Gabungan 5 BAB Rev Sept Bab 3 Juni

standar akreditasi
puskesmas
BAB 1
KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
PENYEMPURNAAN PADA VERSI REVISI
PENYEMPURNAAN SUBSTANSI
PENYEMPURNAAN STRUKTUR
MEMINIMALISASI PENGULANGAN EP YANG SAMA . CONTOH KAJI 1 PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT SESUAI PMK 43
TAHUN 2019
1 BANDING PADA VERSI 2015 BERADA PADA ADMEN DAN UKM , PADA
VERSI REVISI HANYA ADA DI BAB 1
PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN

2
MANAJEMEN SUMBER DAYA PADA VERSI 2015 TERSEBAR PADA ADMEN,
UKM DAN UKP. PADA VERSI REVISI DIKUMPULKAN PADA SATU BAB ( BAB
I)
2 PENUNJANG SESUAI PMK 43 TAHUN 2019
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PADA VERSI 2015 TERSEBAR PADA PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SESUAI
3 ADMEN, UKM , UKP, PADA VERSI REVISI DIJADIKAN SATU BAB ( PADA BAB
5)
3 PMK 27 TAHUN 2017 DAN PEDOMAN TEKNIS PPI DI FKTP
PENGURANGAN JUMLAH DAN PENYEMPURNAAN

4 STANDAR, KRITERIA, DAN ELEMEN PENILAIAN TANPA
MENGURANGI PROGRAM DI PUSKESMAS
4 MELENGKAPI SASARAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI PMK 11
TAHUN 2017
PENYEMPURNAAN POKOK
5 PIKIRAN 5 MELENGKAPI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
SESUAI PMK 52 TAHUN 2018
6 EP MENGIKUTI POLA P1P2P3

6 PERAN DINKES DIPERKUAT
DILENGKAPI DENGAN CONTOH IMPLEMENTASI BERDASARKAN

7 POKOK PIKIRAN DAN ELEMEN PENILAIAN
7 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
MATERI BARU PADA VERSI REVISI
BARU
1 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
2 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
3 CAPAIAN UKM ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN
4 INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS DAN INDIKATOR NASIONAL MUTU

IIII
MATERI BARU & YANG DISEMPURNAKAN SIAP REVISI
P2
PENGAWASAN
PERENCANAAN PENGENDALIAN
PENGGERAKAN
PENILAIAN (PKP)
PELAKSANAAN
SIAPREVISI
P1 P3 PPN
TERHADAP
PENILAIAN
DINKES
KERANGKA PIKIR AKREDITASI PUSKESMAS DENGAN
STANDAR & INSTRUMEN AKREDITASI VERSI REVISI
PROSES OUTPUT
KMP PMP PPN MERUBAH PARADIGMA DALAM
MEWUJUDKAN BUDAYA MUTU
UKPP UKM
INPUT PROSES PERBAIKAN TATA KELOLA
(KORPORAT & PELAYANAN)
PERBAIKAN KINERJA DAN MUTU

LAYANAN
KMP : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PMP : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
UKM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UKPP : UPAYA KESHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
PERBANDINGAN
STANDAR VERSI 2015 DAN VERSI REVISI
VERSI TAHUN 2015 VERSI REVISI
POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN POKJA KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

(ADMEN) PUSKESMAS (KMP)
BAB I:
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
BAB I
BAB II: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) (KMP)
BAB III: BAB V

Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
PERBANDINGAN
Versi 2015 VERSI REVISI
ADMEN KMP
Kriteri Kriteri
Bab Std EP Bab Std EP
a a
Bab I PPP 3 13 59
Bab II - KMP 6 29 121 Bab 1 - KMP 6 23 84
Bab III PMP 1 7 32
Total 10 49 212 Total 6 23 84

PERBANDINGAN
2015 VERSI REVISI

ADMEN KMP
Standar Isi Standar Isi

1.1 Analisis kebutuhan Masyarakat dan 1.1 Perencanaan Puskesmas (jenis
Perencanaan Puskesmas pelayanan, dokumen perencanaan
1.2 Akses dan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, akses dan umpan balik,
hak & kewajiban pasien, jenis- jenis
pelayanan)
1.3 Evaluasi 1.5 Pengawasan, Pengendalian, Penilaian
Kinerja (Pkp, Pengukuran Indikator
Mutu, Lokakarya Mini & Linsek, Audit
Internal & Rtm)
PERBANDINGAN

ADMEN KMP
2.1 Standar Pusk sebagai FKTP Manajemen Sumber Daya
2.2 Persyaratan ketenagaan 1.3 Manusia (Ketersediaan Jumlah
& Jenis, Uraian Tugas, Dokumen
Kepegawaian, Orientasi,
Program K3)
PERBANDINGAN
VERSI 2015
ADMEN VERSI REVISI
2.3 Kegiatan pengelolaan Pusk 1.2 Tata kelola Organisasi (struktur organisasi,
dokumen regulasi & pengelolaannya, jaringan
& jejaring Puskesmas, data & informasi)
2.4 Hak dan kewajiban pengguna pusk 1.1 Perencanaan Puskesmas(jenis pelayanan,
dokumen perencanaan Puskesmas,
akses dan umpan balik, hak &kewajiban
pasien, jenis- jenis pelayanan)
PERBANDINGAN

ADMEN KMP
2.5 Kontrak Pihak Ketiga - -
2.6 Pemeliharaan sarana dan 1.4 Manajemen Fasilitas &
prasarana (1 kriteria) Keselamatan (MFK) &
Lingkungan
- 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kab.Kota
Dalam Upaya Peningkatan
Mutu Puskesmas Melalui
Akreditasi
PERBANDINGAN

3.1 Peningkatan Mutu Puskesmas
Program Mutu 5.1 Program Peningkatan Mutu
5.2 Manajemen Risiko
Audit internal dan Tinjauan 1.5 Pengawasan, Pengendalian, Penilaian

Manajemen Kinerja (PKP, Pengukuran Indikator
Mutu, Lokakarya Mini & Linsek, Audit
Internal & RTM)
BAB I - KMP
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
6 STANDAR, 23 KRITERIA, 84 ELEMEN PENILAIAN
PERAN DINAS KESEHATAN 1.6 1.1 PERENCANAAN PUSKESMAS

KAB/KOTA
2 KRITERIA
1 KRITERIA
11 EP
7 EP
1.5
PENGAWASAN, 1.2 TATAKELOLA ORGANISASI
PENGENDALIAN, PENILAIAN
KINERJA 4 KRITERIA
10 EP
3 KRITERIA
15 EP
1.3
MANAJEMEN FASILITAS & MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
KESELAMATAN (MFK) 1.4
5 KRITERIA
8 KRITERIA 14 EP
27 EP
IMPLEMENTASI MANAJEMEN PUSKESMAS
RENCANA LIMA TAHUNAN

PERHATIKAN SD
ANALISIS SITUASI SDM
SARPRAS
PERENCANAAN PERALATAN
KEFARMASIAN
LAB
RUK RPK
LIBATKAN LP, LS, MASY DALAM
PENYUSUNAN RUK, RPK PENGGERAKAN
PELAKSANAAN
LAKUKAN KOMUNIKASI
PENGAWASAN & KOORDINASI DALAM
PENGENDALIAN PELAKSANAAN DENGAN
PENILAIAN LP, LS, MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
STANDAR 1.1. PERENCANAAN PUSKESMAS
STANDAR 1.1
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara
terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan
KRITERIA
1.1.1 1.1.2
PENETAPAN JENIS AKSES PENGGUNA
PELAYANAN LAYANAN
1.1.1 PENETAPAN JENIS PELAYANAN
1.1.1 Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan,
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1;
dan PMP 5.2)
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit
layanan yang bekerja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok
dan Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun UKPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)
Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan pera
turan perundang-undangan
Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas,
data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara
terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan 2.8.3)
1.1.1. PENETAPAN KENIS-JENIS KEGIATAN
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujua
nnya, maka Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya aka
n dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaks
anaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kes
ehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium & disusun bersama dengan sektorterkait dan masy
arakat
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang
akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Keseha
tan Daerah Kabupaten/ Kota
Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :
1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yg diusulkan dan situasi pada saat
penyusunan RPK tahunan
RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan
pengendaliannya
Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuh
an saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu terma
suk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
1.1.1. PENETAPAN JENIS-JENIS KEGIATAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan dan

Apabila ada perubahan kebijakan
tatanilai yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan
1 Pemerintah dan Pemerintah Daerah
Puskesmas mulai dari 7 dilakukan revisi perencanaan sesuai
perencanaan, pelaksanaan kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R) Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
Bulanan disusun sesuai dengan
yang disediakan berdasarkan 2 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
hasil identifikasi dan analisis Tahunan serta hasil pemantauan dan
sesuai dengan yang diminta capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
dalam pokok pikiran pada ELEMEN PENILAIAN
paragraf terakhir. (R,D,W)
3
Rencana Lima Tahunan disusun 4 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
dengan melibatkan lintas program Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dan lintas sektor serta berdasarkan (RPK) Puskesmas disusun bersama
dengan melibatkan lintas program dan lintas
rencana strategis Dinas Kesehatan lintas program sesuai dengan
sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, alokasi anggaran yang ditetapkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil oleh Dinas Kesehatan Daerah
penilaian kinerja. (R, D, W). Kabupaten/ Kota. (R,D,W )
1.1.1.1 Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R)
Visi Puskesmas :
Kondisi/kinerja Puskesmas yang akan diwujudkan dalam 5 tahun
yad
Misi Puskesmas:
Menunjukkan alasan keberadaan puskesmas menunjuk pada
sk tupoksi Puskesmas
Terdiri dari beberapa komponen (program dan kegiatan) yang
akan dilakukan untuk mewujudkan visi.
Komprehensif mencakup admen, ukm dan ukp
Tujuan Puskesmas (lihat PMK 43 tahun 2019)
Tatanilai Puskesmas:
Kristalisasi peraturan internal Puskesmas untuk menjaga semangat
dan komitmen seluruh karyawan secara konsisten melaksanakan
misi untuk mewujudkan visi
SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
Tujuan dan Tatanilai Puskesmas Sebaiknya disepakati bersama, sederhana, implementatif dan bisa
Format SK mengacu ke Tatanaskah diukur
1.1.1.EP 2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pada paragraf terakhir. (R,D,W)
Jenis2 pelayanan ditetapkan berdasarkan:
ANALISIS SITUASI 1. Peraturan perundangan yang berlaku
2. Hasil identifikasi dan analisis:
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil identifikasi dan analisis peluang
sk pengembangan pelayanan pada area
prioritas,
R hasil identifikasi dan analisis risiko
penyelenggaraan pada unit-unit
pelayanan baik dari sisi KMP, UKM,
maupun UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium, termasuk risiko terkait
SMD bangunan, prasarana, peralatan
PIS-PK IKS Puskesmas
MMD
SK Ka Puskesmas ttg Jenis2 Pelayanan
dan kegiatan Puskesmas
Identifikasi dan analisis HARBUT,
Format SK mengacu ke Tata Naskah
Peluang Pengembangan & RISIKO
1.1.1.EP 3. Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
R Referensi :
Lampiran Pmk 44/2016, hal. 15 sd 34,
contoh format Renlita: Formulir 3 di hal. 60-70,
lampiran Pmk 44/2016
Bagian integral dari Renstra Dinkes Kab/Kota untuk
mewujudkan Visi Bupati/Walikota di bidang kesehatan
Renlita Puskesmas harus sesuai dengan RENSTRA
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
Periode Renlita Puskesmas sesuai dg masa bakti Bupati/
Walikota, (untuk Puskesmas BLUD, RBS pertama kali
tergantung kapan dilaksanakannya ketentuan BLUD)
- Ada dokumen RENLITA Kepada Tim Manajemen

PUSKESMAS Puskesmas, LP dan LS, ttg :
D W - Proses dan keterlibatan dalam
- Ada bukti Penyusunan Penyusunan Renlita
melibatkan LP n LS
1.1.1.EP 4. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian
kinerja. (R, D, W)
RUK disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim

Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam
Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan kemudian
diusulkan ke DinKesDa Kab/Kota
Referensi :
Format RUK: Formulir 4 (hal. 71-72, lamp Pmk 44/2016)
RUK mencakup perencanaan UKM, UKP, Perbaikan Mutu,
Upaya Mitigasi Risiko, dsb.
Sesuai dengan RENSTRA Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
- Ada dokumen RUK Kepada Tim Manajemen

Tahun N dan N+1 Puskesmas, LP dan LS, ttg :
- Ada bukti Penyusunan Penyusunan RUK
melibatkan LP n LS
1.1.1.EP 5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program
sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
Penyusunan RPK dilakukan berdasarkan :

- Alokasi anggaran sesuai Dokumen
Pelaksanaan
- Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes
Kab/Kota;
- Membandingkan dg RUK yang diusulkan dan
situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
Referensi :
Contoh
Format RPK Tahunan: Formulir 5 di hal. 73-74,
Format RPK Bulanan: Formulir 6 di hal. 75-76,
- Ada dokumen RPK Kepada Tim Manajemen

Tahun N Puskesmas, dan LP, ttg :
- Ada bukti Penyusunan Penyusunan RPK TAHUNAN
melibatkan LP
1.1.1.EP 6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
RPK BULANAN
RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target
pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan
dan pengendaliannya.
Penyusunan RPK bulanan bisa dilakukan berdasar hasil
perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil
pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan
RPK Bulanan sebagai alat manajemen Puskesmas (alat
monitoring pencapaian kinerja sekaligus penyerapan
anggaran)
Bisa berisi rencana2 perbaikan kinerja dan mutu pelayanan
Referensi :
Contoh Format RPK Bulanan: Formulir 6 di hal. 75-76,
- Ada dokumen RPK Kepada Tim Manajemen

BULANAN Tahun N Puskesmas, dan LP, ttg :
- Ada bukti Penyusunan Penyusunan RPK BULANAN
melibatkan LP
1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (D, W)
Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK

dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan
kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis
pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai
kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan
alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang
optimal dari kinerja Puskesmas
Forum untuk perubahan adalah melalui lokakarya
mini, pastikan dokumentasi notulensi , dan dokumen
perubahannya
Kepada Tim Manajemen

- Ada dokumen Puskesmas, dan LP, ttg :
RENCANA PERUBAHAN
D W - Latar belakang dan alasan
perubahan Rencana
- Ada bukti PROSES - Proses dan keterlibatan dalam
Perubahan Rencana Perubahan Rencana
1.1.2. AKSES PENGGUNA LAYANAN
1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan
akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;
Diinformasikan melalui media

1.1.2 AKSES komunikasi yang telah
INFORMASI: ditetapkan
- HAK & KEWAJIBAN PASIEN SK, bukti sosialisasi,
- JENIS PELAYANAN evaluasi & TL
- KEGIATAN2 PUSKESMAS penyampaian
AKSES THD PELAYANAN
AKSES UTK PENYAMPAIAN informasi, serta upaya
UMPAN BALIK mendapatkan umpan
Mekanisme untuk balik
menerima umpan balik
terkait kemudahan akses ,
keluhan dan usulan
perbaikan
1.1.2. AKSES
1.1.2. PENGGUNA
AKSES PENGGUNA LAYANAN
LAYANAN
Dilakukan upaya untuk

1 4
memperoleh umpan balik dari
Ditetapkan kebijakan masyarakat serta dilakukan
tentang hak dan kewajiban evaluasi dan tindak lanjut
pasien, dan jenis-jenis terhadap umpan balik. (D, O,
pelayanan serta kegiatan W)
yang disediakan oleh
Puskesmas. (R)
ELEMEN PENILAIAN Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi terkait
2 hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
Dilakukan sosialisasi tentang 3 pelayanan dan kegiatan-kegiatan
hak dan kewajiban pasien, jenis- Puskesmas terhadap pengguna layanan,
jenis pelayanan serta kegiatan lintas program maupun lintas sektor
yang disediakan oleh serta pemanfaatan pelayanan dan
Puskesmas. (D,W) kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
1.1.2.EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)
R
1) Ada SK Ka Puskesmas ttg
Hak dan Kewajiban Pasien
2) Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis2 Pelayanan
dan Kegiatan Puskesmas
SK Ka Puskesmas ttg Jenis2

Pelayanan dan kegiatan
SK Ka Puskesmas tentang Hak dan Puskesmas ( lihat pada 1.1.1.2 )
Kewajiban Pasien Puskesmas Format SK mengacu ke Tatanaskah
Format SK mengacu ke Tatanaskah
1.1.2.EP 2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak

dan Kewajiban Pasien dan Jenis2
D pelayanan & kegiatan-kegiatan
Puskesmas melalui berbagai macam
media,
Ada media sosialisasi dalam bentuk
brosur, leaflet, baliho, dsb
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan sosialisasi

dan pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2
W pelayanan & kegiatan Puskesmas
Wawancara kepada pasien dan keluarganya, tentang
kegiatan sosialisasi dan pengetahuan ttg hak n
kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan
1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program maupun
lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)
Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2
pelayanan & Kegiatan Puskesmas, yg menghasilkan RTL perbaikan
D kegiatan sosialisasi
Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada pengguna layanan ttg Hak
dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan sosialisasi ttg Hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegatan
Puskesmas
W Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegiatan
Puskesmas
Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun
1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Ada Tim Pengelola umpan balik &

keluhan dari masyarakat &
D pengguna layanan
Ada register untuk mencatat

pengelolaan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan N Tg Keluhan/Um Nama Media Analisis Tanggap Tangg Disam Petuga Keteran
o l pan balik pelangg yang an al paikan s yang gan
an digunak melal menya
Rekapitulasi Hasil Umpan Balik an ui mpaika
media n
No Tanggal Umpan balik dari Disampaika Penyampai Ketera
tangga
masyarakat n melalui pesan ngan
pan
1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
O Ada sarana, media untuk menampung

No Daftar pertanyaan Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju Keterangan
1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan yang

disediakan oleh puskesmas
umpan balik & keluhan dari masyarakat & 2 Saya puas terhadap dokter yang memberikan
pelayanan
pengguna layanan, al. kotak saran, media 3 Perawat melayani dengan ramah
social, pertemuan2 dengan masyarakat

4 Petugas pendaftaran melayani dengan ramah
5 Petugas laboratorium melayani dengan ramah
6 Ketika saya membutuhkan pelayanan

kesehatan, puskesmas mudah saya jangkau
Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS,

W
7 Tanda-tanda arah di puskesmas memudahkan
tentang Pengelolaan umpan balik dan keluhan

saya mencari tempat pelayanan
dari masyarakat dan pengguna layanan 8 Ketika saya membutuhkan informasi tentang
pelayanan di puskesmas, saya mudah
mendapatkannya
9 Informasi tentang pelayanan di puskesmas jelas

sehingga saya pahami
10 Informasi tentang pelayanan yang ada di

puskesmas tepat sesuai dengan kenyataan
dalam pemberian pelayanan
11 Saya mudah mendapat informasi tentang jadual

pelayanan puskesmas
Contoh survei 12 Jadual pelayanan disampaikan dengan jelas
Kepuasan
13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan pengobatan di
puskesmas sesuai jadual
Pelanggan 14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai jadual)

BAB I - KMP

KAB/KOTA
2 KRITERIA
1 KRITERIA
11 EP
7 EP
1.5
KINERJA 4 KRITERIA
10 EP
3 KRITERIA
15 EP
1.3
5 KRITERIA
8 KRITERIA 14 EP
27 EP
STANDAR 1.2. TATAKELOLA ORGANISASI
STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA
1.2.3 1.2.4
1.2.1 1.2.2 PENGELOLAAN SISTEM
STRUKTUR DOKUMEN JARINGAN & INFORMASI
ORGANISASI REGULASI JEJARING PUSKESMAS
1.2.1. STRUKTUR ORGANISASI
1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan
kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
POKOK PIKIRAN
Agar dapat menjalankan tugas pokok dan Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
1.2.1
fungsi organisasi, perlu disusun struktur Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan
organisasi Puskesmas yang ditetapkan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah 1 organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
perundangan yang berlaku
Untuk tiap jabatan yang ada dalam Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
struktur organisasi yang telah ditetapkan 2 dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah
ELEMEN
Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan
PENILAIAN Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
tugas, wewenang, tanggungjawab dan
persyaratan jabatan pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada
Pengisian jabatan dalam struktur Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab
organisasi berdasarkan persyaratan upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
jabatan 3 koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
Efektivitas struktur dan pengisian jabatan
perlu dikaji ulang secara periodik kekosongan pengisian jabatan. (R)
1.2.1.EP 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan
persyaratan jabatan. (R)
Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional)
Struktur fungsional mengacu pada Pmk 43 th 2019
R Dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta p
ersyaratan jabatan
1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas. (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional)

Struktur fungsional mengacu pada Pmk 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota
R Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Kadinkes dengan tenaga Puskesmas
yang memenuhi persyaratan jabatan
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
SK Ka Puskesmas ttg Struktur

Organisasi Puskesmas
Format SK mengacu ke Tata naskah
1.2.1.EP 3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
R
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Pendelegasian Wewenang
Contoh SK ttg Pendelegasian Wewenang

1.2.2. DOKUMEN REGULASI
1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
POKOK1.2.1
PIKIRAN
Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan
dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam pengendalian Ditetapkan pedoman tata naskah
dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan Puskesmas sebagaimana diminta
kegiatan 1 dalam pokok pikiran (R)
Pedoman tata naskah mengatur, al:
Penyusunan,tinjauan & pengesahan ELEMEN
Pengendalian dokumen termasuk perubahannya ELEMEN PENILAIAN
Pemeliharaan dokumen PENILAIAN Ditetapkan kebijakan,
Pengelolaan dokumen eksternal pedoman/panduan, prosedur dan
Masa retensi 2 kerangka acuan untuk KMP,
Alur penyusunan & distribusi penyelenggaraan UKM serta
Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk
pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
ketentuan peraturan perundangan terkait tata naskah dinas dan Laboratorium. (R)
1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran (R)
Ada PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2
R Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata
Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka

acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium. (R)
Ada DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMP,

R Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium
Format Dokumen Regulasi harus mengacu pada Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1.2.3. PENGELOLAAN JARINGAN & JEJARING
1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
1.2.1
POKOK PIKIRAN
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan 1 koordinasi dan atau rujukan di bidang
Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas
upaya kesehatan. (D)
pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa,
atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku Disusun dan dilaksanakan program
Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah ELEMEN
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
PENILAIAN
sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga 2 dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan
kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya. penanggung jawab yang jelas serta
Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap terdapat bukti dilakukan pembinaan
jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran.
pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat (R, D, W) )
pertama
Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan 3 terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan
ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam program pembinaan jaringan dan jejaring.
upaya pemberian pelayanan yang bermutu (D)
1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
D Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
R Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pembinaan

D
W Wawancara kepada petugas tentang Bagaimana melakukan pembinaan
Jaringan dan Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen)
1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
D Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Rencana Pembinaan
Identifikasi
jejaring &
jaringan Pelaksanaan Pembinaan
Monitoring, Evaluasi & Tindak Lanjut

1.2.4. SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
1.2.4. Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas
1.2.1 menyediakan data dan informasi yang

Puskesmas Dilaksanakan pengumpulan,
dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan penyimpanan, analisis data
keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas
1 dan pelaporan serta distribusi
Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi sesuai dengan
informasi kepada masyarakat dan pihak terkait ketentuan perundang-
Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim ELEMEN undangan terkait Sistem
Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, PENILAIAN
Informasi Puskesmas (R, D, W)
dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan,
melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan Dilakukan evaluasi dan tindak
upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
lanjut terhadap
layanan 2 penyelenggaraan Sistem
Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan
data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai informasi Puskesmas secara
dengan periodisasi yang telah ditentukan periodik. (D, W)
Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal
dilakukan sesuai dengan ketentuan
1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan
serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)
R
Ada SK Ka Puskesmas ttg Sistem Informasi Puskesmas, (
mengacu pada Pmk 31/2019)
SK tsb mencakup :
Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengump
ulan, Penyimpanan Data, Analisis data, Pelaporan dan Dis
tribusi Informasi)
Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengam
bilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memanta
u, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningk
atan mutu dan kesela matan pengguna layanan
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengum
pulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP
Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pencatan, pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas:

1. Pencatatan
D
2. Pengumpulan data,
3. Penyimpanan data
4. Analisis data,
5. Pelaporan,
6. Distribusi informasi
Wawancara kepada petugas ttg

W Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas, dan pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen
SIMPUSTRONIK
1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)
Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

Ada dokumen RTL berdasar hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
D
Ada dokumen pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
W Wawancara kepada petugas tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
BAB I - KMP

KAB/KOTA
2 KRITERIA
1 KRITERIA
11 EP
7 EP
1.5
KINERJA 4 KRITERIA
10 EP
3 KRITERIA
15 EP
1.3
5 KRITERIA
14 EP
8 KRITERIA
27 EP
STANDAR 1.3. MANAJEMEN SDM
STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI
DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA
1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5

KETERSEDIAAN URAIAN FILE ORIENTASI PENYELENG
SDM TUGAS KEPEGAWAIAN PEGAWAI GARAAN
K3
1.3.1. KETERSEDIAAN SDM
POKOK PIKIRAN
Pemenuhan kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan
kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Analisis Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan
struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabatan
pelaksana di Puskesmas.
Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai
1.3.1 kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat
KETERSEDIAAN
SDM ELEMEN PENILAIAN
1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar
analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W)
1.3.1.1. Dokumen analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
1.3.1.3. Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga

berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
peta kompetensi
Usulan kebutuhan tenaga berdasarkan

analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi
1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga berdasar analisis D
jabatan dan analisis beban kerja (R, D, W) peta jabatan
Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat Jabatan Struktural

dan Fungsional yang tergambar dalam suatu struktur unit organisasi
dari tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi.
KLS B K +/- KLS = kelas jabatan

B = besetting
K = kebutuhan
+/- = lebih/kurang
Catatan:
Kelas jabatan digunakan untuk melakukan penilaian
untuk menentukanTPP (tambahan penghasilan
pegawai)
Acuan:
Permenpan 34/2011 tentang Pedoman Evaluasi Jabatan
Permen PANRB No 1/2020
KMK NOMOR HK. 01.07/MENKES/17/2018
1.3.2. URAIAN TUGAS
POKOK PIKIRAN
Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan
Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung
jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan
SK jabatan fungsional
1.3.2 Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan
pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan
URAIAN Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran
TUGAS pelaksanaan program dan kegiatan
Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non
ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan
Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian
tugas dan tata nilai yang disepakati
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
1. SK Penetapan Uraian Tugas
2. SK indiKator Kinerja Pegawai
3. Dokumen hasil Penilaian Kinerja
Pegawai dan RTL
Contoh SK ttg Uraian Tugas

1.3.3. DOKUMEN (file) KEPEGAWAIAN
1.3.3 Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas
sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR),
dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
1.3.3 bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
FILE
bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
KEPEGAWAIAN uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
bukti sertifikat pelatihan
bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
hasil penilaian kinerja pegawai
bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
bukti pelaksaanaan orientasi.
ELEMEN PENILAIAN
1. Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
Pemenuhan kelengkapan
dan
updating data kepegawaian
1.3.3.1
Dokumen File Kepegawaian
yang lengkap dan mutakhir
untuk setiap tenaga
puskesmas
1.3.3.2
Dokumen Evaluasi dan tindak
lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian Puskesmas
1.3.4. ORIENTASI PEGAWAI
1.3.4 Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus
mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung
jawab yang akan diemban
Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi
1.2.4 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari Institusi Pendidikan
ORIENTASI Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas
pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan
PEGAWAI pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.
Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung
jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan
pegawai tersebut.
Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak
boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis,
panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.
ELEMEN PENILAIAN
1. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
(1. SK Pelaksanaan Orientasi)
3. Dokumen Bukti Pelaksanaan Orientasi

sesuai dg KAK
4. Dokumen bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
(2. KAK orientasi)

1.3.5. PENYELENGGARAAN K3
POKOK PIKIRAN
Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan
penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung
Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai dengan hasil identifikasi
1.2.5 risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai terhadap penularan
PENYELENG penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan
konseling perlu disusun dan diterapkan
GARAAN Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna
K3 layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai
Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana
cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut
akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami
identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan
keselamatan lainnya
ELEMEN PENILAIAN
1. Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
3. Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
(D, W)
STANDAR K-3
Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3
SISTEM MANAJEMEN K-3
Penerapan kewaspadaan standar
KEBIJAKAN K-3 Penerapan prinsip ergonomi
PENINJAUAN KINERJA K-3
Pemeriksaan kesehatan berkala

PERENCANAAN Pemberian imunisasi
K-3
Pembudayaan PHBS
Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
PEMANTAUAN
PELAKSANAAN Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau
& EVALUASI
K-3 bencana, termasuk kebakaran
KINERJA K-3
Pengelolaan bahan dan limbah B-3
REFERENSI :
Pengelolaan limbah domestik
PMK 52/2018 ttg K3 FASYANKES
Ada SK Ka
Puskesmas ttg R SISTEM
Tim K3 MANAJEMEN STANDAR K-3
K-3
1.3.5.1 PROGRAM K-3

D Identifikasi area berisiko
kekerasan
Dokumen Program
dan
Pelaksanaan 1.3.5.3
Program 1.3.5.2 Imunisasi 1.3.5.4
Program Pemeriksaan diprioritaskan Konseling
kesehatan, minimal bagi SDM yang Tindak lanjut jika terjadi
1x/th berisiko tinggi kekerasan di tempat kerja
Wawancara kepada Tim K-3 dan

W petugas tentang implementasi K-3
BAB I - KMP

KAB/KOTA
2 KRITERIA
1 KRITERIA
11 EP
7 EP
1.5
KINERJA 4 KRITERIA
10 EP
3 KRITERIA
15 EP
1.3
5 KRITERIA
14 EP
8 KRITERIA
27 EP
STANDAR 1.4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
STANDAR 1.4
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan,
keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
STANDAR 1.4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
KRITERIA 1.4.1. PROGRAM MFK
1.4.7. PROGRAM PENGELOLAAN 1.4.2. PROGRAM KESELAMATAN DAN

SISTEM UTILISASI KEAMANAN
1.4.6. PROGRAM KETERSEDIAAN 1.4.3. MANAJEMEN INVENTARISASI,

ALAT KESEHATAN PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3
1.4.5. PROGRAM PENCEGAHAN 1.4.4. PROGRAM TANGGAP DARURAT

DAN PENANGGULANGAN BENCANA
KEBAKARAN
1.4.8. DIKLAT MFK

1.4.1. PROGRAM MFK
1.4.1 Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya,
manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas perlu menyusun program MFK
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun
c. Manajemen Bencana/disaster
d. Manajemen Penanganan Kebakaran
e. Manajemen Alat Kesehatan
f. Manajemen system utilisasi
g. Pendidikan (edukasi) petugas
Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f)
Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK
Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan
1.4.1. PROGRAM MFK
Terdapat petugas yang bertanggung jawab

1 dalam MFK serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko. (R)
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan identifikasi terhadap area-area
2 berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf
f pada pokok pikiran. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri

wulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D)
Program MFK
dan Perbaikan &
Identifikasi (AREA) BERISIKO Minimalisir
R risiko
KESELAMATAN & KEAMANAN
Ada SK Ka Puskesmas
ttg PJ MFK PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3
MANAJEMEN KEDARURATAN MONEV

&
PENGAMANAN KEBAKARAN
TL
PERALATAN KESEHATAN Setiap 3 bulan
SISTEM UTILISASI
DIKLAT MFK
D
PJ. MFK
Kerangka ISI Program MFK
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
R 3.Tujuan umum dan khusus
4.Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok :
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan beracun dan berbahaya
c. Disaster plan
d. Kebakaran
e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
f. Peralatan medis
g. Pendidikan dan pelatihan
5.Cara melaksanakan kegiatan
6.Sasaran
7.Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Program
9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
1.4.2. PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1.4.2. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Pokok Pikiran:
Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera
bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan da
n Kesehatan Kerja (K3), seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebaka
ran, gedung roboh, dan tersengat listrik
Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselam
atan dan kesehatan kerja
Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya
kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak
aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas
Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan ma
ka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk
memastikan proses renovasi dan atau konstruksi bangunan dilakukan seca
ra aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI 5.5.
2)
1.4.2. PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1 4
Dilakukan identifikasi Dilakukan pemantauan
terhadap pengunjung, terhadap pekerjaan konstruksi
petugas dan petugas alih
ELEMEN PENILAIAN terkait keamanan dan
daya (outsourcing) (D,O,W)
pencegahan penyebaran infeksi.
(D,O,W)
2
Dilakukan inspeksi fasilitas 3 Dilakukan simulasi
secara berkala meliputi terhadap kode darurat
bangunan, prasarana dan secara berkala. (D, O,W).
peralatan (D,O,W)
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN f) Penggunaan kartu identitas seluruh staf
Puskesmas dan semua individu yang bekerja di
1.Pendahuluan Puskesmas, pada pasien RI, penunggu pasien,
2.Latar belakang pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki
3.Tujuan umum & khusus area terbatas (restricted area) sehingga
menciptakan lingkungan yang aman
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
g) Melindungi dari kejahatan perorangan,
kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang
a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif &
milik pribadi
proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan /
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan
area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang
PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai
berpotensi menimbulkan cedera.
tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu
b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara
kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi
berkala &terdokumentasi.
R
tidak boleh menggunakan selang, dll
c. Menyediakan anggaran untuk melakukan
i) Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko
perbaikan
keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK,
d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra
ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak
construction risk assessment / PCRA) setiap ada
dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda
kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan /
minta bantuan bila terjadi bahaya.
demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas 5. Cara melaksanakan kegiatan
pendukung yang aman, untuk mencegah 6. Sasaran
terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
bahaya dan risiko serta mempertahankan 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, pelaporannya
pengunjung. 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
1.4.3. PENGELOLAAN B-3 DAN LIMBAH B-3
1.4.3 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun

serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan
POKOK PIKIRAN:
Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu
diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi,
jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan.
Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan sesuai dengan
perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan .
Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
1.4.3. PENGELOLAAN B-3 DAN LIMBAH B-3
1 4
Dilaksanakan program Ada laporan, analisis, dan
pengelolaan B3 dan tindak lanjut penanganan
limbahnya sesuai angka tumpahan, paparan/pajanan B3
satu sampai tujuh huruf b ELEMEN PENILAIAN dan atau limbah B3. (D,W)
(R)
2
Pengolahan limbah B3 sesuai 3 Tersedia IPAL sesuai
standar (penggunaan dan dengan ketentuan
pemilahan, pewadahan dan peraturan perundang-
penyimpanan/TPS B3 serta undangan. (D, O)
pengolahan akhir) (D,O,W)
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3
meliputi:
1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
R 4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-
undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
inventarisasi
PROGRAM PENGENDALIAN
B3 & LIMBAH B3
INVENTARISASI
PENGELOLAAN
PENYIMPANAN
regulasi PENGGUNAAN
PENGENDALIAN
Penetapan jenis, area/lokasi penyimpanan B3 sesuai

ketentuan perundangan
Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuan perundangan (termasuk MSDS)
Penggunaan APD yang sesuai untuk penggunaan dan
penaganan tumpahan dan paparan yang sesuai
ketentuan perundangan MONEV TINDAK LANJUT
Sistem pelabelan yang sesuai ketentuan perundangan
Sistem pendokumentasian dan perijinan
Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan
1.4.4. PROGRAM TANGGAP BENCANA
1.4.4. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap

darurat bencana internal dan eksternal
Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut

bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan
penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal.
Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment).
Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap
tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama
ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2) sampai dengan 6) yang telah
diuraikan di bagian c kriteria 1.4.1.
Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan
program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar
siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana
Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama
peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari
simulasi.
Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan .
Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam up
aya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik intern
al maupun eksternal
Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun s
esuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan
hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesme
nt), meliputi:
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap
memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut ter
hadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap
tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khu
susnya nomer 3 sd 7
Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simula
si dalam pelaksanaan program tanggap darurat
1.4.4. PROGRAM TANGGAP BENCANA
1 4 Dilakukan perbaikan terhadap

Dilakukan identifikasi risiko program kesiapan menghadapi
terjadinya bencana internal bencana sesuai hasil simulai
dan eksternal sesuai dan evaluasi tahunan. (D)
dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan meliputi angka dua sampai
2 dengan angka enam huruf c pada
Dilaksanakannya program 3
manajemen bencana meliputi kriteria 1.4.1. terhadap program
angka satu sampai dengan kesiapan menghadapi bencana yang
angka tujuh huruf c pada telah disusun, dan dilanjutkan dengan
kriteria 1.4.1. (D, W). debriefing setiap selesai simulasi. (D,
W)
DISASTER DRILL
(SIMULASI DISASTER)
PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL &

strategi
EKSTERNAL komunikasi jika
terjadi bencana,
HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT manajemen
sumber daya,
PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ penyediaan
PENANGGULANGAN BENCANA pelayanan dan
alternatifnya,
PENYUSUNAN DISASTER PLAN identifikasi peran
dan tanggung
EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN
jawab tiap
BENCANA
karyawan, dan
manajemen
konflik yang
mungkin terjadi
pada saat
MONEV TINDAK LANJUT
bencana.
Situasi pasca
bencana Situasi normal
tidak bencana
Perencanaan
Rehabilitasi Mitigasi
Perencanaan
Evakuasi Kontijensi
Situasi saat Situasi terdapat

Terjadi Bencana potensi Bencana
PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
V Kebijakan
1) Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari
V Latar Belakang bencana yang mungkin terjadi (HVA),
V 2) Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian

Analisa Risiko bencana
V Peta Rawan Bencana
3) Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
KEBIJAKAN
V
Profil Puskesmas 4) Manajemen sumber daya,
V Pengorganisasian 5) Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
V
Tupoksi, SOP, Form 6) Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap
V pegawai serta manajemen konflik yang mungkin
Glossary Fasilitas
terjadi pada saat bencana,
7) Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi

dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera
terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana

yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika
keadaan yang diprediksi tidak terjadi
Prinsip2 Rencana Kontijensi:
Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
Skenario dan tujuan disepakati.
Dilakukan secara terus terang.
Menetapkan peran dan tugas pelaku.
Menyepakati konsensus.
Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
Penilaian risiko
Penentuan kejadian
Pengembangan
skenario
Kaji ulang
Penetapan
Kebijakan Strategi
Ketersediaan sumber
Proyeksi Analisa kesenjangan daya
kebutuhan
Rencana tindaklanjut
Formalisasi
Sumber:
Aktivasi Bakornas PBP

SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
Mengukur kinerja
Seluruh komponen Pemanfaatan Sumber
Diprogramkan dan dilaksanakan
Daya Minimal setahun sekali
Identifikasi area yang
Perlu perbaikan Implementasi: Program
Meningkatkan kemampuan Prosedur, Kebijakan terkait Diikuti seluruh staf dan karyawan
Staf dan karyawan menghadapi
bencana
serta Komunitas secara luas
Melakukan Debriefing seusai
TUJUAN
simulasi
Menindak lanjuti Debriefing
hasil simulasi
KEGIATAN SIMULASI: Hasil debriefing didokumentasikan
- Emergency Drill
- Workshop
- Seminar
- dll
Hazard Vulnerability Assessment
konsep
Risk
Disaster/Exposure
1.4.5. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
KEBAKARAN
1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
POKOK PIKIRAN:
Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko
terhadap terjadinya kebakaran
Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun
sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif maupun pasif.
Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas,
dan detektor asap,
Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat,
tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
1.4.5. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
KEBAKARAN
1 4 Ditetapkan kebijakan larangan

Dilakukan program merokok bagi petugas, pengguna
pencegahan dan layanan, dan pengunjung di area
penanggulangan kebakaran Puskesmas. (R)
angka satu sampai angka
empat huruf d pada kriteria
1.4.1. (D, O, W)
ELEMEN PENILAIAN
2
Dilakukan inspeksi, pengujian 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi
dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur tahunan terhadap program
evakuasi, serta keberfungsian pengamanan kebakaran. (D, W)
alat pemadam api. (D, O, W)
.
IDENTIFIKASI RISIKO KEBAKARAN
INSPEKSI, PENGUJIAN,
PEMELIHARAAN
SISTEM PROTEKSI &
PENANGGULANGAN KEBAKARAN
SK Larangan merokok
JALUR EVAKUASI
PROGRAM PENGAMANAN EDUKASI DAN SIMULASI:

KEBAKARAN PROTEKSI & EVAKUASI
LARANGAN MEROKOK
Memeriksa kelengkapan, kondisi kelayakan sistim proteksi dan
sarana penanganan kebakaran
Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
Uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
Pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik

minimal sekali dalam setahun
Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu

Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar
tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran.
Mengupayakan sosialisasi dalam bentuk poster, pamflet, dll.
Mengikuti seminar, lokakarya dan pelatihan bagi staf dan karyawan

Puskesmas.
Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan

PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi

situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana

penanggulangan kebakaran
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan

Puskesmas menerbitkan Kebijakan Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI Nomor 32 Tahun 2010.
Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang bahaya

merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran
Pantau kepatuhan larangan merokok secara

berkesinambungan
Evaluasi pelaksanaan kepatuhan terhadap larangan merokok,

dan dokumentasikan
A. FIRE DETECTOR
Sistem proteksi aktif
APAR
Smoke Detector dengan Alarm
Hidrant Karung goni

B. FIRE SUPPRESANT Sprinkler
Sistem proteksi pasif - sarana evakuasi
- alat bantu evakuasi
1.4.6. PROGRAM JAMINAN KETERSEDIAAN ALAT
KESEHATAN
1.4.6 Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan
yang dapat digunakan setiap saat
POKOK PIKIRAN
Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas
dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat
kesehatan.
Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan
divalidasi untuk menjamin kebenarannya
Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus
tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Program yang
dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan
panduan produk tiap alat kesehatan.
Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya
kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat
1.4.6. PROGRAM JAMINAN KETERSEDIAAN ALAT
KESEHATAN
1.4.6
1
Dilakukan inventarisasi alat 3
kesehatan sesuai dengan ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pemeliharaan dan
ASPAK. (R) kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
2
Dilakukan inspeksi dan
pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D, O, W)
1.4.6.1.
D 1.4.6.2. INSPEKSI & PENGUJIAN

1.4.6.3. PEMELIHARAAN & KALIBRASI
1.4.7. PROGRAM KETERSEDIAAN UTILITAS
1.4.7 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
POKOK PIKIRAN
Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang
lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin
ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan
Puskesmas
Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika
terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas
medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset,
perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga
ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.
Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air
secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
1.4.7. PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
Dilaksanakan program pengelolaan

sistem utilitas dan sistem penunjang
01 lainnya sesuai huruf f pada kriteria
1.4.1. (R)
ELEMEN PENILAIAN
01
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)
Ketersediaan listrik, air, gas
medis
Identifikasi & Ketersediaan
sistem utilitas kunci yang lain
Identifikasi area berisiko

kegagalan listrik, air
Pemeriksaan kualitas air

Uji coba sumber air
Dan listrik cadangan
PROGRAM PENGELOLAAN Pemeliharaan sistem utilitas
SISTEM UTILITAS
implementasi
SISTEM PEMELIHARAAN
PEMELIHARAAN
PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN
TERENCANA TIDAK TERENCANA
PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN

PENCEGAHAN KOREKTIF DARURAT
Pemeriksaan Penggantian komponen Reparasi minor Overhaul

termasuk penyetelan minor yaitu pekerjaan yang tidak terencana
dan pelumasan yang timbul langsung ditemukan
dari pemeriksaan waktu
pemeriksaan
Lihat, rasakan
dengarkan
Pemeliharaan
Pemeliharaan waktu berjalan
Waktu berhenti
1.4.8. DIKLAT MFK
1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan
keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan
Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar
dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan
lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan
masyarakat.
Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in
house training/workshop/lokakarya.
Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam
rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan
keselamatan
1.4.8. DIKLAT MFK
1
Ada rencana program 3
pendidikan Manajemen ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan evaluasi dan
Fasilitas dan Keselamatan tindak lanjut perbaikan
bagi petugas. (R) dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.
(D,W)
2
Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)
SOSIALISASI
PROGRAM MFK
DIKLAT TERKAIT
MFK (lihat 6 program)
PROGRAM DIKLAT MFK

BAB I - KMP

KAB/KOTA
2 KRITERIA
1 KRITERIA
11 EP
7 EP
1.5
KINERJA 4 KRITERIA
10 EP
3 KRITERIA
15 EP
1.3
5 KRITERIA
14 EP
8 KRITERIA
27 EP
STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA
Untuk menilai efektivitas dan efisiensi

penyelenggaraan tata kelola,
kesesuaian dengan rencana, dan
pemenuhan terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat, maka dilakukan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja puskesmas dapat
berupa pemantauan, supervisi,
lokakarya mini, audit internal, dan
rapat tinjauan manajemen.
STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA
1.5 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja

dilakukan secara periodik
1.5.1 1.5.2 1.5.3

INDIKATOR LOKAKARYA AUDIT INTERNAL &
KINERJA MINI PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
1.5.1. PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN
DILAKUKAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA
1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja
yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
POKOK PIKIRAN
Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas
untuk memudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan
manajemen.
Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas
Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional,
indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium
Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
1.5.1. PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN
DILAKUKAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA
ELEMEN PENILAIAN
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
1.5.1.1 DITETAPKAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS SESUAI DENGAN
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DAN KEBIJAKAN
PEMERINTAH PUSAT DAN DAERAH (R)
INDIKATOR KINERJA
MANAJEMEN
R
INDIKATOR KINERJA
CAKUPAN PELAYANAN
UKM
MENGACU PADA:
INDIKATOR KINERJA
CAKUPAN PELAYANAN SPM
SK JENIS-JENIS
PELAYANAN DI UKM KABIJAKAN/PEDOMAN
PUSKESMAS SK PENETAPAN INDIKATOR KEMENKES, DINKES
KINERJA PROV, DINKES KAB/
(MANAJEMEN, UKM & UKP) KOTA
1.5.1.2 DILAKUKAN PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN
KINERJA SECARA PERIODIK SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN, DAN HASILNYA DIUMPANBALIKKAN
PADA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR (R, D, W)
R
SOP
UMPAN BALIK,
TL UMPAN
BALIK
SK UMPAN
BALIK
PENGAWASAN DAN EVALUASI:

SK MONITORING
DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN
DAN EVALUASI SOP EKSTERNAL
KEGIATAN MONITORING
SK PENILAIAN DAN EVALUASI INTERNAL: PELAKSANA PJ UPAYA TIM MUTU/TIM
AUDIT KA. PUSKESMAS
KINERJA KEGIATAN SOP PENILAIAN
EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA DINKES PROVINSI
KINERJA KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR
1.5.1.2 DILAKUKAN PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN
KINERJA SECARA PERIODIK SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN, DAN HASILNYA DIUMPANBALIKKAN
PADA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR (R, D, W)
UMPAN BALIK DARI LP, LS,

GRAFIK TARGET DAN MASYARAKAT, DINKES
CAPAIAN KEGIATAN
TABEL
MONITORING
KINERJA
1.5.1.3 DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
TERHADAP TARGET YANG DITETAPKAN DAN HASIL KAJI BANDING
DENGAN PUSKESMAS LAIN (D)
LANGKAH2 KAJI BANDING:

1. MEMBUAT KAK
2. MEMBUAT INSTRUMEN
3. MEMBUAT SURAT PERMOHONAN
4. MEMBUAT LAPORAN HASIL KAJI

BANDING
5. MEMBUAT RTL PERBAIKAN
6. MELAKSANAKAN TINDAK LANJUT

HASIL KAJI BANDING
KAJI BANDING
D 2
EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT 3
HASIL MONITORING 4
5
6
1.5.1.4 DILAKUKAN ANALISIS TERHADAP HASIL PENGAWASAN,
PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA UNTUK DIGUNAKAN
DALAM PERENCANAAN KEGIATAN MASING-MASING UPAYA
PUSKESMAS, DAN UNTUK PERENCANAAN PUSKESMAS (D)
DASAR PERBAIKAN DAN

PERENCANAAN KEGIATAN
BULANAN
TAHUNAN
ANALISIS SECARA PERIODIK,
DAPAT PER:
BULANAN
TRIBULAN
TAHUNAN
1.5.1.5 HASIL PENGAWASAN, PENGENDALIAN DALAM BENTUK PERBAIKAN
KINERJA DISEDIAKAN DAN DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR UNTUK
MEMPERBAIKI KINERJA PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS DAN
REVISI PERENCANAAN KEGIATAN BULANAN (D, W)
REVISI RENCANA DAPAT TERJADI PADA

PADA:
PERUBAHAN KEGIATAN
PERUBAHAN TARGET
PERUBAHAN WAKTU
PERUBAHAN LOKUS
PERUBAHAN METODE
RENCANA PERBAIKAN PERUBAHAN ANGGARAN

KINERJA
D
PERUBAHAN PELAKSANA DAN PIHAK TERKAIT
1.5.1.6 HASIL PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
DALAM BENTUK LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP),
SERTA UPAYA PERBAIKAN KINERJA DILAPORKAN KEPADA DINAS
KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/ KOTA (D)
TINGKAT KINERJA BAIK

CAKUPAN HASIL PELAYANAN : 91%
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN : 8,5
TINGKAT KINERJA SEDANG

CAKUPAN HASIL PELAYANAN : 81 - 90%
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN : 5,5 - 8,4
PENILAIAN
CAKUPAN KEGIATAN
TINGKAT KINERJA KURANG
CAKUPAN HASIL PELAYANAN : 80%
CAKUPAN HASIL MANAJEMEN : < 5,5
D
PKP DILAPORKAN KEPADA
DINAS KESEHATAN UNTUK
MENDAPATKAN VERIFIKASI
DAN UMPAN BALIK
PENILAIAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
1.5.2. LOKAKARYA MINI LP DAN LOKAKARYA MINI LP
1.5.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
POKOK PIKIRAN
Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta lintas program dan lintas sektor
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya
mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana
kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang
digunakan; menggalang kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang
akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor
(antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas
sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan; meningkatkan
motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan
1.5.2. LOKAKARYA MINI LP DAN LOKAKARYA MINI LP
1.5.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
1 Dilakukan tindak lanjut

Dilakukan lokakarya mini 3
bulanan dan tribulanan ELEMEN terhadap rekomendasi
secara konsisten dan
PENILAIAN lokakarya mini bulanan
periodik untuk dan triwulan dalam bentuk
mengkomunikasikan, perbaikan pelaksanaan
mengkoordinasikan dan kegiatan. (D,W)
mengintegrasikan upaya
upaya Puskesmas (D,W) 2
Dilakukan pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
dan rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini (D,W)
1.5.2.1 DILAKUKAN LOKAKARYA MINI BULANAN DAN TRIBULANAN
SECARA KONSISTEN DAN PERIODIK UNTUK MENGKOMUNIKASIKAN,
MENGKOORDINASIKAN DAN MENGINTEGRASIKAN UPAYA UPAYA
PUSKESMAS (D,W)
NOTULEN
LOKMIN
BULANAN DAN
TRIBULAN
UNDANGAN
LOKMIN
TRIBULAN
1.5.2.1 DILAKUKAN LOKAKARYA MINI BULANAN DAN TRIBULANAN
SECARA KONSISTEN DAN PERIODIK UNTUK MENGKOMUNIKASIKAN,
MENGKOORDINASIKAN DAN MENGINTEGRASIKAN UPAYA UPAYA
PUSKESMAS (D,W)
LOKMIN BULANAN LOKMIN TRIBULAN

PERTAMA RUTIN PERTAMA RUTIN
1.5.2.2 DILAKUKAN PEMBAHASAN PERMASALAHAN, HAMBATAN DALAM
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
DALAM LOKAKARYA MINI (D,W)
NOTULEN
LOKMIN
BULANAN DAN
TRIBULAN
DALAM NOTULEN TERAGENDAKAN PEMBAHASAN

HAMBATAN DAN MASALAH DALAM PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN KESEPAKATAN PEMECAHAN SEBAGAI
REKOMENDASI TINDAK LANJUT
1.5.2.3 DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP REKOMENDASI LOKAKARYA
MINI BULANAN DAN TRIWULAN DALAM BENTUK PERBAIKAN
PELAKSANAAN KEGIATAN. (D,W)
1.5.3. AUDIT INTERNAL DAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
1.5.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan
perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
POKOK PIKIRAN
Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat
dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara
sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen
untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan.
Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu
1.5.3. AUDIT INTERNAL DAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
ELEMEN PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas. (R)
2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
1.5.3.1 KEPALA PUSKESMAS MEMBENTUK TIM AUDIT INTERNAL DENGAN
URAIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB YANG JELAS.
(R)
- SK TIM AUDIT, dilengkapi Uraian Tugas,

Pedoman Audit Internal dan
Wewenang n Tanggung Jawab
Pertemuan Tinjauan Manajenen
- Format mengacu pada Pedoman Tata Naskah
1.5.3.2 DISUSUN RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL TAHUNAN YANG
DILENGKAPI KERANGKA ACUAN AUDIT DAN DILAKUKAN KEGIATAN
AUDIT SESUAI DENGAN RENCANA YANG TELAH DISUSUN. (R)
KERANGKA ACUAN /
RENCANA AUDIT
INTERNAL PUSKESMAS
RENCANA PROGRAM TAHUNAN

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
(SECARA KESELURUHAN
ADMEN, UKM, UKP)
PELAKSANAAN SESUAI JADWAL

Pedoman Audit Internal dan AUDIT INTERNAL TERMASUK
Pertemuan Tinjauan
Manajenen PENYIAPAN INSTRUMEN AUDIT
1.5.3.3 ADA LAPORAN DAN UMPAN BALIK HASIL AUDIT INTERNAL KEPADA
KEPALA PUSKESMAS, TIM MUTU, PIHAK YANG DIAUDIT DAN UNIT
TERKAIT. (D)
LAPORAN AUDIT INTERNAL

-
UMPAN BALIK AUDITOR

BERUPA TEMUAN,
REKOMENDASI & RTL
KEPALA PUSKESMAS
KETUA TIM MUTU
PROGRAM P2 - TB
1.5.3.4 TINDAK LANJUT DILAKUKAN TERHADAP TEMUAN DAN
REKOMENDASI DARI HASIL AUDIT INTERNAL BAIK OLEH KEPALA
PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB MAUPUN PELAKSANA. (D)
DINKES KAB/KOTA AUDITOR MELAKUKAN MONITORING

DITINDAKLANJUTI BERDASARKAN TERHADAP PELAKSANAAN TL
REKOMENDASI DAN RTL YANG TELAH
DIBUAT OLEH UNIT TERKAIT SECARA
KEPALA PUSKESMAS
PJ
PELAKSANA
1.5.3.5 KEPALA PUSKESMAS BERSAMA DENGAN TIM MUTU
MERENCANAKAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN DAN
PELAKSANAAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN DILAKUKAN
DENGAN AGENDA SEBAGAIMANA POKOK PIKIRAN. (D, W)
AGENDA PTM
1. Pembukaan oleh Ketua Mutu
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3. Pembahasan Hasil PTM sebelumnya UNDANGAN

SOP
4. Pembahasan hasil audit internal PTM
5. Pembahasan umpan balik/keluhan
PERTEMUAN pelanggan
TINJAUAN 6. Pembahasan hasil survei kepuasan

pelanggan
MANAJEMEN 7. Pembahasan hasil penilaian kinerja
8. Pembahasan masalah operasional

yang terkait dengan sitem
manajemen mutu, pelayanan UKM
PERIODIK dan UKP
LAPORAN
9. REKOMENDASI
TERENCANA DENGAN PTM
10. RENCANA
BAIK PERBAIKAN/PERUBAHAN YANG
DIPERLUKAN
11. Penutupan
1.5.3.6 REKOMENDASI HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
DITINDAKLANJUTI DAN DIEVALUASI. (D)
TINDAK LANJUT DARI REKOMENDASI PTM

IMPLEMENTASI MANAJEMEN PUSKESMAS

PERHATIKAN SD
SARPRAS
PERENCANAAN PERALATAN
KEFARMASIAN
LAB
RUK RPK
PENYUSUNAN RUK, RPK PENGGERAKAN
PELAKSANAAN
LAKUKAN KOMUNIKASI
PENGAWASAN & KOORDINASI DALAM
PENGENDALIAN PELAKSANAAN DENGAN
PENILAIAN LP, LS, MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
BAB I - KMP

KAB/KOTA
2 KRITERIA
1 KRITERIA
11 EP
7 EP
1.5
KINERJA 4 KRITERIA
10 EP
3 KRITERIA
15 EP
1.3
5 KRITERIA
14 EP
8 KRITERIA
27 EP
STANDAR 1.6. PERAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
STANDAR 1.6.
Peran Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas
melalui Akreditasi
STANDAR 1.6. PERAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
1.6.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan
terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan pelaporan
serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian
target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Program Prioritas Nasional (PPN),
serta pemenuhan standar akreditasi
Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian untuk survei akreditasi termasuk
pra survei, pendampingan pasca survei dalam rangka tindaklanjut hasil rekomendasi surveiior
(penyusunan PPS), pembinaan mutu pasca survei dan monev mutu.
1.6.1. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINKES
KAB/KOTA
ELEMEN PENILAIAN
1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara
periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)
3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
termasuk pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan
menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)
4. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
5. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini
Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
6. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan memberikan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
7. Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (D, W)
KAB/KOTA
1.6.1.2. DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
1.6.1.1. DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/ KOTA
MENETAPKAN KEBIJAKAN PEMBINAAN PUSKESMAS
MENETAPKAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
SECARA PERIODIK YANG DITUANGKAN DALAM
SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN
PROGRAM KERJA YANG JELAS DAN TERUKUR (R, D)
PERUNDANG-UNDANGAN. (R)
Ada SK dan Program Kerja dari Dinas Kesehatan
yang disampaikan ke Puskesmas
PROGRAM KERJA TPCB KABUPATEN " " TAHUN 2021

BULAN : JUNI
WAKTU
NO PUSKESMAS TIM
1 2 3 4 5 6 dst
KAB/KOTA
1.6.1.4 ADA BUKTI DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/
1.6.1.3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota KOTA MELAKUKAN PENDAMPINGAN PENYUSUNAN
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS DAN RENCANA
pembinaan oleh TPCB sesuai ketentuan kepada Puskesmas PELAKSANAAN KEGIATAN. (D, W))
secara periodik dengan menggunakan indikator
pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas. (D,W)
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah
EP 1
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM dituangkan ke dalam SK Kepala Puskesmas
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
Di dalam SK hanya tertuang penetapan SK sebagai SK PJ UKM Lengkapi isi SK dengan mencantumkan keputusan tentang PJ
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
Esensial dan Pengembangan UKM Puskesma
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
Penetapan tidak diserteasi dengan analisis komptensi yang sudah Lengkapi isi analisis dengan mengacu pada kompetensi yang
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
ditetapkan sudah diteapkan
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian,dibuatditambahkan satu

Hasil wawancara bahwa tindaklanjut dilakukan namun bukti Lengkapi bukti tindaklanjut berdasarkan hasil analisis yang sudah
EP 4 kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
dokumentasi tidak ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
kolom rencana pelaksanaan kegiatannya sbg bahan utk

Jumlah
monitoring progress pencapaian PPS

KAB/KOTA
1.6.1.5. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 1.6.1.6 ADA BUKTI DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas KOTA MELAKUKAN VERIFIKASI DAN MEMBERIKAN
yang menjadi wewenang dalam rangka membantu UMPAN BALIK EVALUASI KINERJA PUSKESMAS. (D, W)
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
PUSKESMAS
HASIL MINLOK JIKA ADA
REKOMENDASI UTK
DTINDAKLANJUTI OLEH DINKES
MAKA DIBUATKAN SURAT DAN
LAMPIRKAN NOTULEN
DINKES
KAB/KOTA
1.6.1.7. PUSKESMAS MELAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL PEMBINAAN DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/ KOTA. (D, W)
DINKES HASIL TINDAKLANJUT
CONTOH HASIL PEMBINAAN YG PUSKESMAS

MELAKUKAN
DBERIKAN OLEH DINKES TINDAKLANJT
PEMBINAAN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN / KOTA
melalui
TPCB
TUJUAN PEMBINAAN
PUSKESMAS
Mendorong Puskesmas dalam memenuhi standar
penyelenggaraan Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Memfasilitasi Puskesmas dalam melakukan

perbaikan mutu pelayanan kesehatan secara
berkesinambungan
Terwujudnya budaya mutu Puskesmas

KONSEP PEMBINAAN TERPADU
1) Pembagian Cluster Binaan merupakan
kesepakatan seluruh Bidang di
Cluster
Dinkesda Kab/Kota
Bugenvile 2) Pembagian Cluster binaan bisa
Cluster
Cluster berdasarkan:
Anggrek
Cempaka Akses, kondisi geografis dan
transportasi
Sumber daya, jumlah bidang dan
jumlah SDM
Ketersediaan dana operasional
Capaian kinerja Puskesmas
Permasalahan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
Cluster 3) Semua yg ada di Dinkesda Kab/Kota
Cluster
Dahlia dibagi habis di Tim Pembina Cluster
Edelweis
Binaan
PENGORGANISASIAN
TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN
(TPCB)
PENANGGUNG JAWAB
KETUA
SEKSI A / SEKSI C / SEKSI E / SEKSI G /

PJ PROGRAM PJ PROGRAM PJ PROGRAM PJ PROGRAM
SEKSI B / SEKSI D / SEKSI F / SEKSI H /

PJ PROGRAM PJ PROGRAM PJ PROGRAM PJ PROGRAM
PRINSIP PEMBINAAN TPCB
01 KOMITMEN
02 MUTU
03 KERJA TIM
04 PEMBELAJARAN BERKELANJUTAN
04 EFEKTIF DAN EFISIEN

ALUR PEMBINAAN TERPADU
SA menggunakan Penyusunan skala Pembinaan

Pembahasan SA
Instrumen Pemantauan prioritas berdasarkan
dan Evaluasi hasil SA
P E R S IAPAN
Pembinaan Teknis
FEED BACK: Laporan
ARAH PANAH TPCB
1. Bila ditemukan danya masalah SURVEIOR 2 1
tehnis, misalnya terkait MUTU, AKREDITASI
pelaksanaan pembinaan tehnis ORGANISASI Ditemukan masalah
2. Diakukan pelaporan kembali PROFESI spesifik
terkait hasil pembinaan tehnis ke DLL
TPCB
PELAKSANAAN PEMBINAAN
Periodik
Per triwulan
A. PEMBINAAN LANGSUNG B. PEMBINAAN TIDAK LANGSUNG
Dilaksanakan dengan cara turun Dilaksanakan tanpa harus mengunjungi

langsung ke Puskesmas Puskesmas, bias melalui berbagai
aplikasi, video conference, email, chatting,
zoom, google meet, dsb
Pelaksanaan pembinaan langsung Pelaksanaan pembinaan tidak langsung
dilakukan minimal 1 kali dalam 1 tahun dilakukan dengan menyesuaikan dengan
kemampuan
PEMBINAAN TEHNIS
WASOR
PROGRAM
Terkait
SURVEIORS
AKREDITASI
TINDAK
ORGANISASI
LANJUT PROFESI
Melakukan tindak lanjut dari

permasalahan mutu yang di temukan saat
SAAT DILAKUKAN PEMBINAAN LANGSUNG OLEH pembinaan langsung. Pembinaan
TPCB DITEMUKAN MASALAH SPESIFIK TERKAIT dilakukan oleh Seksi Mutu dengan
MUTU atau RENDAHNYA CAPAIAN INM melibatkan seksi terkait, Surveior di
(mis. RENDAHNYA KEBERHASILAN PENGOBATAN Kab/Kota, Organisasi Profesi, dll
PASIEN TB SEMUA KASUS SENSITIF OBAT)
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
PEMBINAAN TERPADU OLEH TPCB
Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
Dilakukan 1 kali setahun, pada bulan

Desember tahun berjalan
atau bulan Januari tahun berikutnya.
standar akreditasi
puskesmas
BAB 4
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

BARU

IIII
P2
PENGAWASAN
PENGGERAKAN
PENILAIAN (PKP)
PELAKSANAAN
SIAPREVISI
P1 P3 PPN
TERHADAP
PENILAIAN
DINKES
PROSES OUTPUT
UKPP UKM

LAYANAN

UKPP : UPAYA KESHATAN PERORANGAN DAN
Diakomodir
dalam standar BAB 4
akreditasi Program Prioritas
Revisi Nasional (PPN)
STANDAR BAB 4 - PPN
4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
4.2 Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan

angka kematian Bayi (AKB).
4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4.4
Program Penanggulangan Tuberkulosis
Pengendalian penyakit tidak menular dan

4.5
faktor risikonya
ALUR PELAKSANAAN PROGRAM
KEBIJAKAN
P P1
D PROGRAM
S
A
PENYEDIAAN SD
PENGGERAKAN & PELAKSANAAN P2
C
Q PENGAWASAN, PENGENDALIAN
I & PENILIAN
P3
PENCATATAN & PELAPORAN

ISI STANDAR BAB 4
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
4.1 4.1.1 5 EP
4.2 4.2.1 8 EP
4.3.1 7 EP
4.3
4.4.1 7 EP
4.4
4.5.1 7 EP
4.5
5 5 34
PROSES PERENCANAAN sd PENYUSUNAN RUK, RPK MENJADI BAGIAN
YANG TERINTEGRASI DENGAN PERENCANAAN PELAYANAN DI
STANDAR 1.1, 2.1, 3.1 n 5.1

PERHATIKAN SD
SARPRAS
PERALATAN
KEFARMASIAN
LAB
RUK RPK
PENYUSUNAN RUK, RPK
LAKUKAN KOMUNIKASI
& KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN DENGAN
LP, LS, MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
standar 4.1
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
Puskesmas melaksanakan
pencegahan dan penurunan stunting
beserta pemantauan dan
evaluasinya sesuai ketentuan
kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan

stunting direncanakan,
dilaksanakan, dipantau dan
dievaluasi dengan melibatkan
lintas program, lintas sektor
dan pemberdayaan
masyarakat.
tantangan
TANTANGAN
pokok pikiran 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus program Pemerintah yang
bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan berkembang secara optimal dan maksimal
disertai kemampuan emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi dan
berkompetisi di tingkat global.
Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi baik lintas program antara
lain dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi dan konseling
(menyusui dan gizi), pemberian suplemen dan kegiatan internvesi lainnya.
Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan
intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan
disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa
sesuai dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisa
situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas
dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
dan UKPP.
elemen penilaian 4.1.1
1. D itetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis
capaiannya (R,D,W)
2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)
3. Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).
5. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D)
1. DITETAPKAN TARGET DAN INDIKATOR PROGRAM STUNTING DISERTAI
ANALISIS DAN CAPAIANNYA (R, D, W)
NO INDIKATOR PROGRAM GIZI TAHUN 2021

1 Bayi usia kurang dari 6 bulan memperoleh ASI 100%
eksklusif
2 Ibu hamil memperoleh tablet tambah darah 100%
(TTD) selama masa kehamilan
3 Presentase ibu hamil anemia 42%

REFERENSINYA
4 Remaja putri memperoleh tablet tambah darah 100%
5 Persentase bayi baru lahir memperoleh IMD 100%
6 Persentase keluarga sadar gizi 100%
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS RTL

1
SECARA PERIODIK SESUAI KETENTUAN,
2
LAKUKAN EVALUASI : MELIHAT CAPAIAN.
3
JIKA BELUM SESUAI, TETAPKAN MASALAH,
dst
ANALISIS DAN RTL YANG AKAN DILAKUKAN,
KEMUDIAN LAKUKAN TINDAKLANJUT
2. DITETAPKAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING (R, D, W)
BERDASARKAN ANALISA MAKA DIPEROLEH PEMETAAN MENGENAI MASALAH STUNTING DI WILAYAHNYA SAMPAI
DIPEROLEH IDENTIFIKASI MASALAH PENYEBAB STUNTING DI WILAYAH
2. DITETAPKAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING (R)
SK DAN KERANGKA ACUAN TENTANG

PROGRAM PENCEGAHAN DAN NO INDIKATOR TARGET
PENURUNAN STUNTING
1 Persentase bayi usia kurang dari 6 45%
bulan memperoleh ASI Eksklusif
2 Persentase balita yang dipantau 70%

pertumbuhan dan
perkembangannya
3 Prevalensi wasting anak balita 7.8
dll...
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DILAKUKAN

BERSAMA LP DAN LS YANG TERINTEGRASI YANG
TERCANTUM DALAM RUK DAN RPK
3. Kegiatan intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
1. SK TIM : TIM PENURUNAN STUNTING

PUSKESMAS , SK TIM PENURUNAN STUNTING
KECAMATAN X
2. PEDOMAN/ PANDUAN PENURUNAN STUNTING
3. KERANGKA ACUAN KEGIATAN
4. SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS GIZI DOKUMENTASIKAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1. NOTULEN LOKMIN
LP DAN LS
2. LAPORAN MMD
3. LAPORAN
PELAKSANAAN
SURVEILANS GIZI
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting
(D,W)
Bukti pemantauan dan evaluasi dengan

1 mengacu kepada RPK contohnya
dilakukan pada Lokakarya Mini Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan
Manajemen (daftar hadir, undangan,
notulensi, foto).
2 Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
pemantauan.
HASIL MONEV DIBAHAS SECARA TERINTEGRASI BAIK

UKM MAUPUN UKP UNTUK DITINDAK LANJUTI
5. DILAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SESUAI
PROSEDUR YANG TELAH DITETAPKAN (R, D)
SOP tentang Pencatatan dan

1
Pelaporan Penurunan Program
Stunting
Bukti pencatatan dan pelaporan
2
Program Stunting
PELAPORAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN

PENURUNAN STUNTING
1 EPPGBM
2 KOHORT IBU
3 PWS
standar 4.2
Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian Bayi (AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan

kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan
kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan
bayi baru lahir beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
kriteria 4.2.1
pelayanan kesehatan ibu
hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan
kesehatan masa sesudah
melahirkan dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.
TANTANGAN KESEHATAN
pokok pikiran 4.2.1
Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir
dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan terintegrasi dengan lintas program
dalam rangka penurunan AKI & AKB.
Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan
hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial
sesuai standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.
dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai
dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang
terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
Rencana program penurunan AKI dan AKB disusun dengan mengutamakan upaya promotif
dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah AKI dan AKB di wilayah kerja Puskesmas
dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan
UKPP.
1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)
3. Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola
sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
5. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)
6. Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
8. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)
1. DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PELAYANAN KESEHATAN IBU, BAYI DAN
BALITA YANG DISERTAI CAPAIAN DAN ANALISISNYA. (R,D)
REFERENSINYA
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS RTL

SECARA PERIODIK SESUAI KETENTUAN, LAKUKAN 1
EVALUASI UNTUK MELIHAT CAPAIANNYA. JIKA BELUM 2
SESUAI, TETAPKAN MASALAH, ANALISIS DAN RTL YANG
3
AKAN DILAKUKAN, KEMUDIAN LAKUKAN
TINDAKLANJUT dst
2. DITETAPKAN PROGRAM PENURUNAN AKI DAN AKB. (R) (LIHAT STANDAR 1.1 DAN 2.1)
HASIL EVALUASI DATA KINERJA PERUMUSAN MASALAH
1. IDENTIFIKASI
MASALAH
HASIL IKH 2. PRORITAS MASALAH
3. PENENTUAN AKAR
MASALAH
DATA PIS PK
4. ALTERNATIF
PEMECAHAN MASALAH
5. RUK,RPK
2. DITETAPKAN PROGRAM PENURUNAN AKI DAN AKB. (R,) (LIHAT STANDAR 1.1 DAN 2.1)
CONTOH
CONTOH ANALISIS MASALAH
POLA PENYUSUNAN RUK MENGIKUTI POLA YANG ADA DI BAB II SESUAI DENGAN PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Berdasarkan analisis masalah di atas tahap berikutnya adalah menyusun program

kegiatan yang akan dilakukan. Contoh program untuk meningkatkan cakupan
persalinan Nakes dalam rangka penurunan AKI antara lain:
MASUK KE RUK, RPK DAN BUATKAN KAK
Partnership dukun dan bidan Terintegrasi dengan usulan
Penyediaan fasilitas tempat tinggal bagi bidan desa kegiatan UKM lainnya (RUK)
Penguatan peran LS melalui Gerakan Sayang Ibu, dkk Puskesmas (1.1, 2.1)
3. TERSEDIA ALAT, OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN PRASARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN IBU
DAN BAYI BARU LAHIR TERMASUK STANDAR ALAT KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL
SESUAI DENGAN STANDAR DAN DIKELOLA SESUAI DENGAN PROSEDUR. (R,D, O, W)
PERENCANAAN KEBUTUHAN ALAT, OBAT, BHP DAN PRASARANA

PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
CEK KETERSEDIAAN, LIHAT KONDISINYA CONTOH PERMINTAAN ALAT
KONDISI
NO NAMA ALAT KEBUTUHAN KETERSEDIAAN RUSAK RUSAK USALAN
BAGUS
RINGAN BERAT
01 DOPPLER 2 2 1 1 1
DST
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan
dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,
D, W) (lihat standar 3.3)
CONTOH SK DAN SOP PELAYANAN

KESEHATAN MASA HAMIL KUANTITAS KUALITAS
4 KL 10 T
SK TIM PELAYANAN ANC KUNJUNGAN
TERPADU PUSKESMAS
SOP PELAYANAN ANC DI
PUSKESMAS
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W) (lihat standar 3.3)
Minimal 4 Kl :
6-48 jam setelah
persalinan
3-7 hari setelah
persalinan
8-28 hari setelah
persalinan
waktu 29-42 hari setelah
persalinan .
Pelaksanaan pelayanan sesuai dg SK dan SOP yg

telah ditetapkan,
contoh: SK & SOP pelayanan masa sesudah
melahirkan
Memenuhi standar:
Kuantitas : minimal 3 kl kunjungan
Upaya stabilisasi pra Kualitas : 0 6 jam dan 6 sd 28
rujukan pada kasus hari
komplikasi
SK dan SOP agar disesuaikan
dengan aktivitas pelayanan yg
dilakukan
5. DILAKUKAN PELAYANAN PERSALINAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN,
PEDOMAN/PANDUAN, PROSEDUR DAN KERANGKA ACUAN YANG TELAH
DITETAPKAN. (R,D, O, W)
CONTOH SK, SOP TERKAIT
PELAYANAN PERSALINAN
SK JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PERSALINAN
SK TIM RUANG BERSALIN DI
PUSKESMAS
SK PELAYANAN PERSALINAN
SOP ASUHAN PERSALINAN

NORMAL
KAK ASUHAN PERSALINAN

NORMAL DI PUSKESMAS
6. KEGIATAN PENURUNAN AKI DAN AKN DIKOORDINASIKAN DAN DILAKSANAKAN SESUAI
DENGAN RENCANA KEGIATAN YANG DISUSUN BERSAMA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR. (D, W)
PERTEMUAN PENYUSUNAN RENCANA

KEGIATAN KIA (DAPAT DILAKUKAN BERSAMA RPK PELAYANAN UKM KIA
DG PROGRAM LAIN DALAM SATU
PERTEMUAN)
SK, SOP MEDIA KOMUNIKASI

YANG DIGUNAKAN DI
PUSKESMAS
PELAKSANAAN KOMUNIKASI & KOORDINASI

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN
KEGIATAN PELAYANAN UKM KIA
KIA DALAM RANGKA PENURUNAN AKI,AKB
(PENURUNAN AKI,AKB)
7. PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM
PENURUNAN AKI DAN AKN TERMASUK PELAYANAN KESEHATAN PADA MASA HAMIL,
PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS. (D, W)
UKM UKP
RPK PELAYANAN UKM KIA
HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN UKM KIA

PUSKESMAS SARI BULAN JUNI 2021
CONTOH HASIL MONITORING PELAKSANAAN

KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN PADA MASA
HAMIL
PELAYANAN ANC SECARA KUANTITAS

PELAYANAN ANC SECARA KUALITAS
HASIL MONEV UKM UKP AGAR SELALU DIBAHAS BERSAMA UNTUK DIJADIKAN BAHAN PERBAIKAN MUTU PELAYANAN KIA SECARA TERINTEGRASI
8. DILAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SESUAI PROSEDUR YANG
TELAH DITETAPKAN. (R,D)
BUKTI PENCATATAN DAN

PELAPORAN
standar 4.3
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
program imunisasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan,

dievaluasi dalam upaya
peningkatan capaian cakupan dan
mutu imunisasi.
TANTANGAN KESEHATAN
pokok pikiran 4.3.1
Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau
dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode Analisis
Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara akurat dan sesuai
prosedur dan format laporan yang telah ditetapkan meliputi cakupan indikator kinerja
imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai vaksin dan
KIPI.
Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, berjenjang dan
dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut perbaikan program imunisasi.
Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan
upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM dan UKPP.
1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D)
2. Ditetapkan program Imunisasi. (R)
3. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W)
4. Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dike l ol a se s u ai de ng a n
prosedur. (R,D, O, W)
5. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D,
W)
6. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi.
(D, W)
7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)
1. DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET KINERJA IMUNISASI YANG
DISERTAI CAPAIAN DAN ANALISISNYA. (R,D)
REFERENSINYA
2. DITETAPKAN PROGRAM IMUNISASI (R)
HASIL EVALUASI DATA KINERJA PERUMUSAN MASALAH
1. IDENTIFIKASI
MASALAH
HASIL IKH 2. PRORITAS MASALAH
3. PENENTUAN AKAR
MASALAH
DATA PIS PK
4. ALTERNATIF
PEMECAHAN MASALAH
5. RUK
2. DITETAPKAN PROGRAM IMUNISASI
CONTOH ANALISIS MASALAH
POLA PENYUSUNAN RUK MENGIKUTI POLA YANG ADA DISTANDAR 1.1, 2.1, 3.1 DAN 5.1 SESUAI DENGAN PEDOMAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
Berdasarkan analisis masalah di atas tahap berikutnya adalah menyusun program

kegiatan yang akan dilakukan. Contoh program untuk meningkatankan cakupan Desa
UCI dalam rangka pencapaian program imunisasi antara lain: Terintegrasi dengan usulan
Peningkatan kerjasama dengan jejaring dan LS kegiatan UKM lainnya (RUK)
Refreshing kader MASUK KE RUK Puskesmas
Kegiatan promotif kepada masyarakat pentingnya imunisasi
Meningkatan bimbingan dan monitoring data kepada bidan desa
2. DITETAPKAN PROGRAM IMUNISASI
SK Penyelenggaraan program
imunisasi
Pedoman Penyelenggaraan proram
imunisasi
SOP Penyimpanan Vaksin
KAK Pelaksanaan Bias Campak
DLL
SK dan SOP (dapat digabung dalam SK

dan SOP program yang lain) :
Perencanaan program imunisasi
SDM pelaksana program termasuk
peningkatan kompetensi program
imunisasi
Komunikasi, koordinasi dan
penyampaian informasi internal dan
eksternal kegiatan imunisasi
Penanganan limbah kegiatan
imunisasi
Monitoring dan evaluasi program
imunisasi
Pencatatan dan pelaporan program
imunisasi
3. TERSEDIA VAKSIN DAN LOGISTIK SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PROGRAM
IMUNISASI. (D,O,W)
PASAL 15 LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

MELIPUTI :
Vaksin
ADS
Safety Box
Peralatan Anafilaktik
Peralatan Cold Chain
Peralatan Pendukung Cold Chain
Perencanaan Dokumen Pencatatan Pelayanan

Permintaan Imunisasi
Kebutuhan Vaksin
vaksin & logistik
& logistiknya
4. DILAKUKAN PENGELOLAAN VAKSIN UNTUK MEMASTIKAN RANTAI VAKSIN
DIKELOLA SESUAI DENGAN PROSEDUR. (R,D, O, W)
SK Pengelolaan Vaksin
SOP Distribusi Vaksin FORM PENCATATAN STOK VAKSIN DAN LOGISTIK
SOP Penyimpanan Vaksin
SOP Pemakaian Vaksin
SOP Pelaksanaan Imunisasi
SOP Pemantauan KIPI
DLL
FORM PENCATATAN SUHU

5. KEGIATAN PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI DIKOORDINASIKAN DAN DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN RENCANA DAN
PROSEDUR YANG TELAH DITETAPKAN BERSAMA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR SESUAI DENGAN KEBIJAKAN,
PEDOMAN/PANDUAN DAN KERANGKA ACUAN YANG TELAH DITETAPKAN. (R,D, W)
PERTEMUAN PENYUSUNAN RENCANA RPK PELAYANAN UKM IMUNISASI

KEGIATAN IMUNIASASI (DAPAT DILAKUKAN (TAHUNAN DAN BULANAN)
BERSAMA DG PROGRAM LAIN DALAM SATU
PERTEMUAN)
SK, SOP MEDIA KOMUNIKASI

YANG DIGUNAKAN DI
PUSKESMAS
PELAKSANAAN KOMUNIKASI & KOORDINASI

PELAKSANAAN KEGIATAN IMUNISASI SESUAI
KEGIATAN IMUNISASI
DENGAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
(UNTUK PENCAPAIAN CAKUPAN IMUNISASI)
6. DILAKUKAN PEMANTAUAN, DAN EVALUASI SERTA TINDAKLANJUT UPAYA PERBAIKAN PROGRAM
IMUNISASI. (D, W)
RPK PROGRAN IMUNISASI
HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN UKM IMUNISASI HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN UKP IMUNISASI
PUSKESMAS XX PUSKESMAS XX
HASIL MONEV UKM UKP AGAR SELALU DIBAHAS BERSAMA UNTUK DIJADIKAN BAHAN PERBAIKAN MUTU PROGRAM IMUNISASI SECARA
TERINTEGRASI
7. DILAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SESUAI PROSEDUR
YANG TELAH DITETAPKAN. (R,D)
PENCATATAN DAN PELAPORAN IMUNISASI MELIPUTI:
1. Cakupan Imunisasi
2. Stok dan Pemakaian Vaksin, ADS dan Safety Box
3. Monitoring Suhu LENGKAP
4. Kondisi Peralatan Cold Chain
5. KIPI TEPAT WAKTU
AKURAT
7. DILAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SESUAI PROSEDUR
YANG TELAH DITETAPKAN. (R,D) .LANJUTAN
BUKTI PENCATATAN
DAN PELAPORAN
FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN IMUNISASI

standar 4.4
Puskesmas memberikan pelayanan kepada

pengguna layanan TB mulai dari
penemuan kasus TB kepada orang yang
terduga TB, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TB, tata laksana kasus terdiri
dari pengobatan pengguna layanan beserta
pemantauan dan evaluasinya untuk
memutus mata rantai penularan s e s u a i
d e n g a n k e t e n t u a n peraturan perundang-
undangan.
kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan

kepada pengguna layanan TB mulai
dari penemuan kasus TB kepada orang
yang terduga TB, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TB, tata laksana
kasus terdiri dari pengobatan pengguna
layanan beserta pemantauan dan
evaluasinya.
pokok pikiran 4.4.1
Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya
untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas
nasional bidang kesehatan.
Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak
lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah
provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Penanggulangan
TB tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional, yang
selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja
yang dipantau setiap tahunnya.
sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis
Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM dan UKPP.
TANTANGAN
STRATEGI & SASARAN ARAH KEBIJAKAN RPJMN 2020 - 2024
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Menuju Cakupan Kesehatan Semesta
1. Perlu didukung pelayanan kesehatan

SPM Bidang Kesehatan primer yang bermutu.
Kabupaten/Kota (PP 2/2018) 2. Perlu integrasi UKM dan UKP melalui
endekatan keluarga (PIS-PK).
pokok pikiran 4.4.1
Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya
untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas
nasional bidang kesehatan.
Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak
lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah
provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Penanggulangan
TB tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional, yang
selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja
yang dipantau setiap tahunnya.
sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis
Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM dan UKPP.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
1 pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D).
INDIKATOR TARGET Strategi Nasional
1. Cakupan penemuan dan 85% Penanggulangan
Tuberkulosis 2020-2024
pengobatan tuberkulosis
2. Persentase pasien DM yang 20%
diskrining tuberkulosis
3. Cakupan pemberian Terapi 29%
Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
pada kontak serumah Tabel Capaian dan Analisis Indikator
4. Dan lain-lain
target nasional dan daerah

SK tentang yang harus dicapai, capaian
target tahun sebelumnya, Pedoman Manajemen
Penetapan Indikator Puskesmas
analisis situasi wilayah kerja,
dan Target Kinerja kebutuhan dan harapan
Pengendalian masyarakat
Tuberkulosis (dapat
Capaian dan analisis
dijadikan satu SK
kesenjangan terhadap
dengan indikator
target kinerja
program lainnya).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
2 tuberkulosis (R).
Penanggulangan Tuberkulosis
diselenggarakan melalui kegiatan:
1. Promosi kesehatan
2. Surveilans TB
3. Pengendalian faktor risiko
4. Penemuan dan penanganan kasus TB
5. Pemberian kekebalan
6. Pemberian obat pencegahan
Kerangka Acuan Kegiatan
tentang Program
Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016
Penanggulangan
tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 6.
Tuberkulosis di
Puskesmas. ELIMINASI
TUBERKULOSIS
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang minimal
3 terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R).
Tim yang bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan program Penanggulangan
Tuberkulosis di Puskesmas, minimal terdiri dari:
1. Dokter
2. Perawat
3. Analis laboratorium
4. Petugas pencatatan pelaporan
Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016

tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 17.
SK tentang Tim TB DOTS
di Puskesmas.
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
4 dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
Logistik OAT, misalnya: Logistik non OAT, misalnya:
1. Paket KDT OAT Kategori 1 1. Pot Dahak

2. Paket KDT OAT Kategori 2 2. TCM & Cartridge TCM,
mikroskop binokuler
3. Paket KDT OAT Kategori
Anak 3. Masker bedah, N95, dll
!
Panduan Wawancara
SOP Permintaan OAT,

SOP Penerimaan OAT, Perlu dihindari stock out
SOP Pengelolaan OAT, OAT dan non OAT, agar
Surat Permintaan, Tanda Terima,
SOP Pendistribusian OAT, Berita Acara terkait permintaan, kesinambungan pelayanan
SOP Pemusnahan OAT. penerimaan, pengelolaan, dan pengobatan selalu
pendistribusian & pemusnahan OAT
dan non OAT terjaga
5
Diagnosis
REKAM MEDIS REKAM MEDIS Pengobatan
Pemantauan
Evaluasi
Tindak Lanjut
Panduan
Wawancara
REGISTER LABORATORIUM
Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan
6 dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W).
Rencana Program
Penanggulangan LINTAS
Tuberkulosis
SEKTOR
KOORDINASI
LINTAS
PROGRAM
PELAKSANAAN Panduan Wawancara
Monitoring Pelaksanaan Program

Penanggulangan Tuberkulosis
PEMANTAUAN
PELAKSANAAN
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
7 yang telah ditetapkan (R, D).
1. Form TBC 07 (Laporan Penemuan & Pengobatan TBC)
2. Form TBC 08 (Laporan Hasil Pengobatan Pasien TBC)
3. Form TBC 11 (Laporan Hasil Pemeriksaan Dahak
Akhir Tahap Intensif)
4. Form TBC 14 (Laporan Pengembangan Ketenagaan
Program TBC di Fasyankes), dll
1. Form TBC 01 (Kartu Pasien TBC)
2. Form TBC 02 (Kartu Kontrol Pasien TBC)
3. Form TBC 03 (Register Pasien TBC)

SOP tentang Pencatatan
dan Pelaporan Program 4. Form TBC 04 (Register Laboratorium)
Penanggulangan 5. Form TBC 05 (Permohonan Laboratorium)

Register Pasien TB
Tuberkulosis 6. Form TBC 06 (Daftar Terduga TBC)
7. Form TBC 09 (Form Rujukan/Pindah Pasien TBC)

Bukti pencatatan dan
8. Form TBC 10 (Hasil Akhir Pengobatan TBC)
pelaporan Program
Penanggulangan 9. Form TBC 15 (Rekapitulasi Investigasi Kontak)
Tuberkulosis 10. Form TBC 16 (Rekapitulasi Pemberian Terapi

Pencegahan TBC), dll
standar 4.5
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
Puskesmas melaksanakan pengendalian

penyakit tidak menular utama yang
meliputi hipertensi, diabetes mellitus,
kanker payudara dan leher rahim,
Pengguna layanan Rujuk Balik (PRB)
Penyakit Tidak Menular (PTM) dan
penyakit katastropik lainnya sesuai
kompetensi di tingkat primer, serta
penanganan faktor risiko PTM.
kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan

pengendalian penyakit tidak
menular serta faktor
resikonya direncanakan,
ditindaklanjuti.
TANTANGAN
STRATEGI & SASARAN ARAH KEBIJAKAN RPJMN 2020 - 2024
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Menuju Cakupan Kesehatan Semesta
1. Perlu didukung pelayanan kesehatan

SPM Bidang Kesehatan
primer yang bermutu.
Kabupaten/Kota (PP 2/2018) 2. Perlu integrasi UKM dan UKP melalui
endekatan keluarga (PIS-PK).
pokok pikiran 4.5.1
Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular berdampak pada terjadinya
peningkatan angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdampak kehilangan
produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat individu, keluarga, dan
masyarakat
Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif
dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan rehabilitatif.
Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk mencegah terhadinya
peningkatan kasus PTM.
Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, antara lain: pola makan
tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara
terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK dan Germas
Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut dilakukan secara terintegrasi lintas
program dan lintas sektor.
Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun
dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah
penyakit tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
1. Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D,W)
2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)
3. Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
4. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W)
5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D)
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
1 Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
INDIKATOR TARGET
1. Persentase penderita hipertensi 100%
mendapat pelayanan sesuai standar
2. Persentase penderita diabetes 100%
mellitus mendapat pelayanan sesuai
standar
Tabel Capaian dan Analisis Indikator
3. Dan lain-lain Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
target nasional dan daerah

SK tentang yang harus dicapai, capaian
target tahun sebelumnya, Pedoman Manajemen
Penetapan Indikator Puskesmas
analisis situasi wilayah kerja,
dan Target Kinerja kebutuhan dan harapan
Pengendalian Penyakit masyarakat
Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SK Capaian dan analisis
dengan indikator kesenjangan terhadap
program lainnya). target kinerja
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
2 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R).
Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya:
1. Penyelenggaraan UKBM melalui Pos

Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
2. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS.
3. Deteksi kanker leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA.
Panduan Wawancara
4. Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB)
PTM.
5. Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT,
kanker payudara/leher rahim dan penyakit
tentang Program
katastropik lainnya sesuai PPK.
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular di 6. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan
Puskesmas. PTM dan faktor risiko PTM.
7. Dan lain-lain.
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
3 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
Rencana Program acuan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
LINTAS
KOORDINASI
SEKTOR
LINTAS
PROGRAM
PELAKSANAAN Panduan Wawancara
Monitoring Pelaksanaan Program

Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
PEMANTAUAN
PELAKSANAAN
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
4 PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R, D, O, W).
Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di Posbindu:
1. Pendaftaran peserta
2. Wawancara faktor risiko PTM
3. Pengukuran faktor risiko PTM
4. Pemeriksaan faktor risiko PTM
Pedoman/Panduan, SOP, 5. Identifikasi faktor risiko PTM,
Kerangka Acuan Kegiatan edukasi dan tindak lanjut dini
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
5 terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten (R, D, O, W).
Diagnosis
REKAM MEDIS REKAM MEDIS Pengobatan
Pemantauan
Evaluasi
Tindak Lanjut
Panduan
Wawancara
REGISTER LABORATORIUM
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
6 terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya:
1. Penyelenggaraan UKBM melalui Pos

Pembinaan Terpadu PTM
2. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS.
3. Deteksi kankesr leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA. Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Panduan
4. Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) Wawancara
PTM.
5. Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT,
kanker payudara/leher Rahim dan penyakit
katastropik lainnya sesuai PPK.
6. Peningkatan kapasitas SDM dalam Bukti pemantauan,
penanganan PTM dan faktor risiko PTM. evaluasi dan tindak lanjut
7. Dan lain-lain.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
7 yang telah ditetapkan (R, D).
SOP tentang Pencatatan

dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular 1. Register Kunjungan di
Posbindu
Bukti pencatatan dan 2. Register Pemeriksaan IVA
pelaporan Program 3. Register Pasien Program
Pengendalian Penyakit Rujuk Balik (PRB)
Tidak Menular 4. dll
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
(REVISI)
BAB 2
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
direktorat mutu dan akreditasi pelayanan kesehatan
kementerian kesehatan ri
tahun 2021
PENYEMPURNAAN PADA VERSI REVISI
PENYEMPURNAAN SUBSTANSI
PENYEMPURNAAN STRUKTUR
MEMINIMALISASI PENGULANGAN EP YANG SAMA . CONTOH KAJI 1 PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT SESUAI PMK 43
TAHUN 2019
1 BANDING PADA VERSI 2015 BERADA PADA ADMEN DAN UKM , PADA
VERSI REVISI HANYA ADA DI BAB 1
PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN

2
MANAJEMEN SUMBER DAYA PADA VERSI 2015 TERSEBAR PADA ADMEN,
UKM DAN UKP. PADA VERSI REVISI DIKUMPULKAN PADA SATU BAB ( BAB
I)
2 PENUNJANG SESUAI PMK 43 TAHUN 2019
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PADA VERSI 2015 TERSEBAR PADA PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SESUAI
3 ADMEN, UKM , UKP, PADA VERSI REVISI DIJADIKAN SATU BAB ( PADA BAB
5)
3 PMK 27 TAHUN 2017 DAN PEDOMAN TEKNIS PPI DI FKTP
PENGURANGAN JUMLAH DAN PENYEMPURNAAN

4 STANDAR, KRITERIA, DAN ELEMEN PENILAIAN TANPA
MENGURANGI PROGRAM DI PUSKESMAS
4 MELENGKAPI SASARAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI PMK 11
TAHUN 2017
PENYEMPURNAAN POKOK
5 PIKIRAN 5 MELENGKAPI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
SESUAI PMK 52 TAHUN 2018
6 EP MENGIKUTI POLA P1P2P3

6 PERAN DINKES DIPERKUAT
DILENGKAPI DENGAN CONTOH IMPLEMENTASI BERDASARKAN

7 POKOK PIKIRAN DAN ELEMEN PENILAIAN
7 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
BARU

IIII
P2
PENGAWASAN
PENGGERAKAN
PENILAIAN (PKP)
PELAKSANAAN
SIAPREVISI
P1 P3 PPN
TERHADAP
PENILAIAN
DINKES
PROSES OUTPUT
UKPP UKM

LAYANAN

UKPP : UPAYA KESHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
Perbandingan Versi 2015 dan Versi Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
Pokja Pokja
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
BAB IV:
Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS) BAB II
BAB V: Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
BAB VI: BAB V
Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
UKM UKM
Bab Std Kriteria EP Bab Std Kriteria EP
Bab IV UKMBS 3 10 53
Bab V - KMUKM 7 22 101 Bab II - UKM 8 20 96
Bab VI SKUKM 10 6 29
Total 20 38 183 Total 8 20 96

UKM UKM
4.1 Kebutuhan akan Upaya Kesehatan 2.1 Perencanaan UKM secara terpadu
Masyarakat dianalisis
Akses masyarakat dan sasaran 2.2 Akses Pelayanan UKM
4.2 kegiatan terhadap kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
Kepala pusk dan penanggungjawab 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
UKM pusk melakukan evaluasi dengan menggunakan indikator kinerja
4.3 dalam mencapai tujuan dan pelayanan UKM
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
UKM UKM
5.1 Tanggung jawab pengelolaan UKM
Puskesmas
2.3 Penggerakan dan pelaksanaan
5.3 Pengorganisasian UKM
Pelayanan UKM dikoordinasikan LP
5.4 Komunikasi dan koordinasi
dan LS
UKM UKM
5.2 Perencanaan kegiatan UKM Pusk 2.1 Perencanaan Pelayanan UKM
Dilaksanakan Secara Terpadu.
5.5 Kebijakan dan prosedur 2.3 Pergerakan dan Pelaksanaan Pelayanan
pengelolaan UKM dikoordinasikan LP dan LS.
5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian

Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
pelaksanaan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
2.5 PIS-PK
2.6 UKM ESENSIAL
2.7 UKM PENGEMBANGAN

UKM UKM
6.1 Perbaikan Kinerja UKM 5.1 Peningkatan Mutu
5.2 Manajemen Risiko
STANDAR BAB 2 - UKM
Pelayanan UKM diperkuat 3 Pelayanan UKM dengan metode

2.5 2.4 pembinaan secara berjenjang
dengan PIS PK
Penggerakan dan Pelaksanaan

Penyelenggaraan UKM 2.3 Pelayanan UKM dikoordinasikan
Esensial
2.6
LP dan LS.
2 2.2
Penyelenggaraan UKM 2.2 Akses Pelayanan UKM
2.7
Pengembangan
Pengawasan, STANDAR 2.1 Perencanaan UKM secara

Pengendalian dan 2.8 1
Penilaian Kinerja UKM terpadu.
pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan
indikator kinerja pelayanan
UKM
ISI STANDAR BAB 2
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 13 EP
2.1.1 2.1.3
2.2 2.2.1 2.2.2 7 EP
2.3 2.3.1 2 EP
2.4 2.4.1 4 EP
2.5.1 2.5.3 17 EP
2.5
2.6.1 2.6.5 25 EP
2.6
2.7.1 5 EP
2.7
2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8
8 20 96
KINERJA UKM MENENTUKAN KEBERHASILAN
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL DAN SPM
PERENCANAAN
P1
SIAPREVISI P2 PENGAWASAN
PENGENDALIAN
PPN PENGGERAKAN PENILAIAN (PKP)
PELAKSANAAN
P3
TERHADAP
PENILAIAN
DINKES
JIKA :
Proses PDSA berjalan dengan baik dan berkesinambungan
sejak P1 dan terutama pada P2 - P3
standar 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
KRITERIA PADA STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
2.1.1 dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
2.1.2 hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3
TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH
HASIL EVALUASI KINERJA
PELAYANAN KINERJA PELAYANAN KINERJA
MUTU (misal INM) KINERJA MUTU
HASIL KEBUTUHAN & KEBUTUHAN & PIS PK IKH

HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKAT
CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

PIS PK
dan solusinya
P1
PENCAPAIAN/KINERJA RUK
RPK
(Tahunan)
P2 RPKB
P3

kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
pokok pikiran 2.1.1
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan
dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan
pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka,
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK
UKM Puskesmas.
Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK
UKM Puskesmas.
Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana
dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan
memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas
nasional.
Dalam standar ini, kata pelayanan digunakan untuk menggantikan kata
contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM. (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
EP 2.1.1.1 :
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
Pembuktian:
Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai
SOP atau KAK)
sop sk
Contoh alat
bukti 2. Laporan/notulen
Mengacu
Pada SOP,
KAK, dll
kak
pis-pk
EP 2.1.1.2:
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
Pembuktian:
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisis (Sesuai SOP atau
KAK atau PMK 44/2016)
Contoh alat
bukti
Dasar
Penyusunan
EP 2.1.1.3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)
Pembuktian:
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh alat
bukti
2. Laporan/Notulen hasil analisis data kinerja Memperhatikan

Hasil PIS-PK
pis-pk
3. Bukti Pendukung Proses
(DAUN/GAUN)
EP 2.1.1.4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Pembuktian:
Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )
Ada bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
pis-pk
Dasar
ikh menyusun
RUK 2. Bukti Pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN)
Catatan:
Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG
MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing
daerah
kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM

Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana proses
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
pokok pikiran 2.1.2
Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib
memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan
kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan
edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga
(Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK).
Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan
Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM,
Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS,
Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui
kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)
EP 2.1.2.1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
Pembuktian:
Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang
dalam RUK & RPK (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan )
Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
sk
Contoh alat Pemberdayaan
bukti Mengacu masyarakat
Pada PMK PMK 8/2019
rpk 8/2019, SOP,
ruk KAK, dll
sop
2. Bukti Pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN)
EP 2.1.2.2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya. (D.W)
Pembuktian:
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3.
Contoh alat
bukti
P1
P2 P3 1. Ada bukti proses
(Jika pertemuan/fasilitasi DAUN/GAUN)
Mulai saat P1, P2 maupun P3 Alat bukti

dapat berupa:
Rapat : DAUN/GAUN
Kegiatan Lapangan: Laporan, foto kegiatan,
RTL dll
EP 2.1.2.3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat
Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dalam RPK
Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
2. Ada bukti pelaksanaan kegiatan

pemberdayaan (DAUN/GAUN, dll ) :
CSR, bantuan masyarakat, perorangan, dll
EP 2.1.2.4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
Pembuktian:
Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
Ada bukti proses evaluasi dan RTL
Contoh alat 3. Ada bukti proses

bukti (DAUN/GAUN, dll )
2. Ada Hasil evaluasi dan rumusan RTL

(dalam bentuk tertulis/dokumen))
1. Ada data cakupan kegiatan
(sebagai dasar atau bahan
yang akan dievaluasi)
kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan
UKM terintegrasi lintas
program dan mengacu pada
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) Puskesmas.
pokok pikiran 2.1.3
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar
efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan
dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap
bulan.
RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi kondisi sesuai peraturan
perundangan-undangan.
RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 2.1.3.1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
Pembuktian:
Tersedia RPK UKM
Teredia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)
Contoh alat
bukti
Penyusunan MENGACU PMK 44/2016 serta kebijakan perencanaan lain masing-masing daerah
EP 2.1.3.2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
Pembuktian:
Tersedia RPK bulanan UKM
Teredia bukti proses penyusunan Contoh alat
bukti
Absen, notulen,
catatan, foto, dll
EP 2.1.3.3
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
Pembuktian:
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Contoh alat
bukti
Mengacu
Pada RPK
Ep 2.1.3.4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
Pembuktian:
Ada hasil evaluasi dan bukti
proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)
Contoh alat
bukti
EP 2.1.3.5.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Pembuktian:
JIKA ada perubahan rencana --> tersedia rencana
penyesuaian dimaksud dan alasan perubahannya.
Contoh alat
bukti
Perubahan
standar 2.2
Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masyarakat
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
2.2.1 masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan
2.2.2 UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
rencana
pokok pikiran 2.2.1
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan
disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam
kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan
tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan
kelompok masyarakat.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D.W)
EP 2.2.1.1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
Ada bukti proses peyusunan bersama.
Contoh alat
bukti
2. Ada bukti proses penyusuan

jadwal (DAUN/GAUN) dengan
1. Tersedia JADWAL Sasaran, masyarakat, LP dan LS.
KEGIATAN
notulen,
absensi,
dll
EP 2.2.1.2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Pembuktian:
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)
Contoh alat
bukti
3. Melalui leaflet, sop

medsos, dll
JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN
penyampaian
1. Melalui pertemuan (DAUN/GAUN)
informasi
Mengacu
pada SOP
2. Melalui surat ke desa, RW, RT dll

EP 2.2.1.3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Contoh alat
bukti
Pembuktian Seperti pada EP 2.2.1.2

Berlaku Jika ada perubahan jadwal
EP 2.2.1.4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W)
Pembuktian:
Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan UKM dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP,
KAK maupun umpan balik audien.
Contoh alat
Tang Hasil
bukti gal Penyampaian Sasaran Masukan TL KETERANGAN
Info
form evaluasi &tl

1. Ada data yang dikumpulkan:
Quesioner umpan balik,
lewat diskusi/notulen,
Medsos atau kotak saran, dll
kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat terhadap informasi,
kegiatan UKM, dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan
keluhan.
pokok pikiran 2.2.2
Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan
informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.
1. Dilakukan penyampaian i n f o r m a s i t e n t a n g k e g i a t a n U K M
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
EP 2.2.2.1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai
dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan
Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS
terkait.
Contoh alat
bukti
1. Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup

tujuan, tahapan, jadwal (KAK, Jadwal kegiatan,
dll)
Disampaikan
EP 2..2.2.2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
Pembuktian:
Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesuai
Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat Pelaksanaan kegiatan

bukti
kak
Dilaksanakan
EP 2.2.2.3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Pembuktian:
Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
(WA, FB, email, dll)
N Tanggal Umpan balik Disampai Penyampa Keter
Tersedia rekapan umpan balik/keluhan. o dari kan i pesan anga
Ada bukti di tindak lanjuti masyarakat melalui n
Contoh alat
bukti
Contoh Tanggapan Umpan Balik

No Tgl Keluhan/Umpa Nama Media Anali Tanggap Tangg Disam Petuga Keteran
n balik pelang yang sis an al paika s yang gan
gan diguna n menya
kan melal mpaika
ui n
media tangga
pan
standar 2.3
Penggerakan dan Pelaksanaan

Pelayanan UKM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait.
kriteria 2.3.1
Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan UKM
Puskesmas.
pokok pikiran 2.3.1
Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/teknologi informasi.
Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
EP 2.3.1.1
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(R, D,W)
Pembuktian:
Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
Contoh alat
bukti
EP 2.3.1.2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Pembuktian:
Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai bahan evaluasi
Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
Contoh alat hasil

bukti evaluasi
2. Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya

sesuai permasahan yang muncul selama
komunikasi dan koordinasi
form evaluasi
standar 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan

dengan metode pembinaan
secara berjenjang agar
efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan.
kriteria 2.4.1
P e n a n g g u n g j a w a b UKM ,
k o o r d i n a t o r pelayanan d a n
p e l a k s a n a kegiatan U K M
Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
pokok pikiran 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk
pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan
kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian
masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Pe n a n g g u n g j awa b UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)
Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
EP. 2.4.1.1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
Pembuktian:
Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
Tersedia bukti pembinaan
Contoh alat
bukti
EP. 2.4.1.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
Pembuktian:
Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat
bukti
EP. 2.4.1.3
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Pembuktian:
Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan
Contoh alat
bukti
EP. 2.4.1.4
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Pembuktian:
Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pada EP sebelumnya.
Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, coordinator dan
pelakana.
Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh alat
bukti 3. Bukti Tindak lanjut sesuai
1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal permasalahan (dokumentasi alat bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinator dan misalnya jika ada bimbingan teknis, job
pelaksana (Tahunan bulanan) training, dukungan sumber daya, logistic,
dll)
2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN

standar 2.5
Pelaksanaan
pelayanan UKM
diperkuat dengan
PIS-PK

bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
2.5.1 intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.
Intervensi l a n j u t d i tu j u k an p a d a wi l a y a h k e r j a Puskesmas
berdasarkan p e r m a s a l a h a n y a n g s u d a h d i p e t a k a n d a n
2.5.2 dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM bersama dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan pemetaan
dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
pokok pikiran 2.5.1
Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan
untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai
intervensi awal dan didokumentasikan.
Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga
sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi
dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
EP. 2.5.1.1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
Pembuktian:
Ada Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga
admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas.
Contoh alat
bukti
1. SK Tim Pembina keluarga dengan uraian tugas yang jelas

EP. 2.5.1.2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
Pembuktian:
Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dari Tim
Pembina Keluarga
Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal sesuai rencana
2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi

awal (Data kunjungan rumah, Laporan,
Contoh alat
foto kegiatan, dll)
bukti
1. Rencana kunjungan dan intervensi

awal
EP. 2.5.1.3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
Pembuktian:
Tersedia data IKS semua tingkatan
Ada bukti pengisian Aplikasi atau secara manual
Contoh alat
bukti
2. Data telah diinput kedalam Aplikasi

1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Keluarga sehat atau manual
Kecamatan
EP. 2.5.1.4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
Pembuktian:
Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga
Contoh alat 2. Hasil analisis kunjungan keluarga

bukti
1. Bukti penyampaian informasi
(DAUN/GAUN)
EP. 2.5.1.5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
Pembuktian:
Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan
keluarga.
Tersedia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
2. Bukti proses penyusunan
rencana Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
EP. 2.5.1.6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut. (D,W)
Pembuktian:
PJ UKM mengkoordinir pelaksanan intervensi lanjut
Contoh alat
bukti
kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan

pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM
Puskesmas.
pokok pikiran 2.5.2
Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui
kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam
bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-
lain).
Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari
tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,
pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi
lanjut dan analisis perubahan IKS.
Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-
masing pelayanan UKM Puskesmas.
Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk
menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga
atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan.
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemutakhiran/update dokumentasi. (D, W)
EP. 2.5.2.1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Pembuktian:
Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap
tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut. 3. Tersedia bukti proses analisis
Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud.
dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
Contoh alat
bukti
2. Ada rencana intervensi lanjut

EP. 2.5.2.2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
Pembuktian:
Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan.
Tersedia bukti penyampaian dalam minilok dan tribulanan
Contoh alat
bukti
3. Bukti dikomunikasikan dan

dikoordinasikan Tribulanan
dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP. 2.5.2.3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
Pembuktian:
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh alat
bukti
EP. 2.5.2.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Pembuktian:
Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dengan UKPP, Pj Jaringan
dan PJ jejaring dalam pelaksanaan intervensi lanjutan
Pembuktian dianggap jelas

tidak diperlukan contoh
Contoh alat
bukti
PJ UKM BERKOORDINASI
1. Bukti koordinasi dengan Pj 2. Bukti koordinasi dengan Pjj 1. Bukti koordinasi dengan Pj
UKPP : rapat, diskusi, turun Jaringan : rapat, diskusi, turun Jejaring : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll
DAUN/GAUN DAUN/GAUN DAUN/GAUN
EP. 2.5.2.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
Pembuktian:
Ada data, catatan yang dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan
dimaksud.
3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)
Contoh alat DAUN/GAUN ---dianggap jelas tidak perlu
bukti contoh
2. Hasil evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan (dokumen,
1. Data capaian, ceklist
laporan evaluasi dll)
supervise, monitoring, laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL
EP. 2.5.2.6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
Pembuktian:
Laporan hasil intervensi lanjut
Telah dilakukan pemutakhiran data
Contoh alat
bukti
1. Laporan hasil intervensi lanjut

2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian
dari intervensi lanjut
dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap
masalah-masalah
kesehatan
pokok pikiran 2.5.3
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana
yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-
masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan
yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup
sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit,
penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan
peningkatan aktivitas fisik.
Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup
sehat sehari-hari.
Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan
individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan
masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan
kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
EP. 2.5.3.1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
Pembuktian:
Ada SK penetapan sasaran germas
Contoh alat
bukti
1. SK penetapan sasaran Germas

EP. 2.5.3.2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
Pembuktian:
Ada rencana kerja pembinaan Germas
Tersedia bukti proses penyusunan rencana
Contoh alat
bukti 2. Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN ---
cukup jelas)
1. RUK yang didalamnya

terdapat rencana pembinaan
Germas
EP. 2.5.3.3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
Pembuktian:
3. Dengan Lintas Sektor
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh alat
bukti
1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis 2. Dengan Lintas Program

kegiatan yang tertuang dalam rencana
kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN,
kunjungan lapangan,penyuluhan dll
Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap
jelas
EP. 2.5.3.4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
Pembuktian:
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu.
Contoh alat
bukti
1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan

masyarakat ---bentuk pembuktian mengikuti
jenis kegiatan
EP. 2.5.3.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Pembuktian:
Ada data capaian, ceklist monitoring sebagai dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh alat
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervise
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut . bukti
2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut

(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
standar 2.6
Penyelenggaraan
UKM Esensial
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
2.6.1 Promosi Kesehatan
2.6.2 Kesehatan Lingkungan

2.6.3 Kesehatan Keluarga.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

2.6.4

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.6.5
kriteria 2.6.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
pokok pikiran 2.6.1
Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
Persentase posyandu aktif,
Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA:
ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing
minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk
tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui
kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat,
sekolah sehat, dan lain-lain
Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
pengenalan kondisi desa/kelurahan;
survei mawas diri;
musyawarah di desa/kelurahan;
perencanaan partisipatif;
pelaksanaan kegiatan; dan
pembinaan kelestarian
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai

dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.1.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
Ada Indikator/target Kinerja untuk Promosi Kesehatan Tahunan dan bulanan.
1. Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai

(bulanan, tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.6.1.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

EP. 2.6.1.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)
Pembuktian:
Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

Contoh alat penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
bukti pelaksanaan, dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK
3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
EP. 2.6.1.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
Pembuktian:
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana

tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.1.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pembuktian:
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
kriteria 2.6.2
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Lingkungan
pokok pikiran 2.6.2
Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama,
yaitu:
Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
Persentase Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
Persentase Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sebagai berikut:
pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-
lain
upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan yang telah dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)

pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. D i l a k u k a n pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan t e r h a d a p capaian indikator dan u p a y a yang telah dilakukan
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. D i l a k s a n a k a n pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D.W.O)
EP. 2.6.2.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan Kesling sesuai kebijakan Puskesmas
Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai

kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan
tahunan).
EP. 2.6.2.2
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang
Pembuktian:
Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

EP. 2.6.2.3
Pembuktian:

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat
pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.2.4
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut

EP. 2.6.2.5
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
kriteria 2.6.3
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga.
pokok pikiran 2.6.3
Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
a. Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. Persentase balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan
minimal
c. Persentase remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
d. Persentase calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
e. Persentase lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
a. Penimbangan berat badan
b. Pengukuran panjang badan/tinggi badan
c. Pemantauan perkembangan
d. Imunisasi
e. Pemberian vitamin A
f. Pelayanan balita sakit
pokok pikiran 2.6.3
Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi
kriteria:
a. ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
b. ada pedoman PKPR
c. menyediakan layanan konseling bagi remaja
Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
a. anamnesa
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan status gizi
d. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
e. skrining imunisasi TT
f. KIE Kesprocatin
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

(R.D)
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.3.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan Kesga sesuai kebijakan Puskesmas
Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai

kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan
tahunan).
EP. 2.6.3.2
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
Pembuktian:
Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

EP. 2.6.3.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
Pembuktian:

Contoh alat
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.3.4
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.3.1
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan
MENGACU
kriteria 2.6.4
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Gizi
pokok pikiran 2.6.4
Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang
akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar
bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. persentase bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.4.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan Gizi sesuai kebijakan Puskesmas
Ada Indikator/ target Kinerja untuk Gizi (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja Gizi sesuai kebijakan

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
Contoh alat
bukti
EP. 2.6.4.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK

EP. 2.6.4.3
Pembuktian:

Contoh alat pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.4.4
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
EP. 2.6.4.5
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
pelaporan
MENGACU
kriteria 2.6.5
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
pokok pikiran 2.6.5
Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur

dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian
kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang telah dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.5.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas
Ada Indikator/ target Kinerja untuk P2P (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja P2P sesuai kebijakan Contoh alat

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan). bukti
EP. 2.6.5.2
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
Ada rencana kerja P2P sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja P2P sesuai RPK

EP. 2.6.5.3
Pembuktian:

Contoh alat
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.5.4
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
EP. 2.6.5.5
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
pelaporan
MENGACU
standar 2.7
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
kriteria 2.7.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Pengembangan
pokok pikiran 2.7.1
Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
kerja.
Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama
Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang
berlaku.
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya
pencapaian kinerja yang telah dilakukan .
1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil

analisa. (R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)
pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.7.1.1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
Pembuktian:
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang
didalam RUK)
Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapan nya. Contoh alat
bukti
Penetapan UKM
Pengembangan berupa SK
Kepala Puskesmas. 2. Tersedia bukti proses
1. SK penetapan jenis Memberikan gambaran penyusunan, pemilihan dan
tentang sebab terpilihnya penetappannya (DAUN/GAUN,
pelayanan UKM Pengembangan
tersebut. dll)
Kekhususan apa yang
dimiliki wilayah kerja
Puskesmas sehingga
memilih Pengembangan
tersebut.
Bisa ditetapkan bersama-
sama, misalnya memilih 3 Lihat PMK 44/2016
pengembangan.
EP. 2.7.1.2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan.
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
Ada Indikator/ target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan Contoh alat

sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan bukti
dan tahunan).
Catatan:
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
puskesmas.
Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK
Indikator.
SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat
tersendiri
EP. 2.7.1.3
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)
Pembuktian:
Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Pengembangan

sesuai RPK
EP. 2.7.1.4
Pembuktian:

Contoh alat
bukti

sesuai RPK

EP. 2.7.1.5
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
pelaporan
MENGACU
standar 2.8
Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2 disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya

perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
2.8.3
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
2.8.4 dalam pengelolaan pelayanan UKM.
kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
untuk mengendalikan
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.
pokok pikiran 2.8.1
Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun
secara periodik dengan jadwal yang jelas.
Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator
Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar
dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP
kegiatan.
Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di
tempat kegiatan.
Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
EP. 2.8.1.1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
Pembuktian:
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
Contoh alat 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM
1. Ada KAK Suvervisi

bukti
KAK Supervisi tersedia sampai dengan

jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan
supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan
kegiatannya.
KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut
melaksanakan supervisi.
Jadwal selain berada dalam KAK juga
didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map
Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
EP. 2.8.1.2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
Pembuktian:
Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM
Tersedia bukti penyampaian
Contoh alat
bukti
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj Catatan:
UKM Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang
akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
EP. 2.8.1.3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
Pembuktian:
Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
coordinator dan pelaksana kegiatan.
Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.
2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan

Contoh alat kegiatan secara mandiri masing-masing
1. Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara bukti koordinator dan pelaksana UKM
mandiri masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM
Catatan:
Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagian yang akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM (O)
EP. 2.8.1.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun. (D,W)
Pembuktian:
Ada KAK dan jadwal survei (yang telkah disosialisasikan sebelumnya).
Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervsi sesuai KK dan
jadwal.
Contoh alat
bukti 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervise
sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Kepala Puskesmas
3. Jadwal Suvervisi Pj
UKM Catatan untuk D. W:
Rekam kegiatan supervisi
Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
EP. 2.8.1.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
Tesedia data/informasi hasil supervisi (masing masing
Kapus dan Pj UKM)
Tersedia bukti penyampaian hasil superveisi
Contoh alat
bukti
3. Bukti penyampaian Data
hasil supervisi
1. Data hasil supervisi (DAUN/GAUN)
Kapus
2. Data hasil supervisi Pj

UKM Catatan:
Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik menyampaikan hasil
supervisi sebagai umpan balik kepada para pelaksana. (D)
Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan perbaikan.
Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan periodik? (O)

EP. 2.8.1.6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)
Pembuktian:
Ada catatan, informasi hasil Supervisi Kapus dan Pj UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh alat
bukti 2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut
1. Catatan yang perlu sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
ditindak lanjuti dari hasil --- Pembuktian sesuai jenis TL.
supervisi Kapus dan PJ
UKM
Catatan:
Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W)
Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai
dengan kebutuhan yang dimaksud (D/W)
Misalnya kebutuhan leaflet promosi usulan kepada puskesmas
Bed ginekologi usulan kepada dinas kesehatan, dll
kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib

melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
pokok pikiran 2.8.2
Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya
digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan
jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau
peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional.
Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari
pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen
jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan
pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terka
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
EP. 2.8.2.1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
Pembuktian:
Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.
Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh alat
bukti
3. Tersedia Bukti pemantauan
sesuai rencana
1. Ada Jadwal pemantauan

PJ UKM 2 Tersedia KAK kegiatan
yang akan di pantau.
Catatan:
Bukti hasil tindak lanjut.
berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang
bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat
menyusun kegiatan.-, prinsif 5W1H
EP. 2.8.2.2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
Pembuktian:
Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah dikumpulkan
sebelumnya.
Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokakarya dan tribulanan.
Contoh alat
bukti
2. Tersedia Bukti pembahasan
1. Tersedia data hasil pemantauan melalui Minilokakarya
pelaksanaan kegiatan UKM (GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
3. Tersedia Bukti pembahasan

melalui Pertemuan Tribulanan
(GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
EP. 2.8.2.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan. (D,W)
Pembuktian:
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
Tersedia bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan
Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut ---
(pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)
Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
(D/W)
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera
untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan
atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada
nomor ep 4 dan 5
EP. 2.8.2.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
Pembuktian:
Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Tersedia bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)
Contoh alat
2. Jika ada penyesuaian rencana
1. Ada penyesuaian rencana bukti (siapkan bukti prosesnya) ---jelas
(jika diperlukan) ---jelas
Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap

RPK misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan
bentuk perubahan. (W).
EP. 2.8.2.5
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yanag
akan di kordinasikan
Tersedia bukti koordinasi dengan coordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS.
Contoh alat
1. Ada jadwal atau jadwal bukti
penyesuaian yang baru.
2. Ada bukti telah dilakukan
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana ---jelas
kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
pokok pikiran 2.8.3
Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang
disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan
Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang
tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada
penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi
pembuatan dan pengumpulan laporan.
Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja
pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk
melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
EP. 2.8.3.1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Pembuktian:
Tersedia ketetapan tentang Indikator kinerja pelayanan UKM .
Contoh alat
bukti
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM
Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja

berdasarkan:
Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
Kebijakan Puskesmas
EP. EP. 2.8.3.2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada data capaian Kinerja Semua Pelayanan

UKM sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.8.3.3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Pembuktian:
Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan
atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat 3. Ada bukti proses pembahasan (GAUN/DAUN)

bukti
1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
2. Tersedia hasil analisis capaian Kinerja dimaksud.
EP. 2.8.3.4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
Tersedia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
EP. 2.8.3.5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja
Contoh alat (bisa terpisah, bisa bersama dengan
bukti semua kegiatan puskesmas.
1. Penyusunan Laporan
Pengiriman
EP. 2.8.3.6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Pembuktian:
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang
dikirim.
Contoh alat
bukti
1. Umpan balik dari Dinkes
Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di

Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana
perbaikan
EP. 2.8.3.7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
Tersedia bukti tindaklanjut dimaksud.
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana tindak lanjut 2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup jelas)
Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam

kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.
kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM.
pokok pikiran 2.8.4
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian
terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika
hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota (D)
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
EP. 2.8.4.1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Pembuktian:
Ada jadwal pembahasan kinerja yang sudah ditetapkan Puskesmas
Tersedia bukti pembahasan dimaksud
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana pembahasan
kinerja yang telah ditetapkan 2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.8.4.2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
Pembuktian:
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut.
Contoh alat
bukti
EP. 2.8.4.3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota (D)
Pembuktian:
Ada laporan penilaian kinerja puskesmas (sesuai tahun berjalan)
Tersedia bukti pengiriman
Contoh alat
bukti
1. Ada bukti pengiriman laporan

kinerja dimaksud.
EP. 2.8.4.4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
Pembuktian:
Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
Contoh alat
bukti

EP. 2.8.4.5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Pembuktian:
Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim
Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup jelas)

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN
2
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

MUTU TERMASUK
PENCEGAHAN &
RISIKO KESELAMATAN
PENGUKURAN INDIKATOR PENGENDALIAN
PASIEN
MUTU INFEKSI (PPI)
3
DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS
MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan
5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas
5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Pokok Pikiran:
Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
01 dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
5.1.1
CONTOH
SK TENTANG TIM MUTU
1 2
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO
ELEMEN PENILAIAN
HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran:
Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
Indikator Mutu:
Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
Indikator mutu prioritas Program :
Indikator Mutu Nasional
Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya
BAB 5
5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 4
pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan
pelayanan, dan pencapaian mutu sesuai dengan peran
sasaran keselamatan masing-masing. (D,W)
pasien, dan PPI. (R)
ELEMEN PENILAIAN
2
Dilakukan pengumpulan dan 3
analisis capaian Indikator Mutu Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan peningkatan mutu Puskesmas
Pasien. (D,W) berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)
BERDASARKAN REGULASI
INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)
INDIKATOR MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS
INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN
INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN
1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
6 INM 2.
3.
INDIKATOR KKT
INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBUHAMIL
MANDATORI DI 5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI INDIKATOR INI ADALAH 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR YANG (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR DISUSUN berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
BERDASARKAN perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
NON PERMASALAHAN YANG wilayah kerja Puskesmas
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING 2. Indikator mutu di masing-masing unit
PUSKESMAS Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
KESEHATAN/PRODUK 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
INDIKATOR
LAYANAN KESEHATAN. (SKP)
UNTUK
DENGAN KATA LAIN
MEREPRESENTASI
INDIKATOR INI DIGUNAKAN
MUTU
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
INDIKATOR MUTU DITERIMA BERMUTU ATAU
BERDASARKAN TIDAK
TUJUAN
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK MELAKUKAN INDIKATOR YANG 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UPAYA PERBAIKAN MENGGAMBARKAN UPAYA YANG banding
HARUS DILAKUKAN KARENA 3. Capaian yang tidak sesuai harapan
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI
pengguna
STANDAR 4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
POKOK PIKIRAN:
Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
Kapan Validasi dilakukan, jika:
terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina
tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
BAB 5
5.1.3
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan pengumpulan data 3
hasil pengukuran indikator Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dilakukan melalui kaji
dan teknik statistik sesuai banding seperti yang
kebutuhan (D,W) disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
2 Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
5.1.3
CONTOH
1 2
BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
BAB 5
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan,
terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat m
enggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil
uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data
selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan
benar-benar menghasilkan perbaikan.
Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan
dan analisis data secara berkesinambungkan.
Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, pe
rbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bent
uk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang
lain.
Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokume
ntasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan
BAB 5
5.1.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Terdapat bukti Puskesmas 3
telah membuat rencana Keberhasilan-keberhasilan
perbaikan mutu dan telah didokumentasikan,
keselamatan pasien dan dikomunikasikan serta
telah diuji cobakan disosialisasikan dan
berdasarkan hasil capaian dijadikan laporan PMP.
indikator mutu. (D,W) (D,W)
2
Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
5.1.4
1 PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA CONTOH
2 3
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas terhadap pengguna
berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
terhadap pengguna layanan,
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
keluarga, masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
identifikasi risiko,
prioritas risiko,
pelaporan risiko,
manajemen risiko
investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
manajemen terkait tuntutan (klaim)
Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang
kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi
Daftar Potensi Risiko
Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r
isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01
02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
5.2.1
BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
2 RISIKO DAN
ELEMEN PENILAIAN
POTENSI
RISIKO
BAB 5
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi
risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi,
analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan
mitigasi risiko
Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko
tinggi yang dipilih setiap tahun
BAB 5
5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1 4 melakukan dan menindak
Program manajemen risiko lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi kegagalan) setahun sekali pada
dan hasil identifikasi proses proses berisiko tinggi yang
berisiko tinggi dan menjadi diprioritaskan (D,W)
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
ELEMEN PENILAIAN
2
Dilakukan penatalaksanaan risiko
3
berupa strategi reduksi dan Dilakukan pelaporan hasil program
mitigasi risiko dan pemantauan manajemen risiko, dan rencana tindak
pelaksanaan tata laksana terkait lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
kesehatan dan keselamatan kerja, (D, W)
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
5.2.2
1
2 3
ANALISIS & IDENTIFIKASI MITIGASI, REDUKSI &

KEJADIAN PROGRAM PEMANTAUAN
MR RUK PUSKESMAS
4
4
BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN
5.3.4
5.3.3 TEPAT PASIEN, TEPAT
KEAMANAN OBAT PROSEDUR, TEPAT
5.3.2 POSISI
5.3.5
KOMUNIKASI EFEKTIF PASIEN JATUH
BAB 5
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .
POKOK PIKIRAN:
Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari
kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye
babkan terjadinya salah identitas
Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua
n jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama
lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng
gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
BAB 5
5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01 ditetapkan. (D,O,W
02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
5.3.1
BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE

PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur
Bukti dilakukan prosedur tepat

ELEMEN identifikasi pada kondisi k
PENILAIAN
husus
BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pasien
Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb
erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima
antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah
terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p
emindahan pasien ke unit lain.
Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
BAB 5
5.3.2
ELEMEN PENILAIAN
1
Pemberian perintah secara 3
verbal ditulis lengkap dan Proses komunikasi serah terima
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal
perintah serta dikonfirmasi kritial dilakukan secara konsisten
oleh pemberi perintah. (D,W) sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
5.3.2
CONTOH
JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

BAB 5
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan
pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan
cedera pada pasien.
Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya
sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga
n nama dan rupa mirip
Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
01 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)
02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
5.3.3
CONTOH
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

BAB 5
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur,
salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi
semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes
mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur,
benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
BAB 5
5.3.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan penandaan sisi 3
operasi/ tindakan medis Dilakukan time-out sebelum
secara konsisten oleh operasi/ tindakan medis, untuk
pemberi pelayanan yang memastikan semua pertanyaan
akan melakukan tindakan sudah terjawab atau meluruskan
sesuai kebijakan dan kerancuan. (D, W)
prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
5.3.4
CONTOH
BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

BAB 5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di
Puskesmas.
Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
01
02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
5.3.5
CONTOH
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

BAB 5
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan
Pelaporan Budaya mutu dan

IKP budaya keselamatan
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian
sentinel (KS)
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
BAB 5
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)
02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
CONTOH
5.4.1 EP 1 dan 2
Investigasi &
Analisis
Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
Formulir
ELEMEN PENILAIAN
RCA
Pelaporan IKP
Internal
Investigasi
Sederhana
BAB 5
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut
insiden
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam
pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
BAB 5
5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
01
02
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)
5.4.2 EP 1
CONTOH
Pelaporan Perilaku yang Tidak
Mendukung Budaya
Keselamatan
SK tentang Standar Perilaku
Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien
Form Pelaporan
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tidak
Perilaku Yang Tidak
Sesuai
Sesuai
SK tentang Standar Perilaku SOP tentang
yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku yang Mengalami Perlakuan
Tidak Boleh Yang Tidak Sesuai
Bukti penyusunan Standar

Perilaku
5.4.2 EP 2
CONTOH
Cara pelaporan insiden

Budaya-perilaku keselamatan pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:

Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien (1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
Bukti pelaksanaan Diklat dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
menghormati hak-hak pasien, (4)
atau Workshop Mutu dan Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
Keselamatan Pasien secara musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Sikap dan perilaku yang mematuhi
Kerangka Acuan Kegiatan peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
tentang Pendidikan dan Melaporkan jika melakukan tindakan yang
berakibat terjadinya insiden keselamatan,
Pelatihan atau Workshop Mutu (10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
dan Keselamatan Pasien atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).
BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan
dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program
Peningkatan Mutu
Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN UTAMA
2
1
FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
HAIs
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP : DITUANGKAN UNTUK MENCEGAH,
DALAM GEDUNG DALAM RENCANA

DAN
MENGENDALIKAN
b INFEKSI YG BERSUMBER
KERJA TAHUNAN PPI KEJADIAN INFEKSI DARI MASYARAKAT
LUAR GEDUNG
FKTP
c
KETERANGAN: RESISTENSI ANTIMIKROBA
PENERAPAN PPI DI FKTP PI
DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA TAHUNAN SURVEILANS
FKTP (P1), DILAKSANAKAN
(P2), MONITORING DAN P2
PENILAIAN (P3).
AUDIT ICRA
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB
P3
SETIAP FKTP:
Membuat regulasinya : SK tim, struktur
organisasi, dll
MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada
Pedoman Internal dan Renstra FKTP.
Membuat Pedoman/Panduan PPI
Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan INDIKATOR KINERJA PPI
nya sesuai dengan Juknis PPI Insiden rate (Kamus Indikator)
GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI)
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN SD
SDM
SARPRAS
PERALATAN
KEFARMASIAN
LAB
RUK RPK
PENYUSUNAN RUK, RPK
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS
LAKUKAN KOMUNIKASI
& KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS
*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01
02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
MANAJEMEN DAN SUMBER DAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER CAPAIAN
PUSKESMAS INDIKATOR PPI
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN P3
KEBIAJAKAN DAN PPI
PENGORGANISASIAN P2
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
INDIKATOR PPI DI FKTP
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
T UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT
PUBLIK
MENINGKATKAN KELUARAN
U PELAYANAN KESEHATAN;
I INFEKSI SALURAN KEMIH INFEKSI DAERAH OPERASI
N PLEBITIS
D
J (ISK) (IDO)
I MEMBERIKAN UMPAN
K UPPI BALIK KEPADA FASYANKES
A
T A
O KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
R UNTUK PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN ABSES GIGI
N (KIPI)
PRAKTIK TERBAIK YANG DIPEROLEH
MELALUI PROSES KAJI BANDING
INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH

1.
2.
DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
CONTOH Matriks Perencanaan
BIAYA SUMBER
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
(Rp) BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas
2021 i
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni Juli Bidan 500.000 BOK
kepada petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal ) kegiatan.
Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan

sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;
PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Contoh :
Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas
Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas
EVALUASI KEBERHASILAN BERDASARKAN
RENCANA TAHUNAN
N KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC BIAYA
(Rp) SUMBER
BIAYA
A. Sumber Daya Manusia

Capaian kegiatan sesuai
1 Pelatihan
Dasar PPI
2
orang
Ma
ret
dr
.A
10.0
00.0
JKN/
Kapi
rencana?
20 ni 00 tasi
2 Sosialisasi 2 kali
21
Jun
ta
Bi 500. BOK
A. SDM :
PPI kepada perte i d 000
petugas muan Juli
20
a
n
B. Sarana Prasarana:
21 Y
u C. Alkes
ni
3 dst
ta
D. Penerapan
B. Sarana dan Prasarana
1
2 dst
E. Monev
C. Alat Kesehatan
1
2
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
BAB 5
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain
infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter,
dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan
kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya
potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu
Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan
dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA).
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
01
02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
ICRA
Infection Control Risk Assessment
ICRA BANGUNAN
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.
ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

Resiko risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ICRA HAIs
1 Plebitis v v v 20 I
2 ISK v v v 18 II
5
PROGRESS /
ANALISIS
EVALUASI
STRATEGI
TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
PLAN OF ACTION
SKOR
POTENSIAL
RISIKO/MASALAH
JNS KELOMPOK
RISIKO
NO
BAB 5
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan
POKOK PIKIRAN
Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien,
petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit
kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi
tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01
02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
KEWASPADAAN STANDAR
Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan
Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah
Penyuntikan yang aman Manajemen Linen
Kebersihan pernafasan/etika
Penempatan pasien
batuk
Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas
REGULASI PPI di a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
b. KAK Program PPI
Puskesmas c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SOP penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
di lakukan di Puskesmas
BAB 5
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan
karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan.
Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
BAB 5
5.5.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan edukasi 3
kebersihan tangan pada Dilakukan evaluasi dan tindak
tenaga medis, tenaga lanjut terhadap pelaksanaan
kesehatan, seluruh karyawan kebersihan tangan. (D, W)
Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien. (D,W)
2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci
tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
1. SOP Kebersihan Tangan
2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
DOKUMEN
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan
SARANA DAN
PRASARNA
Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen
Elements penilaian Ya Tidak NA
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah meninggalkan lingkungan pasien
Total 4 1
Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
BAB 5
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan
melalui kontak, droplet dan air borne.
Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan
mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan
prinsip PPI.
Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
01 regulasi yang disusun. (D,O,W)
02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
1. Bukti Identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
Puskesmas
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi
CONTOH
BAB 5
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
BAB 5
5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur 02
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
Etiologi agent
Profilaksis Modus penularan
Isolasi Cara penularan
Peringatan publik Sumber kontaminasi
Tindakan higiene Populasi berisiko
Sumber paparan
Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB

DOKUMEN
1. Dokumen Identifikasi kejadian
outbreak infeksi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan kejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari
penanggulangan kejadian
outbreak infeksi
90
BAB 3
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan
3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10
3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.
Alur pendaftaran
1.1.2
5.3.1
Hak & Kewajiban Pasien
Pendaftaran
Cara & Bahasa

dipahami
Jenis pelayanan dan tarif
Jadwal pelayanan Identifikasi
Proses-alur Pendaftaran Pasien
Proses-alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama
Sarana yang tersedia legkap, tg lahir, no
Kerjasama rujukan RM)
Hak dan kewajiban pasien
3.1.1 Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
Ep. 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
R prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan

kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
1.2.2
Alur pendaftaran
Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat diperoleh
pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan
namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
INFORMED
CONSENT Menolak
Konsekuensi
Hak untuk menolak Tanggung jawab
Alternatif
Dokumentasi
PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
D
Ep. 2. Informed Consent yang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?
Diagnosis
Tujuan
Alternatif
Risiko dan komplikasi
prognosis
Perkiraan biaya
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Kajian Pasien
Informasi
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
Analisis Informasi
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan
pasien.
Standar 3.2
3.2.1. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dilakukan sejak awal

Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan infeksi
Standar 3.2
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan praktik klinis.
Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang
secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya
Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri,
asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan
edukasi, dan rencana pemulangan.
Pelaksanaan Koordinasi
PENDAFTARAN Proses Kajian asuhan
CPPT
Hak &
Isi
Kewajiban Kajian Regulasi
Pasien
1.2.2
Cara & Bahasa
dipahami D R
Kebutuhan:
Privasi
Partisipasi Kompeten Rencana pemulangan
Asuhan nyeri
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
D
D
Standar 3.2
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan praktik klinis.
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara
tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada
ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
R
1,2,1
1,2,2
PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
1,3,2 PERMENKES 26 TAHUN 2019
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53

Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa : a. pelimpahan secara mandat; dan
a. pelimpahan wewenang delegatif b. pelimpahan secara delegatif.
b. Pelimpahan wewenang mandat.
MANDAT &
DOKTER DELEGATIF
BIDAN
DOKTER MANDAT & PERAWAT
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
melimpahkan wewenang. berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab. b. program pemerintah.
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan: tanggung jawab.
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah. bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
Surat pelimpahan wewenang
Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan
Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan
tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan
Pemberi pelimpahan tetap bertanggung
jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan
Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat
terus menerus.
D
medis. (D, W)
Clinical leader
DPJP
Lainnya Perawat
Pasien/Keluarga
Apoteker Bidan
Dietisien
D
D
medis. (D, W)
Form pemberian
edukasi D
Standar 3.3
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian
pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan
Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
Dokumentasikan
dalam rekam medis
D
3.7.1
Standar 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
D
Standar 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai
dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan
kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang
berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
3.5.1 Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
D
bagi pasien. (D)
rekam medisnya. (D)
D
bagi pasien. (D)
rekam medisnya. (D)
D
bagi pasien. (D)
rekam medisnya. (D)
D
Standar 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak
lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal.
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Regulasi 1.2.2
D
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
D
Standar 3.7
Rujukan
3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.
Standar 3.7
Rujukan
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.
Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.
D
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
monitoring selama rujukan
serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan balik dari FKRTL
3.7.2 Elemen Penilaian: D
1. Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)
Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
Rekam medis merupakan sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang
penting
Rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien

dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk
selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi
pasien.
Pokok Pikiran
Rekam medis dapat berbentuk manual maupun
elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam
medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk digital
Standarisasi kode diagnosa, kode prosedur/tindakan,
simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya untuk
mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian
asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan
dan analisis data. Standarisasi tersebut harus
konsisten dengan standar lokal dan nasional
Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
Registrasi pasien
Pendistribusian rekam medis
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
Pengolahan data dan pengkodean
Klaim pembiayaan
Penyimpanan rekam medis
Penjaminan mutu
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
3.8.1 Elemen Penilaian :
1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian Regulasi 1.2.2
1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan
rekam medis dan pengisian informasi klinis, penilaian kelengkapan rekam
pengolahan data dan pengkodean, klaim medis, berita acara
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, dsb
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb
Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk waktu,
nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP
Standar 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur
pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan
1 3.9.1 1 -SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil

pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
Contoh Jenis pemeriksaan lab yang
ditetapkan dalam SK
(D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaian
2 Bukti penyimpanan dan pelabelan

reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, bukti pemesanan
reagensia, check list monev
ketersediaan reagensia
Yang perlu diperhatikan di Laboratorium
Simbol dan pelabelan reagensia
B3
Penyimpanan Reagensia B3
Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Label B3
Nama B3/Nama dagang
Nama B3 (Komposisi,
No.CAS/No.UN)
Kata Peringatan
Informasi tindakan penanganan
Pernyataan bahaya:
Keterangan tambahan -Klasifikasi B3
- Fisik, kesehatan dan lingkungan
Identitas pemasok
Contoh Material Safety Data Sheet (MSDS)
(D,W)
Penilaian
3 Hasil monev kepatuhan terhadap

prosedur pelayanan lab dan TL,
bukti monitoring penggunaan APD
dan TL
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan
1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen
2. Petugas lab tidak
melepaskan sarung
tangan selama satu
hari penuh
3. Petugas masih
melakukan
recapping
(D,W)
No Kriteri Eleme Regulasi yang disusun Dokumen yang
a n dibutuhkan
Penilai
an
4 Bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila
terjadi
penyimpangan
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
(D,W)
No Kriteri Eleme Regulasi yang disusun Dokumen yang
a n dibutuhkan
Penilai
an
5 Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
Standar 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
Perencanaan kebutuhan
Permintaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Pengendalian
Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elem Regulasi yang disusun Dokumen yang
en dibutuhkan
Penil
aian
3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang Formularium
minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan Puskesmas
BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat
emergensi
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.

formularium. (D,W)
en dibutuhkan
Penil
aian
2 LPLPO serta bukti

pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,

formularium. (D,W)
en dibutuhkan
Penil
aian
3 Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat

yang telah didapat pasien.
Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
komunikasi

formularium. (D,W)
Penilaia
n
3.10.1 4 Bukti kajian/telaah resep
5 Bukti pelaksaaan PIO


formularium. (D,W)
Penilaia
n
6 Bukti penyediaan obat emergensi

serta monitoringnya
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah
sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan
dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa.
Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi perlu dipenuhi.

formularium. (D,W)
Penilaia
n
7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
resep dengan formularium
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium
Terima Kasih
Selamat Berkarya
Tetap Sehat - Tetap Semangat

Gabungan 5 BAB Rev Sept Bab 3 Juni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gabungan 5 BAB Rev Sept Bab 3 Juni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

standar akreditasi

PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN

PENGURANGAN JUMLAH DAN PENYEMPURNAAN

6 EP MENGIKUTI POLA P1P2P3

DILENGKAPI DENGAN CONTOH IMPLEMENTASI BERDASARKAN

2 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

3 CAPAIAN UKM ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN

4 INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS DAN INDIKATOR NASIONAL MUTU

MATERI BARU & YANG DISEMPURNAKAN SIAP REVISI

PERBAIKAN KINERJA DAN MUTU

KMP : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN POKJA KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

BAB III: BAB V

Bab II - KMP 6 29 121 Bab 1 - KMP 6 23 84

Bab III PMP 1 7 32

Total 10 49 212 Total 6 23 84

2015 VERSI REVISI

Standar Isi Standar Isi

VERSI TAHUN 2015 VERSI REVISI

Standar Isi Standar Isi

VERSI TAHUN 2015 VERSI REVISI

VERSI TAHUN 2015 VERSI REVISI

Standar Isi Standar Isi

Audit internal dan Tinjauan 1.5 Pengawasan, Pengendalian, Penilaian

PERAN DINAS KESEHATAN 1.6 1.1 PERENCANAAN PUSKESMAS

RENCANA LIMA TAHUNAN

Ditetapkan visi, misi, tujuan dan

- Ada dokumen RENLITA Kepada Tim Manajemen

RUK disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim

- Ada dokumen RUK Kepada Tim Manajemen

Penyusunan RPK dilakukan berdasarkan :

- Ada dokumen RPK Kepada Tim Manajemen

- Ada dokumen RPK Kepada Tim Manajemen

Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK

Kepada Tim Manajemen

Diinformasikan melalui media

Dilakukan upaya untuk

ELEMEN PENILAIAN Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

SK Ka Puskesmas ttg Jenis2

Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak

Wawancara kepada petugas tentang kegiatan sosialisasi

Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut

Ada Tim Pengelola umpan balik &

Ada register untuk mencatat

O Ada sarana, media untuk menampung

1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan yang

social, pertemuan2 dengan masyarakat

5 Petugas laboratorium melayani dengan ramah

6 Ketika saya membutuhkan pelayanan

Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS,

tentang Pengelolaan umpan balik dan keluhan

9 Informasi tentang pelayanan di puskesmas jelas

10 Informasi tentang pelayanan yang ada di

11 Saya mudah mendapat informasi tentang jadual

Contoh survei 12 Jadual pelayanan disampaikan dengan jelas

Pelanggan 14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai jadual)

PERAN DINAS KESEHATAN 1.6 1.1 PERENCANAAN PUSKESMAS

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional)

SK Ka Puskesmas ttg Struktur

Contoh SK ttg Pendelegasian Wewenang

Ada PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka

Ada DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMP,

1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan