BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
KRITERIA Elemen FAKTA DAN ANALISIS
7.1.1. Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP Pendaftaran tersedia dan dibuat
sesuai kondisi.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran ditempel loket
dan ditiap unit berupa kertas print out A4
yg dilaminating. Namun kurang bisa
dilihat pasien.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran tersedia dan diedarkan
prosedur tersebut. ke tiap unit. Petugas
mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pasien mengetahui dan mengikuti alur yg
yang ditetapkan. ditetapkan. Bagi pasien yg belum tahu,
tersedia petugas informasi yang siap untuk
membantu.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan Ada SOP utk mengetahui kepuasan
puas terhadap proses pendaftaran. pasien pada proses pendaftaran. Sudah
ada upaya dengan menyediakan kotak
kepuasan. Kotak tsb
dibuka setiap sabtu siang. Pada Mei 2017
mg.ke3 ada 60 responden y
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Belum ada tindak lanjut karena belum ada
puas informasi pelanggan yg tidak puas.
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Belum ada SOP. Namun Petugas sudah
pendaftaran. menanyakan / konfirmasi kartu berobat
REKOMENDASI Rencana Tindak Lanjut
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Bagan agar dibuat lebih besar, informatif Membuat bagan alur yang lebih besar
dan mudah dibaca oleh pelanggan, begitu
pelanggan masuk gedung puskesmas.
Sekiranya ditemukan ada permasalahan
agar dapat di sampaikan kepada
semua petugas.
petugas informasi sudah baik namun Mengusulkan pelatihan kehumasan
hendaknya petugas tsb mendapat
pelatihan kehumasan.
Bila hasil kotak puas selalu memuaskan, Mengevaluasi metode kuisioner kepusan
hendaknya dilakukan dengan cara lain pelanggan
misal dengan kuesioner tertutup atau
dengan kuesioner terbuka.
Rencanakan tindak lanjut terhadap pasien Mengevaluasi pelayanan bila terdapat
yang puas supaya menjadi sangat puas. status kepuasan pasien
Atau terhadap penurunan pasien yg sangat
puas.
Hendaknya tetap ditanyakan tgl lahir dan Membuat SOP pemilahan jenis pasien
 pasien lama atau kartu BPJS atau KTP alamat pasien dan cocokkan jawaban pasien
bagi pasien baru dengan KTP atau KK yg ditunjukkan.
Jumlah
KRITERIA
7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia brosur pelayanan, TV yg Bisa ditambah dengan pemutaran video yg Menambahkan informasi tata cara
pendaftaran di tempat pendaftaran menyiarkan informasi kesehatan umum, menjelaskan tata cara pendaftaran dan demo pendaftaran pada melaui media video
Banner ttg jenis layana puskes, dan tarif
pendaftaran pasien. Pemutaran video tiap
perda, Lembar nomor antrian, papan
informasi ttg fasilitas rujukan, ttg hari dengan jeda waktu tiap 15 menit atau
kunjungan dokter spesialis, jadwal hari 30 menit tergantung kesepakatan di
pelayanan imunisasi, IVA, yan KB, ANC, puskesmas.
Jadwal jam pelayanan .
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Tersedia Meja informasi dengan seorang Perlu dilakukan evaluasi terhadap Mengusulkan pelatihan kehumasan pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai petugas. Petugas belum dilatih kehumasan penyampaian informasi ditempat petugas loket dan informasi
dengan yang dibutuhkan (baru bertugas 2 bulan ini) , Petugas pendaftaran.
dibekali HP puskesmas (call center
puskesmas) untuk melayani pasien dan
komunikasi dengan petugas di unit
pelayanan.
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Ada leaflet, brosur, banner, papan Agar dapat diperbarui secara dinamis
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi di dinding ruang tunggu pasien
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan .
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Pernah ada keterlambatan pelayanan krn Agar terus ditingkatkan.
yang dibutuhkan ketika meminta informasi gangguan komputer SIK segera diperbaiki
kepada petugas
dalam satu hari. Dari penelusuran dan
wawancara dengan pasien, mereka
mendapat informasi dan tanggapan yang
baik dari petugas.
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Informasi tentang fasilitas rujukan dtempat Agar dapat diperbarui secara dinamis
rujukan dan kerjasama
 dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA
7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
dengan tempat rujukan tersedia.
Ada MOU antara Puskesmas dg Bila perlu dibuat juga MOU dengan RSU
RSUD Mangusada Badung sejak 2 lain.
Januari 2017 utk kerjasama sebagai
tempat rujukan puskesmas. Ada RS
swasta spt RS Siloam dan RS
Balimandara nutk rujukan namun
belum ada kerjasama
Ada Banner hak dan kewajibab pasien, agar terus dimonitor dan ditingkatkan
Hak dan kewajiban Petugas. Wawancara
dengan pasien/keluarga menunjukkan
bahwa sudah ada pemahaman pasien
tentang hak dan kewajibannya. Dan
pasien mengerti cara dan bahasa petugas
Penyampaian info oleh petugas loket ttg agar terus dipertahankan dan ditingkatkan
layanan jenis tarif dan alur pendaftaran,
dan hak dan kewajibabn pasien.Dari
pengamatan bahwa sudah dilaksanakan
dengan baik.
SOP penyampaian hak dan kewajiban Agar SOP dapat terus di evaluasi dan
pasien dan petugas tersedia. Alat bahan direvisi sesuai kebutuhan
leaflet dan TV belum digunakan. Yg
digunankan lembar berisi hak dan
kewajiban pasien yg dibacak oleh petugas
loket ke pasien. Ada papan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
Ada persyaratan dan kompetensi petugas. Buat rencana utk mempertahankan Mengusulkan pelatihan/refresing untuk
Dua org petugas (PNS) pendaftaran sudah kompetensi petugas seperti refreshing dan petugas loket dan informasi
dilatih sehari ttg rekam medis di RSUD
training lanjutan.
Mangusada (tanpa dengan sertifikat ).
Kriteria petugas dengan ijazah D3 Rencanakan usulan mendapatkan tenaga Mengusulkan tenaga D3 rekam medis
Rekmed belum ada. Dilaksanakan oleh kesehatan D3 rekam medik untuk memenuhi
tenaga umum yg sudah dilatih Rekmed

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA
7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
oleh RSUD Mangusada.
Ada SOP pendaftaran dan dilaksanan
dengan ramah, simpatik dan responsif.
Wawancara pasien menyatakan hal yg
positif dan
memenuhi kebutuhan pasien.
SOP Koordinasi dan komunikasi antar
petugas. Telah dilaksanakan melalui
PABx. Ada Petugas yg mengantarkan
Rekmed ke unit unit yg ada.
Petugas telah menyiapkan nomor antrian,
menyiapkan meja informasi, banner,
menyiapkan kursi yg cukup utk pasien yg
menunggu.
Tersedia SOP Alur pelayanan pasien
yang sudah disosialisasikan dan
dipahami oleh petugas.
Pemberian informasi tentang alur
pelayanan klinis di loket pendaftaran sudah
ada di SOP dan dilaksanakan
Banner dan brosur tentang jenis serta
jadwal pelayanan tersedia di depan pintu
masuk puskesmas.
Sudah ada MOU dengan RSUD
Mangusada sebagai RS rujukan yg
berlaku 1 (satu) tahun mulai 2 Januari -
kriteria petugas pendaftaran yg ideal.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitorign yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan. Dan
tingkatkan kemampuan petugas informasi
terutama saat banyak pasien yang
mendaftar.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu dipelihara dan direvisi bila perlu.
Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir
tahun.
 diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA
7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA
7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
31 Desember 2017
Belum ada hambatan bahasa dan budaya Agar di lakukan indentifikasi hambatan
karena kondisi masyarakat nya sangat secara berkala
homogen, dan hanya satu dari 60
petugas puskesmas yg berasal dari luar
daerah. Penghalang yg sering terjadi
adalah Pasien lupa membawa kartu
berobat, kartu jaminan atau ktp.
Hambatan lain yang di identifikasi yaitu
hambatan pelayanan bagi pasien Lansia
Tersedia antrian lansia dan kursi roda utk Perlu roling petugas (PIC) dan nama
pasien disabilitas. petugas ditempel di tempat yg strategis
Tersedia poli khsus lansia. Bila pasien Perlu monitoring yg berkesinambungan
lansia memerlukan pemeriksaaan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
laboratorium di lantai atas, maka Petugas
laboratorium di lantai atas yg akan turun
kebawah untuk melayani.
Tersedia SOP utk pengkajian awal klinis Perlu monitoring yg berkesinambungan
sesuai dengan kebutuhan dan harapan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
pasien
Petugas pemberi layanan klinis dilakukan Agar monitoring terus dilakukan dan
oleh dokter, perawat dan bidan yang sudah memperhatikan waktu kadaluwarsa SIP /
memiliki SIP, STR yg masih berlaku. STR petugas klinis.
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA
7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA
7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
Mengacu pada PMK no.5 /2014.ttg
panduan praktek klinis bagi dokter di
FKTP. Belum Tersedia SOP / panduan
khusus pengobatan untuk 10
Tersedia SOP Untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Hasil
pemeriksaan dilampirkan di rekam medis
pasien.
SOP Layanan klinis yang
berkesinambungan, yang sudah memuat
informasi yg harus di catat di rekam medis.
Di format kajian klinis sudah
mencantumkan yg dibutuhan a.l tanggal
kajian, anamnesa keluhan, riwayat
penyakit, riwayat alergi, pemeriksaan fisik
(TB,BB, Suhu, Nadi,RR, pem organ dsb),
Diagnosa. (tidak ditulis kode diagnosa)
Tersedia format surat rujukan internal yang
melengkapi rekam medis. Hasil konsultasi
telah dicacat juga di rekam medis . Belum
mencantumkan Jam dan menit untuk
menjamin ketepatan waktu.
Tersedia SOP Penanganan pasien Gawat
Darurat dan SOP Triase
Belum tersedia petugas terlatih
Perlu disediakan SOP untuk 10 besar Membuat SOP panduan khusus pengobatan
penyakit secara dinamis setiap tahun . Perlu dan penatalaksanaan 10 besar penyakit
disusun rencana dan pelaksanaan
monitoring yg berkesinambungan
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Pencantuman kode diagnosa ICD X pada
untuk mempertahankan pelaksanaan kajian rekam medis
klinis. Agar dicantumkan juga kode
diagnosa sesuai ICD X yg disepakati.
Agar di perhatikan lagi pencatatan waktu Melakukan evaluasi rentang waktu rujuk
lebih tepat (tanggal, jam, menit) pemeriksaan internal
dan waktu pengiriman serta waktu diterima
konsultan dan waktu dikirim balik.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Rencanakan dan lakukan pelatihan tsb. Mengusulkan pelatihan
 kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA
7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
ATLS/BTLS/ACLS/BCLS. Sudah pernah
ada pelatihan sehari BHD (bantuan
hidup dasar) di RSUD Mangusada. 26
Mei 2017 dan ada bukti KAK.
SOP triase sudah dilaksanakan
Tersedia SOP rujukan pasien emergensi
yang memuat tentang stabilisasi pasien
segera sebelum dirujuk, kontak RS
rujukan, format surat rujukan, penyiapan
ambulans, Sopir didampingi 1 perawat.
Sudah dilakukan oleh dokter, dokter gigi,
perawat dan Bidan. Ada SK
Kepala Puskesmas mengenai pembagian
tugas dan uraian tugas bagi
Tersedia SK pembentukan Tim antar
profesi. Tim yg dibentuk pernah
melakukan kegiatan penanganan kasus
DM, HT, Gizi kurang, dan
Kehamilan.
Tersedia SOP Pendelegasian wewenang
yang mengatur kekosongan
Pastikan semua semua petugas di ATLS/BTLS/ACLS/BCLS untuk semua
petugas UGD
ruang gawat darurat mempunyai sertifikat
pelatihan ATLS/ACLS atau BTLS/ BCLS
yang sesuai dengan tugasnya.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk penyempurnaan uraian tugas.
Perlu diaktifkan tim kesehatan klinis antar
profesi, walaupun belum ada kasus yang
pernah ditangani.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
untuk menggantikan posisi petugas yg
berhalangan atau petugas yg tidak sesuai
kewenangannya.
Belum ada yg dapat memenuhi Perlu disusun persyaratan kompetensi, Mengusulkan pelatihan
persyaratan kompetensi. Contoh di IGD kerangka acuan pelatihan termasuk ATLS/BTLS/ACLS/BCLS untuk semua
Ada D4 Gawat darurat (3 orang), D3 sertifikat yang dibutuhkan untuk petugas UGD
perawat biasa (11 orang), Dokter umum melaksankan suatu wewenang klinis
Fungsional (2org). Belum ada dilatih profesional.
ATLS/ACLS

KRITERIA
7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Belum Tersedia daftar peralatan klinis yang Perlu monitoring yg berkesinambungan Membuat daftar tilik peralatan klinis
yang memadai untuk melakukan pengkajian dimiliki. Sudah ada daftar inventaris untuk mempertahankan kesinambungan
awal pasien secara paripurna peralatan ruangan di masing2 ruangan ketersediaan peralatan klinis.
sebagaimana halnya inventarisasi alat
kantor di ruangan.
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Tersedia SOP pemeliharanan peralatan, Perlu monitoring yg berkesinambungan Membuat jadwal pemeliharaan alat tiap
tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan. Namun belum untuk mempertahankan pelaksanaan SOP di ruangan
dilaksanakan sepenuhnya misalnya belum
setiap unit pelayanan.
ada Jadwal pemeliharaan alat. Sudah
dilakukan monitoring dengan
menggunakan daftar tilik oleh masing2
petugas ruangan.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Tersedia SOP pemeliharaan sarana Perlu monitoring yg berkesinambungan Membuat daftar tilik pemeliharaan alat tiap
digunakan menjamin keamanan pasien dan gedung. Belum ada Jadwal pemeliharaan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP di ruangan
petugas yang komprehensif. Kegiatan
setiap unit pelayanan.
pemeliharaan di Poli GiGi sudah
dilakukan dengan baik yaitu dengan
menggunakan daftar tilik. Petugas yg
ditunjuk bertanggung jawab utk peralatan
dan sarana pelayanan belum
melaksanakan SOP tsb.
Jumlah
KRITERIA
7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA
7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
Tersedia SOP Penyusunan rencana
layanan klinis tiap unit. Tersedia SOP
Penyusunan rencana layanan terpadu
untuk rencana layanan secara tim.
Hasil wawancara menunjukkan bahwa
setiap petugas sudah mengetahui dan
mengerjakannya sesuai kebiajkan dan SOP.
Terbukti Sudah ada lembar asuhan
keperawatan rawat jalan dan lembar Rekam
Medik yang sudah diisi oleh setiap petugas
yg melaksanakan rencana layanan klinis.
SOP audit klinis sudah tersedia, sudah
dilakukan satu kali dari rencana 2x
setahun.
Sudah dilakukan tindak lanjut.
belum ada evaluasi tindak lanjut lanjut.
Tersedia SOP Penyusunan rencana layanan
medis untuk setiap tindakan layanan klinis.
Dilaksanakan dan dicatat di rekam medik
Tersedia SOP Informed consent bagi
pasien yang mendapat rencana layanan
atau tindakan klinis.
Tersedia hanya dengan pertimbangan
Perlu di inventarisasi hasil / laporan
layanan terpadu yang telah dilaksanakan.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu dilaksanakan audit klinis secara rutin (
perminggu atau perbulan) terjadwal untuk
tiap topik sebagai bahan evaluasi dan
pembelajaran.
Pertahankan untuk melakukan tidak lanjut
setiap ada temuan.
Lakukan evaluasi tindak lanjut bila ada.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
pengisian informed consent.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Mengevaluasi informed consent rencana
 mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/
keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
secara umum saja. Belum Tersedia ceklis di untuk mempertahankan pelaksanaan layanan
informed consent sebagai bukti telah pengisian informed consent..
mempertimbangkan kebutuhan pribadi
dan tata nilai budaya pasien, Sudah
tersedia SOP Pendidikan / Penyuluhan
pasien untuk memenuhi upaya pemberian
edukasi pada pasien ybs.
Tersedia SOP Penyampaian Hak dan Perlu monitoring yg berkesinambungan Mengevaluasi informed consent rencana
Kewajiban pasien, dan SOP Tentang untuk mempertahankan pelaksanaan SOP layanan
penolakan pasien. Namun isi didalamnya dan revisi SOP setiap ada kebutuhan.
belum memuat hak pasien untuk memilih
tenaga kesehatan dan tempat rujukan bila

dimungkinkan.

Jumlah
KRITERIA
7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Tersedia SOP Layanan Terpadu. Telah Perlu monitoring yg berkesinambungan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga dilaksanakan sesuai dengan diagnosa dan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
kesehatan dan pasien/keluarga pasien kebutuhan pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Tersedia SOP Penyusunan Layanan Agar tercatat waktu layanan (jam dan Mengevaluasi layanan terpadu agar ada
tahapan waktu yang jelas Terpadu. Belum dilaksanakan menit) dengan rinci dan jelas. kejelasan waktu layanan

tahapan waktu yang jelas.

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
Tersedia SOP Penyusunan Layanan
Terpadu. Telah dilaksanakan sesuai tugas
pokok dan fungsi petugas.
Tersedia SOP Penyusunan Layanan
Terpadu. Telah dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.
Tersedia SOP Pemberian informasi tentang
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Dan sediakan daftar nama petugas yang
terlibat aktif.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Mendokumentasikan pemberian informasi
 diinformasikan efek samping pengobatan. Belum ada bukti untuk mempertahankan pelaksanaan SOP. tentang efek samping pengobatan
dokumentasi telah dilaksanakan.
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Tersedia SOP Rekam medik danelum Perlu monitoring yg berkesinambungan
didokumentasikan dalam rekam sepenuhnya di catat di rekam untuk mempertahankan pelaksanaan
medis
medik. SOP.

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga SOP pendidikan / Penyuluhan pasien. Perlu monitoring yg berkesinambungan
memuat pendidikan/penyuluhan Belum di catat di rekam medik. untuk mempertahankan pelaksanaan
pasien.
SOP.

Jumlah

KRITERIA
7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Tersedia dalam SOP informed consent. Perlu monitoring yg berkesinambungan
informasi mengenai tindakan medis/ Dari hasil penelusuran bahwa 100% untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan pasien /keluarga pasien telah memperoleh
dilakukan informasi mengenai tindakan medis
berisiko yg akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Formulir informed consent tersedia dan Agar formulir informed consent selalu
tindakan medis/pengobatan tertentu memuat tentang informasi tersedia di tiap unit layanan medis dalam
yang berisiko
persetujuan untuk tindakan yg berisiko. jumlah cukup.

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Tersedia dalam SOP informed consent.
persetujuan tersebut Namun belum tercantum mengenai Hak
dan Kewajiban pasien untuk memperoleh
informasi dan persetujuan tindakan yg
berisiko.
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Form informed consent yg telah diisi
didokumentasikan. lengkap selalu di tempelkan di buku rekam
medik.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tersedia SOP Evaluasi informed consent.
Tapi belum dilaksanakan.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Mengevaluasi informed consent
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Buat Jadwal dan Lakukan evaluasi sesuai Membuat jadwal evaluasi informed consert
SOP.
 terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA
7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA
7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
Tersedia SOP rujukan dan Ada MOU
dengan RSUD Mangusada utk
jejaring rujukannya.
Bukti pelaksanaan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan sudah tercatat pada
buku pengantar
rujukan dan buku rekam medik.
Tersedia SOP Persiapan pasien rujukan.
Petugas telah mencantumkan tujuan
rujukan yaitu RSUD Mangusada dan
menghubungi RSUD tsb sebelum merujuk.
Tersedia dalam SOP Rujukan, dan telah
dilakukan oleh petugas puskesmas.
Tersedia SOP Rujukan, dan isi informasi
sudah mencakup sarana tujuan rujukan.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu meningkatkan pelaksanaan SOP
yang paripurna.
 kapan rujukan harus dilakukan Telah ada perbaikan surat rujukan dengan
memasukkan alasan dan kapan rujukan
harus dilakukan.
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Tersedia MOU dg RSUD Mangusada, Perlu monitoring yg berkesinambungan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dan masih berlaku sampai tahun 2017. untuk mempertahankan pelaksanaan MOU.
asuhan
Jumlah

KRITERIA
7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Tersedia Surat rujukan pasien yg berisi Perlu monitoring yg berkesinambungan
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima resume klinis dan dikirim ke tempat untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
rujukan bersama pasien. rujukan bersama pasien ybs.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Tersedia dalam SOP Rujukan yang memuat Perlu monitoring yg berkesinambungan
kondisi pasien. Ada format untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.

Resume klinis yg menyediakan spasi

untuk menulis kondisi pasien, tindakan
dan kebutuhan pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Tersedia dalam SOP Rujukan yang memuat Perlu monitoring yg berkesinambungan
tindakan-tindakan lain yang telah tindakan yg telah dilakukan untuk mempertahankan pelaksanaan
dilakukan
SOP.

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Tersedia dalam SOP Rujukan yg memuat Perlu monitoring yg berkesinambungan
akan pelayanan lebih lanjut kebutuhan pasien, sudah dilakukan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
perbaikan spasi format untuk
mencantumkan alasan dirujuk dalam surat
pengantar rujukan.
Jumlah

KRITERIA
7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Tersedia dalam SOP rujukan. Bukti Perlu monitoring yg berkesinambungan
 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang monitoring hanya terdapat pada pasien untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
kompeten. rujukan yg diantar langsung oleh petugas
dengan Ambulans.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Tersedia dalam SOP rujukan. Kompetensi Perlu monitoring yg berkesinambungan
sesuai dengan kondisi pasien. staf yg monitor selalu sesuai dengan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
kondisi pasien dan ada bukti di buku
monitoring nya.
Jumlah

KRITERIA
7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Tersedia SOP Layanan klinis. Namun Perlu disediakan SOP untuk 10 besar Membuat SOP panduan khusus pengobatan
klinis belum dibuat SOP khusus untuk 10 penyakit di puskesmas. Lakukan dan penatalaksanaan 10 besar penyakit
besar penyakit puskesmas. monitoring yg berkesinambungan untuk
mempertahankan pelaksanaan SOP.
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Mengacu pada KMK no.5 th.2014 Agar SOP 10 besar penyakit tsb mengacu
rencana layanan mengacu pada tentang panduan praktek klinis pada panduan atau pedoman yg terbaru.
pedoman dan prosedur yang berlaku
dokter di puskesmas. Ada Buku Pedoman
dan Prosedur pelayanan klinis dari
organisasi profesi.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Hasil telaah tertutup 25 rekam medik, Perlu monitoring yg berkesinambungan
pedoman dan prosedur yang berlaku belum dilaksanakan sesuai untuk mempertahankan pelaksanaan

pedoman dan prosedur yg berlaku. SOP.

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Rencana layanan di buat tertulis di lembar Dibuatkan kolom utk rencana layanan. Membuat lembar rencana layanan pada
layanan rekam medik dengan singkat rekam medis
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Hasil telaah rekam medik, ada sebagian Perlu ditingkatkan dokumentasi layanan Mengevaluasi dokumentasi layanan pada
didokumentasikan yang belum dilakukan ( 5 dari yg diberikan rekam medis

25 rekam medik)

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Sudah ditulis rencana layanan Dibuatkan spasi/kolom utk rencana
 berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/
keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA
7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
berdasarkan perkembangan pasien.
Belum dicatat dalam rekam medik.
Tersedia SOP Informed consent. Lembar
Informed consent yg sudah diisi terlampir
dalam rekam medik.
Belum Tersedia daftar kasus2 gawat
darurat dan/atau berisiko tinggi
yg biasa dilayani di Puskesmas.
Tersedia SOP Triase dan SOP
Penanganan pasien Gawat Darurat.
Tersedia SOP Penanganan pasien
berisiko tinggi.
Tersedia kerjasama dengan RSUD
Mangusada, bagi pasien gawat darurat
atau pasien PRB atau lainnya..
Tersedia SOP Kewaspadaan Universal
untuk pencegahan terjadinya infeksi bagi
petugas dan pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi
layanan berikutnya.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Membuat daftar kasus-kasus gawat darurat
untuk mempertahankan pelaksanaan atau beresiko tinggi yang biasa dilayani di
puskesmas
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu rencana evaluasi MOU setiap ahir
tahun.
Perlu upaya indentifikasi risiko dan
kejadian infeksi . Lakukan monitoring yg
berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.
Jumlah

KRITERIA
7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Tersedia SOP Penggunaan dan Pemberian Perlu monitoring yg berkesinambungan
obat/cairan intravena diarahkan oleh Obat dan/atau cairan intravena. untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Belum di dokumentasikan dalam rekam Perlu monitoring yg berkesinambungan Mengevaluasi dokumentasi layanan pada
sesuai kebijakan dan prosedur medik secara lengkap. untuk mempertahankan pelaksanaan rekam medis

SOP.

Jumlah

KRITERIA
7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau Indikator klinis untuk pemantauan dan Lakukan monitoring dan evaluasi yg Menetapkan indikator klinis untuk
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi belum tersedia. berkesinambungan untuk perbaikan memantau dan mengevaluasi layanan klinis

indikator.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
Pemantauan dan penilaian layanan
klinis belum dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif.
Data hasil monitoring belum tersedia
Data belum memadai untuk dianalisa
Lakukan survei sederhana dengan
menggunakan daftar tilik yg memadai untuk
memperoleh gambaran layanan secara
kualitatif dan kuantitatif.
Buat jadwal dan lakukan proses monitoring
untuk mendapatkan data yg menunjukkan
capaian tujuan dan hasil layanan klinis.
Upayakan untuk mendapat data yang
komprehensif agar dapat dianalisa

dengan baik.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada tindak lanjut. Upayakan untuk selalu menyusun tidak
analisis tersebut untuk perbaikan layanan lanjut walaupun hasil analisa 100% baik.
 klinis
Jumlah

KRITERIA
7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
Tersedia SOP Identifikasi dan penanganan Perlu monitoring yg berkesinambungan
keluhan, tersedia meja informasi dan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
pengaduan yang ditempat terbuka dan
strategis, mudah di akses semua pasien dan
keluarganya. Belum tersedia alternatif lain.
Tersedia dalam SOP identifikasi dan Perlu monitoring yg berkesinambungan
penanganan keluhan bahwa untuk mempertahankan pelaksanaan

semua keluhan harus di tindak lanjuti. SOP.

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga Belum ada identifikasi Keluhan pasien. Lakukan survei sederhana untuk mengetahui
pasien ditindaklanjuti Hanya tersedia informasi puas dan tidak jumlah dan jenis keluhan terhadap layanan
puas. tiap unit. Kemudian lakukan tindak lanjut
terhadap setiap

keluhan yg ditemukan.

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi
keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
tentang Dokumentasi bukti keluhan dan upaya Siapkan tempat strategis untuk
keluhan tindak lanjut belum di tulis atau di tempel menampilkan jenis keluhan dan tindak
di papan informasi. lanjut nya sehingga mudah terbaca oleh
pasien, terjadwal dan berkesimnambungan
sampai tidak ada lagi keluhan yang sama.

KRITERIA
7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SOP Untuk menghindari Perlu monitoring yg berkesinambungan
menghindari pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu. Ada catatan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
dalam pelaksanaan layanan hasil pemeriksaan di buku rekam medik.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA
7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA
7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
Tersedia SOP Layanan klinis yang
berkesinambungan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
Belum Tersedia SK tata Kelola Rekam
Medik dan Pengisian buku Reka Medik.
Sudah ada SOP terkait rekam medis
(Kerahasiaan, penyimpanan).
Tersedia SOP tentang Penolakan Pasien.
Tersedia Lembar informasi Hak dan
Kewajiban pasien yang diberikan petugas
saat pendaftaran.
Telah dilaksanakan sesuai SOP
Telah dilaksanakan sesuai SOP
Tersedia SOP Alternatif penanganan pasien
dan pengobatan. Namun belum dilakukan
karena keterbatasan sumber daya dan
alternatif layanan.
Tersedia SOP Pemberian anestesi lokal.
Tersedia SK Pelayanan Farmas dan jenis2
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Membuat SK tata kelola rekam medis dan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP. pengisian buku rekam medis
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu disediakan alternatif layanan
dan pengobatan sesuai kemampuan
puskesmas dan kebutuhan pasien.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA
7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
sedasi untuk kebutuhan puskesmas.
Ada SK Tentang Tenaga Kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi, Belum Tersedia daftar nama2
petugas yang ditunjuk untuk melakukan
anestesi lokal dan sedasi.
Ada SK Pelayanan Farmasi dan jenis2
sedasi. Dan Tersedia SOP pemberian
anestesi lokal yang cukup jelas.
Belum ada bukti lembar monitoring di
tulis atau ditempel di rekam medis .
Jenis Tindakan anestesi belum ditulis
lengkap dan jelas.
Belum Tersedia SK jenis pembedahan
minor di puskesmas. Tersedia SOP
Pembedahan minor untuk melakukan
kajian sebelum pembedahan minor.
Tersedia SOP Pembedahan untuk
melakukan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
Belum ada SOP Bukti penjelasan pasien
tentang risiko, manfaat dan komplikasi
potensial dan alternatif kepada pasien /
keluarga pasien.
Buat penunjukan jabatan profesi atau nama Membuat daftar nama prtugas yang
petugas yang berwenang untuk melakukan ditunjuk untuk melaksanakan anastesi lokal
dan sedasi
anestesi lokal dan sedasi.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Agar pelaksanaan monitoring selama dan Mendokumentasikan pemberian anastesi
setelah pemberian anesteasi lokal dan sedasi dan sedasi di rekam medis
di dokumentasikan di rekam medik.
Agar pengisian tehnik anestesi lokal dan
sedasi di catat rinci dan jelas di rekam
medik termasuk nama dan tandatangan
petugas ybs.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Membuat SK jenis pembedahan minor di
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP. puskesmas
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Buat SOP Bukti penjelasan pasien tentang Membuat SOP bukti penjelasan informasi
risiko, manfaat dan komplikasi potensial yang telah disampaikan kepada
pasien/keluar pasien
dan alternatif kepada pasien / keluarga
pasien. Dan sediakan format
 / List informasi yg telah disampaian dan
diterima atau disetujui pasien /

keluarga pasien ybs.

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan Telah dilakukan petugas , dengan bukti Perlu monitoring yg berkesinambungan
harus mendapatkan persetujuan dari Informed consent yang sudah untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
pasien/ keluarga pasien ditandatangani pasien /keluarga pasien yg
tertempel dalam buku

rekam medik ybs.

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Tidak ada bukti dilaksanakan sesuai SOP. Perlu monitoring yg berkesinambungan
prosedur yang ditetapkan untuk mempertahankan pelaksanaan

SOP.

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Tidak ditemukan catatan/ laporan Perlu monitoring yg berkesinambungan
rekam medis tindakan di rekam medik ybs. untuk mempertahankan pelaksanaan

SOP.

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Dijelaskan petugas telah dilakukan Agar bukti hasil monitoring status fisiologis Mendokumentasikan hasil monitoring
menerus selama dan segera setelah monitoring selama pembedahan, namun ditulis lengkap (selama dan setelah tindakan status fisilogi pada rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam tidak ada bukti monitoring yang segera
pembedahan ) dalam buku rekam medik .
medis setelah pembedahan. Hasil monitoring
tidak ada dalam rekam medik. Bedakan dengan selama dan setelah
anestesi/sedasi.
Jumlah

KRITERIA
7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Tersedia SOP pendidikan/ Perlu monitoring yg berkesinambungan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan penyuluhan.pasien. untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Tersedia Panduan Penyuluhan pada Perlu monitoring yg berkesinambungan
mencakup informasi mengenai penyakit, pasien. untuk mempertahankan pelaksanaan
 penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA
7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Tersedia media penyuluhan leaflet, brosur,
model yang bisa digunakan sesuai kondisi
sasaran.
Tersedia SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi. Belum ada bukti
dilakukan penilaian.
MOU dg Usaha Katering WARNA 1 Juli
2017 s/d 1 Juli 2018.
Sudah dilakukan petugas gizi, dan di
orderkan ke pihak katering.Tidak ada
bukti dokumen terkait.
Tersedia SOP, tidak ada bukti
dokumentasi. Tidak ada pasien yg masih
di rawat inap
Tersedia SOP, tidak ada bukti
dokumentasi. Tidak ada pasien yg masih
di rawat inap
Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam
medik. Tidak ada pasien yg masih di
rawat inap
Panduan tsb.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
penyuluhan dg media tsb..
Membuat jadwal evaluasi prosedur
Agar segera dijadwalkan evaluasi / penyampaian informasi
penilaian terhadap efektifitas
penyampaian informasi yg telah
dilakukan. Gunakan daftar tilik yang
sesuai. Lakukan analisa dan
tindaklanjutnya
Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir
tahun.
Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir
tahun.
Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir Mendokumentasikan pemesanan makanan
tahun. berdasarkan status gizi dan kebutuhan
pasien
Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir
tahun.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Mendokumentasikan KIE petugas Gizi
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Jumlah

KRITERIA
7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Tersedia SOP, tidak ada bukti Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir Mendokumentasikan penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan dokumentasi. Tidak ada pasien yg masih tahun. dan distribusi makanan ke pasien (ceklist)
pembusukan di rawat inap
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Tersedia SOP, tidak ada bukti dokumen. Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir
mengurangi risiko kontaminasi dan Tidak ada pasien yg masih di rawat inap tahun.
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Tersedia SOP, Tidak ada bukti dokumen. Perlu dilakukan evaluasi MOU setiap ahir
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan Tidak ada pasien yg masih di rawat inap tahun.
khusus
Jumlah

KRITERIA
7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam Perlu monitoring yg berkesinambungan Mendokumentasikan asuhan Gizi pasien
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. medik. Tidak ada pasien yg untuk mempertahankan pelaksanaan pada rekam medis

masih di rawat inap SOP.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam Perlu monitoring yg berkesinambungan
merencanakan, memberikan dan memonitor medik. Tidak ada pasien yg masih di untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
pemberian asuhan gizi rawat inap
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam Perlu monitoring yg berkesinambungan
dimonitor medik. Tidak ada pasien yg untuk mempertahankan pelaksanaan

masih di rawat inap SOP.

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam Perlu monitoring yg berkesinambungan
dicatat dalam rekam medis medik. Tidak ada pasien yg untuk mempertahankan pelaksanaan

masih di rawat inap SOP.

Jumlah
KRITERIA
7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai medik. Tidak ada pasien yg masih di
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA
7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
Tersedia SOP,.
Tersedia SK petugas penanggung
jawab.
Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam
medik. Tidak ada pasien yg masih di
rawat inap
Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam
rawat inap
Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam
medik. Tidak ada pasien yg masih di
rawat inap
Tersedia SOP, tidakada bukti di rekam
medik. Tidak ada pasien yg masih di
rawat inap
Tersedia SOP, tidak ada bukti di rekam
medik. Tidak ada pasien yg masih di
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan
SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
terhadap petugas ybs..
Perlu monitoring yg berkesinambungan Evaluasi Resume pasien (CM 09)
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan Evaluasi resume (CM 09)
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.
 pasien rawat inap
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik Tersedia SOP, Belum ada bukti di rekam Bila nanti ada pasien rawat inap, Lakukan
terhadap prosedur pelaksanaan medik. Tidak ada pasien yg masih di monitoring dan evaluasi yg sesuai dan catat
penyampaian informasi tersebut rawat inap di rekam medik.
Jumlah

KRITERIA
7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Tersedia SOP rujukan , tidak ada bukti di
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rekam medik. Perlu monitoring yg berkesinambungan
transportasi, petugas kompeten yang untuk mempertahankan pelaksanaan SOP
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Tersedia SOP
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Tersedia SOP
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Tersedia SOP, ada bukti informed
pasien/ keluarga pasien consent di rekam medik.
Jumlah

Total Skor
Total EP

CAPAIAN