Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru - Xls Ref

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10
mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Resiko
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Mengacu kepada Tata Naskah)
disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
disediakn oleh Puskesmas. (D, W) Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
EP 2 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
yang disusun. (D, W) Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
EP 3 10 Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari 10
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W) balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
EP 1 oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
wewenang dan persyaratan jabatan (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Laboratorium ( R)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 10
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
EP 2 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
(R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
EP 3 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
dan jejaring (D) pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
EP 1 10
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
Informasi Puskesmas (R,D,W) pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 10
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10
tambahan untuk setiap pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 10
dievaluasi (R,D,W) Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
EP 3 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
jika terjadi kekerasan di tempat kerja
akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 10
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10
akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 10
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
kriteria 1.4.1 (D,O,W) dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
EP 3 10
program pengamanan kebakaran (D.W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

EP 2 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10
Jenis Pelayanan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R )
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 10
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
EP 3 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 10
perencanaan kegiatan masing - masing upaya perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
EP 5 10 perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
EP 6 10
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya dan tribullan,
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
(R) kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 10
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 10
RTL
diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 10
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan
EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
peraturan perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
EP 2 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan kepada
EP 3 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 10
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
EP 5 yang menjadi wewenang dalam rangka membantu 10
dan lampirankan notulen
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan
EP 6 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
Puskesmas
(D,W)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan ( tahun berjalan sesuai siklus
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) perencananan).
2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN/GAUN)
10
Contoh : RUK Dan RPK

UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
Contoh : Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan kegiatan pemberdayaan
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
masyarakat,perorangan,dll)
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan
masyarakat,LPkegiatan
dan LS.UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan

Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
oleh tujuan,
PJ UKMpencapaian kinerja,
ke koordinator dan pelaksana
pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
UKM.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 2. Tersedia

DOKUMEN YANGbukti pembinaan.
HARUS ADA
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati Contoh :
(D,W) Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(Catatan pembinaan, diskusi,
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan analisis permasalahan ( ceklist
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi monitoring,pembinaan,laporan,dll.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh :
Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi
10 masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan EP sebelumny.
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W) 2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah

dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen
hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut
sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 10 dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan

keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan kunjungan dan intervensi awal, Bukti
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
EP 3
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
manual.
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R) 10 Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
10 Contoh :Bukti
penyampaian informasi
EP 5 penyusunan.
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, Contoh :

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai penyusunan rencana intervensi lanjut
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 (DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
EP 6 intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam

jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
intervensi lanjut (D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap masalah ditiap tingkatan wilayah serta
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana rencana intervensi lanjut.
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W) 2. Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan

pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
10 dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya
triwulan Puskesmas (D,W)
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
yang disusun (D,W) rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj

UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) 10 SK penetapan sasaran Germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
10 rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup masyarakat,keluarga dan individu.
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
10 pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap masyarakat (bukti)
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
(D,W) melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh :
Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
10 lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang Contoh : Ada rencana kerja
telah ditetapkan (D,W,O) Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
10 pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
Promosi Kesehatan seba penilaian
2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
secara periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak

lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
10 sesuai hasil pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
RUK (D,W) dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,

tersedia bukti proses penyusunana rencana
10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan
Contoh : Pencatatan dan

pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
10 dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
bulanan,tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial
Kesehatan Lingkungan (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
(Tahunan dan bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 2.Tersedia bukti pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
10 penilaian
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

10 pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
Kesehatan Keluarga (R,D) sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk

10 kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan 2.Tersedia bukti proses
, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
dityetapkan (D,W,O pelaksanaan,dll)
10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

10 hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
10 dan bukti tindaklanjut.
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan))
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
Gizi (R,D) kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi jadwal pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

10 hasil pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
2.Tersedia bukti
RUK (D,W,O) penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
10 (DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN

1.Tersedia YANGpelayanan
data capaian HARUS ADAP2P sesuai
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 2.Tersedia bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,foto,dll)
10 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
sesuai dengan hasil analisis (R)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan penetapannya(DAUN?
10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM Pengembangan sesuai kebijakan
2.9.5) Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja

(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator
UKM Pengembanagan tdk harus dibuat
10 tersendiri.
EP 3 (Bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut penilaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D) 10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W) 2.Tersedia bukti proses penyampaian
10 (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
supervisi dilakukan (D,W)
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
masing-masing koordinator dan pelaksana
kegiatan.
Contoh : Format survei sudah

dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
10 oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang
disusun (D,W) 2.Tersedia bukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W) 2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas

dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
hasil supervisi sbg umpan balik kpd para
pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan koordinator dan pelaksana UKM
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D,W) 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut

bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1
2. Tersedia KAK kegiatan UKM
yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan memperhatikan jadwal pd saat menyusun
UKM (D,W) 10 kegiatan,prinsip 5 W1H.
EP 2 pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil 2.Tersedia

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan minilokarya dan tribulan.
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan (D,W) 10
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
EP 3 pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan.
Catatan :
Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan
oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dibahas bersama sama dgn upaya lain,
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
berdasarkan hasil pemantauan (D,W) 10 1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
EP 4
2. Tersedia bukti proses perbaaikan

(diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
atau sasaran (D,W) 10 bentukjadwal
1.Ada perubahan (W). penyesuaian rencana
baru atau
EP 5 kegiatan yg akan dikoordinasikan
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS TersediaDOKUMEN YANG
keteapan ttg HARUS
Indikator ADA
Kinerja
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes
10 Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data capaian indikator kinerja Tersedia data capaian pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi (periode sesuai kebijakan
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
10 oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W)
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja
10 masing-masing UKM (Tahunan
1.Ada rencana tindak danhasil
lanjut sesuai bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja UKM
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
2.Tersedia bukti proses penyusunan
10 rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Kabupaten/Kota (D) Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing-masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
10 dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian dikirim.
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
(D)
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
10 diberikan utk rencana perbaikan.
EP 7 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari umpan balik dr Dinkes
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut
hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
10 permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W) 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
10
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) pembasan kinerja
10
2.
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Puskesmas (siklus pelaporan)
10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
pelayanan UKM (D) 10 dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
10 Asuhan Gizi Pada Dewasa
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) 10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) 10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang ditetapkan. (D, O, W) yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
pemeriksaan laboratorium. (R) kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stuntiung (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
dan prasarana pendukung pelayanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
kesehatan ibu dan bayi baru lahir 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
maternal dan neonatal sesuai dengan dan bayiu
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan

masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
Dilakukan pelayanan kesehatan pada sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
masa hamil, masa persalinan, masa kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai 2. SK Jenis pelayanan
dengan kebijakan, pedoman/panduan, (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
EP 5 10
prosedur dan kerangka acuan yang Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
telah ditetapkan (R,D,O,W) 5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat

dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
Kegiatan penurunan AKI dan AKB pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
dikoordinasikan dan diulaksanakan dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
EP 6 sesuai dengan rencana kegiatan yang 10 UKM KIA 3. Bukti
disusun bersama lintas program dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
lintas sektor (D,W)
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
tindak lanjut terhadap pelaksanaan ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
program penurunan AKI dan AKB secara kualitas)
EP 7 10
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
EP 8 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan
((R,D) Pelaporan
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
(D,O,W) 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP
DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada

hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
Dilakukan pemantauan dan evaluasi imunisasi Puskesmas
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
program imunisasi (D,W) UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
Logistik baik OAT maupun non OAT tanda terima, berita acara terkait permintaan,
disediakan sesuai dengan kebutuhan penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
EP 4 10 pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
program serta dikelola sesuai dengan
dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
prosedur (R,D,O,W) kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
tuberculosis dikoordinasikan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana 10 Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
yang disusun bersma lintas program 3. AdaPanduan Wawancara
dan lintas sektor (D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
((R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan
Penyakit Tidak Menular termasuk wawancara
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas Wawancara
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 10
dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
Menular secara terpadu mulai dari wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
diagnosis, pengobatan , pemantauan 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 Menular
dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
EP 7 10 Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien,
EP 1 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
danProgram Manajemen Resiko
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan
dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu

SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan 10
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
pasien, dan PPI. (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

EP 2 10
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

EP 3 mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian 10
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan
EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 10
data baik melalui aplikasi dan manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

EP 2 pengukuran indikator sebagaimana diminta pada 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 10
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi
EP 2 dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
(D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
laporan PMP. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dan potensi resiko
EP 2 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi
EP 1 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan Pemantauan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko,

EP 3 dan rencana tindak lanjut risiko yang telah 10 Ada bukti FMEA
diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak
lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus
EP 4 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
EP 2 pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat 10
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan
EP 1 pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai 10
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan

EP 2 obat-obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan 10
lain yang perlu diwaspadai (high alert ) (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Formulir Penandaan Lokasi Operasi

EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10
benar. (D, O, W
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
EP 3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10 dilakukan sesuai kebijakan
atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
EP 1 dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk Dokumen pengkajian risiko jatuh
EP 2 mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang 10
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan
IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
EP 1 10 perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang
tidak sesuai Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan

dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
EP 2 10
pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dokumen Perencanaan Program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10 Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
EP 2 10 setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 1 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. 10
(O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk POA
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 10 dan laundry; SOP Kesehatan
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W)
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
EP 2 ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu 10 PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan serta harus sesuai dengan pelaksanaan
peraturan perundang-undangan. (D,W) kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
EP 1 10 Pencegahan Transmisi Infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien, transfer pasien untuk mencegah
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W) transmisi infeksi
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 10 di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
EP 2 10 infeksi.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
ELEMEN
Puskesmas PENILAIAN
secara komprehensif untuk mencegah dan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
dengan
Puskesmaspelayanan kesehatan
menyusun rencana dan melaksanakan Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10 Monev dan RTL Program PPI
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil

Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas;
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan
EP 2 terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10 penerapan program PPI kepada Kepala Puskesmas
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-
risiko tersebut
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
EP 1 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. 10
(O,W)
POA
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar;
KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP
Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian
Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip- Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan
EP 1 prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran 10 pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W) SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene respirasi/etika
batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi,

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan 10 dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta harus sesuai dengan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
perundang-undangan. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
FAKTA
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan
tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan,
Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 10 Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) Puskesmas, Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan

antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada tempat
EP 2 10 sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen,
Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
EP 3 10 Tangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang
dapat ditularkan melalui transmisi air borne
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat
penerimaan pasien di Puskesmas; Alur Penatalaksanaan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
EP 1 Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer
EP 2 periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, 10 pasien untuk mencegah transmisi infeksi
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
(D.O.W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
EP 1 infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah 10 Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
kerja Puskesmas. (D,W)
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol Kejadian Outbreak infeksi.
EP 2 kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan 10
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru - Xls Ref

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru - Xls Ref

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Contoh : RUK Dan RPK

Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

Contoh : Tersedia jadwal

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

2. Ada hasil dan bukti

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 2. Tersedia

3.Tersedia bukti telah

2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, Contoh :

Contoh : Ada rekam

Contoh : Hasil analisis awal dan

Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj

Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

3.Ada bukti tindak

Contoh : Ada rencana tindak lanjut,

Contoh : Pencatatan dan

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

2. Ada indikator/target kinerja untuk

3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

Contoh : SK Penetapan jenis