Instrumen Sa Standar Baru

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. 10
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan mengacu kepada tata naskah
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
EP 2 10
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
paragraf terakhir. (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti Penyusunan melibatkan LP dan
EP 3 10
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah LS
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
EP 4 berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan 10 Dokumen RUK tahun N dan N+1, dan bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
EP 5 10 Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
EP 6 10 Dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
EP 7 Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dan kegiatan-kegiatan Puskesmas DOKUMEN YANG HARUS
yang menhasilkan ADA
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Ada SK Kepala
Kewajiban Puskesmas
Pasien, tentang
Jenis-jenis Hak dan
pelayanan dan Kewajiban Pasien, Ada
kegiatan-kegiatan SK Kepala
Puskesmas. Wawancara
EP 1. pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10 Ada buktipetugas
kepada
Puskesmas kegiatan
tentangsosialisasi
tentang tentang
kegiatan
Jenis-Jenis Hak dan
evaluasi
Pelayanan danKewajiban Pasien
tindak lanjut
Kegiatan dan jenis-jenis
perbaikan
Puskesmas sosialisasi
(Format SK
yang disediakan
Dilakukan oleh
evaluasi Puskesmas.
dan (R)terhadap
tindak lanjut tentang Hak
Pelayanan
Mengacu dan
dan
kepada Kewajiban
kegiatan
Tata Naskah)Pasien,
-kegiatan Jenis-jenismelalui
Puskesmas pelayanan dan kegiatan-kegiatan
berbagai macam media. Ada
Dilakukan sosialisasi tentang Puskesmas. Wawancara
Media Sosialisasi kepadabrosue,
dalam bentuk pengguna layanan,
leaflet, baliho,LPdsb.
danWawanara
LS, tentangkepada
kegiatan
petugas
penyampaian informasi terkaithak
hakdan
dankewajiban
kewajiban sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
EP 2 Dilakukan
pasien, upaya untuk
pasien, jenis-jenis
jenis-jenis memperoleh
pelayanan
pelayanan serta umpanyang
kegiatan balik
dan kegiatan-kegiatan 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien danLS
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan
EP 3 dan upaya pengukuran
disediakan
Puskesmas oleh
terhadap kepuasan
Puskesmas.
pengguna (D,W)pengguna
layanan, lintas 10 Ada sarana,
Jenis-jenis
tentang media pelaksanaan
Pelayanan
keseuaian untuk
danmenampung
kegiatan umpan
Puskesmas.
kegiatan balik
dengan dan keluhan
Wawancara
jadwal dari masyarakan
yangkepada Pasien dan dan
disusun.
layananserta
program maupun penanganan/aduan/keluhan dari
lintas sektor serta pemanfaatan pengguna layanan
keluarganya, antara
tentang lain kotak
kegiatan saran,dan
sosialisasi media sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan dengan
tentan Hak dan Kewajiban
EP 4 10
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan yang masyarakat. Wawancara kepada
Pasien dan jenis-jenis pelayanan pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
Jumlah didokumentasikan 0 40 0.00%
dengan jadwal yangsesuai dengan
disusun. aturan yang
(D, W) balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O,W).
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
Kriteria 1.2.1. oleh Dinas
Struktur Kesehatan
Organisasi Daerah
ditetapkan Kabupaten/
dengan kejelasanKota
tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
dalam struktur organisasi yang memuat uraian
Elemen
tugas, tanggung jawab, Penilaian dan persyaratan SKOR
wewenang, SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas ttg DOKUMEN YANG HARUS
Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
EP 1 jabatan. (R,D) 10 Ada
pada SK Kepala
PMK 43 Puskesmas
tahun 2019 ttg Strukturdengan
dilengkapi Organisasi Puskesmas
uraian jabatan, (fungsional
uraian tugas,) tanggung
: Mengacu
Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatanmengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 dan koordinator
Ditetapkan kode pelayanan puskesmas
perilaku Pimpinan dan(R,D)
pegawai 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
EP 3 yang ada di puskesmas (R,D,W) 10 tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari kepala puskesmas
kepada penanggungjawab upaya, dari
penanggungjawab upaya kepada koordinator Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 4 10
pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada kepada Tata naskah
pelaksana pelayanan kegiatan apabila
menimggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R,D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a.
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen
Elemen
regulasi internal, b. ProsesPenilaian
tinjauan dokumen SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
Pedoman tata naskah Puskesmas YANG
: Sesuai HARUS
yang dimintaADA
pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 Ditetapkan kebijakan,
regulasi internal secarapedoman/panduan,
berkala oleh kapusk, prosedur
c. 10 Komponen Tata naskah( SK,
Puskesmas sebaiknya mengacu kepada
Ada dokumen regulasi Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untukPedoman
KMP, Tata Naskah
dan kerangka acuan
Pengendalian untuk
dokumen, d. KMP, penyelenggaraan
perubahan dokumen, e. yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
EP 2 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
UKM serta penyelenggaraan
pemeliharaan UKP, Kefarmasian
dokumen, f. pengelolan dokumen
Jumlah 0 20 0.00% Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
dan Laboratorium.
eksternal, (R)
g. masa penyimpanan (retensi) dokumen,
h. alur penyusunan dan distribusi dokumen (R)
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Disusun
Dilakukan
Disusun indikator kinerja
identifikasi
dan dilaksanakan keberhasilan
jaringan pembinaan
pelayanan
program pembinaan Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 10
(R,D)
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring wilayah kerja register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
EP 2 10 Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
untuk optimalisasi
Puskesmas dengan jadwal dan koordinasi
penanggung danjawab
atau
EP 3 rujukan di serta
bidang upaya kesehatan. 10 pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
yang jelas
Dilakukan terdapat
evaluasi bukti
dan tindak lanjut(D)
dilakukan pembinaan
terhadap pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harusPuskesmas,
cocok dg bukti
EP 4 sebagaimana diminta dalam pokok(D)pikiran. (R, D, 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Ada dokumen)
dokumen bukti
indikator keberhasilan pembinaan
Jumlah W) ) 0 40 0.00% pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
EP 1 Dilakukan evaluasiperundang-
dan tindak undangan
lanjut terhadap 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
dengan ketentuan terkait Ada
EP 2 penyelenggaraan
Terdapat sistem
perbaikan informasi
kinerja dan
Sistem Informasi Puskesmas (R, Puskesmas
peningkatan
D, W) mutu 10 Buktidokumen
31/2019
evaluasi evaluasi
, SK tersebut
dan pelaksanaan
mencakup Timsistem
TL penyelenggaraan informasi
Pengelola
SIMPUS Puskesmas, Ada
SIP, (Pencatatan, dokumen RTL,
Pengumpulan,
secara periodik (D,W)berbasis data dan informasi berdasarkan
Penyimpananhasil evaluasi
Data, Analisapelaksanaan sistem
data, Pelaporan daninformasi Puskesmas
dan Distribusi ; Ada
Informal) dokumen
: Menjamin
EP 3 pelayanan kesehatan 10
pelaksanaan
ketersediaan tindak lanju
data dan pelaksaaan
informasi untukSistem Informasi
Pengambilan Puskesmas
Keputusan ; wawancara kepada
merencanakan,
Jumlah secara periodik (D,W) 0 30 0.00% petugas tentangmemantau
melaksanakan, evaluasi pelaksanaan Sistemkeberhasilan
dan mengevaluasi Informasi Puskesmas
upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan
DOKUMEN YANG HARUS maupun
ADAuntuk manajemen
SOP pelaporandan solusi dilema etik
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

EP 1 solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien 10
dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

EP 2 dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM 10 dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik
(D,W)
Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
EP 3 10 dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilem etik
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
Jumlah (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisisElemen
jabatanPenilaian
dan analisis beban kerja SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sesuai
Disusun peta jabatan, uraiandan
kebutuhan pelayanan ketentuan
jabatan dan kebutuhan 10 Dokumen analisis jabatan dan
Peta jabatan adalah susuan nama analisis
dan beban
tingkatkerja sesuai
jabatan kebutuhan
struktural pelayanan yang
dan fungsional ;
EP 2 Dilakukan
peraturan
tenaga upayaanalisis
berdasar untuk pemenuhan
perundang-undangan. dankebutuhan
jabatan (R) analisis beban 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
tenaga
Tersediabaik
kerja. (R, D,dari
W) jenis,yang
mekanisme jumlah dan kompetensi
menjamin pegawai yang tinggibukti pemenuhan SDM
EP 3 10 dokumen
sesuai dengan
memiliki peta jabatan
pendidikan, dan hasil
ketrampilan analisis
dan beban
kompetensi,
EP 4 kerja, (D, W)orientasi dan pelatihan yang relevan 10
pengalaman,
dan terkini (D,W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup
EP 5 10 hasil kredensialing sdm
sertifikasi dan lisensi (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen
Ada penetapan uraian Penilaian
tugas yang berisi tugas SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 10 SK uraian tugas meliputi tuas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai.
Ditetapkan
Dilakukan
(R) indikator kinerja
penilaian penilaian kinerjaminimal
pegawai pegawai
EP 2 10 Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai
sebagaimana
setahun diminta
sekali dan dalam
tindak pokok
lanjut pikiran
terhadap
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei (R)
hasil
EP 3 10 dokumen bukti penilaian kinerja pegawai
penilaian kinerja
kepuasan pegawaipegawai
terhadapuntuk upaya perbaikan.
penyelenggaraan
EP 4 Dilakukan pengumpulan data, analisis 10 SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
(D, W)
kepemimpinan dan manajemen, UKM,dan upaya
UKPP dan
EP 5 perbaikan dalam rangka meningkatkan
kinerja pelayanan puskesmas (R) kepuasan 10 Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
Jumlah pegawai (D,W) 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Tersedia informasiElemen Penilaian

mengenai peluang untuk SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 meningkatkan
Ada dukungan kompetensi bagi semua
dari manajemen tenaga
bagi semua yang
tenaga 10 Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai
EP 2 Jika
ada ada
di
puskesmas tenaga
puskesmas
untukyang mengikuti peningkatan
(R,D)
memanfaatkan peluang tersebut 10 Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi
kompetensi
(D.W) dilakukan evaluasi penerapan terhadap
EP 3 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan 10 dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
EP 4 peningkatan
kerja (D,W) kompetensi yang dilakukan oleh 10 dokumen bukti peningkatan kompetensi pegawai.
Jumlah pegawai puskesmas (D,W) 0 40 0.00%
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia

Elemenkelengkapan
Penilaian isi file SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
EP 1 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) pemutakhiran 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah data kepegawaian. (D, W) 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
acuan yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
pelaksanaan orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

Program K3 bagi Elemen
pegawai Penilaian
disusun,pegawai
ditetapkan, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
pegawai untuk menjaga kesehatan sesuai Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 dilaksanakan,
dengan dan
program dievaluasi.
yang telah (R, D,
ditetapkan
Ada program dan pelaksanaan imunisasi W)oleh Kepala
bagi 10
Fasyankes
EP 2 Puskesmas.
pegawai (D,
sesuai W)
dengan tingkat risiko dalam
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
EP 3 pelayanan.
pegawai (D,terpapar
yang W) penyakit infeksi, kekerasan, 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Ada konseling dan tindak
EP 4 atau cedera akibat kerja. (D, W) 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam
Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan 10
kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)
MFK
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
EP 2 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10 Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
Dilakukan
fisik (D,W)identifikasi terhadap area-area berisiko
yang meliputi huruf a sampai huruf f (a.
Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan
EP 3 berbahaya beracun, c. Manajemen kedaruratan 10 identifikasi area berisiko sperti pada ep 1.
bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran, e.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
manajemen alkes, f. manajemen sistem utilitas)
EP 4 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
pada pokok pikiran. (D,W)
Jumlah a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen
Dilakukan identifikasi Penilaian
terhadap pengunjung, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10 tersedia tanda pengenal pasien, pengunjung, petugas
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
(D,O,W)
EP 2 10 dokumen bukti inspeksi bangunan, prasaraa dan peralatan secara berkala
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3 10 bukti simulasi kode darurat
berkala. (D, O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 bukti pemantauan pekerjaan konstruksi
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
Dilaksanakan program
Elemenpengelolaan
Penilaian limbah B3 penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : 1. penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2. Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3, 3. Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 10
sistem pelabelan b3, 4. sistem pendokumentasian undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
b3,5. penanganan
Pengelolaan limbahtumpahan dan investigasi
B3 dan sampah dilakukan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
tumpahan,
sesuai 6. pembuangan
standar (pemilahan, limbah
pewadahanb3, penggunaan
dan paparanpengolahan
Dalam sesuai ketentuan
limbah perundangan - undangan;
mulai dari pemilahan, pembuangan limbah
penyimpanan/TPS B3 pengolahan
B3 serta yang
EP 2 APD) dan sampah (R) 10
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan memadai
akhir sesuai peraturan
menggunakan perundang
wadah sesuai - undangan
dengan standar. : Penggunakan APD sesuai
EP 3 akhir) (D,W) 10 Tersedianya IPAL sesuai
ketentuan peraturan dengan ketentuan
perundangan - undangan peraturan perundang-undangan
perundang-undangan. (D, O)
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 10
dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana.

Dilaksankaannya program Puskesmas
manajemenmenyusun,
bencana memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1. identifikasi Ada program
Dilakukan Elemen
identifikasi Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencana internal
berdasarkan
DOKUMEN YANG dan
hasiHARUS eksternal
penilaianADA : Identifikasi
kerentanan risiko
bahaya (Hazard
jenis, kemungkinan danresiko
akibatterjadinya bencana2.
bencana (HVA), bencana internal & eksternal ; Hazardjenis,
vulnerability assesment; Pembentukan Tim yang
Dilakukan
internal dansimulasi dan evaluasi Vulnerability Assesment ( Identifikasi kemungkinan dan akibat dari bencana
EP 1 menentukan eksternal sesuai
peran puskesmas jikatahunan
dengan letakmeliputi
terjadi geografis
bencana, 10
tnaggap
angka dua komunikasi
sampai dengan angka mungkin /terjadi;
Simulasi penanggulangan
dan menentukan
Evaluasi Tahunanbencana
peran ; Penyusunan
Puskesmas
: Kegiatan jikaDisaster
simulasi terjadi plan:
berupabencana Edukasi
dengan
( emergency/dril,& simulasi
tetap
workshop,
EP 2 puskesmas
3. startegi dan akibatnya terjadienam
jikaterhadap huruf4.c(D)
pelayanan
bencana, pada 10 penanggulangan bencana
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana;
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh strategi
EP 3 menajemen sumber daya, 5. penyediaan pelayanan 10
menghadapi bencana
dan alternatifnya, yang telah peran
6. identifikasi disusundandan omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasipelayanan dan ;
dilanjutkan
Dilakukan
tanggung jawabdengan
tiapdebriefing
perbaikan terhadap 7.
pegawai, setiap
program
peranselesai
kesiapan
puskesmas alternatinya;
menindak identifikasi
lanjuti peran
debriefing dan
hasil tanggung
simulasi; jawab
hasil tiap karyawan;
debriefing manajemen konflik
didokumentasikan
simulasi Bukti perbaikanterjadi
yang mungkin terhadap
saatprogram
bencana)kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 dalam tim(D,
menghadapi W)
bencana
terkoordinasi sesuai hasil simulasi
dg sumber daya dan 10
dan evaluasi tahunan.
evaluasi
masyarakattahunan
(D,W)(D)
Jumlah 0 40 0.00%

Dilakukan program pencegahan dan
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
penanggulangan
evakuasi kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1.
frekuensi ispeksi, Elemen
pengujian dan pemeliharaan
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG sistem
HARUS proteksi
ADA dan sarana
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2. penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda; Edukasi
petunjuk
EP 1 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas arah evakuasi;
Melatih staf danBukti ujidan
karyawancoba terhadap; Larangan
Puskesmas sistem proteksi
menghadapi dan sarana
situasi TANGGAP penanggulangan
DARURAT
EP 2 terhadap alat
hambatan, 3. deteksi dini, alarm,
proses dan
pengujian jalur proteksi
sistem evakuasi,dan 10 dan simulasi (Proteksi evakuasi) merokok
Dilakukan simulasi kebakaran; Bukti pemasangan
staf danlabel tanda Puskesmas
bahaya di lokasi risiko kebakaran,
sarana Bukti
EP 3 serta keberfungsian
penaggulangan alat evaluasi
kebakaran,pemadam
4.
tahunan (D,terhadap
api.staf
edukasi O, W)
terkait 10
KEBAKARAN ; Melatih karyawan menggunakan
program pengamanan kebakaran. (D, W) pemeriksaan pengujian
penanggulangan dan pemeliharaan
kebakaran dilakukan
; Melatih staf dan karyawanperiodik minimalmelakukan
Puskesmas sekali dalam
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna setahun;
evalkuasi Bukti
; evaluasi
Melatih staf dan
dan dokumentasikan,
karyawan puskesmasup date jika
menangani perlu
korban ;
layanan pada saat bencana. (D, O, W) SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
Puskesmas. (R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
dengan ASPAK.
Dilakukan (R)dan pengujian terhadap alat
inspeksi
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D, 0, W)
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk
EP 3 10 Bukti pelatihan semua staf
mengoperasikan
Dilakukan peralatandan
pemeliharaan tertentu (D,W)
kalibrasi terhadap alat
EP 4 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS identifikasi Ketersediaan listrik, DOKUMEN YANGIdentifikasi
air, gas medis; HARUS ADA & ketersediaan sistem utilitas
Dilaksanakan program pengelolaan
Dilakukan inventarisasi sistem
system utilitas utilitas
sesuai
EP 1 10 Ada
kunciprogram
yang lainpengelolaan
; Identifikasisistem utilitas : Ketersediaan
area beresiko listrik,
kegagalan listrik, airair, gas medis; Identifikasi
; Pemeriksaan kualitas
dan sistem penunjang
dengan ASPAK (R) lainnya sesuai huruf f pada
& ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area
air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadanganberesiko kegagalan listrik,
EP 2 kriteria 1.4.1 meliputi sistem kelistrikan, sistem 10
Sumber air,gas
listrik dandan
gassistem
medik pendukung
tersedia selama air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
EP 3 air, sistem medis, lain 7 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas 7x24jam
hari 24 jam untuk
sperti genset, dll (R) pelaynan di puskesmas (D,O) listrik cadangan
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen
EP 1 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R)
EP 2 Fasilitas
Dilakukan dan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan 10 Diklat terkait MFK
EP 3 rencana. (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Elemen
Ditetapkan petugas Penilaian
pengelola keuangan puskesmas SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dengan kejelasan tugas, tanggungjawab dan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10 SK pengelola keuangan
EP 2 wewenangdalam
keuangan (R) pelaksanaan pelayanan puskesmas 10 SK dan SOP manajemen keuangan
Jumlah (R) 0 20 0.00%
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Elemen
Ditetapkan pengawasan,
indikator Penilaian
kinerja Puskesmas sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan pengendalian dan penilaian AdaMonitoring
SK Penetapan IndikatorKegiatan,
Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
dengan SK dan Evaluasi SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
EP 1 kinerja secara periodik sesuaiyang
jenis-jenis pelayanan disediakan
dengan kebijakandan
dan 10
Jenis Pelayanan
kebijakanyang
pemerintah Pusatdan
danhasilnya
Daerah (R) Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 prosedur ditetapkan, 10
Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan
pengawasan,analisis terhadapdan
pengendalian hasil pengawasan,
penilaian kinerja
EP 3 pengendalian 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
terhadap target yang ditetapkan danuntuk
Hasil dan
pengawasan, penilaian kinerja
pengendalian dalam
hasilbentuk
kaji Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 digunakan
perbaikan
banding
Hasil dalam
kinerja
dengan
pengawasan, perencanaan
disediakan
Puskesmas kegiatan
dan
lain
pengendalian (D) masing-
digunakan
dan penilaian 10 Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perencanaan
PKP dilaporkankegiatan bulanan
keperubahan
Dinas dan tahunan
Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi metode,
dan umpan balik :
EP 5 masing
kinerja upaya
sebagaidalam Puskesmas,
dasar untuk
bentuk dan Penilaian
Laporan untuk
memperbaiki perencanaan
kinerjaKinerja 10 perubahan target, waktu, perubahan lokus, perubahan perubahan
EP 6 Puskesmas
pelaksanaan (D)
kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan revisi
kinerja 10 Tingkat
anggarankinerja baik ( Cakupan
dan perubahan hasil pelayanan
pelaksanaan dan pihak≥ terkait
91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
perencanaankepada
kegiatan bulanan (D, W) kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Jumlah dilaporkan Dinas Kesehatan Daerah 0 60 0.00% Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kabupaten/ Kota (D)
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya miniPenilaian

Elemen bulanan dan tribulanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
secara konsisten dan periodik untuk Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
EP 1 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan 10
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan tribullan,isinya menggambarkan pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
Notulen
EP 2 dalam pelaksanaan
Dilakukan kegiatan dan Puskesmas
mengintegrasikan upayaterhadap
tindak lanjut –upaya rekomendasi
rekomendasi
(D,W) 10
pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjutdan kesepakatan
terhadap pemecahan
rekomendasi sebagai
lokakarya rekomendasi
mini bulanan tindak lanjut
dan triwulan
EP 3 tindak lanjut
lokakarya dalam
mini lokakarya
bulanan mini (D,W)
dan triwulan dalam bentuk 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala
DisusunPuskesmas membentuk
rencana program audit tim audittahunan
internal internal
dengan Elemen
uraian tugas, Penilaiandan tanggung
wewenang, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
EP 1 jawab yangkegiatan
dilakukan
Ada laporan jelas.umpan
(R)
auditterhadap
sesuaihasil
dengan rencana 10 SK tim audit internal
Tindak
Kepala lanjutdan
dilakukan
Puskesmas balik
bersama dengan audit
temuan internal
dan
Tim Mutu Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 yang
kepadatelah disusun.
Kepala
rekomendasi dari (R)
Puskesmas,
hasil audit Tim Mutu,
internal baik olehyang
pihak 10
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Pelaksanaan sesuai
Ada laporan audit denganAda
internal, jadwal
umpanauditbalik
termasuk
auditorpersiapan instrumen
berupa temuan audit
rekomendasi dan
EP 3 diaudit
kepala dan unit
Puskesmas,
pelaksanaan terkait. (D)
penanggung
pertemuan tinjauan jawab maupun
manajemen 10 Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
RTL
EP 4 pelaksana. (D) agenda sebagaimana pokok
dilakukan dengan 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
SOP
Kota )Pertemuan Tinjauan Manajemen
; Auditor melakukan monitoring (terhadap
Priodik dan terlaksanaTL
pelaksanaan dengan baik ); Ada
EP 5 pikiran (D,W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
EP 6 ditindaklanjuti dan dievaluasi (D) 10 Tindak lanjut dari rekomendasi PTM
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan
Dinas Manajemen
kesehatan yangkabupaten/
daerah terencana Kota
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
menetapkan struktur
Ada bukti Dinas organisasi
kesehatan puskesmas
Daerah sesuai
Kabupaten/.
dengan Elemen
ketentuandaerah
peraturanPenilaian
perundang-undangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dinasmelaksanakan
Kota kesehatan kabupaten/kota
pembinaan secara terpadu
EP 1 (R)
menetapkan
melalui TPCB kebijakan
sesuai pembinaan
ketentuan, puskesmas
kepada puskesmas 10 SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan SK dan program kerja pembinaan dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke
EP 2 secara
secara periodik
kepada periodik
kepala (R,D)
dengan
dinas menggunakan
kesehatan daerah instrumen 10
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan Puskesmas
EP 3 pembinaan
Ada (D,W)
kabupaten/kota
buktimini
TPCB dan memberikan
melakukan feedback
pendampingan kepada 10 Bukti TPCB melakukan pembinaan secara terpadu
lokakrya puskesmas yang menjdai wewenang
EP 4 puskesmas
penyusunan
dalam (D,W)
rangkaRencana
membantu Usulan Kegiatan Puskesmas
menyelesaikan masalah 10 Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
EP 5 dan Rencana
kesehatan Pelaksanaan
yang Kegiatan (D,W)
tidak bisa diselesaikan tingkat 10 Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
EP 6 puskesmas (D,W) 10 Bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakrya mini
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja
bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja
EP 7 puskesmas
Puskesmas (D,W)
menerima dan menindaklanjuti umpan 10
puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10
Puskesmas
Jumlah TPCB (D,W) 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 950
CAPAIAN 0.00%
R
R
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
EP 1 .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 10 sumber atau sesuai SOP atau KAK.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
ditetapkan. (R,D, W)) PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 2 masyarakat,Bukti
Ada pendukung
hasil dan bukti proses
telah dilakukan
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (GAUN/DAUN)
analisa bersama linprog dan linsek sbg
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas 10 bahan menyusun perencanaan UKM.
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam (sesuai SOP atau KAK atau PMK
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
EP 3 Ada data capaian
DAUN/GAUN kinerja UKM,
berdasarkan RUK.ada hasil
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor 44/2016) serta bukti pendukung proses.
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10 Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W) data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang siklus perencanaan)
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan 10
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 2. Ada bukti
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan proses penyusunan.
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah
0 40 0.00% Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
STANDAR 2.1 masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Kriteria 2.1.2 analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan RUK
capaianyg
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan telahSPM
target disusun,RUK
daerah UKM
hidup atau
Kabupaten/Kota
perilaku bersih
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG
FAKTA DAN ANALISIS Bukti pendukung prosesHARUS ADA
penyusunan
EP 1 1. Ada kegiatan
DAUN/GAUN. fasilitasi pemberdayaan
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan ( tahun berjalan sesuai siklus
10 perencananan).
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) Catatan : Tatacara dan siklus2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN)
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
EP 2 Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan dikeluarkan msg2 daerah.
kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 10 hingga P3. : RUK Dan RPK UKM (tahun
Contoh
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W) fasilitasi pemberdayaanContoh : Ada bukti
masyarakat, Bukti
proses (jika Proses
pendukung pertemuan/fasilitasi
Penyusunan
EP 3 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam GAUN/DAUN,
(DAUN/GAUN)Intervensi
Mengacu lapangan
ke PMK
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat
(Laporan yang bersifat
kegiatan Swadaya
lapangan,dll), dan
Mulai
8/2019 ,SOP,KAK,dll
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi 10 atau kontribusi swasta tertuang
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapatdlm RPK.:
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan DAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
UKM. (D,W) kegiatan,RTL,dll. 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
EP 4 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
(DAUN/GAUN,dll)
Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan 10 evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
pemberdayaan masyarakat (D)
Jumlah 40
0 0.00% 2.Ada bukti
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan
proses
masyarakat (swadaya dan Contoh
evaluasi dan RTL. : Ada
atau swasta0
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
bahan
kegiatanygpemberdayaan
akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
masyarakat,perorangan,dll)
(DAUN/GAUN,dll)
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 1. Tersedia RPK UKM
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan 2. Tersedia Dokumen RPK
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
ketentuan yang berlaku. (R) 44/2016. Contoh :
10
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
EP2 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan Puskesmas.
Tersedia bukti proses
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan penyusunan.Contoh : RPK Bulanan UKM
pelaksana tiap kegiatan. (R) dgn Pj, Bukti proses penyusunan
10
EP3 (DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai UKM. Bukti proses penyusunan ,
dengan RPK yang disusun (R) mengacu pd RPK.
10
EP4 Ada hasil evaluasi dan bukti proses
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan UKM
evaluasi (rapat/diskusi,dll).
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10 Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
EP5 kegiatan, Bukti proses
Jika ada perubahan evaluasi
rencana atau
tersedia
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan diskusi terhadap rencana pelaksanaan
penyesuain dimaksud dan alasan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau (DAUN/GAUN).
perubahannya.
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana Contoh : Rencana awal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
10 catatan alasan perubahan.
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang (UKM essensial dan pengembangan)
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W) 2. Ada bukti
10
proses penyusunan bersama.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
lintas program, dan lintas sektor melalui media essensial dan Pengembangan).
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). 10 Contoh : Tersedia jadwal
kegiatan, Contoh : penyusunan
Melalui
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada buktiAda bukti proses
penyampaian informasi jika
pertemuan
jadwal (GAUN/DAUN,
(GAUN/GAUN) dgnMelalui
sasaran,surat
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
masyarakat,LP
kegiatan (D,W) 10 kegiatan UKM dan LS.
leaflet,medsos,dll)
EP 4 Ada hasil Evaluasi Penyampaian
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Contoh
Informasi jadwal pelaksanaan : di
UKM
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Pemberitahuan
Evaluasi ( melalui
kesesuai dgn surat,
SOP,KAKpapan
10
Jumlah
informasi,
maupun WA Group.
umpan balik audien
0 40 0.00%
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
balik,lewat pelaksanaan pelayanan
diskusi/notulen,medsos atau
UKM
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
Kriteria 2.2.2 muncul.
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas mulai dari tujuan, pentahapan, dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait (D,W) 2. Tersedia bukti
10 penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
(D,W) 10 juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
EP 3
Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok KAK,SOP,dll.
1. Ada sumber umpan balik antara lain 2. :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Tersedia
Kotak bukti
saran, pelaksanaan
survey kepuasankegiatan.
pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) Contoh :Rencana
quesioner, catatankegiatan dilengkapi
dr pertemuan, masukan
10 KAK medsos
yg mencakup metode pelaksanaan,
Jumlah
lewat (WA,FB,email,dll).
0 30 0.00% mengacu pdrekapan
2.Tersedia aturan,kebijakan
umpan program
(masing-masing).Bukti
balik/keluhan,ada bukti pelaksanaan
di tindak lanjuti.
STANDAR 2.3 kegiatan
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkaitsesuai KAK (rapat/pelatihan
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan :
GAUN/DAUN.Pelayanan
balik,tersedia atau intervensi
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM lapanagan:laporan,dll)
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
EP 1 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan koordinasi dan komunikasi PJ UKM,
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan kordinator dan pelaksana kegiatan UKM.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
pelaksana. Misal melalui pra lokmin harus
prosedur yang ditetapkan. ada DAUN, melalui chat di WAG ada
(D,W) screeshoot, buku konsultasi, dll.
10
EP 2 Ada dokumen hasil komunikasi dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
koordinasi untuk dievaluasi, dan ada bukti TL
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah nya.
dilaksanakan (D.W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian evaluasi,dll,
tujuan, Tersedia hasil
pencapaian evaluasi
kinerja, dan bukti
pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
muncul selama komunikasi dan koordinasi.
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
analisis permasalahan
1. Ada jadwal pembinaan( ceklist
yg direncanakan
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
EP 1 UKM.
Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada 2. Ada dokumen hasil
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM identifikasi dan
2. analisis
Tersedia bukti pembinaan.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati permasalahan/hambatan
(Catatan pembinaan, diskusi,pelaksanaan
(D,W) 10 kegiatan.
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2
Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan Contoh : Kumpulan catatan hasil
pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi pembinaan PJ UKM kpd
1.Ada data/dokumen hasilkoordinator
evaluasi maupun
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalahdanpada
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) analisi
EP 3. masalah/hambatan pelaksanaan
10 Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah
kegiatan.
EP 3 atau hambatan
2.Tersedia pelaksanaan
bukti kegiatan
proses evaluasi sesuai
antara PJ
Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan hasil pembinaan.
UKM, koordinator dan pelaksana.
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) koordinator maupun pelaksana kegiatan,
10 Bukti Tindak lanjut sesuai
Contoh:Data/dokumen hasilpermasalahan
evaluasi
EP 4 pembinaan PJ UKM k koordinator dan
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
penilaian 3 (tiga) (D,W) training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) SK Tim pembina keluarga lengkap dengan
10 uraian tugasnya.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
EP 2 keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga Contoh :Rencana
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui kunjungan dan intervensi awal, Bukti
proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
10 kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
EP 3 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara

manual.
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
10 Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
EP 4 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, misal melalui pertemuan ada DAUN, melalui
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan chat WAG screenshoot, melalui surat, flyer di
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama papan pengumuman kegiatan, dll.
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10
EP 5 2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab PJ UKM mengkoordinir
kunjungan keluarga. pelaksanaan
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan intervensi lanjut.
1. Ada bukti proses penyusunan rencana
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
intervensi berdasarkan masalah kesehatan klg.
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga 2. Ada rencana intervensi lanjut: sesuai
(D,W) Contoh Ada rekam
10 permasalahan keluarga.
jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
EP 6 mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan sesuai rencana di EP sebelumnya
intervensi lanjut. (D,W) (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS rencanaDOKUMEN YANG HARUS ADA
intervensi lanjut.
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 2. Tersedia bukti proses analisi dan
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di maksud.
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara Contoh : Hasil analisis awal dan
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
sektor terkait (D, W) intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
10 dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) akan disampaikan,tersedia bukti
10 penyampaian dlm minilok dan tribulanan.
EP 3 Ada
Buktibukti koordinasi
pelaksanaan dr PJ UKM
intervensi dgnsesuai
lanjut UKPP,Pj
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Jaringan
rencana dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
yang disusun (D,W) intervensi lanjutan.
10
Contoh:Bukti
Contoh :Buktikoordinasi dgn Pj jenis
kegiatan mengikuti
EP 4 UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
rencana (misalnya jika
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab koordinasi dgn Pj yg
Jaringan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika
Ada data,catatan : pelayanan-
dikumpulkan misalnya
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas rapat,sidkusi,turun
laporan,foto
melalui bersama
ceklistkegiatan,dll)
monitoring sbgkebahan
lapangan,dll,
evaluasi
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan (DAUN/GAUN),
dan tindak lanjutBukti koordinasi dgn Pj
perbaikan.Tersedia bukti
yang dilakukan (D,W) Jejaringevaluasi
proses : rapat,diskusi,turun bersmaa
dan tindak lanjut utk ke
10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
perbaikan dimaksud.
EP 5 Contoh: Data capaian,ceklist
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, lanjut perbaikan (dokumen,laporann
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
penilaian kinerja.(D,W) evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
Laporan hasil intervensi lanjut, telah
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dilakukan pemutakhiran data.
dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update
dokumentasi (D,W)
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan
10 Ada SK penetapan sasaran germas.
UKM puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R)
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
EP 2 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW) penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
10 rencana pembinaan Germas.
EP 3
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Ada
sesuaidata capaian,ceklist
rencana monitoring
kerja melibatkan sbg LS.
LP dan dasar
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
Contoh pembinaan dapat melalui supervisi,
mewujudkan
Dilakukan perubahan perilaku
pemberdayaan sasaran
masyarakat, Germasdan
keluarga (D,W) pendampingan,
bukti bimbingan
proses evaluasi teknis
dan bukti dll, lanjut.
tindak
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup 10 pembinaan melibatkan LP dan LS. Contoh :
EP 4 sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS 10 Ada data
bukticapaian,hasil monitoring,surpervisi
kegiatan pemberdayaan
tingkat keluraga dandan
wilayah serta hasil evaluasi dan
masyarakat,keluarga dantindak lanjut. Trsedisa
individu.
EP 5 Dilakukan evaluasi tindakdan terbentuknya
lanjut terhadap UKBM bukti evaluasi dan tindak lanjut
(D,W)
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (DAUN/GAUN,laporan kunjungan
(D,W) 10 lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 1.ADa rencana
1.Tersedia data kerja Promkes
capaian sesuai
pelayanan RPK,
promkes
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial ada jadwal
sesuai pelaksanaan
kebijakan kegiatan.
puskesmas(bulanan,tiga
promosi kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam bulanan,tahunan).
pokok pikiran (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
10 kesehatan tahunan dan2.Tersedia bukti :Ada
bulanan. Contoh
EP 2 pelaksanaan kegiatan
data capaian kinerja promkes sesuai
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi indikator kinerja promkes (tahunan dan
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang sudah bulanan)
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, Contoh : Ada rencana kerja Promkes
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
ditetapkan (D,W,O) (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
10 (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan3.Ada bukti tindak lanjut
penilaian
EP 3 sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Tersedia bukti proses pemantauan
2.Tersedia buktidan
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian penilaian
penyusunan
1. ( Ceklist
Ada bukti pemantauan,
rencana dandan
pencatatan bukti catatan
tindaklanjut
pelaporan
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
10 sesuai hasil pemantauan.
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
2.Tersedia tersedia
prosedur
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam bukti prosesdan
pencatatan penyusunana
pelaporan rencana tindak
RUK (D,W) 10 lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu
10 ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 1.2.Ada DOKUMEN atauYANG
indikator/target
Ada rencana HARUS
kinerja
jadwal utkADA
kesling
pemantauan dan
EP 1 (Tahunan
penilaian dan bulanan)
Tercapainya
Dilaksanakanindikator kinerja
upaya-upaya pelayanan
promotif dan UKM esensial
preventif untuk
Kesehatan Lingkungan (R,D)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan 10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
EP 2 Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok pikiran 1.Ada rencana
penilaian secarakerja kesling
periodik dansesuai RPK,serta
10
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan jadwal pelaksanaan (kegiatan
berkesinambungan ceklist bulanan
EP 3
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
telah ditetapkan (D,W,O)
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 2.Tersedia bukti pelaksanaan
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) kegiatan
1.Ada (GAUN/DAUN,catatan
3.Ada rencana
bukti tindak lanjut
tindak sesuai
lanjut hasil
sesuai hasil
10 pelaksanaan,dll)
pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
RUK (D,W) 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 10 ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
sesuai kebijakan YANG HARUS ADA
Puskesmas(bulanan,tiga
EP 1 bulanan,tahunan)
Tercapainya 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
preventif untuk penilaian
Kesehatan Keluarga (R,D) 2. Ada indikator/target kinerja untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan 10 kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang sudah 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
EP 3 penilaian secara
1. Ada bukti periodikdan
pencatatan danpelaporan
prosedur
Dilakukandan kerangka acuan
pemantauan kegiatanserta
dan penilaian yangtindak
telah lanjut berkesinambungan
ditetapkan (D,W,O)
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
1.Ada rencana 2.Tersedia
tindak bukti
lanjut proses
sesuai hasil
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
pelaksanaan
pemantauan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
dan penilaian
10 hasil pemantauan.
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaksanaan,dll)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam Pelaporan))
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
RUK (D,W) 10 dan bukti tindaklanjut.
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai

kebijakan YANG HARUS ADA
Puskesmas(bulanan,tiga
EP 1 bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Ada rencana atau jadwal2.Ada
pemantauan dan
Dilaksanakan
Gizi (R,D) upaya-upaya promotif dan preventif untuk indikator/target
penilaian kinerja utk Gizi (Tahunan dan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi 10 bulanan)
EP 2 sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
EP 3 didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 2.Tersedia
jadwal bukti kegiatan
pelaksanaan proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
Dilakukan pemantauan
kerangka acuan kegiatandan penilaian
yang serta tindak
telah ditetapkan lanjut
(D,W,O) berkesinambungan
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
10 hasil pemantauan.
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
EP 4 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia bukti
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
RUK (D,W) 10 (DAUN/GAUN)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 10 (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai

kebijakan
Puskesmas( YANG HARUS ADA
bulanan,tigabulanan,tahunan)
EP 1 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Tercapainya
preventif untuk penilaian 2.Ada
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan 10 bulanan)
EP 2 dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran 2.Tersedia
1.Ada rencana bukti
kerja proses pemantauan
P2P sesuai RPK,sertadan
10 penilaian secara periodik dan
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
EP 3 1. Ada rencana tindak
berkesinambungan lanjut pemantauan,
( Ceklist sesuai hasil
kebijakan,
Dilakukan prosedur dandan
pemantauan kerangka acuan
penilaian kegiatan
serta tindak yang
lanjut pemantauan dan penilaian
catatan pelaksanaan,dll)
telah
secra ditetapkan (D,W,O)
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 2.Tersedia bukti proses
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 1.Ada bukti pencatatan
pelaksanaan 3.Ada bukti
dan pelaporan
kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
10 tindak2.Tersedia
lanjut bukti
sesuai
pelaksanaan,foto,dll) penyusunan
hasil pemantauan. rencana
EP 4 dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
RUK (D,W,O) 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
1. Tersedia data
2.Tersedia bukticapaian pelayanandan
proses pemilihan UKM
Pengembangan
penetapannya. sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
EP 1 2. Ada
Contoh Indikator
: SK / target
Penetapan jenisKinerja
Ditetapkan jenis-jenis npelayanan UKM pengembangan (Tahunan dan bulanan).
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
sesuai dengan hasil analisa (R) pemilihan dan penetapannya(DAUN?
10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
Catatan : Dokumen
EP 2 1.Ada rencana
berisikan kerja
capaian UKM Pengembangan
penilaian kinerja Puskesmas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkankegiatan
pd SK
(Bulanan)
Indikator. b.SK Indikator UKM
2.9.5) 10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
EP 3 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
pelaksanaan,foto,dll))
menvapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan penilaian
sebagaimana pokok pikiran (D,W,O)
10
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
EP 4 penilaian secara periodik dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian catatan pelaksanaan, dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5
Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Penanggungjawab UKM Elemen Penilaiankerangka acuan dan

menyusun SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10 Tersedia
1.Ada KAKKAK
dandan Jadwal
jadwal Suvervisi
Supervisi oleh Pj UKM
EP 2 Puskesmasacuan
Kerangka (R,D)dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2.Tersedia bukti proses penyampaian
(D,W) 10 (DAUN/GAUN)
dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh

masing-masing koordinator dan pelaksana
EP 3 kegiatan.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Contoh : Format survei sudah
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap dilakukan pengisian (D),Pd format survei
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum 1. Tersedia
tersedia data/informasi
bagian hasiloleh
yg diisi sendiri supervisi
suervisi dilakukan (D,W) (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
10 oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
Puskesmas melakukan supervisis sesuai dengan
1.Ada2.catatan,informasi hasil supervisi
Tersedia bukti penyampaian Kapus
hasil
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
supervisi.
disusun (D,W) koordinator dan pelaksana2.Tersedia
UKMbukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
EP 5 10 KAK dan Jadwal. bukti
2. Tersedia telah
Contoh ditindaklanjuti.
: Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada hasil supervisi sbg umpan balik kpd para
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W) pelaksana
Contoh :Tersedia bukti
EP 6 10 1.Ada jadwal dan pemantauan
Contoh : Bukti hasil yg proses
tindak lanjut
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan
direncanakan supervisi
oleh sesuai
Pj.UKM jadwal dan KAK
bila berupa kegiatan maka berupa rekam
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan (DAUN/GAUN),
kegiatan (D/W),Rekam kegiatan
bila berupa supervisi,
pengadaan atau
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. apakah setiap petugas/pelaksana
usulan maka surat/usulan pengadaan UKMbarang
sudah
(D,W) di supervisi.
sesuai 2. Tersedia
dgn kebutuhan KAK
yg di kegiatan
maksud UKM
(D/W)
Jumlah yg akan di pantau.
0 60 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM 3. Tersedia bukti
pelaksanaan
1.Ada rencana pemantauan
tidak lanjut sesuai
sesuai jadwal
hasil
pembahasan dan pemantauan
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
kegiatan
lanjut (D/W),pemahaman
1.Ada perbaikan.
data/catatan Pj.UKM dan
hasil pemantauan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Pelaksana
pelaksanaan ttgkegiatan
DOKUMEN bgmnYANGdan
ygkapan
HARUS
telah dilakukannya
ADA
dikumpulkan
EP 1 Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan Pemantauan Pelaksanaan
sebelumnya. (GAUN/DAUN) kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn:
Catatan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
2.Tersedia
Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas, tersedia,
maka Pj UKM
berupa dan
rekam Pelaksana
kegiatan (D/W),Tindak
terhadap kerangka acuan bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
koordinator pelayanan dandan jadwal kegiatan
pelaksana kegiatanpelayanan
UKM memperhatikan
lanjut dan jadwal
disini adalah
minilokarya pd yg
hal-hal
tribulan. saat
bisamenyusun
dilakukan
UKM. (D, W) mini bulanan dan lokakarya mini
dalam lokakarya 10 kegiatan,prinsip
oleh Pj.UKM dan5pelaksana
W1H. UKM segera utk
EP 2 tribulan (D,W) 10 mengatasi maslah dlm pelaksana
EP 3 kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pimpinan atau memerlukan minlok utk
pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanjut dibahas bersama sama dgn upaya lain,
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W) dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
10
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
(diskusi,rapat,dll)
EP 4
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Bila diperlukan
bersama lintas program dan lontas sektor terkait perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan
1.Ada jadwalterhadap RPK,misalnya
baru atau penyesuaianPAK.Maka
rencana
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan perlihatkan
hasil perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan kegiatan yg bukti rencana/jadwal yg berubah
akan dikoordinasikan
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W) terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan bentuk
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
10 2. perubahan (W).koordinasi dgn
Tersedia bukti
EP 5 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
Jumlah 0 50 0.00%
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG
Kebijakan/Pedoman HARUS ADA
EP 1 Tersedia data capaiandrpelayanan
Dinkes UKM
Ditetapkan indikator kinerja pelayanankegiatan
UKM. (R) Prop,Kebijakan/Pedoman
(periode sesuai kebijakan Dinkes
Koordinator pelayanan dan pelaksana UKM 10 Kota,Kebijakan Puskesmas.
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
EP 2 10 1.Tersedia
oleh koordinatorcapain
data pelayanankegiatan.
dan pelaksana UKM sesuai
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
EP 3
Penanggung
pengumpulasn Jawab
yangUKM dan Koordinator
telah ditetapkan (D,W)pelayanan kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan bulanan,tahunan).
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan
1.Ada indikator/target
rencana tindak lanjut sesuaikinerja
hasil
program. (D,W) 10 masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
pembahasan capaian kinerja UKM
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2.Tersedia bukti proses penyusunan
10 rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balikdaerah),
masing-masing dinkes terhadap laporan yg
bukti pengiriman
dikirim.
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
Kabupaten/ Kota (D) 10 dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
secara periodik (D) tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
10 diberikan utk rencana perbaikan.
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut
EP 7 hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
10 permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, penanggungjawab

Elemen Penilaian UKM, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
EP 2 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
dua kali setahun
Disusun rencana (D,W)
tindak lanjut terhadap hasil penilaian pembasan kinerja
kinerja pelayanan UKM (D,W) 2. Ada bukti pembahasan kinerja sesuai
10
EP 3 jadwal bisa saat lokmin atau pertemuan
Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke
lain (DAUN). 2.
Ada bukti kabupaten/
kesehatan umpan balikKota
(feedback)
(D) dari Dinas Kesehtan dinkes, buku ekspedisi, surat pengantar
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan hasil 10 Tersedia
laporan.
Ada bukti proses penyusunan rencana
umpan balik dr Dinas atas laporan yg
EP 4 penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 tindak
dikirim lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Hasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D) 10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran,
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
alur dan proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes rujukan, kapasitas TT
alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan,
ranap. Informasi tersebut dapat berupa leaflet, banner, running text, dll,
rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
asalkan jelas, mudah dipahami pengguna layanan.
perawatan/rawat inap (D,W) 10
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
pasien (R, O, W, S) 10
EP 3
Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum tsb
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
ditanyakan pada pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk ranap.
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 10
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Ada format informed concent, di dalamnya memuat informasi tentang :
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang tujuan & prospek tindakan, tata cara tindakan, risiko, komplikasi yang
akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau mungkin terjadi, alternative tindakan medis lainnya, prognosis penyakit jika
dilakukan tindakan, diagnosa. Kemudian baru ada penolakan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
persetujuan tindakannya.
keputusan penolakan tersebut. (D) 10
EP 5
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg
dan pemunehuan kebutuhan pasien dnegan resiko, kendala risiko,kendala dan kebutuhan khusus.
dan kebutuhan khusus 10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan 10
praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada 10 tertentu, misal tidak tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan pelimpahan
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, tersebut.
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien (D,W)
EP 4 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan 10
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
10
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi.
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

Elemen
tahap triase sesuai dengan Penilaianpedoman dan
kebijakan, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) 10 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase sesuai dengan
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, SK, pedoman dan SOP tentang kegawatan daruratan
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai Ada bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, bukti puskesmas
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat menggunakan sisrute)
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur rujukan.
yang ditetapkan. (D,O) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
O, W) 10
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
EP 2
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
oleh petugas.
petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi pasien,
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
kebutuhan pasien. (D) 10
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku
(sesuai kebijakan)
(D,W) 10
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi dan pemberian maka
dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 10
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan keamanan/kebersihan makanan.
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) 10 memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien terhadap
dalam rekam medisnya. (D) 10 terapi gizi
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS memastikan bahwa kondisi DOKUMEN YANG untuk
pasien layak HARUS dipulangkan
ADA dan akan
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
kriteria pemulangan. (D) 10 karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
EP 2 kondisinya
Ada resumedapat
medisdirawat di rumahkepada
yang diberikan atau rumah
pasienperawatan,
atau pihakpasien yang
berkepentingan
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang menolak
lain, untuk
resume perawatan
tersebut berisirawat
: datainap,
umum pasien/ keluarga
pasien, yang(riwayat
anamnesis memintapenyakit
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) 10 pulang
dan atas permintaan
pengobatan), sendiri.therapi,
pemeriksaan, (Formattindakan
Perencanaan Pulang).
dan atau anjuran.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, keluarga memberi persetujuan. (dalam informed concent)
W) 10
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
Selama Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan komunikasi dg
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
tujuan rujukan dan sudah melakukan stabilisasi pasien.
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W) 10
EP 3 Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. 10 petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian
Dokter/dokter gigiulang kondisi jawab
penanggung medis pelayanan
sebelum
menindaklanjuti
melakukan Elemen
tindakumpan
lanjut balik Penilaian
dari rekomendasi
terhadap FKRTL sesuai dengan
umpan balik SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 kebijakan dan prosedur
rujukan sesuai yang ditetapkan.
dengan kebijakan (D,O)yang
dan prosedur 10 Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan rujuk balik dari FKTRL, sesuai kebijakan dan prosedur puskesmas.
EP 2 ditetapkan. (D,O,W) 10 DPJP menindaklanjuti rekomendasi umpan balik rujukan sesuai kebijakan dan SOP yang sudah ditetapkan.
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam Form monitoring untuk mencatat proses rujuk balik
form monitoring. (D) 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS yang harus disusun antara lain :(1) YANG
DOKUMEN SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
HARUS ADA
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
10
yang ditetapkan. (D, O, W) medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam
medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
(3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam
Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
10
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
reagen tidak tersedia. (D, W) 10
EP 3
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a
APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (D,O,W) 10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak
pemeriksaan laboratorium. (D,W) 10 Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal
mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai,
EP 1 obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
EP 2 Puskesmas perludibutuhkan
disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Dokumen yang adalah tersedianya Dokumenpelayanan padabukti
LPLPO serta pasien, mengacu
pengawasan
10 pada formularium
pengelolaan nasional dan
dan penggunaan pemilihan
obat jenis
oleh Dinas obat melalui
Kesehatan, proses
kartu stok,kolaboratif antar pemberi
bukti penanganan obat
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
kadaluarsa,
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah 10
dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
ditetapkan. (D,O,W) asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
cara penggunaan obat. (D,O,W) 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan,
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah serta monitoringnya
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W) 10
EP 7 Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) 10 resep dengan formularium
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 400
CAPAIAN 0.00%
pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
edur puskesmas.
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian 1. Ada SK tentang Ka.Pusk

DOKUMEN tentang
YANG Indikator
HARUS ADA dan Target
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Program Gizi 2.Bukti analisi capaian kinerja
masalah stunting, dilakukan Secara periodik seusuai
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 10 ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian,
stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W) analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak
Program lanjut (Indikator,
pencegahan dantaget, capaian,stunting
penurunan masalah, analisis,
sesuai
RTL)
dengan analisa capaiannya (di ep 1)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 10
stunting. (R)
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 3. Ada Pedoman/Panduan
EP 3 10 Penurunan Stunting
rencana yang disusun bersama lintas program
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, O,W) ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan
1. surveilans
Bukti pemantauan gizi)
dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 10 dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan (DAUN) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil
dan penurunan stunting (D,W) evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan
1. SOP tentabng
Kegiatan ProgramPencatatan
Gizi dan Pelaporan Penurunan
4. Hasil Monev dibahas
Program Stunting baik UKM maupun
secara terintegrasi 2. UKP
Buktiuntuk
Pencatatan
tindak
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada 10 dan Pelaporan
lanjut Program Stunting
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 3. Pelaporan Program Pencegahan dan
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
prosedur yang telah ditetapkan (R,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita
EP 1 Ditetapkannya
Tersedia indikator
alat, obat, bahandan target
habis kinerja
pakai dan 10 Bukti analisis capaiannya dan RTL yang akan dilakukan
pelayanan kesehatan ibu,
prasarana pendukung bayi dan
pelayanan balita yang
kesehatan ibu kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
disertai masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
dan bayicapaian
baru dan analisisnya. (R,D) RTL)
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan ada program penurunan AKI dan AKB.
EP 2 Ditetapkan
maternal danprogram
neonatalpenurunan AKI dan
sesuai dengan AKB.
standar dan 10
(R)
dikelola
EP 3 sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 10 1. Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya sesuai
Kebijakan Tim PMK No.
Pelayanan 43 Tahun
ANC Terpadu2019 tentang
Puskesmas,
Puskesmas
pedoman/panduan pelayanan, SOP dan KAK Pelayanan
2. Puskesmas.
ANC di Asuhan Kebidanan kegawatdaruratan
Bukti telah maternal
dilakukan pelayanan ANC
neonatal 3. Dokumen
sesuai regulasi, penggunaan partograph saat persalinan,
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Perencanaan kebutuhan alat,sesuai
obat, kebijakan.
BHP dan prasarana
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan upaya stabilisasi pra rujukan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayiu
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
EP 4 ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph 10
pada saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
Ada rencana kegiatan penurunan AKI dan AKB yang
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan disusun bersama linporg dan linsek. Bukti kegiatan
jumlah kematian bayi dikoordinasikan dan penurunan AKI dan AKB sesuai rencana yang disusun.
EP 5 dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan 10
yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor. (D, W)
Bukti pemantauan, evaluasi, dan TL program penurunan
AKI dan AKB (ANC, persalinan, BBL)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
EP 6 lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan 10
AKI dan AKBtermasuk
Dilakukan pencatatan danpelayanan kesehatan
dilaksanakan
pada masakepada
pelaporan hamil, persalinan dan bayi baru lahir
Dinas Kesehtaan
di Puskesmas. (D,sesuai
Kabupaten/Kota W) prosedur yang telah
EP 7 ditetapkan. (D,W,O) 10 Pencatatan pelayanan dan bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
EP 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. 10 pencapaian pelayanan UKM : imunisasi.
(R,D) Bukti analisis capaiannya.
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.
EP 2 10 Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA
1. Ada perencanaan Pelaksanaan
kebutuhan Bias
vaksin Campak
dan logistik.
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 10 5. DLLvaksin dan logistik sesuai kebutuhan (ada kartu
Tersedia
kebutuhan program imunisai. (D,O,W) stok, bukti keluar masuk vaksin dan logistiknya.
Referensi : PMK No. 12 Tahun
1. SK tentang
2017 Pengelolaan vaksin
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 2. SOP
DIstribusi Vaksin Imunisasi), Bab III Pasal
(Logistik Program 3.SOP12(2), Juknis
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 10 Penyimpanan Vaksin pada Masa Pandemi4.Covid-19
Pelayanan Imunisasi SOP
rantai vaksin d i k e l o l a Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
prosedur. (R,D, O, W) Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
1. Ada SK, panduan/pedoman,
Pencatatan SOP :dan
stok vaksin dan logistik KAK peningkatan
terisi
mutu capaian imusisasi.8.tersedia media komunikasi
Form Pencatatan suhu : yang
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu digunakan di Puskesmas.
tersedia thermometer danAda Bukti
kartu pertemuan
monitoring suhu terisi.
penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan dilakukan bersama program lain dalam satu
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
EP 5 ditetapkan bersama lintas program dan lintas 10 (Tahunan dan Bulanan) 2. Bukti Pelaksanaan
sektor sesuai dengan kebijakan, Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah pencapaian cakupan imunisasi)
ditetapkan. (R,D,
W)
1. Ada Program imunisasi 2. Ada hasil
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
EP 6 tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. 10 imunisasi Puskesmas
D, W) 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKP
1. imunisasi
Ada Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada 10 Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
imunisasi. Bukti pelaporan ke dinkes.
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Ditetapkannya indikator dan target kinerja Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
EP 1 10 SK dengan indikator program lainnya)
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
dan analisisnya. (R,D) pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Ada capaian dan
analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 10 Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
tuberkulosis. (R) Referensi Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016.
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
bertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas
EP 3 10
terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium pencatatan dan pelaporan 2. Ada Permenkes RI
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan 10 Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola OAT 6. Ada surat permintaan,
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W) tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan,
1. pengelolaan,
Ada Petunjuk pendistribusian
teknis Penatalaksanaan dan
Tuberculosis
pemusnahan
Resistan obatOAT dan nob OAT 2. Ada SOP Pencatatan
di Indonesia 7. Perlu
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis dihindari stock Program
dan pelaporan out OAT dan non OAT, agar
Penanggulangan Tuberculosis
kesinambungan
3. Ada buktipelayanan dan
tata laksana pengobatan
kasus selalu
(diagnosis
EP 5 mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, 10 terjaga
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- rekam medis, register laboratorium, Panduan
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang wawancara (instrumen)
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W).
Ada program Tb,koordinasikan, dikomunikasikan, dan
disosialisasikan ke linsek dan linprog. Program
Program penanggulangan tuberkulosis dilaksanakan sesuai rencana
EP 6 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 10
rencana yang
Dilakukan disusun bersama
pemantauan, lintas program
dan evaluasi serta
dan lintas sektor.
tindsklanjut
Dilakukan upaya (D, W)dilakukan
perbaikan
pencatatan dan programpelaporan
EP 7 penanggulangan
kepada tuberculosis
Dinas Kesehatan (D,W)
Kabupaten/Kota sesuai 10 Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap perbaikan
program
1. penanggulangan
Ada SOP Tb. dan Pelaporan Program
tentang Pencatatan
EP 8 prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O) 10
Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
Jumlah 0 80 0.00% Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB 4. Bukti
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya laporan ke dinkes
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Ada SK indikator PTM. Ada bukti capaian dan analisisnya.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian 10

Penyakit Tidak
Ditetapkan Menular
program yang disertai
pengendalian capaian
Penyakit
dan analisisnya.
Tidak (R,D,W)rencana peningkatan
Menular termasuk
EP 2 kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R) 10 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular, termasuk peningkatan kapasitas SDM.
SK, pedoman/panduan, KAK dan SOP program PTM.
Bukti bahwa kegiatan PTM sudah dikoordinasikan
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular linprog dan linsek. Bkti PTM dilaksanakan sesuai
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana.
EP 3 rencana yang telah disusun bersama Lintas 10
program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Kebijakan tahapan dan pemeriksaan PTM di Posbindu.
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular Bukti tahapan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, regulasi.
EP 4 Diselenggarakan
pemantauan, tahapan
evaluasi, dankegiatan dan sesuai
tindak lanjut 10
pemeriksaaan
dengan panduanPTM di Posbindu
praktik sesuai
klinis dan dengan
algoritma
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W)
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
EP 5 berkompeten. ( R,D, O, W) 10 Kebijakan Tim PTM, Pedoman tata laksana PTM. Bukti
tata laksana PTMPTM
1. Pengendalian dilakukan oleh tenaga
diselenggrakan yang upaya :
melalui
berkompeten. Bukti evaluasi dan TL nya sesuai PPK dan
a. Peneyelenggaraan
algoritma PTMPos
UKBM melalui danPembinaan
dilakukan oleh SDM PTM
Terpadu yang kompeten.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 10 b. Deteksi dini kanker payudara melalui
lanjut terhadap pelaksanaan program SADANIS c.
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W) Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
1. Ada SOP
Program tentang
Rujukan Pencatatan
Balik (PRB) PTM dan Pelaporan Program
Pengendalian e. Penyakit Tidak Menular
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10 2. Ada
DM, HT, kanker payudara/leherbukti Pencatatan dan
rahim dan penyakity
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pelaporan
katastropikProgram Pengendalian
lainnya sesuai PPK Penyakit Tidak
f. Peningkatan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O) Menular
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor 3. Adarisiko
register
PTM kunjungan di Posbindu
g. Dan Lain-lain 4. Ada Register
Jumlah 0 70 0.00% Pemeriksaan IVA 5. Adadan
Register
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi tindakPasien
lanjut
Program Rujuk
(Monitoring Balik (PRB)Program
Pelaksanaan 6. Bukti Pengendalian
laporan ke dinkes.
Penyakit Tidak Menular )
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim

Ada SK Tim Mutu dilengkapi Uraian Tugas Tugas,
atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
tanggung jawab dan persyaratan kompetensi. Ada Program
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
Mutu, Program Kes. Pasien danProgram Manajemen
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
Resiko
masing-masing. (R, D, W)
Bukti tim mutu menyusun program mutu , memperbaiki

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan program mutu, bisa melalui pertemuan tim mutu
EP 2 mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan 10 menyusun program mutu, RTM (DAUN).. Bukti program
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W) mutu dilakukan, di evaluasi dan ada upaya perbaikan
mutu.
Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek dan linprog,

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dapat melalui pertemuan lokmin (DAUN), surat
EP 3 10
dan lintas sektor (D,W) pemberitahuan, informasi melalui chat WAG, medsos
lainnya.
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan

upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
EP 4 10 Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaik
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan,
EP 1 dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 10 SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM, IMPP dan indikator mutu prioritas un
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu Bukti capaian indikator mutu dan hasil
EP 2 10
(D,W) analisanya.
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa
EP 3 berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. 10 indikator mutu sesuai ep.2.
(D,W)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf 10 Ada rencana pengembangan kompetensi
yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan (pengetahuan & ketrampilan) bagi tim mutu
peran masing-masing. (D,W) sesuai perannya.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

EP 1 10
data baik melalui aplikasi dan manual
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
baru yang digunakan, data akan ditampilkan
kepada masyarakat, ada peruahan profil
EP 2 10
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator indiktor, ada perubahan data pengukuran yang
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data
Bukti analisa data meliputi : membandingkan
berubah.
data di puskesmas dari waktu ke waktu untuk
melihat tren-nya, membandingkan dengan
EP 3 10 puskesmas lain, membandingkan dengan
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti
standar, membandingkan praktik dengan
yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) literatur (best practice, better prakcice, practice
guidelines).
bUkti Puskesmas menyampaiakn hasil kinerja
EP 4 10 mutu dapat melalui pertemuan (DAUN),
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada
dashboard, medsos, dll.
masyarakat (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu

ELEMEN
dan PENILAIAN
keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 capaian indikator
Terdapat mutu. (D,W)
bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 10
keselamatan
Ada dokumenpasien dan melaksanakan
bukti Puskemas PDCA
melakukan
EP 2 lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) 10
evaluasi dan TL hasil PDCA.
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
EP 3 (D,W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas 10 Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes
EP 4 kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W) 10
Kab (setahun sekali).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan
ELEMEN
Hasil PENILAIAN
atau memitigasi resiko
identifikasi, yang
analisis dapat
dan terjadi
upaya untukdalam area KMP,dan
meminimalkan UKM,
atau SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dan UKPP (D,W)
memitigasi resiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
EP 2 register resiko (D) 10 dan potensi
Dibuat resiko
register risiko sesuai hasil idenitifkasi
Jumlah 0 20 0.00% pada ep 1.
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program
Dilakukanmanajemen risiko disusun
penatalaksanaan berdasar
risiko berupa analisis
strategi kejadian
reduksi dan yang 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
sudah terjadi
mitigasi risikodan
danhasil identifikasi
pemantauan proses berisiko
pelaksanaan tinggi dan
tata laksana terkait
menjadi
kesehatan
Dilakukanbagian
dan terintegrasi
keselamatan
pelaporan dalam
kepadakerja, perencanaan
sarana
kepala Puskesmas
prasarana,
Puskesmas dan dan (D,
infeksi
Dinkes W
serta Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 (D,W)
dikomunikasikan
Ada bukti Puskesmaskepada pemangku
telah melakukan kepentingan
dan menindaktentang hasilfailure
lanjuti 10
Pemantauan
Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas
EP 3 program MR,analysis
mode effect dan TL(analisis
risiko yang
efektelah
modusdiidentifikasi
kegagalan)(D, W) sekali
setahun 10
dan dinkes
EP 4 pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W) 10 Ada bukti FMEA
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan Ada bukti identifikasi pasien sesuai kebijakan
EP 1 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang dan prosedur
ditetapkan. (D,O,W Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :
pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
EP 2 10
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
Jumlah 0 20 0.00% lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang

Ada dokumen bukti komunikasi efektif tercatat
EP 1 oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. 10
dalam RM : Tulis, Baca dan Konfirmasi.
(D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis. Ukti

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pelaporan kondisi pasien tercatat dalam RM :
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh SBAR.
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
EP 2 10
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial hal kritikal misal status/kondisi pasien,
EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10 pengobatan, rencana asuhan, TL yang hrs
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S) dilakukan, perubahan status/kondisi pasien
yang signifikan, keterbatasan maupun risiko
yang mungkin dialami pasien, dilakakn dg
Jumlah 0 30 0.00% SBAR.
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
ELEMEN
perlu
Dilakukan PENILAIAN
diwaspadai dan obat
pengawasan dandengan nama atau
pengendalian rupa miripobat-obatan
penggunaan sesuai SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada daftar oobat LASA, pelabelan dan penataan
EP 1 dengan kebijakan dan prosedur
psikotropika/narkotika yang disusun.(D,O,W)
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 Bukti pengawasan penggunaan obat disusun.
sesuai kebijakan dan prosedur yang
EP 2 (high alert). (D, W) 10 psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
Jumlah 0 20 0.00% diwaspasdai (HIGH ALERT).
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
penandaan lokasi operasi.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten
EP 1 oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

EP 2 Dilakukan 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
memastikantime-out sebelum
prosedur operasi/ tindakan
telah dilakukan medis,(D,
dengan benar. untuk
O, W
EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 dilakukan sesuaitime
Bukti dilakukan kebijakan
out sbelum tindakan
Jumlah kerancuan. (D, W) 0 30 0.00% medis dilakukan.
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
ELEMEN
kebijakan dan
Dilakukan PENILAIAN
prosedur
evaluasi dan serta
tindakdilakukan upaya
lanjut untuk untuk mengurangi
mengurangi risiko SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 risiko
terhadap situasi(O,W,S)
tersebut dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 jatuh (D, O, W). 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti
Jumlah 0 20 0.00% evaluasi dan TL untuk mengurangi risiko.
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
ELEMEN
disertai PENILAIAN
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 terhadap insiden. (D,W) 10 Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
Regulasi
Bukti tentang ke
pelaporan Keselamatan Pasien,
KNKP terhadap Pedoman
insiden,
Pelaporan
analisis danKeselamatan Pasien,kebijakan
TL sesuai dengan SOP. yang
ditetapkan.
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMENidentifikasi
Dilakukan PENILAIAN dan pelaporan perilaku yang tidak SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 mendukung budaya keselamatan/ tidak dapat diterima dan upaya 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Dilakukan edukasi
perbaikannya tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
(D,O,W) Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
EP 2 10 Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W)
Jumlah 0 20 0.00% boleh;
dan Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
ELEMEN
Dilakukan PENILAIAN
secara komprehensif dalam
pemantauan, penyelenggaraan
evaluasi pelayanan
dan tindak lanjut di
terhadap SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA ep
EP 1 puskesmas. (R,
pelaksanaan D, O) PPI dengan menggunakan indikator yang
program 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas.
EP 2 ditetapkan. (D, W) 10 Progtram PPI. Bukti
Bukti pemantauan Pelaksanaan
pelaksanaan Program
program pPI,PPI di
bukti
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
evaluasi danDokumen BuktidgMonev
TL nya sesuai dan yang
indikator RTL diteteapkan.
Program PPI
(SK TIM, SOP PELAKSANAAN PPI(jenis2 sop PPI),
SOP PERENCANAAN)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
ELEMEN
Dilakukan
Disusun dan PENILAIAN
identifikasi dan strategi
dilaksanakan kajian risiko
untukinfeksi terkait dengan
meminimalkan risiko SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
infeksi pelayanan
terkait dengan di Puskesmas.
penyelenggaraan (O,W) di Puskesmas dan
pelayanan 10 Bukti identifikasi dan kajian risiko
EP 2 dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W) 10 penyelenggaraan pelayanan risiko
Ada rencana meminimalisir Puskesmas : ICRA
infeksi,
Jumlah 0 20 0.00% program,
beserta ICRApelaksanaan.
bukti konstruksi, RR.
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan Bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
APD secara benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d. satnadr sesuai Regulasi (SK tentang penerapan
penempatan pasien dg benar, e. penyuntikan yg aman, f. kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
EP 1 10 tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
dekontaminasi peralatan perawatan dg benar, g. pengelolaan linen
dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar dan sesuai peraturan aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan
perundangan, i. perlindungan petugas thdp infeksi, sesuai prosedur
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
yang ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai 10 Koordinator ataudan
peralatan pasien TIMpenatalaksanaan
PPI dalam menyusun regulasi,
linen dan laundry;
Jumlah ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 20 0.00% wajib mengacu Pedoman
SOP Kesehatan Pencegahan dan
karyawan/perlindungan Pengendalian
petugas
Infeksi di FKTP
kesehatan; dan PedomanPasien;
SOP Penempatan PPI lainnya yang
SOP hygiene
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan dikeluarkan oleh
respirasi/etika Kemenkes
batuk; RI sertaJarum)
SOP Tertusuk harus sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tanganpada nakes
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga dan seluruh karyawan, pasien dan keluarga. Bukti Hasil
EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga 10 Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia Dokumen
pasien. (D,W) (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet
tentang Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Wastafel,
KepatuhanSabun Cuci Tangan,
Kebersihan Tangan,handuk kertas,
Instrumen cairan
Monitoring
antibakterial,
Kelengkapan fasilitas
Fasilitascuci tangan bersih,
Kebersihan ada tempat
Cuci Tangan,
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di sampah, handrub, poster
EP 2 10
tempat pelayanan. (D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 3 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen,
kebersihan tangan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00% Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Tangan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan
KRITERIA 5.5.5 aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
penularanpelaksanaan
terhadap infeksi melalui transmisi
penataaan airborne
ruang dengan
periksa, pemakaian
penggunaan APD,
ELEMEN
APD,
penempatan PENILAIAN
penataan ruangtransfer
pasien, periksa, penempatan
pasien pasien, maupun
untuk mencegah transfer
transmisi SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
infeksi (D.O.W) 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui transmisi
EP 2 10 airbone
Bukti sejak saat
evaluasi danpenerimaan
tindak lanjutpasien di Puskesmas
terhadap hasil pemantauan
(skrining pelaksanaan
terhadap awal) , serta penataaan
bukti pencegahan penularannya
ruang periksa,
dengan pemakaian
penggunaan Apd, penataan
APD, penempatan ruangtransfer
pasien, periksa,pasien
penempatan
untuk pasien,
mencegah dll sesuai
transmisi regulasi yang ditetapkan
infeksi
(Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius; SOP skrining)
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
KRITERIA 5.5.6
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
Dilakukan
disusun identifikasi
serta dilakukankemungkinan
evaluasi dan terjadinya outbreak
tindak lanjut infeksi
terhadap
ELEMEN
baik
pelaksanaan PENILAIAN
yang terjadi di Puskesmassesuai
penanggulangan atau di wilayah
dengan kerja yang
regulasi Puskesmas.
disusun SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 (D,W)
(D.W) 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
EP 2 10 Puskesmas
Bukti atau di wilayah
Penatalaksanaan kerja Outbreak
Kejadian PuskesmasInfeksi; Bukti
Jumlah 0 20 0.00% Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan
SKOR Kejadian Outbreak infeksi dilakukan sesuai regulasi yang
ditetapkan.
Total Skor 0
Total EP 510
CAPAIAN 0.00%
a Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada RTM maupun lokmin bulanan
r mutu prioritas unit layanan, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan identifikasi pasien, komunukasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sis
aspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sisi pada saat menjalani tindakan medis, kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko jatuh. serta kebijakan PPI
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim

Ada SK Tim Mutu dilengkapi Uraian Tugas Tugas,
atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
tanggung jawab dan persyaratan kompetensi. Ada Program
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
Mutu, Program Kes. Pasien danProgram Manajemen
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
Resiko
masing-masing. (R, D, W)
Bukti tim mutu menyusun program mutu , memperbaiki

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan program mutu, bisa melalui pertemuan tim mutu
EP 2 mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan 10 menyusun program mutu, RTM (DAUN).. Bukti program
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W) mutu dilakukan, di evaluasi dan ada upaya perbaikan
mutu.
Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek dan linprog,

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dapat melalui pertemuan lokmin (DAUN), surat
EP 3 10
dan lintas sektor (D,W) pemberitahuan, informasi melalui chat WAG, medsos
lainnya.
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan

upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
EP 4 10 Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaik
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan,
EP 1 dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 10 SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM, IMPP dan indikator mutu prioritas un
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu Bukti capaian indikator mutu dan hasil
EP 2 10
(D,W) analisanya.
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa
EP 3 berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. 10 indikator mutu sesuai ep.2.
(D,W)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf 10 Ada rencana pengembangan kompetensi
yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan (pengetahuan & ketrampilan) bagi tim mutu
peran masing-masing. (D,W) sesuai perannya.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

EP 1 10
data baik melalui aplikasi dan manual
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
baru yang digunakan, data akan ditampilkan
kepada masyarakat, ada peruahan profil
EP 2 10
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator indiktor, ada perubahan data pengukuran yang
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data
Bukti analisa data meliputi : membandingkan
berubah.
data di puskesmas dari waktu ke waktu untuk
melihat tren-nya, membandingkan dengan
EP 3 10 puskesmas lain, membandingkan dengan
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti
standar, membandingkan praktik dengan
yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) literatur (best practice, better prakcice, practice
guidelines).
bUkti Puskesmas menyampaiakn hasil kinerja
EP 4 10 mutu dapat melalui pertemuan (DAUN),
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada
dashboard, medsos, dll.
masyarakat (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu

ELEMEN
dan PENILAIAN
keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 capaian indikator
Terdapat mutu. (D,W)
bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 10
keselamatan
Ada dokumenpasien dan melaksanakan
bukti Puskemas PDCA
melakukan
EP 2 lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) 10
evaluasi dan TL hasil PDCA.
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
EP 3 (D,W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas 10 Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes
EP 4 kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W) 10
Kab (setahun sekali).
Jumlah 0 40 0.00%
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan
ELEMEN
Hasil PENILAIAN
atau memitigasi resiko
identifikasi, yang
analisis dapat
dan terjadi
upaya untukdalam area KMP,dan
meminimalkan UKM,
atau SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dan UKPP (D,W)
memitigasi resiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
EP 2 register resiko (D) 10 dan potensi
Dibuat resiko
register risiko sesuai hasil idenitifkasi
Jumlah 0 20 0.00% pada ep 1.
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program
Dilakukanmanajemen risiko disusun
penatalaksanaan berdasar
risiko berupa analisis
strategi kejadian
reduksi dan yang 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
sudah terjadi
mitigasi risikodan
danhasil identifikasi
pemantauan proses berisiko
pelaksanaan tinggi dan
tata laksana terkait
menjadi
kesehatan
Dilakukanbagian
dan terintegrasi
keselamatan
pelaporan dalam
kepadakerja, perencanaan
sarana
kepala Puskesmas
prasarana,
Puskesmas dan dan (D,
infeksi
Dinkes W
serta Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 (D,W)
dikomunikasikan
Ada bukti Puskesmaskepada pemangku
telah melakukan kepentingan
dan menindaktentang hasilfailure
lanjuti 10
Pemantauan
Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas
EP 3 program MR,analysis
mode effect dan TL(analisis
risiko yang
efektelah
modusdiidentifikasi
kegagalan)(D, W) sekali
setahun 10
dan dinkes
EP 4 pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W) 10 Ada bukti FMEA
Jumlah 0 40 0.00%
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan Ada bukti identifikasi pasien sesuai kebijakan
EP 1 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang dan prosedur
ditetapkan. (D,O,W Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :
pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
EP 2 10
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
Jumlah 0 20 0.00% lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang

Ada dokumen bukti komunikasi efektif tercatat
EP 1 oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. 10
dalam RM : Tulis, Baca dan Konfirmasi.
(D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis. Ukti

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pelaporan kondisi pasien tercatat dalam RM :
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh SBAR.
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
EP 2 10
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial hal kritikal misal status/kondisi pasien,
EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10 pengobatan, rencana asuhan, TL yang hrs
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S) dilakukan, perubahan status/kondisi pasien
yang signifikan, keterbatasan maupun risiko
yang mungkin dialami pasien, dilakakn dg
Jumlah 0 30 0.00% SBAR.
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
ELEMEN
perlu
Dilakukan PENILAIAN
diwaspadai dan obat
pengawasan dandengan nama atau
pengendalian rupa miripobat-obatan
penggunaan sesuai SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada daftar oobat LASA, pelabelan dan penataan
EP 1 dengan kebijakan dan prosedur
psikotropika/narkotika yang disusun.(D,O,W)
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 Bukti pengawasan penggunaan obat disusun.
sesuai kebijakan dan prosedur yang
EP 2 (high alert). (D, W) 10 psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
Jumlah 0 20 0.00% diwaspasdai (HIGH ALERT).
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
penandaan lokasi operasi.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten
EP 1 oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

EP 2 Dilakukan 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
memastikantime-out sebelum
prosedur operasi/ tindakan
telah dilakukan medis,(D,
dengan benar. untuk
O, W
EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 dilakukan sesuaitime
Bukti dilakukan kebijakan
out sbelum tindakan
Jumlah kerancuan. (D, W) 0 30 0.00% medis dilakukan.
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
ELEMEN
kebijakan dan
Dilakukan PENILAIAN
prosedur
evaluasi dan serta
tindakdilakukan upaya
lanjut untuk untuk mengurangi
mengurangi risiko SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 risiko
terhadap situasi(O,W,S)
tersebut dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 jatuh (D, O, W). 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti
Jumlah 0 20 0.00% evaluasi dan TL untuk mengurangi risiko.
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
ELEMEN
disertai PENILAIAN
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 terhadap insiden. (D,W) 10 Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
Regulasi
Bukti tentang ke
pelaporan Keselamatan Pasien,
KNKP terhadap Pedoman
insiden,
Pelaporan
analisis danKeselamatan Pasien,kebijakan
TL sesuai dengan SOP. yang
ditetapkan.
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMENidentifikasi
Dilakukan PENILAIAN dan pelaporan perilaku yang tidak SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 mendukung budaya keselamatan/ tidak dapat diterima dan upaya 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Dilakukan edukasi
perbaikannya tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
(D,O,W) Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
EP 2 10 Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W)
Jumlah 0 20 0.00% boleh;
dan Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
ELEMEN
Dilakukan PENILAIAN
secara komprehensif dalam
pemantauan, penyelenggaraan
evaluasi pelayanan
dan tindak lanjut di
terhadap SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA ep
EP 1 puskesmas. (R,
pelaksanaan D, O) PPI
program 1)kewaspadaan standar danindikator
dengan menggunakan transmisiyang
2) 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas.
EP 2 ditetapkan. (D, W), INDIKATOR : INDIKATOR PPI 10 Progtram PPI. Bukti
Bukti pemantauan Pelaksanaan
pelaksanaan Program
program pPI,PPI di
bukti
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
evaluasi danDokumen BuktidgMonev
TL nya sesuai dan yang
indikator RTL diteteapkan.
Program PPI
(SK
1) TIM, SOP
BUKTI PELAKSANAAN
PELAKSANAAN PPI(jenis2
MONEV sop PPI),
PELAKSANAAN
SOP PERENCANAAN)
PROGRAM PPI DENGAN INDIATOR YG TELAH DI
TRTEPKAN 2) BUKTI PENILAIAN KINERJA PPI
3)BUKTI REKOMENDASI PERBAIKAN DAN
TINDAK LANJUT HASIL MONEV PROGRAM PPI
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
ELEMEN
Dilakukan
Disusun dan PENILAIAN
identifikasi dan strategi
dilaksanakan kajian risiko
untukinfeksi terkait dengan
meminimalkan risiko SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
infeksi pelayanan
terkait dengan di Puskesmas.
penyelenggaraan (O,W) di Puskesmas dan
pelayanan 10 Bukti identifikasi dan kajian risiko
EP 2 dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W) 10 penyelenggaraan pelayanan risiko
Ada rencana meminimalisir Puskesmas : ICRA
infeksi,
Jumlah 0 20 0.00% program,
beserta ICRApelaksanaan.
bukti konstruksi, RR. 10 DATA ICRA
1) DOKUMEN
SUPERVISI/
PROGRAM PPI HASIL AUDIT PROGRAM
2)DOKUMEN POA ICRAPPI 2)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan JIKA ADAEVALUASI
3)BUKTI RENOVASI DILAKUKAN
HASIL KEGIATAN ICRA
KONSTRUKSI
PROGRAM PPI
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
satnadr sesuai Regulasi (SK tentang penerapan
kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
kewaspadaan standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
APD secara benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d. Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan
penempatan pasien dg benar, e. penyuntikan yg aman, f. Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
EP 1 10 peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry;
dekontaminasi peralatan perawatan dg benar, g. pengelolaan linen
dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar dan sesuai peraturan SOP Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
perundangan, i. perlindungan petugas thdp infeksi, sesuai prosedur kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
yang ditetapkan . (D,O,W) respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, BUKTI MOU DENGAN PIHAK KETIGA
wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta harus sesuai dengan
EP 2 memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai 10 pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tanganpada nakes DOKUMENTASI EDUKASI : NOTULEN
dan seluruh karyawan, pasien dan keluarga. Bukti Hasil (ADA KESIMPULAN DAN SARAN
ATAU REKOMENDASI), FOTO,
Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia Dokumen DAFTAR HADIR, BUKTI SOSIALISASI
(SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet UNTUK PASIEN : PERAGAAN,
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga tentang Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit LEAFLET, VIDEO,
EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga 10 Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
pasien. (D,W) Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan CEK JUMLAH KECUKUPAN SARANA,
antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada tempat
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di sampah, handrub, poster
EP 2 10
tempat pelayanan. (D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 3 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, DOKUMEN INM DAN AUDIT
kebersihan tangan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00% Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Tangan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan
KRITERIA 5.5.5 aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
penularanpelaksanaan
terhadap infeksi melalui transmisi
penataaan airborne
ruang dengan
periksa, pemakaian
penggunaan APD,
ELEMEN
APD,
penempatan PENILAIAN
penataan ruangtransfer
pasien, periksa, penempatan
pasien pasien, maupun
untuk mencegah transfer
transmisi SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
infeksi (D.O.W) 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui transmisi R : 1)SOP ALUR PEMISAHAN PASIEN
airbone sejak saat / SKRINING INFEKSIUS NON
EP 2 10 Bukti evaluasi danpenerimaan
tindak lanjutpasien di Puskesmas
terhadap hasil pemantauan 1) DOKUMEN
INFEKSIUS BUKTI
2)SOP EVALUASI PENERAPAN KEW
PENETAPAN
Jumlah 0 20 0.00% (skrining
terhadap awal) , serta
pelaksanaan bukti pencegahan
penataaan ruang penularannya
periksa, PROSEDUR MENCEGAH
dengan pemakaian
penggunaan Apd, penataan
APD, penempatan ruangtransfer
pasien, periksa,pasien TRANSMISI / SOP BUNDLES
penempatan
untuk pasien,
mencegah dll sesuai
transmisi regulasi yang ditetapkan
infeksi
(Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius; SOP skrining)
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
KRITERIA 5.5.6
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang penggalian informasi terkait proses
Dilakukan identifikasi
disusun serta dilakukankemungkinan
evaluasi dan terjadinya outbreak
tindak lanjut infeksi
terhadap pengumpulan data outbreak kepada
ELEMEN
baik
pelaksanaan PENILAIAN
yang terjadi di Puskesmassesuai
penanggulangan atau di wilayah
dengan kerja yang
regulasi Puskesmas.
disusun SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA petugas Puskemas, Dinkes,
EP 1 (D,W)
(D.W) 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Kabupaten, kota dan linsek
EP 2 10 Puskesmas
Bukti atau di wilayah
Penatalaksanaan kerja Outbreak
Kejadian PuskesmasInfeksi; Bukti penggalian informasi terkait proses
Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan pengumpulan data outbreak kepada
Jumlah 0 20 0.00% petugas Puskemas, Dinkes,
SKOR Kejadian Outbreak infeksi dilakukan sesuai regulasi yang Kabupaten, kota dan linsek
ditetapkan. (DOKUMEN PENANGANAN KEJADIAN
OUTBREAK DI PUSKESMAS) EX : DOKUMEN
TAHUN LALU UNTUK COVID W1, BUKTI PE,
Total Skor 0 VAKSINASI BAGU KARYAWAN)
Total EP 510
CAPAIAN 0.00%
a Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada RTM maupun lokmin bulanan
r mutu prioritas unit layanan, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan identifikasi pasien, komunukasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sis
ALUASI PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR 2)DOKUMEN HASIL TINDAK LANJUT PENERAPAAN KEWASPADAAN STANDAR
aspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sisi pada saat menjalani tindakan medis, kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko jatuh. serta kebijakan PPI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 950
2 0 960
3 0 400
4 0 340
5 0 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3160
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Instrumen Sa Standar Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Sa Standar Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

Tersedia informasiElemen Penilaian

Ditetapkan dan tersedia

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana.

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan lokakarya miniPenilaian

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

EP 3 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara

EP 2 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

1.Tersedia data capaian pelayanan kesga

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai

STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

Penanggungjawab UKM Elemen Penilaiankerangka acuan dan

2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh

Kepala Puskesmas, penanggungjawab

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

Elemen Penilaian 1. Ada SK tentang Ka.Pusk

STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian 10

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim

Bukti tim mutu menyusun program mutu , memperbaiki

Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek dan linprog,

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan