PROGRAM KERJA

BULAN
NO URAIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 CEKLIST PENGKAJIAN TIM PPI

NAMA UNIT :
BULAN :
UMUM/LANSIA MTBS KIA GIGI VK RAWAT INAP UGD
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
A (Kebersihan Tangan / Hand Hygiene)
1.
Tersedianya botol atau braket untuk tempat handrub •

2. Tersedianya sabun cair handwash •

Tersedianya cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
3. Tersedianya handuk pengering dan tempat handuk
kotor
4. Tersedianya tissu pengering sehabis cuci tangan
Tersedianya tempat sampah dibawah wastafel •
5.
Tersedianya poster,leaflet dan stiker kebersihan tangan •

6. Tersedianya SOP Cuci Tangan •

B Alat Pelindung Diri (APD)

NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Tersedianya Sarung Tangan Steril / Bersih / Sarung
tangan rumah tangga •

Tersedianya SOP pemakaian Sarung tangan ?

2. Tersedianya Masker ? •
Tersedianya SOP pemakaian Masker ? •
3. Tersedianya Perisai/pelindung wajah ?
Tersedianya SOP Pemakaian perisai / pelindung
wajah ?
4. Tersedianya topi pelindung ?
Tersedianya SOP topi pelindung?
5.
Tersedianya Gaun Pelindung (Apron)(gaun pelindung •
tidak kedap air / kedap air / steril / non steril)

Tersedianya SOP Pemakaian Apron ?

6. Tersedianya sepatu tertutup (Sepatu boot)
Tersedianya SOP pemakaian sepatu boot ? •
7. Tersedianya SOP pelesasan APD •
8. Tersedianya poster,leaflet dan stiker tt APD

C Pengelolaan Peralatan Kesehatan

NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1.
Tersedianya ceklist Pemeliharaan alat Dekontaminasi •

2. Tersedianya SOP Cara Dekontaminasi Peralatan

•
Perawatan Pasien
3. Tersedianya Sterilisator Uap Tekanan Tinggi
•
(Autoklaf) / sterilisator panas kering (oven) ?
4. Tersedianya SOP penggunaan sterilisator •
Tersedianya Cairan dekontaminasi ? •
Tersedianya poster,leaflet dan stiker tentang •
Dekontaminasi ?

D Pengendalian Lingkungan
1 Tersedianya SOP kebersihan di lingkungan puskesmas
2 Tersediannya desinfektan pembersih
tersedianya ruang rawat satu pasien untuk isolasi
3 pasien infeksius

4 penggunaan vinyl pada lantai IGD

Tersedia dinding yang mudah dibersihkan,tahan cuaca
5 dan tidak mudah berjamur •
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Tersedia sekat pasien yg tahan air dan mudah
6 dibersihkan •

Tersedia langit-langit mudah dibersihkan, tahan

7 terhadap segala cuaca, tahan terhadap air, tidak •
mengandung unsur yang dapat membahayakan
pasien, serta tidak berjamur

8 Tersediannya ventilasi yang memadai •

9 Tersedia pengelolaan makanan •

E Pengelolaan Limbah
1 Tersedianya SOP Pengelolaan Limbah
Tersedianya tempat sampah atau wadah
penampungan limbah limbah padat (medis dan non
2 medis) •

Tersedia tempat sampah atau wadah penampungan

3 limbah cair (edis dan non medis) •

F Penatalaksanaan Linen
1 Tersedianya SOP Pengelolaan Linen
Tersedianya Deterjen dan Larutan Klorin 5 % untuk
2 pengelolaan linen
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

G Perlindungan Kesehatan Petugas

1 Ada SK tentang pemeriksaan Kesehatan berkala
terhadap semua petugas (medis dan nonmedis)

2
Tersedianya SOP tatalaksana Pajanan Bahan Infeksius •
di tempat Kerja ?

H Kebersihan Pernapasan / Etika Batuk dan Bersin

1 Tersedianya Poster atau leaflet etika batuk •

I Praktek Menyuntik Yang Aman

1 SOP Praktek Menyuntik Yang Aman •

2 Poster Praktek Menyuntik yang aman

J Penempatan pasien
1 Tersedia sistem kohorting (penempatan pasien
berkelompok bersama pasien lain dengan infeksi
sejenis
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
NO URAIAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
UGD

•
•

•
•

•
•

•
 A. Hand Hygiene / Kebersihan Tangan …………………………………………………. 9
B. Alat Pelindung Diri …………………………………………………………………… 16
C. Pengelolaan Peralatan Kesehatan …………………………………………………….. 29
D. Pengelolaan Linen …………………………………………………………………….. 36
E. Pengendalian Lingkungan …………………………………………………………….. 37
F. Manajemen Pengolahan Limbah ……………………………………………………… 39
G. Penempatan Pasien ……………………………………………………………………. 49
H. Hygiene Respiratory / Etika Batuk ……………………………………………………. 50
I. Praktek Penyuntikan Yang Aman ……………………………………………………... 50
Kesehatan dan Keselamatan Petugas
………………. 9
………………… 16
……………….. 29
……………….. 36
……………….. 37
………………… 39
………………. 49
…………………. 50
………………... 50