Sa 5 Bab Dadok Desember 22

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas DADOK TUNGGUL HITAM
Kab./Kota PADANG
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10
mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Resiko
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 5 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 5 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 5 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 55 70 78.57%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Mengacu kepada Tata Naskah)
disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
EP 2 10 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas
Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W) Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan
EP 3 0 10 sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak
dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
10 10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
EP 1 oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan 10 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang dan persyaratan jabatan (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka
EP 2 dan Koordinator Pelayanan Puskesmas 10 10
Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 5 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 25 30 83.33%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
EP 1 sebagaimana diminta dalam pokok ( R ) 10 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 10 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Laboratorium ( R)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 5 10
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
EP 2 dengan jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 10 10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
(R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
EP 3 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan 10 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
dan jejaring (D) pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 25 30 83.33%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
data da pelaporan serta distribusi informasi sesuai SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
EP 1 10 10 Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
dengan ketentuan perundangan- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W) bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 0 10
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10 10
tambahan untuk setiap pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 10 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun

EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Jumlah 30 30 100.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 10 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 5 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 15 20 75.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 0 10
dievaluasi (R,D,W) Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 0 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

EP 3 0 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 0 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 5 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 5 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 20 30 66.67%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

EP 1 10 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 5 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3 5 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
berkala (D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 5 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta
pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 10 10
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan
atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10 10
pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 10 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 0 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 5 10
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 5 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka

Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 5 10
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 0 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d 10 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
pada kriteria 1.4.1 (D,O,W) dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 5 10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
EP 3 0 10
program pengamanan kebakaran (D.W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 5 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 5 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 25 30 83.33%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan
EP 1 10 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber
air dan listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari
EP 2 10 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 25 20 125.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 0 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

EP 2 0 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10 10
Jenis Pelayanan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R )
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 5 10
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
EP 3 0 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 10 10
perencanaan kegiatan masing - masing upaya perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
EP 5 0 10 perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ;
EP 6 10 10 Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 -
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen <
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) 5,5 )
Jumlah 35 60 58.33%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 10 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya dan tribullan,
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak 10 10
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
lanjut dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 5 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab 10 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
yang jelas ( R ) kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 10 10
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 0 10
RTL
diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 0 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 0 10
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 0 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 0 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
peraturan perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
EP 2 0 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan kepada
EP 3 0 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 10 10
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
EP 5 yang menjadi wewenang dalam rangka membantu 10 10
dan lampirankan notulen
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 6 melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik 10 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10 10
Puskesmas
(D,W)
Jumlah 40 70 57.14%
Total Skor 305

Total EP 840
CAPAIAN 36.31%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Kabupaten/Kota KOTA PADANG
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
.Ada laporan dan bukti telah dilakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
(dikumpulkan dr berbagai sumber atau sesuai
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
EP 1 10 10 0 Sudah dilakukan SMD SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
ditetapkan (R, D, W)
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam Sudah dilakukan analisis contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
10 10 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) SMD Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
Sudah didapatkan data
berbasis wilayah kerja (D, W) 10 10 0 pencapaian kinerja UKM sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti proses penyusunan.
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) 10 10 0 Sudah ada RUK UKM
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
Jumlah
40 40 100.00%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan

Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat
(DAUN/GAUN)
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas
Belum ada kegiatan
EP 1 dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai 10 10 0
pemberdayaan masyarakat
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
Contoh : RUK Dan RPK
(D,W)
UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat,
Bukti pendukung Proses Penyusunan
(DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

EP 2 pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, 10 10 0
Belum ada kegiatan Contoh : Ada bukti proses (jika
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi pemberdayaan masyarakat pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll),
Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau swasta tertuang dlm RPK .
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM (D,W) 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
10 10 0 Belum ada kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang
dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi
pemberdayaan masyarakat (D) dan rumusan RTL (tertulis).
Belum ada kegiatan 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
10 10 0
pemberdayaan masyarakat Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi
dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 40
40 100.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
1. Tersedia RPK UKM 2.
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
EP 1 tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana 5 10
Tersedia RPK sebagian (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas program perencanaan PMK 44/2016.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R) Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen
RPK Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan
EP2 5 10 Tersedia RPK sebagian Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh :
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan program RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
pelaksanaan tiap kegiatan (R)
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Tersedia KAK sebagian Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti
5 10
program
RPK yang disusun proses penyusunan , mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi

(rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan 10 10
sudah dilaksanakan di
LOKMIN bulanan hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
evaluasi atau diskusi terhadap rencana
pelaksanaan (DAUN/GAUN).
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau dimaksud dan alasan perubahannya.
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana ada format ttg perubahan Contoh : Rencana awal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan (D) 5 10 kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
rencana awal kegiatan
catatan alasan perubahan.
Jumlah
30 50 60.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 2. Ada bukti proses penyusunan
EP 1 disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, 5 10 5
sebagian program yg py bersama.
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan jadwal kegiatannya
lintas sektor (D, W)
Contoh : Tersedia
jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
Ada bukti penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
dan Pengembangan).
EP 2 kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas 5 10 5
sebagian program yg baru
sektor melalui media komunikasi yang sudah melaksanakan
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN,
ditetapkan (D,W)
Melalui surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan (D,W) 5 10 5
melaksanakan
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi

jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi
( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik
audien
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan 5 10 5
melaksanakan Contoh : ada data yg dikumpulkan :
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll.
Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya
sesuai masalah yg muncul.
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran,

Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan
masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan
EP 1 5 10 5 sebagian program yg ada
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, rincian kegiatannya
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
terkait (D, W)
mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik
kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 5 10 5
sebagian program yg baru Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) melaksanakannya mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-
masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak

saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner,
catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan
EP 3 masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 5 10 5 sebagian dr WA umpan balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
ditindaklanjuti (D,W) Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia
bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel
di papan pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan dan komunikasi. 2. Ada bukti
EP 1 5 10 belum ada SK dan SOP koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM,
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, Ada
prosedur yang ditetapkan (D,W) bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan
evaluasi.
2. Ada hasil
dan bukti tindak lanjutnya.
EP 2 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah 10 10
dilaksanakan (D,W) Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN

1. Ada jadwal YANG
pembinaan yg HARUS ADA oleh PJ
direncanakan
UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan bukti pembinaan.
EP 1 kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan 10 10 format jadwal

kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal pembinaannya yg baru ada
Contoh : Jadwal
yang disepakati (D,W) pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana (
Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah
dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
analisis permasalahan ( ceklist
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
EP 2 pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi 10 10 ada buku pembinaan permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) Contoh : Kumpulan
catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan
analisi masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Contoh : Kumpulan identifikasi
EP 3 pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut 10 10 belum ada masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam dokumentasinya kpd koordinator maupun pelaksana kegiatan, Bukti
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi
alat bukti misalnya bibingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan

tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti
proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan
pelaksana.
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 3.Tersedia bukti telah

EP 4 pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 10 10
belum ada dilakukan tindak lanjut jika masih
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen dokumentasinya diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak
p[enilai 3 (tiga). (D, W) lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai
permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
Jumlah 40 40 20.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn uraian
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi
EP 1 dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 10 10 sudah ada tim pis pk tugas yg jelas.
Contoh :
SK Tim Pembina keluarga dgn uraian tugas yg jelas.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr

Tim Pembinan Keluarga.
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 2. Tersedia bukti

sudah dilaksanakan
EP 2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses 10 10 pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
kunjungan pis pk
persiapan dan didokumentasikan (D,W) awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal,
Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
2. Ada bukti
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks
pengisian aplikasi atau secara manual.
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
EP 3 10 10 ada format pis pk
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)
Contoh :Ada data IKS
Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah
diinput ke dalam Aplikasi Keluarga sehat atau
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 2.

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung ada dokumentasi foto Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
EP 4 10 10
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama petugas pis pk yg turun keluarga.
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
Contoh :Bukti
penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil
permasalahan keluarga.
analisi kunjungan keluarga.
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sudah dilaksanakan
EP 5 10 10
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai intervensi lanjut pis pk
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
penyusunan rencana intervensi lanjut
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut.
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan 5 10 sudah di lakukan lokmin

intervensi lanjut (D,W) bulanan Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh
PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 55 60 91.67%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana
intervensi lanjut.
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab 2. Tersedia
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap belum dilakukan analisis bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
EP 1 tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 5 10 5
IKS
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W) Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN).
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan

disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
EP 2 dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan 5 10 5 belum ada RTL lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W) Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan
dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Belum dilaksanakan Contoh :Bukti kegiatan
EP 3 yang disusun (D,W) 5 10 5 intervensi lanjut pis pk mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan
sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi
lanjutan.
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Contoh:Bukti koordinasi dgn
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan belum ada bukti Pj UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
EP 4 5 10 5
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan dokumentasi kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui

ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak
5 10 5 belum ada format checlist lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan
tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti
proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang belum ada hasil intervensi
EP 6 5 10 5 pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan lanjut
intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
selanjutntya dilakukan pemutakhiran
Jumlah 30 60 50.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) 0 10 0 belum ada SK Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK
penetapan sasaran Germas
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia
bukti proses penyusunan rencana.
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara 5 10 5 ada RUK Contoh : RUK yg di

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
Terdapat rencana pembinaan Germas.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai

rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
sebagian yg baru Contoh : Bukti pembinaan
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk 5 10 5
dilaksanakan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-
Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup masyarakat,keluarga dan individu.
EP 4 5 10 5 sebagian kegiatan yg ada
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS bukti dokumentasi
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
(D,W) pemberdayaan masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar

melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti
proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5 5 10 5 sebagian kegiatan yg py Contoh : Ada data
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta hasil
(D,W) evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi
dan tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi kesehatan
EP 1 Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam 5 10 5 sebagian data yg baru ada tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data capaian
pokok pikiran (R,D) kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan
dan bulanan)
jadwal pelaksanaan kegiatan.

Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 2.Tersedia
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial bukti pelaksanaan kegiatan
EP 2 Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang 5 10 5 belum ada bukti kegiatan
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang Contoh : Ada rencana
kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan

penilaian
2.Tersedia bukti proses

pemantauan dan penilaian secara periodik dan
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif berkesinambungan
belum ada bukti tindak
EP 3 untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 5 10 5
lanjutnya
Promosi Kesehatan seba 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil pemantauan.
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam 5 10 5 belum ada RTL
tindaklanjut
RUK (D,W)
Contoh : Ada
rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses
penyusunana rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
2.Tersedia prosedur
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 5 10 5
sebagiankegiatan baru ada
pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) laporannya
Contoh : Pencatatan dan pelaporan

Jumlah 25 50 50.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

1. TersediaDOKUMEN YANG
data capaian HARUSkesling
pelayanan ADA sesuai
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 10 10
ada data dan indikator 2.Ada
Kesehatan Lingkungan (R,D) kesling indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan
bulanan)
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal

Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk pelaksanaan kegiatan bulanan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
EP 2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 10 10 10
ada RPK, jadwal kegiatan 2.Tersedia
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, dan RUK bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan,dll)
ditetapkan (D,W,O)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 2.Tersedia
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap 10 10 10 ada jadwal pemantauan
bukti proses pemantauan dan penilaian secara
capaian indikiator dan upaya yang telah dilakukan periodik dan berkesinambungan ( ceklist
(D,W,O) pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
10 10 ada RTL
RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10 tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan 10 10 10

ada catatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) laporannya 2.Tersedia
pencatatan dan pelaporan. ( Mengacu ke SOP
Jumlah 50 50 100.00% Pencatatan dan Pelaporan)
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 5 10 5
msh sebagian data yg bulanan,tahunan)
Kesehatan Keluarga (R,D) tersedia 2.
Ada indikator/target kinerja untuk kesling(tahunan
dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang belum ada bukti
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan 10 5 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
pelaksanaan kegiatan
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang (DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
telah dityetapkan (D,W,O
5
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
2.Tersedia
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap 5 10 5 belum ada bukti bukti proses pemantauan dan penilaian secara
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan pemantauan
periodik dan berkesinambungan
(D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
tindaklanjut.
2.Tersedia prosedur
sebagian yg baru di catat
pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke SOP
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) dan dilaporkan Pencatatan dan Pelaporan))
Jumlah 25 50 50.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 10 10 ada data nya bulanan,tahunan)
Gizi (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja
utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal
pelaksanaan kegiatan
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di 10 10 10 ada RPK
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia bukti
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan pelaksanaan kegiatan
(D,W,O)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak
2.Tersedia
EP 3 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap 5 10 5 belum ada bukti bukti proses pemantauan dan penilaian secara
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan pemantauan
periodik dan berkesinambungan
(D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan
bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)

sebagian data yg baru
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) dicatat dan dilaporkan 2.Tersedia
pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP
Jumlah 35 50 70.00% Pencatatan dan Pelaporan)
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 5 10 5 sebagian data yg ada
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D)
2.Ada indikator/target
kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
EP 2 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana 5 10 5
sebagian ada bukti
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 2.Tersedia
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap 5 10 5
belum ada bukti bukti proses pemantauan dan penilaian secara
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan pemantauan periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
(D,W,O) pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak

pemantauan dan penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan 5 10 5 belum ada RTL

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 5 10 sebagian

5 data yg baru dicatat dan dilaporkan
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia
prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke
SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
sesuai dengan hasil analisis (R) Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti
proses pemilihan dan penetapannya.
10 10 ada SK program
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan penetapannya(DAUN?
10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
2.9.5) Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
ada data pencapaian 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
10 10 kegiatan dan indikator bulanan).
kinerja stiap program
Catatan :
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan
pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2.Tersedia
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) bukti proses pelaksanaan kegiatan.
10 10 ada RPK (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
10
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
secara periodik dan berkesinambungan terhadap penilaian
capaian indikator dan upatya yang telah dilakukan
(D,W,O) 2.Tersedia
10 10 ada buku kontrol bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak

10 lanjut
1.Ada sesuai hasil pemantauan.
bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
10 10 ada laporannya 2. Tersedia
prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke
10 SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 5 10 0 belum ada KAK supervisi
Puskjesmas (R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 0 10 0 belum ada jadwal supervisi
2.Tersedia bukti
(D,W) proses penyampaian (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum oleh masing-masing koordinator dan pelaksana
kegiatan.
supervisi dilakukan (D,W) 2.Tersedia hasil
analisis mandiri oleh masing-masing koordinator
0 10 0 belum ada data dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah

dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia
bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian
yg akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan
Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang
disusun (D,W) 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan
belum ada KAK dan jadwal supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
0 10 0
survei kapus
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan

supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN),
Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
2. Tersedia bukti
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W) penyampaian hasil supervisi.
belum ada informasi hasil
0 10 0
supervisi
Contoh : Kepala Puskesmas
dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil
supervisi sbg umpan balik kpd para pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan
Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan pelaksana UKM
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 2. Tersedia bukti
(D,W) telah ditindaklanjuti.
belum ada tindak lanjut dr
0 10 0
hasil supervisi
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
(D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 5 60 8.33%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
2. Tersedia KAK
kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan pemantauan sesuai jadwal
baru KAK kegiatan
EP 1 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan 5 10 5
UKM (D,W) program yg ada
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana
ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan pd
kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan
( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan
kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya.
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan (GAUN/DAUN)
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
sudah ada data yg dibahas
EP 2 Puskesmas, Penanggungkawab UKM, koordinator 5 10 5
di lokmin 2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya
pemantauan dalam minilokarya dan tribulan.
mini bulanan dan lokakarya mini triwulan (D,W)
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan
dan pemantauan
2. Tersedia bukti
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
belum ada bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka
EP 3 dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan 5 10 5
pelaksanaan tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas
bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4
dan Ep 5.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP proses perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan
EP 4 berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 5 10 5 baru diskusi yg diadakan
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat Bila diperlukan perubahan
atau sasaran (D,W) rencana,baik bulanan,maupun perubahan terhadap
RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti
rencana/jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M
memahami kenapa terjadi perubahan
kegiatan,penyebab dan bentuk perubahan (W).
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan kegiatan yg akan dikoordinasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator belum ada bukti koordinasi
EP 5 5 10 5
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas dg linsek dan linprog 2.
program dan lintas sektor terkait (D,W) Tersedia bukti koordinasi dgn
koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 25 50 50.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan
UKM
sebagian yg baru ada Catatan:

5 10 5 ketetapan indikator kinerja Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja
programnya berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data capaian indikator Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi 5 10 5 sebagian data yg ada sesuai kebijakan
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh
koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W) 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
5 10 5 sebagian data yg ada periode yg dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan
Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian
dgn membandingkan indikator/target kinerja
masing-masing UKM (Tahunan
1.Ada rencana tindak danhasil
lanjut sesuai bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja UKM
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) belum ada bukti
5 10 5
penyusunan tindak lanjut
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak
lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes
Kabupaten/Kota (D) ada laporan kegiatan stiap (periode laporan) sesuai kebijakan masing-masing
10 10 10 bulan dikrm k dinkes daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah,bisa bersama dgn semua kegiatan
puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya dikirim.
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
sebagian yg ada umpan Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa
5 10 5 pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
balik kegiatannya
Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga
dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk rencana
perbaikan.
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti
belum ada bukti tindak tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut
5 10 5 (DAUN/GAUN).
lanjut
Tindak lanjut hasil
feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan
kinerja.
Jumlah 40 70 57.14%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
ditetapkan
EP 1 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 5 10 5 belum ada bukti
pembahasan kinerja 2. Tersedia
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal
dua kali setahun (D,W)
(DAUN/GAUN)
pembasan kinerja
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 5 10 5

belum ada bukti
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) penyusunan tindak lanjut
2. Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(siklus pelaporan)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 10 10 10 ada laporannya
Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2. Tersedia bukti pengiriman
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
EP 4 5 10 5
sebagian kegiatan yg di Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil umapn balik dr dinas dikirim
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan 0 10 0
belum ada tindak lanjut
nya atas laporan yg dikirim.(tersedia bukti tindak
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
lanjut,
Jumlah 25 50 50.00%
Total Skor 610

Total EP 960
CAPAIAN 63.54%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Kab/ Kota PADANG
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D) 10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik 10
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O) Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
10
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
yang ditetapkan. (D, O, W) masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di 10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
pemeriksaan laboratorium. (R) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan
bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah
Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan
nilai rentang rujukan
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) 10 tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas Dadok Tunggul Hitam
Kab./Kota Kota Padang
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Ditetapkan program pencegahan dan Pencegahan dan Penurunan Stunting.
EP 2 10 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
penurunan stuntiung (R) bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
dilaksanakan sesuai dengan rencana 4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
stunting (D,W) maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
dan prasarana pendukung pelayanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
kesehatan ibu dan bayi baru lahir 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
maternal dan neonatal sesuai dengan dan bayiu
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan

Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
masa hamil, masa persalinan, masa pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan
seksual 2. SK Tim
sesudah melahirkan dan bayi baru Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan
lahir sesuai dengan prosedur yang ANC di Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan

Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai seksual 2. SK Jenis
dengan kebijakan, pedoman/panduan, pelayanan (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang
EP 5 10 Bersalin di Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Normal 5. KAK Asuhan Persalinan normal di
Puskesmas
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat
dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
Kegiatan penurunan AKI dan AKB pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
dikoordinasikan dan diulaksanakan UKM KIA 3. Bukti
EP 6 sesuai dengan rencana kegiatan yang 10 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
disusun bersama lintas program dan pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
lintas sektor (D,W)
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
tindak lanjut terhadap pelaksanaan secara kualitas)
program penurunan AKI dan AKB
EP 7 10
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan 2. SOP Pencatatan dan
EP 8 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan
((R,D) Pelaporan
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
Ditetapkannya indikator dan target target pencapaian pelayanan UKM
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10 2. Contoh format draf : Jenis UKM,
dan analisisnya (R,D) Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
2. PMK No. 12 Tahun
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
(Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
(D,O,W) 19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP

DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Kegiatan Peningkatan cakupan dan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
mutu imunisasi dikoordinasikan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
dan prosedur yang telah ditetapkan pencapaian cakupan imunisasi)
EP 5 10 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
bersama lintas program dan lintas Puskesmas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada

hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
Dilakukan pemantauan dan evaluasi imunisasi Puskesmas
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
program imunisasi (D,W) UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan dan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
(R,D) imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisisnya 3. Adacapaian dan
disertai capaian dan analisisnya (R,D) analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Ditetapkan rencana program Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
EP 2 10 Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada

SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
Logistik baik OAT maupun non OAT tanda terima, berita acara terkait permintaan,
disediakan sesuai dengan kebutuhan penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
EP 4 10 pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
program serta dikelola sesuai dengan dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
prosedur (R,D,O,W) kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
Program penanggunalangan bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
tuberculosis dikoordinasikan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana 10 3. AdaPanduan Wawancara
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
((R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan
daerah yang harus dicapai, capaian target tahun
sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan
Ditetapkan indikator kinerja harapan masyarakat 3. Ada capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel
EP 1 10 capaian dan analisis indikator Program Penyakit Tidak
yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W) Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan
Penyakit Tidak Menular termasuk wawancara
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
yang telah disusun bersama Lintas Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
EP 3 10 Wawancara
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 10
dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
Menular secara terpadu mulai dari wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
diagnosis, pengobatan , pemantauan Menular
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10
dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
tindak lanjut terhadap pelaksanaan katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
EP 6 10 kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Menular 3. Ada
((D) register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas Dadok Tunggul Hitam

Kab./Kota Kota Padang
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
SK Tersedia namun belum Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien,
EP 1 10 10 sesuai dengan Pedoman Tata Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
Kelola Mutu Di Puskesmas danProgram Manajemen Resiko
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan
dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 berkesinambungan terhadap pelaksanaan program 5 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan SK Tersedia namun belum

SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan 10 10 sesuai dengan Pedoman Tata
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
pasien, dan PPI. (R) Kelola Mutu Di Puskesmas
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

EP 2 Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. 5 10
(D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

EP 3 mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian 5 10
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 5 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran Ada bukti Puskesmas melakukan

Tersedia data di aplikasi dan
EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 10 10 pengumpulan data baik melalui aplikasi dan
manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W) manual
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

EP 2 pengukuran indikator sebagaimana diminta pada 5 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 5 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 20 30 66.67% 10.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana Tersedia dokumen perbaikan

perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah mutu dan keselamatan pasien Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 10 10
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator tetapi belum sesuai dengan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
mutu. (D,W) PDCA
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi

EP 2 dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
(D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
laporan PMP. (D,W)
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 5 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dan potensi resiko
EP 2 5 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi
EP 1 5 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan 5 10
Pemantauan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko,
EP 3 dan rencana tindak lanjut risiko yang telah 5 10 Ada bukti FMEA
diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak

lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus
EP 4 5 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai 10 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 20 20 100.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta 10 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan 10 10
dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 5 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 25 30 83.33%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan
EP 1 pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai 10 10
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan

EP 2 obat-obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan 10 10
lain yang perlu diwaspadai (high alert ) (D,W)
Jumlah 20 20 100.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 5 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Formulir Penandaan Lokasi Operasi

EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 5 10
benar. (D, O, W
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, dilakukan sesuai kebijakan
EP 3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 5 10
atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 15 30 50.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
EP 1 sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan 10 10
upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
Dokumen pengkajian risiko jatuh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
EP 2 mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang 5 10
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai Regulasi tentang Keselamatan Pasien,
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan
IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 0 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
EP 1 5 10
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
tidak sesuai Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan

Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 5 10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
pasien atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dokumen Perencanaan Program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 5 10 Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
EP 2 5 10 setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan kepada Kepala Puskesmas
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 10 20 50.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait Format ICRA (Infection Control Risk
EP 1 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. 5 10 Assesment)
(O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk POA
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 5 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 5 10 dan laundry; SOP Kesehatan
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W)
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
EP 2 ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu 5 10 PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan serta harus sesuai dengan pelaksanaan
peraturan perundang-undangan. (D,W) kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 10 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
EP 2 10 10
tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima

EP 3 5 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)
Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 25 30 83.33%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi
EP 1 5 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
EP 2 periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, 5 10 ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi pasien, transfer pasien untuk mencegah
(D.O.W) transmisi infeksi
Jumlah 10 20 50.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 0 10 di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
EP 2 0 10 infeksi.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 245

Total EP 470
CAPAIAN 52.13%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( 305 840

2 BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 610 960
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN
3 PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP) 0 370
4 BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340
5 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 245 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1160 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
36.31%
63.54%
0.00%
0.00%
52.13%
38.93%

Sa 5 Bab Dadok Desember 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa 5 Bab Dadok Desember 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Total Skor 305

.Ada laporan dan bukti telah dilakukan

2. Ada bukti proses penyususnan

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi

Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi

2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran,

1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak

1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN

EP 1 kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan 10 10 format jadwal

1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan

Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 3.Tersedia bukti telah

1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr

Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 2. Tersedia bukti