanan Kesehatan.
Identifikasi dilakukan secara benar setiap tindakan intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena
 Prosedur tindakan : pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat
kontrasepsi, persalinan, dan tindakan kegawatdaruratan.
 Prosedur diagnostik : pengambilan sampel
Pengumpulan data kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan

melakukan observasi petugas dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
dan hasil observasi dituliskan di formulir kepatuhan identifikasi pasien
kemudian data tersebut dimasukan ke dalam website
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/. Oleh koordinator INM kepatuhan
identifikasi pasien data tersebut dilaporkan setiap bulan.
Manual Mutu Page 9

Koordinator : apt.Sosio Bela Putri Perdana, S.Farm.
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus minimal 90% dengan
memperhatikan upaya penurunan angka putus berobat, gagal, meninggal
dan pasien tidak dilakukan evaluasi. Hal ini bertujuan untuk mengetahui
jumlah keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat dan
mengurangi angka penularan penyakit TB. Target 90%.
Pengobatan lengkap: pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan

secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir
pengobatan hasilnya (-) dan diakhir pengobatan tidak ada bukti hasil
pemeriksaan bakteriologis (tdk dilakukan pemeriksaan bakteriologis di akhir
pengobatan). Sembuh: pasien TB dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
(+) pada awal pengobatan yg hasil pemeriksaan pada akhir pengobatan
dalam periodisasi pengobatan TB menjadi negative. Upaya peningkatan
mutu keberhasilan pengobatan TB dilihat berdasarkan alur pengobatan sejak
dinyatakan (+) berdasarkan pemeriksaan bakteriologis sampai dengan
pasien dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap
Kriteria inklusi : Semua pasien TB SO yang dinyatakan sembuh dan

menjalani pengobatan secara lengkap.
Kriteria ekslusi : Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TB 09

dan hasil pengobatan pasien pindahan dengan TB 10, pasien TB dengan
hasil postif pada bulan ke 5 atau ke 6, pasien meninggal sebelum
berakhirnya pengobatan
Pengumpulan data keberhasilan pengobatan pasien TB SO dilakukan

dengan melakukan pencatatan di formulir TB. Data tersebut dimasukan ke
dalam website https://mutufasyankes.kemkes.go.id/. Oleh koordinator INM
keberhasilan pengobatan pasien TB SO data tersebut dilaporkan setiap
bulan.
Koordinator : Indri Fitriani, A.Md.Kep.
Manual Mutu Page 10

5. Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar
Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, maka risiko
pada kehamilan dapat sejak awal diketahui dan dilakukan tata laksana,
sehingga faktor risiko dapat dikurangi agar tidak terjadi komplikasi. Hal ini
bertujuan mendorong penurunan angka kematian ibu dan memperoleh
gambaran pelayanan ANC sesuai standar. Target 100%
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah ibu
hamil yang telah bersalin yang mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai
dengan standar kuantitas dan standar kualitas selama periode kehamilan di
Puskesmas pada tahun berjalan. Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar
pemeriksaan ANC sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Standar : kuantitas : kunjungan 4 kali selama periode kehamilan dan
kualitas : 10T
Kriteria inklusi : Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan.
Kriteria ekslusi :
 Ibu hamil dengan K1 bukan ditrimester 1
 Ibu hamil yang pindah domisili.
 Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan.
 Ibu hamil pindahan yang tidak memliki catatan Riwayat kehamilan
lengkap.
 Ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan
 Ibu hamil bersalin prematur (K4 tidakselesai)
Koordinator : Dewi Pratiwi, A.Md.Keb.
6. Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap
kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
terhadap pelayanan. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada
Manual Mutu Page 11

di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan. Target
76,61%
Kriteria inklusi : Seluruh pasien
Kriteria ekslusi : Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Pngumpulan data kepuasan pasien dilakukan dengan survei setiap unit

pelayanan Data tersebut dimasukan ke dalam website
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/. Oleh koordinator INM Kepuasan
Pasien data tersebut dilaporkan setiap bulan.
Koordinator : Pandhi Gafari Adji Lesmana, A.Md.RMK.
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
Judul Indikator Penderita hipertensi mendapatkan layanan sesuai

standar
Dasar Pemikiran Capaian PKP dan SPM jumlah penderita hipertensi
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
masih rendah yaitu sebesar 36%
Dimensi mutu 1. Keselamatan pasien
2. Berorientasi kepada pasien
Tujuan Seluruh penderita hipertensi di wilayah Pandak 1
terkontrol dan stabil bagus tensinya
Definisi Operasional Penderita hipertensi yang mendapatkan layanan
standar. Pelayanan standar meliputi :
1. Pemeriksaan dan monitoring tekanan darah
2. Edukasi perubahan gaya hidup (diet seimbang,
istirahat cukup, aktivitas fisik, kelola stres)
3. Pengelolaan farmakologis
Jenis Indikator Proses dan outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah penderita hipertensi di Puskesmas Pandak
1 yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Denomerator Jumlah penderita hipertensi di Puskesmas Pandak
1 (sesuai target SPM Dinas Kesehatan Kabupaten
Bantul tahun 2022)
Target pencapaian 100%
Kriteria inklusi Semua penderita hipertensi di wilayah Puskesmas
Pandak 1
Kriteria eksklusi Semua penderita hipertensi yang bukan di wilayah
kerja Puskesmas Pandak 1
Manual Mutu Page 12

Formula Jumlah penderita hipertensi Pandak 1 yang
mendapatkan pelayanan standar / Jumlah
penderita hipertensi di Pandak 1 x 100%
Metode pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data primer (Rekam Medis dan DGS)
Instrument Pengambilan Rekam Medis dan DGS
Data
Besar Sampel Semua penderita hipertensi yang periksa di
Puskesmas Pandak 1
Cara Pengambilan Total sampling
Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data Tabel dan Grafik
Periode Analisis dan Triwulan, Tahunan
pelaporan
Penanggung Jawab Putri Kharisma, A.Md.Kep.
Indikator Mutu Puskesmas (IMP)
Judul Indikator Pengisian buku KIA lengkap pada ibu hamil

Dasar Pemikiran 1.Capaian INM pelayanan ANC ibu hamil sesuai standar
belum tercapai
2.Masih terdapat AKI di wilayah Puskesmas Pandak I
3.Capaian kunjungan K4 ibu hamil belum 100%
Dimensi Mutu 1.Efektif
2.Keselamatan pasien
3.Berorientasi pada pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan ibu hamil dan ibu nifas
Definisi Operasional Pengisian buku KIA secara lengkap pada ibu hamil
sesuai SOP
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah buku KIA ibu hamil yang diisi lengkap
sesuai SOP dan periksa di Puskesmas Pandak I
Denomerator (Penyebut) Jumlah seluruh buku KIA ibu hamil yang periksa di
Puskesmas Pandak I
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Manual Mutu Page 13

Ibu hamil yang periksa di Puskesmas Pandak I
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah buku KIA ibu hamil yang diisi lengkap
sesuai SOP dan periksa di Puskesmas Pandak I
X
100%
Jumlah seluruh buku KIA ibu hamil yang periksa
di Puskesmas Pandak I
Metode Pengumpulan Concurrent

Data
Sumber Data Data Primer (buku KIA ibu hamil yang periksa di
Puskesmas Pandak I)
Instrumen Pengambilan Buku KIA ibu hamil
Data
Besar Sampel Semua ibu hamil yang periksa ke Puskesmas
Pandak I
Sampling
Data
Penyajian Data Tabel dan grafik
Periode Analisis dan Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Nila Titis Pawestri, A.Md,Keb.
Manual Mutu Page 14

Judul Indikator Pelayanan ANC Terpadu selesai 1 hari
Dasar Pemikiran Pada bulan April, Mei, Juni pelayanan ANC terpadu
tidak selesai 1 hari sebanyak 38,9%
Dimensi Mutu 1. Efektif
2. Berorientasi pada pasien
3. Tepat waktu
4. Efisien
5. Terintegrasi
Tujuan Ibu hamil mendapatkan pelayanan yang efektif dan
efisien
Definisi Operasional Pelayanan ANC Terpadu pada ibu hamil dapat
diselesaikan dalam 1 hari kunjungan
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu hamil yang melakukan ANC Terpadu
selesai 1 hari di Puskesmas Pandak I
Denomerator (Penyebut) Jumlah seluruh ibu hamil yang melakukan ANC
Terpadu di Puskesmas Pandak I
Seluruh ibu hamil yang melakukan ANC Terpadu di
Puskesmas Pandak I
Kriteria Eksklusi :
Ibu hamil yang menolak ANC Terpadu selesai 1 hari
Formula Jumlah ibu hamil yang melakukan ANC
Terpadu selesai 1 hari di Puskesmas Pandak I
X
100%
Jumlah seluruh ibu hamil yang melakukan
ANC Terpadu di Puskesmas Pandak I

Data
Sumber Data Data Primer (buku KIA ibu hamil dan rekam medis)
Instrumen Pengambilan Buku KIA ibu hamil dan rekam medis
Data
Besar Sampel Semua ibu hamil yang ANC Terpadu di Puskesmas
Manual Mutu Page 15

Pandak I
Sampling
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Nila Titis Pawestri, A.Md.Keb.
Judul Indikator Ketepatan identifikasi pasien di KIA

Dasar Pemikiran Masih terdapat kesalahan identifikasi pasien di
KIA
Dimensi Mutu 1. Keselamatan pasien
Tujuan Agar dapat membedakan antara pasien satu
dengan yang lain guna ketepatan pemberian
layanan, pengobatan dan tindakan atau
prosedur kepada pasien
Definisi Operasional Proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas yang relative
tidak berubah (nama, alamat, tanggal lahir)
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di Puskesmas
Jenis Indikator Input, Proses, Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian ketepatan identifikasi pasien di
KIA
Denomerator (Penyebut) Jumlah pasien yang dilayani di KIA
Semua pasien yang dilayani di KIA
Kriteria Eksklusi :
Semua pasien yang tidak dilayani di KIA
Formula Jumlah kejadian ketepatan identifikasi pasien
di KIA
Manual Mutu Page 16

x100
Jumlah pasien yang dilayani di KIA
Metode Pengumpulan Data Concurrent
Sumber Data Data Sekunder (data kunjungan pasien & buku
laporan kejadian)
Instrumen Pengambilan Data Data kunjungan pasien dan buku laporan
kejadian
Besar Sampel Semua pasien yang periksa KIA di Puskesmas
Pandak I
Cara Pengambilan Sampling Total sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab apt,Sosio Bella Putri Perdana, S.Farm.
Judul Indikator Cakupan kunjungan K4 100%

Dasar Pemikiran Cakupan kunjungan K4 85% menurut data PKP
tahun 2021
2. Keselamatan pasien
4. Terintegrasi
Tujuan Ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar
Definisi Operasional Kunjungan ibu hamil sebanyak 4x ke fasilitas
kesehatan selama periode kehamilan (1x TM 1&2,
2X TM 3)
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu hamil wilayah Pandak I yang melakukan
kunjungan K4 ke Fasilitas Kesehatan
Denomerator (Penyebut) Jumlah ibu hamil di wilayah Pandak I
Seluruh ibu hamil di wilayah Pandak I
Manual Mutu Page 17

Kriteria Eksklusi :
Seluruh ibu hamil yang pindah domisili, tidak
menyelesaikan masa kehamilan, ibu hamil
pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat
kehamilan lengkap, ibu hamil bersalin prematur
Formula Jumlah ibu hamil wilayah Pandak I yang

melakukan kunjungan K4 ke Fasilitas Kesehatan
x100
Jumlah ibu hamil di wilayah Pandak I
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data SIPA dan INM
Instrumen Pengambilan SIPIA dan INM
Data
Besar Sampel Semua ibu hamil wilayah Puskesmas Pandak I
Sampling
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Nila Titis Pawestri, A.Md.Keb.
Judul Indikator Ketepatan identifikasi rekam medis di pendaftaran

Dasar Pemikiran Masih sering terjadi kesalahan identifikasi rekam
medis di pendaftaran
4. Tepat waktu
5. Efisien
Tujuan Ketepatan identifikasi rekam medis di pendaftaran
100%
Definisi Operasional Ketepatan identifikasi pasien menggunakan minimal
2 identitas dari 3 identitas yang tercantum ( nama,
alamat, tanggal lahir)
Manual Mutu Page 18

Numerator (Pembilang) Jumlah ketepatan identifikasi rekam medis di
pendaftaran
Denomerator (Penyebut) Jumlah kunjungan pasien rawat jalan dalam 1
waktu
Semua pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi :
Pasien rawat jalan yang tidak membawa kartu
identitas atau kartu berobat
Formula Jumlah ketepatan identifikasi rekam medis di

pendaftaran x100
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan dalam 1

waktu
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Rekam medis, buku laporan kejadian
Instrumen Pengambilan Data laporan jumlah pasien, Buku laporan kejadian
Data
Besar Sampel Semua pasien rawat jalan
Sampling
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Pandhi Gafari Adji Lesmana, A,Md. RMK
Judul Indikator Ketepatan waktu pengumpulan laporan klaim
Manual Mutu Page 19

jamkesda maksimal tanggal 10 setiap bulannya
Dasar Pemikiran Laporan klaim jamkesda masih sering terlambat
2. Tepat waktu
3. Efisien
Tujuan Tidak ada keterlambatan pelaporan klaim jamkesda
Definisi Operasional Laporan klaim jamkesda harus disusun oleh
Puskesmas dan dilaporkan serta dikumpulkan ke
UPT Jamkesda Kabupaten Bantul bisa selesaikan
dan dilaporkan maksimal tanggal 10 setiap
bulannya
Satuan Pengukuran Waktu (tanggal pengumpulan laporan)
Numerator (Pembilang) Semua laporan klaim Jamkesda yang harus
dilaporkan
Denomerator (Penyebut) Jumlah bulan
Target Pencapaian Tanggal 10 setiap bulannya
Semua laporan klaim jamkesda
Kriteria Eksklusi :
Laporan selain laporan Jamkesda
Formula Semua laporan klaim Jamkesda yang harus

dilaporkan x100
Jumlah bulan
Data
Sumber Data Data Primer (laporan Jamkesda)
Instrumen Pengambilan Laporan jamkesda
Data
Besar Sampel Semua laporan Jamkesda
Sampling
Data
Manual Mutu Page 20

Pelaporan Data
Penanggung Jawab dr Dewi Cahyaningrum
Judul Indikator Ketepatan identifikasi rekam medis di poli umum

Dasar Pemikiran Masih sering terjadi kesalahan identifikasi pasien di
poli umum
Dimensi Mutu
3. Terintegrasi
Tujuan Agar dapat membedakan pasien 1 dengan yang
lain guna ketepatan pemberian pelayanan,
pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada
pasien
Definisi Operasional Proses pengecekan identitas pasien menggunakan
minimal 2 identitas yang relative tidak berubah
( nama, alamata, tanggal lahir) sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di Puskesmas
Jenis Indikator Input, Proses, Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah ketepatan identifikasi pasien di poli umum
Denomerator (Penyebut) Jumlah pasien yang dilayani di poli umum
Semua pasien yang dilayani di poli umum
Kriteria Eksklusi :
Semua pasien yang tidak dilayani di poli umum
Formula Jumlah ketepatan identifikasi pasien di poli umum

x100
Jumlah pasien yang dilayani di poli umum

Data
Manual Mutu Page 21

Sumber Data Data primer dan sekunder ( data kunjungan poli
umum dan buku laporan kejadian)
Instrumen Pengambilan Data laporan jumlah pasien, Buku laporan kejadian
Data
Besar Sampel Semua pasien poli umum
Sampling
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab apt.Sosio Bella Putri Perdana, S.Farm.
Judul Indikator Jam mulai pelayanan poli pukul 08.00

Dasar Pemikiran Masih terjadi keterlambatan jam mulai pelayanan
poli rawat jalan
3. Tepat waktu
4. Efisien
5. Adil
6. Terintegrasi
Tujuan Untuk mengetahui tingkat ketertiban petugas

puskesmas dalam memulai jam pelayanan di setiap
poli rawat jalan
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
pelayanan rawat jalan oleh petugas pada pukul
08.00 WIB
Jenis Indikator Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian pelayanan dimulai jam 08.00
Denomerator (Penyebut) Jumlah hari pelayanan x jumlah poli
Jam mulai pelayanan poli umum, poli gigi, KIA dan
Manual Mutu Page 22

poli infeksius
Kriteria Eksklusi :
Jam mulai pelayanan fisioterapi, laboratorium, dan
UGD/Rawat inap
Formula Jumlah kejadian pelayanan dimulai jam 08.00

X 100
Jumlah hari pelayanan x jumlah poli
Data
Sumber Data Data primer (buku laporan jam mulai pelayanan
poli)
Instrumen Pengambilan buku laporan jam mulai pelayanan poli
Data
Besar Sampel Semua jumlah hari pelayanan x jumlah poli
Sampling
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ima Septiningsih, A.Md.Kep.
Judul Indikator Pengisian rekam medis poli umum lengkap

Dasar Pemikiran Masih terjadi pengisian rekam medis yang tidak
lengkap di poli umum
Dimensi Mutu
1. Efektif
3. Efisien
4. Terintegrasi
Tujuan Untuk menjaga mutu dari pemeliharaan dan

pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam
perkara hokum, bahan untuk penelitian dan
pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan
Manual Mutu Page 23

kesehatan dan untuk menyiapkan statistik
kesehatan. Penuliran RM yang lengkap juga
sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala
tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung
atau di rawat di Puskesmas
Definisi Operasional Pengisian rekam medis yang lengkap menunjukkan
keterangan yang tertulis lengkap tentang identitas
pasien, waktu pemeriksaan, anamnesis,
pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, segala
pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan di poli umum
Numerator (Pembilang) Jumlah RM pasien poli umum yang diiisi secara
lengkap
Denomerator (Penyebut) Jumlah semua pasien poli umum
Semua pasien yang mendapatkan layanan di poli
umum
Kriteria Eksklusi :
Semua pengunjung Puskesmas yang tidak
mendapatkan layanan di poli umum
Formula Jumlah RM pasien poli umum yang diiisi secara

lengkap
X 100
Jumlah semua pasien poli umum
Metode Pengumpulan Restrospektif
Data
Sumber Data Data Primer (Rekam medis pasien poli umum)
Instrumen Pengambilan Rekam medis
Data
Besar Sampel 30 sample ( Soekidjo Notoatmodjo, 2014)
Cara Pengambilan Probability sampling
Sampling
Manual Mutu Page 24

Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Pandhi Gafari Adji Lesmana, A,Md. R.M.K.
Judul Indikator Rasio tambal : cabut gigi tetap = 2 : 1

Dasar Pemikiran Tingginya angka pencabutan gigi permanen di
Puskesmas Pandak I karena pasien baru
memeriksakan giginya saat sudah gangrene dan
bengkak
Dimensi Mutu
1. Efektif
3. Efisien
4. Tepat waktu
Tujuan Untuk mengetahui tingkat keberhasilan program

upaya kesehatan gigi dan mulut. Terutama
pelayanan medis gigi dasar salah satunya dengan
melihat perbandingan antara tambalan gigi tetap
dan pencabutan gigi tetap dengan rasio 2: 1 sesuai
dnegan target yang telah ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Rasio
tumpatan dengan pencabutan gigi tetap
menunjukkan tingkat motivasi masyarakat dalam
mempertahankan gigi geliginya. Semakin besar
rasio tumpatan dengan pencabutan gigi tetap,
berarti semakin tinggi motivasi masyarakat dalam
mempertahankan gigi geliginya
Definisi Operasional Rasio tambal : cabut gigi adalah jumlah gigi tetap
yang ditambal pada waktu tertentu berbanding
dengan jumlah gigi tetap yang dicabut pada waktu
tertentu
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Perbandingan
Numerator (Pembilang) Jumlah gigi tetap yang ditambal pada waktu tertentu
Denomerator (Penyebut) Jumlah gigi tetap yang dicabut pada waktu tertentu
Target Pencapaian 2:1
Manual Mutu Page 25

Semua pasien mendapatkan pelayanan
penambalan atau pencabutan gigi tetap pada waktu
tertentu
Kriteria Eksklusi :
Semua pasien tidak mendapatkan pelayanan
penambalan atau pencabutan gigi tetap pada waktu
tertentu
Formula Jumlah gigi tetap yang ditambal pada waktu tertentu
Jumlah gigi tetap yang dicabut pada waktu tertentu

Data
Sumber Data Data Primer (Rekam medis pasien poli gigi)
Instrumen Pengambilan Rekam medis
Data
Besar Sampel Semua pasien yang mendapatkan pelayanan
penambalan dan pencabutan gigi tetap
Sampling
Data
Penyajian Data Tabel
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Asriningrum Pambudi, A.Md.A.K.
Manual Mutu Page 26

h. Struktur organisasi Puskesmas Pandak I
Manual Mutu Page 27

Sumber : Data Profil UPTD Puskesmas Pandak I 2022
6. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Pandak I

berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
7. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada

pada lampiran pedoman ini.
i. Proses Pelayanan (proses bisnis)

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya
dipetakan sebagaimana tampak dalam proses bisnis atau pelayanan di
puskesmas pandak I. Dalam menyelenggarakan bisnisnya Puskesmas Pandak I
mempunyai indikator- indikator yang ditetapkan untuk menilai kinerja mutu
Puskesmas.
 Indikator mutu kinerja di Pelayanan di Puskesmas Pandak 1:
Manual Mutu Page 28

Indikator Mutu Admen
NO JENIS PELAYANAN DEFINISI OPERASIONAL STANDAR
MANAJEMEN OPERASIONAL
PUSKESMAS
MANAJEMEN UMUM
Mempunyai buku/daftar catatan

kepegawaian :
Mempunyai catatan Buku induk

a. Buku induk kepegawaian Ada lengkap
kepegawaian lengkap (100%)
Ada lengkap
b. Takah pegawai Mempunyai Takah pegawai
(100%)
Mempunyai Buku penjagaan Ada lengkap

c. Buku penjagaan kepegawaian KGB
kepegawaian KGB (100%)
Ada Catatan penjagaan kenaikan Ada lengkap

d. Catatan penjagaan kenaikan pangkat
pangkat (100%)
Ada lengkap
e. Buku penjagaan cuti Ada Buku penjagaan cuti
(100%)
Ada lengkap
d. Buku penjagaan karis/karsu Ada Buku penjagaan karis/karsu
(100%)
Ada Daftar Urutan Kepangkatan Ada lengkap

e. Daftar Urutan Kepangkatan (DUK)
(DUK) (100%)
Ada lengkap
f. Daftar nominatif pegawai Ada Daftar nominatif pegawai
(100%)
Pengisian SKP (Satuan kinerja

Pengisian SKP (Satuan kinerja pegawai) Ada lengkap
pegawai) lengkap seluruh
lengkap seluruh karyawan (100%)
karyawan
Daftar hadir : Daftar hadir :
Presensi karyawan 100% kehadiran tepat Presensi karyawan 100%

90-100%
waktu kehadiran tepat waktu
Melaksanakan
Melaksanakan lokakarya tribulanan dan Melaksanakan lokakarya sesuai
bulanan beserta beserta tribulanan dan bulanan beserta pedoman
pendokumentasiannya beserta pendokumentasiannya dokumentasi
ada (100%)
Melaksanakan
Melaksanakan Rapat Tinjauan Melaksanakan Rapat Tinjauan
sesuai
Manajemen beserta Manajemen beserta
pedoman
pendokumentasiannya minimal 6 bulan pendokumentasiannya minimal 6
dokumentasi
sekali bulan sekali
ada (100%)
Melaksanakan Audit internal beserta Melaksanakan Audit internal Melaksanakan

pendokumentasiannya minimal 6 bulan beserta pendokumentasiannya sesuai
sekali minimal 6 bulan sekali pedoman
dokumentasi
Manual Mutu Page 29

ada (100%)
RATA-RATA RATA-RATA
MANAJEMEN PROGRAM
Mempunyai rencana lima tahunan Menyusun

Mempunyai rencana lima tahunan atau
atau rencana strategi bisnis (RSB) RSB sesuai
rencana strategi bisnis (RSB) yang
yang disusun dan dilaporkan pedoman dan
disusun dan dilaporkan tepat waktu
tepat waktu tepat waktu
Melaksanakan PTP dan membuat

Melaksanakan PTP dan membuat laporan melaksanakan
laporan hasil PTP (identifikasi dan
hasil PTP (identifikasi dan analisis sesuai
analisis masalah, RUK, dan
masalah, RUK, dan RPK/RBA) sesuai pedoman dan
RPK/RBA) sesuai
standar/pedoman. tepat waktu
standar/pedoman.
Melakukan entri E-sakip tepat melaksanakan

Melakukan entri E-sakip tepat waktu
waktu (paling lambat tanggal 3 sesuai
(paling lambat tanggal 3 pada bulan
pada bulan berikutnya) untuk pedoman dan
berikutnya) untuk setiap bulannya
setiap bulannya tepat waktu
Menyusun evaluasi renja tepat melaksanakan

Menyusun evaluasi renja tepat waktu
waktu (paling lambat tanggal 3 sesuai
(paling lambat tanggal 3 pada awal bulan
pada awal bulan dari tribulan pedoman dan
dari tribulan berikutnya)
berikutnya) tepat waktu
Melaporkan capaian indikator melaksanakan

Melaporkan capaian indikator SPM tepat
SPM tepat waktu (paling lambat sesuai
waktu (paling lambat tanggal 3 pada awal
tanggal 3 pada awal bulan dari pedoman dan
bulan dari tribulan berikutnya)
tribulan berikutnya) tepat waktu
Mengumpulkan laporan profil

Mengumpulkan laporan profil Puskesmas
Puskesmas ke Dinkes paling Lengkap
ke Dinkes paling lambat tanggal 28
lambat tanggal 28 Febuari tiap sesuai
Febuari tiap tahunnya (sudah dalam
tahunnya (sudah dalam bentuk pedoman dan
bentuk cetak/hardcopy Buku Profil sesuai
cetak/hardcopy Buku Profil sesuai tepat waktu
pedoman)
pedoman)
RATA-RATA
MANAJEMEN SUMBER DAYA
MANAJEMEN PENGELOLAAN OBAT
Pengelolaan obat ED
Pengelolaan obat ED (inventarisasi obat Mengelola
(inventarisasi obat ED (membuat
ED (membuat daftar obat ED), obat ED
daftar obat ED), penyimpanan
penyimpanan dan rencana pemusnahan) secara
dan rencana pemusnahan) setiap
setiap tribulan legkap dan tepat waktu lengkap
tribulan legkap dan tepat waktu
Penggunaan obat yang rasional di Penggunaan obat yang rasional di

puskesmas (POR) : puskesmas (POR) :
Penggunaan antibiotik pada ISPA non Penggunaan antibiotik pada ISPA

≤ 20%
pneumoni maksimal 20 % non pneumoni maksimal 20 %
Penggunaan antibiotik pada Diare non Penggunaan antibiotik pada Diare

≤ 8%
spesifik maksimal 8 % non spesifik maksimal 8 %
Manual Mutu Page 30

Penggunaan injeksi pada Myalgia Penggunaan injeksi pada Myalgia
≤ 1%
maksimal 1 % maksimal 1 %
Rerata item obat yang diresepkan

Rerata item obat yang diresepkan ( untuk
( untuk 3 penyakit diatas) adalah ≤ 2,6
3 penyakit diatas) adalah maksimal 2,6
maksimal 2,6
RATA-RATA RATA-RATA
MANAJEMEN KETENAGAAN
Ada data
Data usulan secara berkala DUPAK Data usulan secara berkala lengkap
setiap profesi DUPAK setiap profesi seluruh
nakes/profesi
Daftar nama jabatan fungsional Ada data

Daftar nama jabatan fungsional setiap
setiap profesi beserta rencana uji lengkap
profesi beserta rencana uji kompetensi
kompetensi untuk kenaikan seluruh
untuk kenaikan jabatan
jabatan nakes/profesi
Data nama pegawai yang telah Data nama pegawai yang telah Ada data
melaksanakan melaksanakan lengkap
diklat fungsional, struktural, dan

diklat fungsional, struktural, dan teknis
teknis
Data analisis kebutuhan tenaga

Data analisis kebutuhan tenaga
kesehatan di puskesmas (Hasil Ada data
kesehatan di puskesmas (Hasil dari ABK)
dari ABK)
Data kebutuhan diklat untuk

Data kebutuhan diklat untuk
pengembangan SDM tiap 1 Ada data
pengembangan SDM tiap 1 Tahun
Tahun
RATA-RATA
REGULASI KESEHATAN
Semua Nakes memiliki SIP Semua Nakes memiliki SIP Ada lengkap
Laporan periodik perijinan nakes Laporan periodik perijinan nakes

Ada lengkap
(tahunan) (tahunan)
Pembinaan jejaring Faskes Pembinaan jejaring Faskes Ada lengkap
RATA-RATA
MANAJEMEN KEUANGAN DAN ASET
Membuat laporan BLUD (lengkap dan Membuat laporan BLUD (lengkap Lengkap tepat
tepat waktu) dan tepat waktu) waktu
dilaksanakan
Rekonsiliasi aset dengan neraca (aset Rekonsiliasi aset dengan neraca
dan sesuai
tetap dan persediaan) (aset tetap dan persediaan)
neraca
Pemenuhan sarpras puskesmas

Pemenuhan sarpras puskesmas sesuai Ada lengkap
sesuai standar dan pelaporannya
standar dan pelaporannya melalui ASPAK (100%)
melalui ASPAK
Manual Mutu Page 31

RATA-RATA
MANAJEMEN MUTU
Layanan Klinis : Layanan Klinis :
Pelayanan Pendaftaran : Pelayanan Pendaftaran :
81-100 %
Kelengkapan identitas pasien Kelengkapan identitas pasien
Lengkap
Pelayanan rekam medis : Pelayanan rekam medis :
Kelengkapan pengisian rekam 81-100 %

Kelengkapan pengisian rekam medis
medis Lengkap
Pelayanan pemeriksaan umum : Pelayanan pemeriksaan umum :
Jam buka pelayanan 81-100 %

Jam buka pelayanan pemeriksaan umum
pemeriksaan umum Tepat waktu
Pelayanan pemeriksaan gigi dan

Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut :
mulut :
Upaya mempertahankan gigi tetap (rasio Upaya mempertahankan gigi

2:1
tambal cabut) tetap (rasio tambal cabut)
Pelayanan laboratorium : Pelayanan laboratorium :
a. PMI (Pemantapan Mutu Internal) setiap a. PMI (Pemantapan Mutu

Dilakukan
6 bulan Internal) setiap 6 bulan
b. PME (Pemantapan Mutu Eksternal ) b. PME (Pemantapan Mutu

Dilakukan
satu tahun sekali Eksternal ) satu tahun sekali
Pelayanan KIA Pelayanan KIA
Bumil yang berkunjung ke 81%-100%

Bumil yang berkunjung ke Puskesmas
Puskesmas dilakukan ANC ( bumil Yang
dilakukan ANC terpadu sesuai standar
terpadu sesuai standar berkunjung)
Pelayanan obat : Pelayanan obat :
81-100 %
Pelaksanaan PIO (Pemberian Informasi Pelaksanaan PIO (Pemberian dilakukan
Obat) Informasi Obat) pada seluruh
pasien
RATA-RATA
PPI
Kewaspadaan standar : Kewaspadaan standar :
Semua petugas mampu

Semua petugas mampu melaksanakan 6 81-100 %
melaksanakan 6 langkah cuci
langkah cuci tangan sesuai standar (PMK sesuai
tangan sesuai standar (PMK
27/2017) standar
27/2017)
RATA-RATA
Manual Mutu Page 32

Keselamatan pasien : Keselamatan pasien :
ketepatan identifikasi pasien ketepatan identifikasi pasien 100%
Pelaksanaan komunikasi efektif : Pelaksanaan komunikasi efektif : 100%
Pemberian Inform consent (untuk

Pemberian Inform consent (untuk kasus
kasus bedah minor : cabut gigi selalu
bedah minor : cabut gigi dewasa/ KB
dewasa/ KB Implant / pelayanan dilakukan
Implant / pelayanan tindakan/UGD)
tindakan/UGD)
Peningkatan keamanan obat yang perlu Peningkatan keamanan obat yang

diwaspadai (tidak ada kesalahan perlu diwaspadai (tidak ada 0
pemberian obat LASA) kesalahan pemberian obat LASA)
Kepastian tepat lokasi, tepat

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
prosedur, tepat pasien 81-100 %
tepat pasien (kepatuhan petugas
(kepatuhan petugas terhadap Dilakukan
terhadap SOP pelayanan klinis)
SOP pelayanan klinis)
Pengurangan resiko infeksi terkait

Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan (sterilisasi
pelayanan kesehatan (sterilisasi alat,
alat, jadwal sterilisasi alat, bisa
jadwal sterilisasi alat, bisa menggunakan 100%
menggunakan cheklist, monev uji
cheklist, monev uji sampel menggunakan
sampel menggunakan kertas
kertas lakmus)
lakmus)
Pengurangan resiko kejadian

Pengurangan resiko kejadian jatuh 0
jatuh
RATA-RATA
Hasil survey IKM (indeks

Hasil survey IKM (indeks Kepuasan
Kepuasan Masyarakat) 81-100 %
Masyarakat) Semester II
Semester II
RATA-RATA
 Indikator mutu kinerja di Pelayanan di Puskesmas Pandak 1:

o Indikator mutu kinerja admen.
JENIS
NO PELAYANAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR
Nilai kepuasan Masyarakat yang

diukur dengan instrument
Kepuasan Indek kepuasan pertanyaan tentang kepuasan
1 1 81,26 - 100
Pelangan Masyarakat masyarakat sesuai dengan IKM
dalam keputusan Menpan
No.63/Kep/Menpan/PAN/7/2003
Manual Mutu Page 33

Tanggal 1- 5
Ketepatan Tanggal penyampaian Tanggal penyampaian lapaoran
2. 1 pada bulan
Laporan laporan. ke Dinas Kesehatan Kab. Bantul
berikutnya.
o Indikator mutu kinerja UKP :
JENIS
NO PELAYANAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR
Waktu tanggap pelayanan

petugas di gawat darurat adalah
< 5 menit
kecepatan pasien dalam kondisi
Waktu tanggap pelayanan setelah
1 Gawat Darurat 1 gawat darurat yang dilayani
petugas di Gawat Darurat pasien
sejak pasien datang sampai
datang
mendapat pelayanan petugas
(menit)
Senin-
Kamis :
08.00-
14.00
Jam buka pelayanan adalah jam
Jam buka pelayanan rawat Jumat :
2 dimulainya pelayanan rawat
jalan 08.00-
jalan oleh tenaga medis
11.00
Sabtu :
2 Rawat Jalan 08.00-
13.00
Pelayanan skrining kesehatan

warga negara berusia usia 15–
20% dari
59 tahun dinilai dari persentase
penduduk
Pelayanan kesehatan pada pengunjung usia 15–59 tahun
3 usia
usia produktif yang mendapat pelayanan
produktif
skrining kesehatan sesuai
(1.186)
standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Kejadian pasien jatuh adalah

kejadian pasien jatuh selama
Tidak adanya kejadian pasien
dirawat baik akibat jatuh dari
3 Rawat Inap 4 jatuh yang berakibat 100%
tempat tidur, di kamar mandi,
kecacatan/kematian
dsb, yang berakibat kecacatan
atau kematian
Manual Mutu Page 34

Dokumen rekam medis rawat
jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada
Waktu penyediaan dokumen
Rekam Medis pelayanan rawat jalan. Waktu
4 5 rekam medik pelayanan rawat < 10 menit
Rawat Jalan penyediaan dokumen rekam
jalan
medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh
petugas.
Pemeriksaan laboratorium yang

dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin
dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil
6 untuk pemeriksaan < 60 menit
pemeriksaan laboratorium
laboratorium adalah tenggang
5 Laboratorium waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Kesalahan penyerahan hasil

Tidak adanya kesalahan
laboratorium adalah
7 penyerahan hasil pemeriksaan 100%
penyerahan hasil laboratorium
laboratorium
pada salah orang.
Kesalahan pemberian obat

meliputi :
1. Salah dalam memberikan

jenis obat
Tidak adanya kejadian
6 Farmasi 8 100%
kesalahan pemberian obat 2. Salah dalam memberikan
dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Sisa makanan adalah porsi

makanan yang tersisa yang tidak
Sisa makanan yang tidak
7 Gizi 9 dimakan oleh pasien (sesuai < 20%
termakan oleh pasien
dengan pedoman asuhan gizi
Puskesmas)
Pelayanan Peralatan medis dan Kalibrasi adalah pengujian

Pemeliharaan laboratorium yang terkalibrasi kembali terhadap kelayakan
8 10 100%
Sarana tepat waktu sesuai dengan peralatan laboratorium oleh
Puskesmas ketentuan kalibrasi. Loka Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (LPFK)
Manual Mutu Page 35

Kegiatan pencatatan dan
Terlaksananya kegiatan
pelaporan infeksi nosokomial/
Pencegahan dan pencatatan dan pelaporan
HAIs yang berupa Infeksi Aliran
9 Pengendalian 11 infeksi nosokomial / 100%
Darah (IAD), dengan metode
Infeksi (PPI) Healthcare-Associated
pengumpulan data (cek list)
Infections (HAIs)di Puskesmas
setiap bulan
o Indikator mutu kinerja UKM

 Indikator UKM
No Indikator kinerja
Definisi Operasional Target
2022

1 2 4 3
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Jumlah Rumah Tangga ber-PHBS Jumlah rumah tangga ber-PHBS di 50,3%
bagi Jumlah seluruh rumah tangga
yang di data
2 Institusi Pendidikan (Sekolah) ber-PHBS Jumlah institusi pendidikan ber-PHBS 60%

dibagi Jumlah institusi pendidikan
(sekolah) yang di data
3 Institusi Sarana Kesehatan (RS, Puskesmas dan Pustu) Jumlah sarana kesehatan yg ber- 94%
ber-PHBS PHBS dibagi Jumlah sarana
kesehatan yang didata
4 TTU ber-PHBS Jumlah TTU yg ber-PHBS di bagi 50%
Jumlah TTU yang di data
5 Institusi tempat kerja ber-PHBS Jumlah institusi tempat kerja yg ber- 35%
PHBS dibagi Jumlah institusi tempat
kerja yang didata
6 Posyandu aktif ( Purnama dan mandiri ) Jumlah posyandu aktif (purnama dan 80%
mandiri) dibagi Jumlah posyandu di
wilayah
7 Desa Siaga aktif ( purnama dan mandiri ) Desa siaga aktif ( purnama dan 80%
mandiri )dibagiJumlah Desa Siaga yg
ada
RATA - RATA
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan TTU ( Pasar, Sekolah, RS, hotel) yang Jumlah TTU yang sehat di bagi 90%
dilakukan IKL ( indikator fisik sarpras) Jumlah TTU seluruhnya
2 Cakupan TPM yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TPM sehat dibagi Juml TPM 60%
seluruhnya
3 Jumlah Desa melaksanakan 5 pilar STBM Jumlah Desa yang melaksanakan 5 100%
Pilar STBM di bagi Jumlah Desa
seluruhnya
4 Jumlah Desa STBM Jumlah Desa yg sudah deklarasi 5 85%
Pilar STBM dibagi Jumlah Desa
Manual Mutu Page 36

seluruhnya
RATA - RATA
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK

KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan kunjungan ibu hamil K6 Juml bulin yang memperoleh 100%
pelayanan antenatal sesuai standar
minimal 6 kali (1X pada TM I, 2X
pada TM II, dan 3X pada TM III) di
bagi Jumlah ibu bersalin pada kurun
waktu tertentu
2 prosentase ibu hamil yang diperiksa Triple Eliminasi jumlah ibu hamil yang diperiksa Triple 75%
(HIV, Sifilis, Hepatitis) Eliminasi (HIV, Sifilis, Hepatitis) di
bagi Jumlah ibu Hamil pada kurun
waktu tertentu
3 Cakupan Ibu Hamil yang dientry SIPIA Jumlah hamil yang dientry di aplikasi 70,00%
SIPIA dibagi Jumlah ibu Hamil pada
kurun waktu tertentu
4 Cakupan persalinan di Fasyankes oleh tenaga Juml Bulin yang ditolong di fasyankes 100%
kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan oleh Nakes di bagi Jumlah ibu
bersalin pada kurun waktu tertentu
5 Cakupan Pelayanan Nifas lengkap Jumlah Ibu nifas yang mendapatkan 100%
pelayanan masa sesudah melahirkan
4 kali pada (1x 6 jam-2 hari, 1x 3-7
hari, 1x 8-28 hari, 1x 29-42 hari)
dibagi Jumlah ibu nifas pada kurun
waktu tertentu
6 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap ( KNL) Juml neonatal yang mendapatkan 100%
pelayanan standar min 3 kali ( 6 jam-
48 jam, 3 hari-7 hari1x, 8-28 hari 1 x )
sesuai Permenkes 25 tahun 2014
dibagi jumlah riil bayi usia 0 - 28 hari
pada kurun waktu tertentu
7 Cakupan pelayanan balita Jumlah Balita (0-59 bln) yang 100%
mendapatkan pelayanan sesuai
standar dibagi jumlah sasaran balita
0-59 bulan pada kurun waktu tertentu
IV UPAYA KESEHATAN LANSIA
1 Pelayanan kesehatan usia lanjut jumlah penduduk usia > 60 tahun 100%
yang mendapatkan skreening
kesehatan sesuai standar (minimal 2
dari 4 poin pelayanan) di bagi jumlah
usia > 60 tahun pada kurun waktu
tertentu
2 cakupan lansia periksa kesehatannya Juml penduduk usia > 60 tahun yang 30%
periksa kesehatan (1/12 dari total
kunjungan puskesmas dan
posyandu) dibagi jumlah usia > 60
tahun pada kurun waktu tertentu
V SKRINING ANAK SEKOLAH
1 Skrening anak sekolah kelas 1 SD dan kelas 7 SMP Jumlah anak kelas 1 dan kelas 7 100%
( minimal 3 pelayanan wajib) yang dilakukan skreening dibagi
Jumlah seluruh anak kelas 1 dan
kelas 7
2 Pembinaan sekolah/madrasah (SD/MI, SMP/MTS, Jumlah sekolah yang dibina dibagi 20%
SMA/SMK/MA) melalui kegiatan UKS/M jumlah seluruh sekolah
RATA - RATA
Manual Mutu Page 37

VI UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Prevalensi Bumil KEK Jumlah ibu hamil KEK dibagi Jumlah <10%
Ibu hamil yang diukur LILA
2 Bumil KEK mendapat makanan tambahan jumlah ibu hamil KEK yang 100%
mendapatkan makanan tambahan
dibagi jumlah ibu hamil KEK pada
suatu wilayah tertentu
3 Prevalensi Bumil Anemia Jumlah ibu hamil Anemia dibagi 16,50%

Jumlah ibu hamil yang diukur Hb
4 Bumil mengonsumsi 90 TTD (Fe3) Jmlh ibu hamil yang mendapat 90 80%
TTD atau tablet Fe dibagi Jmlh
seluruh ibu hamil yang ada di
satu wilayah tertentu
5 Ibu NIfas mendapat kapsul vitamin A Jml Ibu Nifas mendapat Vit.A dibagi 99,30%
Jml seluruh ibu nifas
6 Bayi baru lahir mendapat IMD (recall) jumlah bayi yang mendapatkan IMD 85,50%
dibagi jumlah seluruh bayi lahir hidup
pada suatu wilayah tertentu
7 Balita yang ditimbang berat badanya (D/S) Jmlh balita 0-59 bln yang ditimbang di 82,00%
seluruh posyandu yang melapor di
suatu wilayah kerja dibagi Jmlh balita
yang beasal di seluruh posyandu
yang melapor di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
8 Balita naik berat badannya (N/D) Jmlh balita 0-59 bln yang ditimbang 60%
dan naik berat badannya dari seluruh
posyandu yang melapor di suatu
wilayah kerja dibagi Jmlh balita 0-59
bln yang ditimbang di seluruh
posyandu yang melapor di suatu
wilayah kerja
9 ASI eksklusif bayi 0-6bln ( recall) Jml bayi usia 0- 6 bln mendapat ASI 80%
Eksklusif di bagi jumlah seluruh bayi
usia 0-6 bulan
10 Pemberian Vit A balita jumlah balita 6-59 bulan yang 100%
mendapat Vit A dibagi Jml Balita
usia 6-59 bln
11 Prevalensi Balita Underweight (BB/U) Jmlh Balita 0-59 bln dengan 8,62%
status gizi BB/U underweight
dibagi Jmlh Balita ditimbang
12 Prevalensi Balita Wasting (BB/TB) Jmlh Balita 0-59 bln dengan 4,39%
status gizi BB/TB wasting dibagi
Jmlh Balita ditimbang
13 Prevalensi Balita Stunting (TB/U) Jmlh Balita 0-59 bln dengan 9%
status gizi TB/U stunting dibagi
Jmlh Balita ditimbang
14 Prevalensi Baduta Stunting (TB/U) Jmlh Baduta 0-24 bln dengan 9%
status gizi TB/U stunting dibagi
Jmlh Baduta ditimbang
15 Balita kurus mendapat makanan tambahan jumlah balita kurus ( BB/TB) 100%
mendapat PMT dibagi jumlah balita
kurus
RATA - RATA
VII UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT
Manual Mutu Page 38

A TB Paru
1 Prosentase orang terduga TB yang mendapatkan Jumlah orang terduga TB yang 100%
pelayanan sesuai standar ( sesuai indikator TB SPM & mendapatkan pelayanan sesuai
Program) standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah orang terduga
TB yang ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun yang sama
2 Angka Keberhasilan Pengobatan (Succes Rate) Jumlah pasien TB baru yang sembuh 90%
atau pengobatan lengkap setelah
selesai masa pengobatan pada satu
tahun dibagi Jumlah Pasien TB baru
yang di obati pada satu tahun
RATA - RATA
B Diare
1 Kasus Diare balita ditangani dengan pemberian oralit Jumlah penderita balita diberi oralit 100%
dan zinc dan zinc di sarkes/yandu dibagi
Jumlah penderita balita diberi
ditemukan di sarkes/yandu
RATA - RATA
C ISPA
1 Jumlah kasus pneumonia pada balita ditangani Jumlah pneumonia / pneumonia berat 100%
pada balita diobati/ditangani dibagi
Jumlah pneumonia/berat pada balita
ditemukan
RATA - RATA
D Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ = ) pengambilan sampel Jmlh rmh/bangunan/lingkungan 95%

dilakukan secara random bebas jentik dibagi Jmlh
rmh/bangunan/ lingkungan diperiksa
(sasaran minimal 100 rumah ,
bangunan dan lingkungan per Desa)
2 Angka Kematian jumlah penderita DBD meninggal di < 1%

bagi jumlah kasus pada waktu yang
sama
RATA - RATA
E Pencegahan dan penanggulang HIV/AIDS
1 Prosentase orang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hamil, Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV 100%
pasien TB, pasien IMS, populasi kunci) mendapatkan ( ibu hamil, pasien TB, Pasien IMS,
pemeriksaan HIV sesuai standar populasi kunci) yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
fasyankes dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah orang berisiko
terinfeksi HIV ( ibu hamil, pasien TB,
pasien IMS, populasi kunci) yang ada
di satu wilayah kerja pada kurun
waktu satu tahun yang sama
RATA - RATA
F Pencegahan dan penanggulangan Campak
1 Kasus suspek campak yang diberi vit A Juml suspek campak diberi vit A dua 100%
dosis sesuai umur dibagi Juml
suspek campak ditemukan
Manual Mutu Page 39

2 Cakupan PE suspect kasus campak (kurang dari 24 jam) Jumlh suspek campak dilakukan PE 100%
dibagi Juml suspek campak
ditemukan
3 prosentasi kejadian potensial KLB yang di respon < 24 Jml kejadian potensial KLB yang di 100%
jam respon < 24 jam dibagi jumlah
kejadian potensial KLB yang muncul
pada kurun waktu yang sama
RATA - RATA
G Pelayanan Imunisasi
1 Desa UCI Desa dengan cakupan LIL/IDL bayi 100%

sudah mencapai 80% dibagi
Cakupan desa UCI =Jumlah desa
UCI/jumlah desa x 100%
2 imunisasi dasar lengkap Bayi yang sudah mendapatkan 5 95,0%

imunisasi dasar lengkap ( Hb0, BCG,
Penta 1,2,3,IPV 1,2,3, MR ) pada
usia 0-11 bulan dibagi Cakupan
LIL/IDL = Jumlah Bayi usia 0-11 yang
mendapat imunisasi dasar lengkap/
jumlah Bayi usia 0-11x100%
3 Imunisasi dasar Booster petabio dan MR ( lengkap) batita yang sudah mendapatkan 95,0%
imunisasi booster pentavalen pada
usia 18-24 bulan dibagi Cakupan
imunisasi booster penta = jumlah
Baduta yang sudah mendapatkan
imunisasi booster penta pada usia
18-24 bulan/jumlah baduta usia 18-
24x 100%
4 Imunisasi pentabio 1 pada bayi Jmlh bayi diimunisasi Pentabio 1 95,0%

dibagi Jmlh sasaran bayi dalam 1
Tahun
5 Imunisasi MR pada bayi Jmlh bayi diimunisasi MR dibagi Jmlh 95,0%
sasaran bayi dalam 1 Tahun
6 Drop Out Pentabio 1 - MR Jmlh imunisasi Pentabio 1- MR dibagi < 5%
Jumlh imunisasi Pentabio I -MR
dalam 1 Tahun
7 Imunisasi HB 0 ( diberikan kurang dari 24 jam ) Jmlh bayi diimunisasi HB 0 < 24 Jam 100%
dibagi Jmlh sasaran bayi dalam 1
Tahun
8 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Jmlh anak kelas 1 mendapat 98%

imunisasi DT dibagi Jumlh murid
kelas 1 SD
9 Imunisasi MR pada anak kelas 1 SD Jmlh anak kelas 1 mendapat 98%

imunisasi Campak dibagi Jumlh
murid kelas 1 SD
10 Imunisasi Td pada anak (usia) SD kelas 2, dan 5 SD Juml anak (usia) kelas 2 dan 5 SD 98%
mendapat imunisasi Td dibagi Jumlh
murid kelas 1 dan 2, SD
11 Desa UCI Desa dengan cakupan LIL/IDL bayi 93%

sudah mencapai 80% dibagi
Cakupan desa UCI =Jumlah desa
UCI/jumlah desa x 100%
H PTM
Manual Mutu Page 40

1 Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar tahun di dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah estimasi
penderita hipertensi usia ≥15 tahun
yang berada di dalam wilayah
kerjannya berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
2 Persentase penderita DM yang mendapatkan pelayanan Jumlah penderita diabetes mellitus 100%
kesehatan sesuai standar usia ≥15 tahun di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah estimasi penderita diabetes
mellitus usia ≥15 tahun yang berada
di dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
3 Persentase orang usia 15–59 tahun mendapatkan Jumlah orang usia 15–59 tahun di 100%
skrining kesehatan sesuai standar ( 3 dari 7 point kab/kota yang mendapat pelayanan
pelayanan SPM) skrining kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah orang usia 15–59 tahun di
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
RATA - RATA
I JIWA
1 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100%
kesehatan jiwa sesuai standar Kab/Kota yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah ODGJ berat
berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
Kab/Kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
RATA - RATA
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1 Capaian Kunjungan Rawat Jalan
a Rasio Kunjungan Sakit Jml kunjungan rawat jalan (kunjungan 100%

sakit) di puskesmas termasuk pelayanan
luar gedung dibagi Jumlah penduduk
b Rasio Kunjungan Sehat Jml kunjungan rawat jalan (kunjungan 100%

sehat) di puskesmas termasuk pelayanan
luar gedung Jumlah penduduk
2 Capaian KBKP :
a Angka Kontak > 150 ‰ Jumlah capaian perbulan yang mencapai 100%
sesuai target (dalam bulan ) dibagi
Jumlah bulan dalam satu tahun
Manual Mutu Page 41

b Rasio Rujukan Non Spesialistik < 2 % Jumlah capaian perbulan yang mencapai 100%
c Rasio Peserta Prolanis Terkendali > 5 % Jumlah capaian perbulan yang mencapai 100%
RATA - RATA
PROGRAM INDONESIA SEHAT PENDEKATAN KELUARGA (PIS-

PK)
1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal jumlah keluarga yang telah dikunjungi 100%
dan diitervensi awal dibagi jumlah
seluruh keluarga di wilayah kerja
Puskesmas
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi lanjut jumlah keluarga yang dilakukan 100%
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh
keluarga yang direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut di wilayah
kerja Puskesmas
3 Capaian rata-rata IKS Desa di Wilayah kerja Puskesmas jumlah capaian IKS per desa di Wilayah 0,5%
Kerja Puskesmas dibagi Jumlah Desa
c. Indikator mutu SPM.
Definisi Operasional Standar

No Indikator kinerja

1 2 3 4
Setiap ibu hamil mendapatkan

pelayanan antenatal sesuai
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 428
standar
Setiap ibu bersalin mendapatkan

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin pelayanan persalinan sesuai 398
standar
Setiap bayi baru lahir

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir mendapatkan pelayanan 397
kesehatan sesuai standar
Setiap balita mendapatkan

4 Pelayanan Kesehatan Balita pelayanan kesehatan sesuai 1222
standar
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Setiap anak pada usia pendidikan 1268
Pendidikan Dasar dasar mendapatkan skrining
Manual Mutu Page 42

Setiap warga negara Indonesia
usia 15 s.d. 59 tahun
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif mendapatkan skrining kesehatan 5787
sesuai standar
Setiap warga negara Indonesia

usia 60 tahun keatas
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut mendapatkan skrining kesehatan 1319
sesuai standar
Setiap penderita hipertensi

8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi mendapatkan pelayanan 1097
Setiap penderita diabetes melitus

Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes mendapatkan pelayanan
9 147
Militus kesehatan sesuai standar
Setiap Orang Dengan Gangguan

Pelayanan Kesehatan orang dengan Jiwa (ODGJ) berat mendapatkan
10 pelayanan kesehatan sesuai 127
Gangguan Jiwa Berat
standar
Setiap orang dengan TB

Pelayanan Kesehatan orang dengan
11
mendapatkan pelayanan TB 26
Tuberkolosis sesuai standar
Setiap orang berisiko terinfeksi

HIV (ibu hamil, pasien TB, pasien
Pelayanan Kesehatan orang dengan Infeksi Menular Seksual /IMS,
12 waria/transgender, pengguna 356
Resiko Terinveksi HIV
napza dan warga binaan lembaga
pemasyarakatan) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar
 Indikator Kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Tahun 2016-2020.
Indikator kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul tahun 2016-2020 berdasar
renstra dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah adalah sebagai berikut :
Manual Mutu Page 43

No Sasaran Satuan Cara Penghitungan Status 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Awal
Indikator Outcome (2014)
3. Meningkatnya Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular
a. Prevalensi Tuberkulosis (TB) 64 64________ x

/100.000 100.000
pendudu 596 600 620 620 650 650 650
k jumlah penduduk
b. Persentase angka keberhasilan Angka keberhasilan pengobatan TB Paru

pengobatan TB paru BTA positif X
(Success Rate) % BTA positif (SR) 81,04 n.a 82 85 88 90 90
100%
Seluruh BTA positip
c. Persentase cakupan penemuan Jumlah kasus kusta tanpa cacat yang

kasus baru kusta tanpa ditemukan X
% 50 50 60 70 80 95 95
Cacat 100%
jumlah kasus baru yang ditemukan
d. Prevalensi HIV % Jumlah ODHA hidup______ x

0,05 0,05 0,05 <0,5 <0,5 <0,50 <0,50
Jumlah penduduk 100%
e. Persentase angka kasus HIV % Jumlah ODHA yang masih mendapatkan n.a n.a 75 75 75 75 75
yang diobati
pengobatan x
ARV_________ 100%
Jumlah ODHA yang memenuhi syarat
Manual Mutu Page 44

Awal
untuk
memulai terapi ARV
Jumlah penduduk usia >18 th yang

f. Prevalensi tekanan darah tinggi hipertensi
% X n.a n.a 20 20 20 23 23
Jumlah semua penduduk usia >18 th 100%
g. Prevalensi obesitas penduduk Jumlah penduduk usia >18 th yang

>18 th obesitas
% x
n.a n.a 15 15 15 15 15
Jumlah semua penduduk usia >18 th 100%
h. Prevalensi merokok penduduk Jumlah penduduk usia 5 - 18 th yang

≤18 tahun merokok
% n.a n.a 5 5 5 5 5
x
Jumlah semua penduduk usia 5 -18
100%
th
i. Persentase puskesmas yang Jumlah puskesmas yang melaksanakan

melaksanakan pengendalian
PTM terpadu % pengendalian PTM terpadu______
x n.a 30 35 50 80 90 90
Jumlah puskesmas di Kabupaten
100%
Manual Mutu Page 45

Awal
j. Persentase desa/kelurahan yang % Jumlah desa/kelurahan yang

melaksanakan Posbindu PTM melaksanakan
Posbindu
PTM_____________ x n.a 10 20 30 40 50 50
100%
Jumlah desa/kelurahan di Kabupaten
k. Persentase perempuan usia 30 - Jumlah perempuan usia 30 - 50 tahun

50 tahun yang dideteksi dini yang dideteksi dini kanker serviks dan
kankerserviks dan kanker % kanker payudara
payudara n.a 10 20 30 40 50 50
Jumlah perempuan usia 30 - 50 tahun di x
Kab. 100%
l. Persentase sekolah yang Jumlah sekolah yang melaksanakan

melaksanakan kebijakan
Kawasan Tanpa Rokok % Kebijakan KTR____________
n.a n.a 50 80 90 95 100
Jumlah sekolah di Kabupaten x
100%
m. Persentase Puskesmas % Jumlah puskesmas yang menemukan dan

melakukan pemeriksaan dan melakukan tata laksana sesuai standar (
tatalaksana Pneumonia melalui min 80%) n.a 50 60 75 80 90 90
program MTBS
(jumlah seluruh puskesmas) X
100%
m. Persentase anak usia 0 % Jumlah bayi yang mendapat 96,28 n.a 85 90 93 93 95

sampai 11 bulan yang
Manual Mutu Page 46

Awal
mendapat imunisasi dasar 1 x imunisasi HepatitisB;

lengkap
1 x imunisasi BCG;
3 x imunisasi DPT,HB dan Hib);
4 x imunisasi polio; dan 1 x imunisasi
campak dalam kurun waktu 1 tahun____ X 100

%
jumlah seluruh bayi selama kurun waktu
yangsama)
n. Angka Kesakitan DBD / Jumlah penderita DBD X

100.000 100.000
62 145 50 49 49 49 49
pendudu
k Jumlah penduduk
o. Angka Kematian DBD % Jumlah penderita DBD meninggal X

100% 0.16 0.93 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1
Jumlah penderita DBD
p. Persentase sinyal kewaspadaan % Jumlah sinyal kewaspadaan dini yang X

dini yang direspon direspon 100%
jumlah sinyal kewaspadaan dini yang n.a 65 70 75 80 90 90

muncul
q. Angka kesakitan malaria / 1000 Jumlah penderita malaria X <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1
pendudu 1000
k
Manual Mutu Page 47
Awal
jumlah penduduk
r. Penurunan kasus penyakit yang % Jumlah kasus PD3I tertentu pada baseline X
dapat dicegah dengan imunisasi – Jumlah kasus PD31 tertentu pada tahun 100%
(PD3I) - 7 10 20 30 40 45
berjalan jumlah kasus PD3I tertentu pada
baseline
3. Meningkatnya Penyehatan dan

Pengawasan Kualitas Lingkungan
a. Jumlah Desa dengan Sanitasi Desa Jumlah kumulatif desa STBM

75 75 75 75 75 75 75
Total Berbasis Masyarakat
( STBM)
b. % Sarana air minum yang % Jumlah sampel yang diperiksa pada X
dilakukan pengawasan penyelenggara air minum 100% 50
65,2 75 80 85 95 100
Jumlah sampel yang harus diperiksa
c. Peningkatan tempat-tempat % Jumlah TTU yang memenuhi syarat

umum (TTU) yang memenuhi kesehatan berdasarkan IS sesuai standar
syarat kesehatan dalam kurun waktu satu tahun 58
x
85 87 90 95 97 100
Jumlah TTU yang teregrestasi dalam 100%
wilayah kabupaten dalam kurun tahun
yang sama
d. Peningkatan Rumah Sakit yang % Jumlah RS yang melaksanakan x 92 36 92 100 100 100 100
melakukan pengelolaan limbah pengelolaan limbah medis sesuai
Manual Mutu Page 48

Awal
medis sesuai standar peraturan

100%
jumlah RS
e. Peningkatan Tempat % Jumlah TPM yang memenuhi persyaratan

Pengelolaan Makanan (TPM)
yang memenuhi syarat hygiene sanitasi x 32
kesehatan 82,20 82,2 85 87 90 92
Jumlah TPM terdaftar 100%
f. Peningkatan pengawasan obat % Jumlah sarana tersertifikasi

x
dan makanan melalui sertifikasi 73 65 67 75 83 90 90
pangan industri rumah tangga jumlah peserta PKP PIRT 100%
(PIRT)
g. Jumlah desa yang Desa Jumlah kumulatif desa yang
menyelenggarakan tatanan 75 75 75 75 75 75 75
menyelenggarakan tatanan kawasan sehat
kawasan sehat
Manual Mutu Page 49

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
No. JenisPelayanan
1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk pelayanan UKS (Usaha

Kesehatan Sekolah), UKK (Unit Kesehatan Kerja),Kesh Indra, Gigi
Masyarakat ( UKGM )TOGA dan Batra (Pengobatan Tradisional),
Poskestren.
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
7. Pelayanan Kesehatan Jiwa
8. Pelayanan Kesehatan Lansia
b. Jenis dan Jadwal Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan

(UKP/Kuratif/Pengobatan/Rawat Jalan)
No. JenisPelayanan Waktu Keterangan
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum 08.00 WIB – selesai Jam pendaftaran

( termasuk KIR dokter) UKP
Senin-Kamis : 07.30
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan 08.00 WIB – selesai – 11.00 WIB
Mulut Khusus hari Jumat
dan Sabtut s/d Jam
3. Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
10.00 WIB
4. Pelayanan MTBS (Manajemen 08.00 WIB – selesai
Terpadu Balita Sakit) dan Tumbuh
Kembang Anak
5 Pelayanan imunisasi Bayi, Balita 08.00 WIB – selesai

setiap hari selasa
6 Pelayanan KB 08.00 WIB- Selesai

setiap Rabu & Jum’at
7. Pelayanan KIA (Kesehatan Ibu dan 08.00 WIB – selesai

Anak),Imunisasi Caten Setiap Senin, Kamis &
Sabtu.
8. Pelayanan Konsultasi Kesehatan 08.00 WIB – selesai

(ASI, Gizi, Kesling/Sanitasi, berhenti
merokok, Promkes, Konseling
PHBS)
7 Pelayanan Laboratorium 08.00 WIB – selesai

9.
8 Pelayanan Farmasi/Obat (termasuk 08.00 WIB – selesai

PIO)
Manual Mutu Page 50
10.
11. Pelayanan Fisioterapi 08.00 WIB – selesai
12. Kelas Ibu Hamil 08.00 WIB – selesai (tiap

hari Sabtu )
13. Pelayanan IVA 08.00 WIB- selesai

(setiap hari Rabu)
Pelayanan Kesehatan di Luar Gedung
1. Home Care Jadwal tergantung kasus

yang ada
2. Pelayanan Puskesmas Keliling Sesuai jadwal puskesling
3. Pelayanan Ambulans Rujukan Sesuai indikasi

PASIEN
MEMAKAI MASKER DAN

MELAKUKAN CUCI TANGAN
SKRINING AWAL OLEH PETUGAS
TIDAK LOLOS
LOLOS SKRINING
SKRINING
MASUK GEDUNG PEMBERIAN NOMOR

INDUK ANTRIAN POLI INFEKSIUS
PENDAFTARAN PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG POLI TUJUAN PENUNJANG
POLI INFEKSIUS
KASIR KASIR
ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN MASA PANDEMI COVID-19

OBAT OBAT
Manual Mutu Page 51
PULANG PULANG
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 : 2008
dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem
Manual Mutu Page 52
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
Tujuan Umum :
Pedoman mutu disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis. Adapun tujuan pelayanan kesehatan Puskesmas Pandak I adalah:
 Terwujudya peningkatan kualitas hidup masyarakat
 Terwujudnya pengetahuan masyarakat yang meningkat dan kemandirian dalam

meningkatkan derajat kesehatan.
 Terwujudnya peran serta unsur kemitraan dalam pembanguanan kesehatan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
3. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Organisasi Dinas Daerah Di Lingkungan Pemerintah KabupatenBantul;
4. Peraturan Bupati Bantul Nomor 59 tahun 2008 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul;
5. Peraturan Bupati Bantul Nomor 76 Tahun 2008 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul;
6. Peraturan Bupati bantul Nomor 67 A Tahun 2007 tentang Penetapan Puskesmas dan
Klasifikasinya di Kabupaten Bantul;
7. Surat Keputusan Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Bantul No. 445/837Tahun 2015
tentang Struktur Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bantul;
8. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2012 tentang BLUD Bantul;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No 188/95 tahun 2015 tentang Indikator Kinerja
Dinas Kesehatan Tahun 2016 - 2020;
10. Pedoman mutu standar akreditasi puskesmas
Manual Mutu Page 53

11. Persyaratan ISO 9001 : 2008.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Pelanggan adalah
Organisasi atau orang yang menerima produk
b. Kepuasan pelanggan
Presepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya persyaratan pelanggan
c. Pasien
Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
d. Koreksi
Tindakan menghilangkan ketidaksesuaian yang ditemukan
e. Tindakan korektif
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau
situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
f. Tindakan preventif
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau
situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
g. Pedoman mutu
Dokumen yang merincikan system manajemen mutu suatu organisasi
h. Dokumen
Informasi dan media pendukungnya
i. Rekaman
Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan
j. Efektivitas
Sampai sejauh mana kegiatan yang direncanakan terealisai dan hasil yang
direncanakan tercapai.
k. Efisiensi
Hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dipakai
l. Proses
Manual Mutu Page 54

Kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah masukan
jadi keluaran
m. Sasaran mutu
Sesuatu yang dicari atau dituju berkaitan dengan mutu
n. Perencanaan mutu
Bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke penetapan sasaran mutu dan
merincikan proses operasional dan sumber daya terkait yang diperlukan untuk
memenuhi sasaran mutu.
o. Kebijakan mutu
Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi yang terkait dengan
mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pimpinan puncak.
p. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau
tujuan.
q. Prasarana
Sistem (organisasi) dari fasilitas, peralatan dan jasa yang mengoperasikan sebuah
organisasi
r. Penunjang
Pelayanan penunjang adalah konsultasi gizi, konsultasi promkes dan konsultasi
kesling.
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Pandak I menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001 :
2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses - proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil - hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum, dokumen - dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
Manual Mutu Page 55

b. Dokumen level 2 : Pedoman / manual
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman - rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
Kebijakan, pedoman, dan prosedur
2. Kebijakan pengendalian dokumen di Puskesmas Pandak I : terlampir.

C. Pengendalian rekam implementasi
Semua kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan pada masyarakat/pelanggan
harus terekam/tercatat atau istilah lain “Tulis apa yang dikerjakan dan kerjakan
apa yang ditulis”.
III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan

penerapan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
b. Tanggung Jawab
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
b) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
c) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu.
d) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait

dengan pelayanan telah dipahami oleh karyawan.
e) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di

dalam Sistem Manajemen Mutu.
f) Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu dipahami oleh karyawan
c. Kebijakan
Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan

dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus-menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara :
a) Mengkomunikasikan kepada seluruh koordinator unit terkait dan seluruh

karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
b) Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Pandak I dan memastikan

Sasaran Mutu dipenuhi.
Manual Mutu Page 56

c) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
d) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber

daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan
infrastruktur
B. Fokus pada sasaran / pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
a) Ruang Lingkup
Pelayanan puskesmas fokus terhadap kebutuhan dan keinginan pelanggan

pada penerapan persyaratan yang ada pada manual mutu Puskesmas.
b) Tanggung Jawab
a) Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi

dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
b) Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
c) Memberi masukan tentang kebutuhan dan keinginan pelanggan kepada

Kepala Puskesmas.
d) Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
e) Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk

memenuhi kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas adalah
a) Pasien atau pengunjung yang datang ke Puskesmas dengan tujuan untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas.
b) Pasien yang perlu dikunjungi ke rumah.
Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan

dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
a. Ruang Lingkup
Manual Mutu Page 57
Kebijakan mutu puskesmas dalam penerapan persyaratan pada manual mutu
Puskesmas .
b. Tanggung Jawab
a) Menetapkan dan mengesahkan Kebijakan Mutu puskesmas.
b) Meninjau Kebijakan Mutu secara berkala.
c) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu puskesmas.
d) Memberikan usulan mengenai kebijakan mutu Puskesmas .
e) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas.
c. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a) Sesuai dengan Visi dan Misi Puskesmas .
b) Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus-
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c) Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran

mutu.
Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu :

a) Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
b) Ditinjau agar terus-menerus sesuai kebutuhan.
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator - indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
a. Ruang Lingkup
Penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Kebijakan
a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara

Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan puskesmas.
b) Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja (UKM dan UKP)
meliputi :
Manual Mutu Page 58

i. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
ii. Rencana kerja dan batas waktu yang dicapai.
iii. Frekuensi pengukuran dan metode pengukuran.
H. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu meliputi :
i. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
ii. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
iii. penerapan manajemen resiko pada area prioritas
iv. Penilaian kontrak atau kerja sama dengan pihak ke tiga.
v. Pelaporan dan tindak lanjut insiden dan keselamatan pasien
vi. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
vii. Peningkatan mutu pelayanan obat
viii. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
I. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan puskesmas.
E. Tanggung jawab, wewenang

Kepala puskesmas harus memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dedefinisikan dan dikomunikasikan didalam organisasi puskesmas.
a. Ruang Lingkup
Penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Tanggung jawab :
Kepala Puskesmas :
a) Mengesahkan sasaran mutu di setiap fungsi atau unit kerja.
b) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu di setiap bagian untuk

mencapai sasaran mutu yang telah ditetapkan.
Penanggung Jawab Mutu :
a) Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing

fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran puskesmas.
Manual Mutu Page 59

b) Menerima laporan hasil pencapaian sasaran mutu dari masing - masing
unit kerja.
c) Melaporkan hasil pencapaian sasaran mutu unit kerja ke kepala

puskesmas.
Penanggung jawab UKM, UKP, dan TU :
a) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu.
b) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang

direncanakan.
c) Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
d) Melaporkan pencapaian Sasaran Mutu.
c. Wewenang
Kepala Puskesmas
a) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Management

Representative dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
b) Memastikan bahwa tugas pokok dan fungsi dikomunikasikan ke karyawan

terkait di dalam Puskesmas.
c) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tugas pokok dan fungsi

secara berkala.
Penanggung Jawab Mutu
a) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang

ditetapkan.
Koordinator Unit dan TU
a) Melaksanakan tugas pokok dan fungsi sesuai dengan yang ditetapkan.
b) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan

tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
d. Kebijakan
a) Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang

dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
b) Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan

pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c) Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab Mutu

yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
i. Memastikan proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas ditetapkan, diterapkan, dan dipelihara.
Manual Mutu Page 60

ii. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu dan perbaikan yang diperlukannya.
iii. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami puskesmas.
iv. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang

berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
d) Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi

sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sesuai Rencana
Kerja Tahunan
F. Wakil manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu.

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dan sistem manajemen mutu dan

kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapan sasaran / pasien.
G. Komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV Tinjauan Manajemen
a. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali dalam setahun.
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
a)Hasil audit
b)Umpan balik pelanggan
c)Kinerja proses
d)Pencapaian sasaran mutu
e)Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f)Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g)Perubahan terhadap kebijakan mutu
Manual Mutu Page 61

h)Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
c. Luaran tinjauan :
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas

sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan - perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan.
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi ( baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
a. Ruang Lingkup
Penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas
a) Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk

memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a) Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing -

masing unit
c. Kebijakan
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a) Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b) Meningkatkan kepuasan pelanggan dengan memenuhi persyaratan

yang telah ditetapkan
B. Manajemen sumber daya manusia
Manual Mutu Page 62

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas
a) Menetapkan dan mengusulkan sarana dan prasarana yang diperlukan

yang mempengaruhi kepuasan pelayanan puskesmas.
b) Menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk pelayanan

puskesmas
a) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung

pelayanan puskesmas dilaksanakan.
b) Memastikan sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai protap

yang telah ditetapkan.
Pengelola Barang
a) Menginventarisasi sarana dan prasarana di puskesmas.
b) Memantau pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana.
c. Kebijakan
a) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,

peralatan kesehatan, transportasi, peralatan – peralatan pembantu
pelayanan pasien di lingkungan puskesmas.
D. Lingkungan kerja
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas
a) Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan yang

mempengaruhi kepuasan pelayanan puskesmas
Manual Mutu Page 63

a) Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung pelayanan puskesmas.
b) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
c) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit

kerja.
Petugas Sanitasi
a) Memantau kebersihan lingkungan puskesmas.
b) Memastikan pengelolaan limbah medis dan non medis puskesmas.
c. Kebijakan
a) Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan

untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b) Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang
kerja.
VI. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN

KLINIS
Realisasi Pelayanan
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan pelayanan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
Koordinator unit, seluruh unit kerja
a) Memelihara proses pelayanan sesuai Prosedur Mutu dan Protap

b) Memelihara, mendokumentasikan kegiatan pelayanan kesehatan yang
tercakup dalam sistem manajemen mutu.
c) Menyusun laporan dan melaporkan hasil kegiatan pelayanan setiap bulan
maksimal tanggal 5 bulan berikutnya ke Dinas Kesehatan.
3. Kebijakan
Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai Rencana Mutu yang ditetapkan dan di
bawah kondisi yang terkendali meliputi :
a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan.

b. Ketersediaan referensi tempat kerja yaitu Protap.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat.
d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan.
Manual Mutu Page 64

e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan proses pelayanan.
f. Mengidentifikasi kesesuaian pelayanan dengan peninjauan dan
pemantauan layanan yang tepat melalui realisasi pelayanan.
g. Mengidentifikasi status mampu telusur dengan pemberian nomor kartu
status dari pelayanan berkenaan dengan pemantauan pasien.
h. Memelihara kesesuaian alat kesehatan dan obat-obatan dengan
persyaratan – persyaratan selama penyimpanan, penanganan,
pengemasan, sampai dengan penyerahan.
i. Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan prosedur klinis pada setiap
layanan di poli.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Upaya Kesehatan Masyarakat adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh petugas kepada masyarakat dalam rangka untuk promotif dan
preventif, yaitu berupa promosi kesehatan dengan penyuluhan program – program
puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Proses untuk merencanakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat yaitu

dengan mengumpulkan semua karyawan puskesmas yang terkait dengan
UKM untuk merencanakan masing –masing program yang akhirnya disepakati
bersama menjadi acuan rencana kegiatan tahunan yang berbentuk POA.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Dalam pelaksanaaan kegiatan program bertanggung jawab penuh untuk
melakukan kegiatan dan pengendalian program masing-masing, bilamana
ada kasus yang timbul, membuat laporan ke kepala Puskesmas, agar
dapat ditindaklanjuti(Lokmin, Rakor).
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
Manual Mutu Page 65

Setiap penyelenggaran kegiatan UKM perlu dilaksanakan validasi data
masing-masing program guna dapat mengetahui keberhasilan program
yang sudah dilaksanakan
c) Identifikasi dan mampu telusur

Melakukan wawancara kepada sasaran secara langsung agar
mendapatkan data yang akurat sehingga kita mampu telusur kembali
d) Hak dan Kewajiban sasaran

Sasaran berhak menerima pelayanan kegiatan dari petugas Puskesmas
dari masing-masing program dan sasaran wajib memberikan informasi
terkait dengan data- data yang kita butuhkan
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Pengukuran, analisis dan penyempurnaan barang-barang yang sudah
diserahkan kepada masyarakat, masyarakat berhak untuk memelihara
dan merawatnya (timbangan di posyandu)
f) Manajemen resiko dan keselamatan

Bilamana terjadi resiko dalam penyelenggaraan program yang
dilaksanakan puskesmas, petugas bertanggung jawab atas resiko
tersebut. (kasus DB ------ PE)
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
Semua Program Puskesmas harus bisa diukur, dianalisis, dan

disempurnakan sehingga bila terjadi hambatan yang tidak kita inginkan
sehingga kita dapat menyelesaiakan tepat waktu.
b. Pemantauan dan Pengukuran
Untuk mengetahui keberhasilan program yang sudah dilaksanakan kita

bisa melakukan beberapa hal :
1) Kepuasaan pelanggan : wawancara, survey kepuasan pelanggan,

dll
2) Audit internal : dilaksanakan oleh tim audit internal dengan sasaran

pemegang program
3) Pemantauan dan Pengukuran proses
Setiap bulannya para pemegang program melaporkan kegiatan yang

sudah dilaksanakan.
4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
Manual Mutu Page 66

Dari hasil laporan dapat disimpulkan tercapai atau tidaknya hasil
layanan dari program yang dilaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yg tdk sesuai
Bilamana ada hambatan dalam penyelenggaraan kegiatan program

secepatnya untuk dilaporkan ke Kepala Puskesmas, untuk segera
dikendalikan.
d. Analisis Data
Data yang sudah masuk dapat di analisis pemegang program dengan

kepala puskesmas
e. Peningkatan berkelanjutan
Dari analisis data tersebut dapat ditindaklanjuti untuk melaksanakan

program berikutnya
f. Tindakan korektif
Berawal dari Input, Proses, output serta outcome yang tidak sesuai
harapan untuk dikoreksi secepatnya. Menghilangkan penyebab-penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka pencegahan pengulangan kejadian.
g. Tindakan preventif
Usaha pencegahan merupakan dasar utama kegiatan di Upaya
Kesehatan Masyarakat. Menentukan tindakan untuk menghilangkan
penyebab pontensi ketidaksesuaian dalam rangka pencegahan timbulnya
kejadian.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perecanaan Pelayanan Klinis
a) Puskesmas merencanakan dan menetapkan proses-proses yang
dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan
persyaratan sistem manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam rencana
mutu.
b) Puskesmas menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk
mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.
c) Puskesmas memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:
Manual Mutu Page 67

i. Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada
pelanggan .
ii. Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional
serta kriteria tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
iii. Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu
telah dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan
2.Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan prosedur Pendaftaran Pasien, BP Umum, BP Gigi, Poli
KIA/KB/imunisasi,Prosedur Konsultasi Gizi, Konsultasi Sanitasi,
Laboratorium, Fisioterapi,Apotek serta Prosedur Penanganan Keluhan
Pelanggan.
b) Puskesmas menetapkan:
a) Persyaratan yang dinyatakan pelanggan seperti:
o Kecepatan dan tepat pelayanan
o Keramahan petugas
o Ketepatan diagnosis dan terapi
o Empati kepada pasien
o Kejelasan informasi.
b) Persyaratan yang tidak dinyatakan pelanggan, tetapi penting untuk
disyaratkan seperti:
o Kenyamanan ruangan
o Kebersihan ruangan
o Privasi pasien dalam pemeriksaan
o Keamanan lingkungan
c) Peraturan dan perundangan terkait seperti:
o Perda tentang Tarif pelayanan Puskesmas dalam dan luar
wilayah
o Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan
oleh Puskesmas
Puskesmas mengkaji kemampuan tiap bidang untuk memenuhi kebutuhan dan
keinginan pelanggan meliputi:
d) Penetapan persyaratan pelanggan, misal: tarif, penggunaan
fasilitas asuransi kesehatan, dsb.
e) Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani maka
akan dirujuk ke rumah sakit yang dapat menanganinya.
Manual Mutu Page 68

f) Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan
menjelaskan sejelas mungkin kepada pelanggan.
g) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pelanggan dapat
dipenuhi.
h) Puskesmas menetapkan Sasaran Mutu sebagai acuan untuk
memberikan tingkat layanan mutu kepada pelanggan.
i) Puskesmas berkomunikasi dengan pelanggan dengan
menggunakan media konseling, penyuluhan, telepon, surat, kotak
saran atau media lainnya, mengenai :
i. Penanganan permintaan pelanggan termasuk
perubahannya.
ii. Umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan
pelanggan serta dipastikan keluhan pelanggan diselesaikan
dengan baik.
3.Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Pengadaan Barang dan atau Jasa serta prosedur
Seleksi dan Evaluasi Supplier.
i. Puskesmas memastikan pengadaan semua barang/ jasa dilakukan
melalui supplier yang dipilih dan dievaluasi berdasarkan
kemampuannya untuk menyediakan produk/ jasa. Puskesmas
menetapkan kriteria untuk mengevaluasi kinerja supplier sesuai
standar prosedur operasional.
ii. Puskesmas melakukan evaluasi kinerja supplier secara berkala,
minimum sekali dalam 6 bulan atau apabila pengadaan jasa,
evaluasi dilakukan setelah proyek diselesaikan, dan hasilnya dicatat
untuk ditindaklanjuti.
iii. Puskesmas memastikan setiap pengadaan telah disetujui dan
berisikan informasi/ spesifikasi tentang produk yang dibeli.
iv. Puskesmas melakukan pemeriksaan, identifikasi, pencatatan dan
inventarisasi terhadap barang/jasa yang sudah dibeli.
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan pengendalian operasi layanan kepada pelanggan.
b) Puskesmas merencanakan dan mengendalikan setiap operasi layanan
kepada pelanggan, dengan cara
Manual Mutu Page 69
i. Menyediakan Standar Prosedur Operasional
ii. Menggunakan dan memelihara alat untuk pelayanan.
iii. Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan.
iv. Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai dengan
layanan penyerahan .
c) Puskesmas memvalidasi proses khusus, dengan memastikan petugas
medik memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan standar
prosedur operasional untuk memastikan tidak terjadi malpraktek.
d) Puskesmas memastikan mampu telusur pasien dengan menggunakan
Nomor Rekam Medik setiap pasien dalam setiap proses yang dilayani,
yaitu mencakup di proses: pendaftaran, BP, Rawat Inap, pelayanan 24 J,
Konsultasi, pemeriksaan penunjang dan Apotek.
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan pasien :

Perencanaan ,monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Tenaga klinis berperan aktif dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
a. Peningkatan indicator kinerja klinis

Puskesmas melakukan identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi
terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indicator-indikator pelayanan
klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
b.Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Puskesmas menetapkan indicator dan standar mutu klinis untuk monitoring
dan penilaian mutu klinis.
c.Pelaporan insiden keselamatan pasien

Puskesmas melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap kejadian tidak
diharapkan(KTD), Kejadian Tidak Cedera(KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC),maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Puskesmas melakukan
pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis yang dilakukan secara
berkala
d.Analisis dan tindak lanjut
Manual Mutu Page 70

Kepala Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitorinh dan penilaian mutu klinis.
Puskesmas melakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan

risiko pelayanan klinis
e.Penerapan manajemen risiko

a) Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
b) Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam

pemberian pelayanan
c) Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disediakan
d) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut

dilaksanakan.Fungsi dan proses layanan klinis diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu pelayanan klinis dan menjamin
keselamatan pasien. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
e) Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan SOP

yang jelas
f) Pengukuran menggunakan instrument-instrumen yang efektif untuk

mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
g) Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan

dengan tepat
h) Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan

dan dikelola secara efektif.
i) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung

oleh tim yang berfungsi dengan baik. Rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
j) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dievaluasi dan didokumentasikan
Manual Mutu Page 71

k) Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikomunikasikan.
e. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

1) Umum
Puskesmas harus merencanakan dan menerapkan proses-proses
pemantauan,pengukuran, analisis dan penyempurnaan yang diperlukan.
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan :
Puskesmas secara berkala melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
berdasarkan persepsi pelanggan dilakukan sendiri, minimum sekali dalam
enam bulan
b) Audit internal :
Puskesmas melakukan audit internal secara berkala untuk melihat
kesesuaian penerapan sistem dengan persyaratan ISO 9001:2008, serta
efektifitas penerapannya, minimal satu kali dalam enam bulan. Puskesmas
memastikan audit internal dilakukan:
Sesuai dengan prosedur terdokumentasi termasuk di dalamnya
menetapkan lingkup audit.
i. Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit oleh auditor yang

independen
ii. Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit periode sebelumnya.
iii. Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang
dijanjikan atas temuan ketidaksesuaian yang ditemukan
selama audit untuk menghilangkan penyebabnya.
iv. Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan
tindakan perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh
auditor yang telah mengikuti pelatihan dan atau auditor
internal.
3)Pemantauan dan pengukuran proses kinerja :
Puskesmas melakukan pemantauan proses dengan mengendalikan
parameter proses serta melakukan pengukuran kinerja proses dengan
menggunakan metode statistik yang sesuai.
4)Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas melakukan pemantauan dan pengukuran karakteristik layanan,

dengan memeriksa persyaratan layanan yang telah dibuat dengan kriteria
keterterimaan yang ditetapkan
Manual Mutu Page 72

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Bilamana ada hambatan dalam penyelenggaraan kegiatan program
secepatnya untuk dilaporkan ke Kepala Puskesmas, untuk segera
dikendalikan.
4) Analisis data
Data yang sudah masuk dapat di analisis oleh tim audit internal
5) Peningkatan berkelanjutan
Dari analisis data tersebut dapat ditindaklanjuti dengan rapat tinjauan
manajemen.
6) Tindakan korektif
Berawal dari Input, Proses, output serta outcome yang tidak sesuai harapan
untuk dikoreksi secepatnya . Puskesmas memastikan layanan yang
diberikan kepada pelanggan memenuhi Rencana Mutu yang sudah
ditetapkan.
7) Tindakan preventif
Usaha pencegahan merupakan dasar utama kegiatan di Upaya

Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
Manual Mutu Page 73

VII.PENUTUP
Manual mutu yang disusun ini pada dasarnya untuk mengarahkan organisasi
khususnya Puskesmas Pandak I dalam memberikan layanan kepada masyarakat. Manual
mutu diharapkan sebagai alat bantu menentukan hasil yang diinginkan dan membatu
organisasi dalam menggunakan sumber dayanya untuk mencapai hasil perbaikan mutu yang
berkesinambungan dan terukur. Pencapaian sasaran mutu dapat berdampak positif pada mutu
produk, keefektifan operasional dan kinerja keuangan dengan demikian kepuasan pelanggan
akan terwujud. Manual mutu ini diharapkan juga bisa mengarahkan Puskesmas Pandak I
untuk menerapkan prinsip manajemen mutu untuk selalu memperbaiki kinerja organisasi.
Manual mutu yang disusun ini diharapkan bisa mengarahkan Puskesmas Pandak I
dalam rangka menuju Puskesmas yang terakreditasi.
Manual Mutu Page 74

Manual Mutu Page 75
Judul SPO
No. Dokumen :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman :
Kepala Puskesmas Pandak 1 PUSKESMAS PANDAK 1
SPO nama
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan .
3. Kebijakan
4. Referensi 1.
2.
……..
1. Alat dan Bahan 1.

2.
3.
……
Manual Mutu Page 76

2. Langkah 1. …………..
a. 2. …………
3. ………….

Revisi Manual Mutu by Dewi Fiqoh Apri Erika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Manual Mutu by Dewi Fiqoh Apri Erika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

UPTD PUSKESMAS PANDAK I

Manual Mutu Page 2

Manual Mutu Page 3

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Pandak I terletak di kecamatan

Manual Mutu Page 4

a) Puskesmas memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari :

2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha 1

8 Terapis Gigi dan Mulut 2

9 Ahli Teknologi Laboratorium Medis 2

14 Tenaga Teknis Kefarmasian 2

15 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 2

Manual Mutu Page 5

20 Petugas kebersihan taman 1

1. Mewujudkan pelayanan kesehatan primer yang berkualitas didukung

2. Meingkatkan pengetahuan masyarakat untuk hidup sehat.

3. Mendorong kemandirian masyarakat melalui peningkatan peran serta

4. Meningkatkan kemitraan lintas program dan lintas sector dengan

Tata Nilai yang dikembangkan dan digunakan di lingkungan kerja

Manual Mutu Page 6

Manual Mutu Page 7

Kebersihan dilakukan dengan 5 indikasi yaitu

 Sebelum kontak dengan pasien

Kriteria inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

Kriteria ekslusi : Tidak ada

Pengumpulan data kepatuhan kebersihan tangan dilakukan dengan

Koordinator : Ima Septiningsih, A.Md.Kep.

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap petugas

Manual Mutu Page 8

Koordinator : Asriningrum Pambudi, A.Md.AK.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan

Pengumpulan data kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan

Manual Mutu Page 9

4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

Pengobatan lengkap: pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan

Kriteria inklusi : Semua pasien TB SO yang dinyatakan sembuh dan

Kriteria ekslusi : Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TB 09

Pengumpulan data keberhasilan pengobatan pasien TB SO dilakukan

Koordinator : Indri Fitriani, A.Md.Kep.

Manual Mutu Page 10

Manual Mutu Page 11

Pngumpulan data kepuasan pasien dilakukan dengan survei setiap unit

Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)

Judul Indikator Penderita hipertensi mendapatkan layanan sesuai

Manual Mutu Page 12

Indikator Mutu Puskesmas (IMP)

Judul Indikator Pengisian buku KIA lengkap pada ibu hamil

Manual Mutu Page 13

Metode Pengumpulan Concurrent

Manual Mutu Page 14

Metode Pengumpulan Concurrent

Manual Mutu Page 15

Judul Indikator Ketepatan identifikasi pasien di KIA

Manual Mutu Page 16

Judul Indikator Cakupan kunjungan K4 100%

Manual Mutu Page 17

Formula Jumlah ibu hamil wilayah Pandak I yang

Judul Indikator Ketepatan identifikasi rekam medis di pendaftaran

Manual Mutu Page 18