BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
EP 1.
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan
EP 2
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhit (R,D,W)
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
10
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
10
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
EP 4 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun
bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi
EP 5 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan
EP 7 Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan sesuai
Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
EP 1.
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
EP 3
disusun. (D, W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah
10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
0 70 0,00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media
Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang
10 kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya,
tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-
jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
10
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
10
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
0 40 0,00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
EP 1 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
dan persyaratan jabatan (R)

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 10
Koordinator Pelayanan Puskesmas Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung 10
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0,00%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
EP 2 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium (
dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
R)
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

Elemen Penilaian SKOR
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
EP 1
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan
EP 2 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
(R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana
EP 3 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan
jejaring (D)
Jumlah
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
10
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
10 dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
0 30 0,00%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Elemen Penilaian
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
EP 1
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R,D,W)
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
10 SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan
Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 10
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 20 0,00%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
- undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) kompetensi

Jumlah 0 30 0,00%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil
EP 1 10
tambahan untuk setiap pegawai Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Jumlah 0 30 0,00%
 STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian
EP 1 yang bekerja di Puskesmas yang terpelihara sesuai 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W)
Jumlah 0 20 0,00%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0,00%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan
EP 1 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
dievaluasi (R,D,W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
EP 3 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
jika terjadi kekerasan di tempat kerja
akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0,00%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
berdasarkan identifikasi risiko ®
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko
EP 2 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan
yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 0 30 0,00%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0,00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 10
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan
peraturan perundangan - undangan

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10
akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang - undangan (D,O)

Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3

Jumlah 0 40 0,00%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 10
penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
penanggulangan bencana

Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada
kriteria1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan (D)
Jumlah
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Elemen Penilaian
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada
kriteria 1.4.1 (D,O,W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap
EP 2 alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
EP 3
program pengamanan kebakaran (D.W)
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang
mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf
10
dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
10
dan evaluasi tahunan.
0 40 0,00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan
simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi
; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
 SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0,00%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0,00%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi &
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air
EP 1 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas
EP 2 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0,00%

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R )
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
EP 2
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
EP 3
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
(D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam
EP 4
perencanaan kegiatan masing - masing upaya
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
10
Jenis Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut
10
Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan
balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
10
perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
EP 5 10 perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)

Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya
EP 6
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
daerah Kabupaten/Kota (D)
Jumlah
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
10
kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
0 60 0,00%

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya dan tribullan,
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10
kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0,00%

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai
EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 10 dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu kepada
(R) Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 10
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 10 Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 10
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0,00%

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan
EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
peraturan perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
EP 2 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim
TMPDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara
EP 3 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
priodik dengan menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas (D,W)

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 10
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
 Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
EP 5 yang menjadi wewenang dalam rangka membantu 10
lampirankan notulen
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan
EP 6 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
Puskesmas
(D,W)
Jumlah 0 70 0,00%

Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0,00%