Ceklist Akreditasi PKM

CM
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Dokumen
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR
DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH Y T
Analisis 1.1.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK. Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan
Kebutuh an disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan
Masya rakat
dan Brosur, Flyer dan Papan Pemberitahuan 0 5 10
Perenca tentang Jenis Pelayanan
naan
Puskes mas
Kebu tuhan 2. Tersedia informasi tentang jenis informasi tentang jenis pelayanan dan
masyarakat pelayanan dan jadwal pelayanan. jadwal pelayanan : Brosur,
akan Flyer dan
pelayanan Papan Pemberitahuan
Puskes mas
diidentifikas
i dan
tercermin 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Bukti Rekaman Kegiatan ;
dalam dengan masyarakat. Notulen ,
Upaya 0 5 10
daftar hadir
Puskesmas.
Peluang 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Kerangka acuan survey
untuk harapan masyarakat yang dikumpulkan
pengemban melalui survey atau kegiatan lainnya. bukti pelaksanaan survey (hasil) atau
gan dan mekanisme memperoleh informasi
peningkata kebutuhan masyarakat
n pelayanan
diidentifikas hasil-hasil survey
i dan
dituangkan hasil kegiatan lain untuk memperoleh 0 5 10
dalam informasi kebutuhan dari masyarakat ( Mis:
perencanaa kotak saran / keluhan saran pelanggan mell.
n dan Sms atau media lainnya )
pelaksanaa
n kegiatan
5. Ada perencanaan Puskesmas yang RUK dan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan RPK Puskesmas
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang analisis kebutuhan masyarakat
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 5 10
6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan perencanaan

Penanggungjawab, dan Pelaksana Puskesmas
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat keselarasan rencana dengan informasi
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok kebutuhan harapan masyarakat
Puskesmas
visi
Misi
Tupoksi Puskesmas
1.1.2 1. Pengguna pelayanan diikut sertakan pembahasan dan tindak lanjut terhadap
secara aktif untuk memberikan umpan umpan balik masyarakat ttg mutu dan
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan kepuasan : notulen
dan kepuasan terhadap pelayanan daftar hadir
Puskesmas laporan SMD hasil
musyawarah masyarakat Desa (MMD) ,
pertemuan
konsultatif dengan masyarakat(mis: temu
pelanggan)
2. Ada proses identifikasi terhadap SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan

tanggapan masyarakat tentang mutu tanggap masyarakat
pelayanan
Hasil identifikasi
analisis umpan balik masyarakat
3. Ada upaya untuk menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan
masyarakat terhadap mutu pelayanan balik masyarakat : RTL / Keluhan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat
pengguna pelayanan.
1.1.3. 1. Peluang pengembangan SPO tentang pengembangan pelayanan

penyelenggaraan program dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
hasil identifikasi peluang perbaikan dan

tindak lanjutnya
2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

pengembangan pelayanan, dan program maupun pelayanan di Puskesmas
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi hasil perbaikan Mekanisme kerja dan

diterapkan dalam pelayanan untuk penggunaan
memperbaiki mutu pelayanan dalam teknologi diterapkan untuk perbaikan
rangka untuk memberikan kepuasan pelayanan
terhadap pengguna pelayanan
1.1.4. 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas

disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
Dokumen Eksternal : SPM Kesehatan

Kabupaten dan rencana pencapaian SPM
Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas

(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk tahun berjalan.
Dokumen Eksternal :Pedoman Perencanaan
Puskesmas (Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia)
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan

secara lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Program/Upaya rencana terintegrasi
pokok Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas
1.1.5 1. Ada mekanisme monitoring yang SPO monitoring

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh
Puskesmas untuk menjamin bahwa pimpinan Puskesmas dan
pelaksana akan melaksanakan kegiatan Penanggungjawab program
sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
monitoring dan menilai proses indikator prioritas untuk monitoing dan
pelaksanaan dan pencapaian hasil menilai kinerja
pelayanan.
Dokumen Eksternal :SK Kepala Sudinkes

tentang indikator indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan
Dokumen
1.1.5 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SPO monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayan an
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan analisis thd hasil monitoring
Pus kesmas maupun Penang gungjawab
Program/ Upaya Puskesmas. tindak lanjut monitoring
4. Ada mekanisme untuk melakukan Revisi rencana

revisi terha dap perencanaan operasi
onal jika diperlukan ber dasarkan hasil program kegiatan
moni toring pencapaian kegiatan dan bila pelaksanaan program berdasar hasil
ada perubahan kebijakan pemerintah. monitoring
1.2 Akses 1.2.1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
dan sesuai dengan Pedoman dari pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
pelaksanaa Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
n kegiatan : kebutuhan dan harapan masyarakat
Strategi
perbaikan
yang
berkesinam
bungan 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti telah di sosialisasikan jenis pelayanan
diterapkan jenis pelayanan yang disediakan oleh yang disediakan ( pasien dan keluarga serta
agar Puskesmas dan pengguna pelayanan masyarakat memahami jenis pelayanan
penyelengg memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang ada dipuskesmas )
araan yang disediakan oleh Puskesmas.
pelayanan
tepat
waktu,
dilakukan
secara
profesional 1.2.2. 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Bukti pemberian informasi kepada
dan lintas program maupun lintas sektoral masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg
memenuhi mendapat informasi yang memadai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
kebutuhan tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, Puskesmas ( Notulen )
dan fungsi dan kegiatan Puskesmas
harapan
masy. Serta
tujuan
puskesmas 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampain informasi kepada masyarakat,
dengan program kesehatan dan sasaran program, lintas program, lintas
pelayanan yang disediakan oleh sektor
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
1.2.3. 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang
pengguna pelayanan melayani program, dan akses thd
Puskesmas
2. Proses penyelenggara an pelayanan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

memberi kemudahan bagi pelangg an memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
untuk memper oleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan

ditentukan.
Bukti pelaksanaan sesuai jadwal
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komuni kasi dengan

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat untuk memfasili tasi
masyarakat terhadap pelayanan. kemudahan akses
6. tersedia akses komunikasi dengan -media komunikasi yang disediakan

pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dlm '- bukti fasilitas kemudahan
memperoleh pelayanan sesuai akses masyarakat terhadap pelayanan.
1.2.4 kebutuhan spesifik
1. Ada kejelasan pengguna
jadual masyarakat Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
1.2.4
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan kesepakatan bersama tentang Jadwal

disepakati bersama. pelaksanaan kegiatan Puskesmas
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

jadwal dan rencana yang disusun kegiatan apa kah sesuai dengan jadwal
1.2.5. 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SPO koordinasi dan integ rasi
penye lenggaraan pelayanan dan upaya penyelenggaraan program dan penyelengga
Puskesmas dengan pihak terkait, raan pelayanan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Dokumen Eksternal : Pedoman Miniloka
karya Puskesmas (Kementerian Kesehat an
Republik Indonesia)
2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksana an kegiatan didokumen tasikan
SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan ( Pengendalian dokumen )
Pengendalian dokumen prosedur dan

rekaman kegiatan
SPO, daftar prosedur , catatan mutu

/Formulir yang digunakan dlm penyeleng
garaan program dan pelayanan
3. Dilakukan kajian ter hadap masalah- SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelayanandan upaya penyelenggaraan program dan pelayanan di
Pus kesmas, untuk kemudian dilakukan Puskesmas.
koreksi dan pen cegahan agar tidak
terulang kembali
Hasil kajian terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas
DOKUMEN
1.2.5 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- SOP tentang kajian dan tindak lanjut
masalah yang potensial terjadi dalam terhadap masalah-masalah yang potensial
proses penyelenggaraan pelayanan dan terjadai dalam proses peneyelnggaraan
dilakukan upaya pencegahan. pelayanan
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan serta
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tindak lanjut
tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait Bukti pemberian infor masi kepada
masyarakat kegiatan program dan pela
yanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

sesuai kebutuhan dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efisiensi agar dapat pelaksanaan program dan pelayanan
memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti konsultasi dlm pelaksanaanProgram

pelayanan untuk memperoleh bantuan dan pelayanan
konsultatif jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan SK Kepala Puskesmas ttg penerapan

tertib administrasi, dan dukungan manajemen resi ko baik dalam pelaksanaan
tehnologi sehingga pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan. SOP tentang penyelenggaran program
SOP tentang penyelenggara an pelayanan
SOP tentang tertib adminis tratif,

Pengembangan tekno logi untuk
mempercepat proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat Bukti dukungan dari pimpinan ( pembinaan
dukungan dari pimpinan Puskesmas - pengawasan)
1.2.6. 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP keluhan dan umpan balik dari
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan pengguna pelayanan
penyelenggaraan Program/Upaya media komunikasi yang disediakan untuk
Puskesmas. menyampaikan umpan balik
2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi dan dianalisa keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
terha dap keluhan dan umpan balik. umpan balik
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap tin dak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
1.3. 1.3.1. 1. Ada mekanisme untuk melakukan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
penilaian kinerja Puskesmas yang
dilakukan oleh pimpinan dan
penanggung jawab upaya kesehatan Kebijakan ttg pemilihan indi kator kinerja.
SPO penilaian kinerja
2. Penilaian Kinerja difokuskan untuk Instrumen penilaian kinerja untuk UKP dan
meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya UKM
puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
3. Ada indikator yang jelas untuk Indikato2 yang ditetapkan untuk penilaian
melaksanakan penilaian kinerja kinerja
4. Pimpinan puskesmas menetapkan Tahapan untuk mencapai target yg

tahapan cakupan upaya puskesmas untuk ditetapkan
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja puskesmas sesuai dgn target yg
ditetapkan oleh Dionas kesehatan
kab/Kota
5. Monitoring dan penilaian kinerja Rencana monitoring penilaian kinerja
dilakukan secara periodik untuk hasil dan tindak lanjut hasil kinerja
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanna penyelenggaraan upaya
1.3.2. puskesas dan pelyanan
1. hasil penilaian puskesmas
kinerja puskesmas hasil penilaian kinerja distribusi hasil
diana;isis dan diumpan balikkan kepihak penilaian kinerja kepada pihak terkait
terkait
2. hasil analisis data kinerja Hasil pembandingan data kinerja thd

dibandingkan dengan acuan standar atau strandar kaji banding dengan puskesmas
jika dimungkinkan dilakukan kaji banding lain Tindak lanjut nya
dengan
3. hasil puskesmas
penilaian kinerja
lain digunakan Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dlm
untuk memperbaiki kinerja pada bentuk upaya perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan puskesmas
DOKUMEN
4. Hasil penilaian kinerja digunakan RUK yg memuat data dan analisis penilaian
untuk perencanna periode berikutnya kinerja
5. hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
lanjutnya dilaporkan ke dinas kesehatan yg disampaikan kpd Dinas kesehatan
kab/ kota kab/kota
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS MASALAH SKOR
Y T
0
Persyarata 2.1.1. 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan pendirian
n Pus kes Puskesmas yang memper timbangkan tata Puskesmas
mas seba ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan 5
gai Fasi keterse diaan pelayanan kesehatan
litas Pelaya
nan Kese 0
hatan 10
Tingkat 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang
Pertama tata ruang daerah daerah dalam pendirian puskesmas 5
Puskesmas
harus
memenuhi
persya Bukti pertimbangan ratio jumlah
3. Pendirian Puskesmas mempertim bangkan penduduk dan ketersediaan 10
5
ratan lok rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
asi, bang pelayanan 0
pelayanan kesehatan
unan dan
ruang, pra 4. Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Bukti ijin operasional puskesmas
sarana, 5
peralatan, 0
dan
ketenagaan 2.1.2. (PENGAMATAN SURVEYOR) 10
5
1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dgn tempat (PENGAMATAN SURVEYOR)
tinggal atau unit kerja yang lain. 10
5
0
( Persyaratan bangunan )
5
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
2.1.3. 1. Ketersediaan memenuhi persya-ratan -Ketersediaan pelayanan 0
minimal dan kebutuhan pelayanan 10
5
'-kemudahan akses
0 10
Denah puskesmas
5
2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomo dasi (Fasilitas bagi penyandang cacat /
kepentingan penyandang cacat, anak-anak, anak / lansia ) 10
5
dan orang usia lanjut 0
2.1.4.
5
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
0
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadwal pemeliharaan
terhadap prasarana Puskesmas 10
5
bukti pelaksanaan pemeliharaan
0
10
Bukti pelaksanaan monitoring,
3. Dilakukan monitoring terhadap 5
pemeliharaan prasarana Puskesmas
hasil monitoring 0
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring 10
prasana Puskesmas yang ada
5
hasil monitoring
10
Bukti tindak lanjut monitoring 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
2.1.5 Daftar inventaris peralatan medis
dan non medis 5
1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan 0
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadwal pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis 5
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
10
0
3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring
pemeliharaan peralatan medis dan non medis 5
Hasil monitoring 0
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non medis 10
5
Hasil monitoring 0
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring 10
5
0
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralat an medis Daftar peralatan yang perlu 10
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi
5
Jadwal kalibrasi
Bukti pelaksanaan kalibrasi 0
10
7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti ijin peralatan
memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku 5
2.2. 2.2.1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas 10
5
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas Puskesmas. 5
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas

Puskesmas 5
0
4. Terdapat bukti pemenuhan persya ratan Dokumen profil kepegawaian
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan. 5
Persyaratan Kepala Puskesmas
10
2.2.2 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang 5
disediakan 0
Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada 5
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga terhadap 10
0
dipersyaratkan persyaratan
Rencana pemenuhan kebutuhan, 5
dan tindak lanjut
Tindak lanjut hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga 10
terhadap persyaratan
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y
T MASALAH
2.2 2.2.1 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
ada 5
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
Bukti berupa surat ijin sesuai yang
5. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, dipersyaratkan 5
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
2.3 2.3.1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/ Kota
0
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggungjawab Program/Upaya penetapan Penanggungjawab 5
Puskesmas program Puskesmas
10
0
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur. 5
0
2.3.2 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas , Tanggung jawab dan 10
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan Kepala Puskesmas ,
organisasi Puskesmas Penanggungjawab program dan 5
pelaksana kegiatan
10
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesams, 0
Program/Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggungjawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran pelaksana kegiatan ( Pemahaman )
dalam penyelenggaraan Program/Upaya 5
Puskesmas.
0
10
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas 5
0
2.3.3 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas 10
5
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur 0 10
perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi
5
2.3.4 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi :
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, '- Kepala 0
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, '-
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Penanggungjawab program, '- 10
dan Pelaksana kegiatan 5
Dok. Eksternal: Pedoman tentang

standar dan kompetensi tenaga 10
kesehatan
2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan,

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan pemetaan kompetensi, Rencana 0
standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan 5
pelaksana kegiatan
0 10
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan

disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi, 5
0
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian untuk
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, semua pegawai di Puskesmas yang 10
pelatihan, keterampilan dan pengalaman update 5
0
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi (STTPL,
pelayanan sertifikat pelatihan, dsb) 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi penerapan hasil 10

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan / RTL 5
2.3.5 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang 0

Puskesmas, Penanggungjawab kewajiban mengikuti program
Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana orientasi bagi Kepala Puskesmas,
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi Penanggungjawab program dan 5
dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru
10
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi -Kerangka acuan program orientasi,
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab program, maupun 0
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
sesuai program
5
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 10

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan SOP untuk mengikuti seminar, 0
Puskesmas, Penanggungjawab pendidikan dan pelatihan
Program/Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar 5
atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
10
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH SKOR
0
2.3.6 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata SK Kepala Puskesmas tentang visi,
nilai Puskesmas yang menjadi acuan misi, tujuan dan tata nilai
penyelenggara pelayanan, program dan Puskesmas 5
kegiatan Puskesmas
0
10
2. Ada mekanisme untuk mengkomuni SOP tentang Komunikasi visi, misi,
kasikan tata nilai dan tujuan Puskes mas tujuan dan tata nilai Puskesmas
kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat 5
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP ttg peninjauan kembali tata 0 10
nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Puskes mas. Bukti
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan pelaksanaan peninjauan ulang tata
dan harapan pengguna pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan 5
program dan pelayanan
0 10
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah SOP ttg penilaian kinerja yg
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, mencerminkan sesuai dengan visi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas. misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 5
2.3.7 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa SOP pengarahan oleh Kepala 10
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan Puskesmas maupun oleh
mendukung Penanggungjawab program dan Penanggungjawab program dalam 0
pelaksana dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan tugas dan tanggung
tanggung jawab mereka. jawab.
5
'-Bukti-bukti pelaksanaan 10
pengarahan.
0
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SOP penilaian kinerja,
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan. 5
'-bukti penilaian kinerja 0

10
3. Ada struktur organisasi Penanggungjawab Stuktur organisasi tiap program
program yang efektif. 5
0
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan SOP pencatatan dan pelaporan. 10
yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan pelaporan 5
2.3.8 1. Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas, 10

Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab program dan
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan yang 0
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan menunjukkan tanggung jawab untuk
pembangunan berwasaran kesehatan dan memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari pembangunan berwawasan 5
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi, kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
10
2. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP pemberdayaan masyarakat 0

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam dalam perencanaan maupun
pembangunan berwawasan kesehatan dan pelaksanaan program Puskesmas
Program/Upaya Puskesmas, 5
10
0
3. Ada komunikasi yang efektif dengan SOP komunikasi dengan sasaran
masyarakat dalam penyelenggaraan program dan masyarakat ttg
Program/Upaya Puskesmas penyelenggaraan program dan 5
kegiatan Puskesmas
10
2.3.9 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP , instrumen 0
akuntabilitas Penanggungjawab tentang penilaian akuntabilitas
Program/Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Penanggung jawab program dan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan Penanggungjawab pelayanan. 5
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
10
2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas dan SOP 0

pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelegasian wewenang
dan/atau Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 5
apabila meninggalkan tugas,
10
3. Ada mekanisme untuk memperoleh SOP umpan balik (pelaporan) dari 0
umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada pelaksana kepada Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya program dan pimpinan Puskesmas
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk untuk perbaikan kinerja 5
perbaikan kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
10
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH
2.3.10 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program 0
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan lintas sektor tentang identifikasi
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan 5
kegiatan Puskesmas
0
10
2. Peran dari masing-masing pihak Uraian tugas dari masing-masing
ditetapkan pihak terkait 5
0
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan SOP komunikasi dan koordinasi dg
koordinasi dengan pihak-pihak terkait pihak-pihak tekait 10
5
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta SOP evaluasi peran pihak terkait. 0
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya '-Hasil evaluasi peran 10
Puskesmas pihak terkait dan tindak lanjut
5
2.3.11 1. Ada panduan (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas, 0
panduan mutu dan kinerja Puskesmas Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 5
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja 0 10

penyelenggaraan untuk masing2 Upaya penyelenggaraan program
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas 5
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan Kegiatan Upaya 0

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
puskesmas sesuai kebutuhan
5
0
4. Ada Kebijakan , pedoman dan prosedur -SK dan SOP pengendalian dokumen
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan dan '-
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. SOP pengendalian rekaman 5
0 10
5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,
menyusun pedoman dan prosedur panduan penyusunan kerangka
acuan, dan SOP penyusunan 5
pedoman
0
10
2.3.12 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal 5
manajemen.
0
2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal 10

5
0
3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan komunikasi internal 10
permasalahan dalam pelaksanaan program/ 5
kegiatan Puskesmas
0
10
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal 5
0
5. Ada tindak lanjut yang nyata terha dap Bukti tindak lanjut rekomen dasi
rekomendasi hasil komunikasi internal hasil komunikasi internal 10
5
2.3.13 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas SOP tentang kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan Puskesmas terhadap 10
5
lingkungan lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang -SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan risiko akibat program dan penerapan manajemen risiko.
kegiatan Puskesmas. 0
Panduan Manajemen resiko
Hasil pelaksanaan manajemen 5
resiko
Identifikasi resiko
10
Analisa resiko
Pencegahan resiko
0
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap ganggung/dampak negatif
lingkungan, untuk mencegah terjadinya thd lingkungan dan pencegahannya 5
dampak tersebut.
10
2.3.14 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Identifikasi jaringan dan jejaring
fasyankes yg ada di wilayah kerja Puskesmas Fasyankes 5
2. Disusun program pembinaan thd jaringan Program pembinaan jaringan dan

dan jejaring Fasyankes dgn jadwal da PJ yg jejaring Fasyankes
jelas 5
Jadwal pembinaan dan bukti

3. Program pembinaan thd jaringan dan Rekam kegiatan / bukti kegiatan
jejaring Fasyankes dilaksanakan sesuai jaringan dan jejaring Fasyankes 5
rencana
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH SKOR
2.3.14 4. Dilakukan Tindak lanjut dari hasil rekam Hasil dan tindak lanjut hasil 0
pembinaan thd jaringan dan jejaring pembinaan thd jaringan dan jejaring
Fasyankes Fasyankes
5
10
5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pembinaan dan pelaporan 0
pelaporan thd pembinaan thd jaringan dan hasil thd jaringan dan jejaring
jejaring Fasyankes Fasyankes
5
2.3.15 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 0
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, 10
5
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
10
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola SK pengelola keuangan: 0

keuangan Puskesmas uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan. 5
uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
10
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran 0
anggaran dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan puskesmas
5
Dok. Eksternal : Pedoman

Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di 10
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran 0
5
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja 0
penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan
Puskesmas
5
10
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja pengelola 0
keuangan keuangan
5
2.3.16 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK pengelola keuangan 0
uraian tugas dan tanggung jawab 10

5
pengelola
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK pengelola keuangan 0

pengelola keuangan. 10
uraian tugas dan tanggung jawab 5
pengelola
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan, 0

standar, peraturan yang berlaku dan rencana 10
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional 5
Dokumen rencana anggaran 10

Dokumen proses pengelolaan
keuangan
Dokumen Eksternal:
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen laporan dan pertanggung 0

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang jawaban keuangan
berlaku
5
10
0
5
Dokumen Eksternal:
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan audit keuangan. 0

keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
5
Tindak lanjut audit keuangan
2.3.17 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi SK Kepala Puskesmas tentang 0
yang harus tersedia di Puskesmas ketersediaan data dan infor masi di
Puskesmas.
5
SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
10
2. Tersedia prosedur pengumpulan, SOP pengumpulan, penyimpanan, 0
penyimpanan, dan retriving (pencarian dan retriving (pencarian kembali)
kembali) data data
5
3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data 0
diproses menjadi informasi
5
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi 0
informasi kepada pihak-pihak yang informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi 5
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi pengelolaan data dan 0
terhadap pengelolaan data dan informasi informasi
5
Bukti tindak lanjut pengelolaann
data dan informasi
10
DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Y T
DOKUMEN PUSKESMAS MASALAH SKOR
2.4 2.4.1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang hak 0
pengguna Puskesmas. dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. 5
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan 10
pasien/pengguna jasa Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Informasi tentang hak dan 0

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban sasaran program dalam
kewajiban mereka. bentuk: - Brosur
- Leaflet 5
- Poster
10
5
10
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/pengguna jasa
dalam bentuk:
- Brosur
- Leaflet
- Poster
3. Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas untuk 0

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan memenuhi hak dan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna
pengguna. 5
SOP untuk memenuhi hak dan

kewajiban pengguna 10
2.4.2 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas tentang 0

bersama oleh pimpinan Puskesmas, peraturan internal dalam
Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksanaan upaya puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan upaya kegiatan di Puskesmas 5
Puskesmas dan kegiatan puskesmas.
10
Kesepakatan tentang peraturan
internal bagi karyawan puskesmas
dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan di
Puskesmas
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Peraturan internal sesuai dengan 0

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
5
2.5 2.5.1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang 0
pengelola kontrak / perjanjian kerjasama penyelenggaraan kontrak/perjanjian
(Perjanjian Kerja Sama) kerjasama dengan pihak ketiga.
5
SK Penetapan Pengelola Kontrak

Kerja
10
2. Ada dokumen kontrak/perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian 0
kerjasama yang jelas dan sesuai dengan kerjasama dengan pihak ketiga
peraturan yang berlaku
5
Peraturan Eksternal: Peraturan
Presiden No 70/2012
10
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian 0
kerjasama ada kejelasan, kegiatan yang harus kerjasama dengan pihak ketiga
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan 5
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya kontrak, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja 10
2.5.2 1. Ada kejelasan indikator dan standar Kejelasan indikator dan standar 0
kinerja pada pihak ketiga dalam kinerja pada dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan.
5
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 0
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja,
5
Instrumen monitoring dan evaluasi,

10
hasil monitoring kinerja pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil monitoring 0
monitoring dan evaluasi
5
2.6 2.6.1 1. Ditetapkan Penanggungjawab barang SK pengelola barang 0

inventaris Puskesmas
10
5
0
5
uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris 0 10
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas 5
3. Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan 0

sarana dan peralatan Puskesmas
5
bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Program pemeliharaan 0
dan peralatan sesuai program kerja
5
bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
10
5. Ada tempat penyimpanan/gudang Hasil pengamatan (surveyor) di 0
sarana dan peralatan yang memenuhi gudang
persyaratan.
5
Dokumen Eksternal:
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya 10
6. Ada program kerja kebersihan SK Penanggungjawab kebersihan 0

lingkungan Puskesmas Puskesmas.
5
Program kerja kebersihan
lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Hasil pengamatan (surveyor) di 0 10
Puskesmas sesuai dengan program gudang
kerja.
5
8. Ada program kerja perawatan SK Penanggung jawab 0
kendaraan, baik roda empat maupun kendaraan
roda dua.
5
Program kerja perawatan
kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Hasil pengamatan (surveyor) di 0
sesuai program kerja gudang
5
10. Pencatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan 0
inventaris pelaporan barang inventaris
5
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Bab III : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN PUSKESMAS Y T MASALAH Y T SKOR
3.1 3.1.1 SK. Wakil Manajemen Mutu (WMM)

Perbaikan Pimpinan Puskesmas menetapkan
mutu dan Penanggung jawab manajemen
kinerja Pus mutu
kes mas Ada kejelasan tugas, wewenang dan Uraian tugas wewenang dan
konsisten tanggung jawab Penanggung jawab tanggungjawab WMM
dengan tata manajemen mutu
nilai, visi,
misi dan
tujuan
Puskes mas, Ada Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman mutu (manual mutu)
dipahami dan Kinerja disusun bersama oleh
dan Penanggung jawab manajemen
dilaksanaka mutu dengan Kepala Puskesmas dan
n oleh Penanggung jawab Upaya
Pimpin an Puskesmas
Puskes mas,
Penanggung
jawab
Upaya Kebijakan mutu dan tata nilai Kebijakan mutu
Puskes mas disusun bersama dan dituang kan
dan dalam pedoman (manual)
Pelaksana mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dgn visi, misi dan
tujuan PKM
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Pernyataan komitmen meningkatkan

jawab Upaya Puskesmas, dan mutu dan kinerja
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomit men untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan
3.1.2 Ada rencana kegiatan perbaikan Rencana peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja Puskesmas. terintegrasi : UKM,
UKP
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bukti perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan Notulen Tinjauan Manajemen
rencana kegiat an yang tersusun dan
dilaku kan pertemuan tinjauan mana
jemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaik an
yang perlu dilaksanakan
Pertemuan tinjauan manajemen SOP Tinjauan Manajemen

membahas hasil analisis kebutuhan, Notulen Tinjauan Manajemen :
analisis kepuasan, hasil audit kinerja, Analisa kebutuhan pelanggan, Analisis
pertemuan tinjauan yang lalu, dan hasil survei kepuasan pelanggan,
rekomendasi, serta tindak lanjut Notulen Tinjauan Manajemen yang lalu,
pertemuan Hasil audit kinerja/Audit Mutu Internal
Rekomendasi hasil perte muan Rekomendasi Tinjauam Manajemen

tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi
3.1.3 Pimpinan Puskesmas, Penang gung Uraian tugas pegawai termasuk

jawab UpayaPuskesmas dan partisipasi peningkatan mutu :
Pelaksana Kegiatan mema hami Jumlah pegawai, Jumlah uraian tugas
tugas dan kewajiban mereka untuk peningkatan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
Pihak-pihak terkait terlibat dan Identifikasi pihak terkait dalam

berperan aktif dalam peningkatan peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja Puskesmas Puskesmas
Peran masing-masing pihak terkait
Ide-ide yang disampaikan oleh Notulen rapat atau catatan masukan

pihak- pihak terkait untuk pihak terkait, atau : Inovasi pihak
meningkatkan mutu dan kiner ja terkait, Rencana program perbaikan
Puskesmas ditindaklanjuti mutu, Bukti pelaksanaan tindaklanjut
3.1.4 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis Laporan kinerja

dan digunakan untuk meningkatkan Analisa data kinerja
kinerja Puskesmas
Dilakukan audit internal secara SOP audit mutu internal SK.

periodik terhadap upaya perbaikan Pembentukan tim audit mutu internal,
mutu dan kinerja dalam upaya Program audit/audit plan, Pelatihan tim
menca pai sasaran-sasaran/ indika audit mutu internal, Sertifikasi pelatihan
tor-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan
Ada laporan dan umpan balik hasil Laporan hasil audit mutu internal
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
puskesmas
Tindak lanjut dilakukan terhadap Laporan tindak lanjut temuan audit

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal
Terlaksananya rujukan untuk SOP rujukan masalah hasil rekomendasi

menyelesaikan masalah dari hasil audit mutu internal
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
3.1.5 Ada mekanisme untuk mendapatkan SOP Saran pelanggan

asupan dari pengguna tentang
kinerja Puskesmas
Dilakukan survei atau masukan Bukti survei kebutuhan masyarakat

melalui forum-forum pemberdayaan Forum
masyarakat untuk mengetahui pemberdayaan masyarakat
bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
Asupan dan hasil survei maupun Analisis hasil survei atau

forum-forum pemberdayaan Forum pemberdayaan masyarakat
masyarakat dianalisis dan dan Tindak lanjut hasil analisis
ditindak lanjuti
3.1.6 Ditetapkan indikator mutu dan SK. Kepala Puskesmas tentang Penetapan
kinerja yang dikumpul kan secara Indikator mutu dan dan kinerja
periodik untuk menilai peningkatan Puskesmas
kinerja pelayanan
Peningkatan kinerja pelayanan Data indikator mutu dan kinerja

tersebut sebagai aki bat adanya Puskesmas
upaya perbaikan mutu dan kinerja Bukti peningkatan kinerja akibat
penye lenggaraan pelayanan pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
Ada prosedur tindakan korektif SOP tindakan perbaikan
Ada prosedur tindakan korektif SOP tindakan pencegahan
Hasil pelayanan/program dan Bukti tindaklanjut terhadap hasil yang

kegiatan yang tidak sesuai tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan
preventif
3.1.7 Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kaji banding kegiatan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas lain
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding
Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kaji banding

Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelak sana
menyusun instrumen kaji banding
Kegiatan kaji banding dilakukan Bukti pelaksanaan kaji banding : Surat

sesuai dengan rencana kaji banding tugas Laporan
kegiatan kaji banding
Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisa hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan
Disusun rencana tindak lanjut kaji Rencana tindaklanjut kaji banding

banding
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan tindaklanjut kaji banding
kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi :

pelaksanaan kaji banding, tindak Pelaksanaan kaji banding
lanjut dan manfaatnya Tindaklanjut
Manfaat
BAB IV : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ( UKMBS)
0
4.1 4.1.1 1. Dilakukan identifikasi -SOP identifikasi kebutuhan dan

Kebutuhan kebutuhan dan harapan harapan masyarakat/ sasaran
akan Upaya masyarakat, kelompok terhadap kegiatan UKM. 5
Kesehat an masyarakat, dan individu yang
Masy arakat merupakan sasaran kegiatan
dianali sis
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas 2. Identifikasi kebutuhan dan - Kerangka acuan, 0
mengidentifika harapan masyarakat, kelompok "- metode,
si kegiatan- masyarakat, dan individu yang "- instrumen analisis 10
kegiatan upaya merupakan sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat/sasaran
tersebut sesuai dilengkapi dengan kerangka kegiatan UKM.
dengan acuan, metode dan instrumen,
kebutuhanan cara analisis yang disusun oleh 5
harapan Penanggung jawab UKM
masyarakat Puskesmas
10
3. Hasil identifikasi dicatat dan - Catatan hasil analisis dan identifikasi
dianalisis sebagai masukan kebutuhan kegiatan UKM 5
untuk penyusunan kegiatan '- rencana
kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan tsb. Rencana kegiatan UKM yang 0

ditetapkan oleh Kepala ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan 5
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
0
10
5. Kegiatan-kegiatan tersebut SOP koordinasi dan komunikasi lintas

dikomunikasikan kepada program dan lintas sektor.
masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu 5
yang menjadi sasaran
0
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM yang

disusun dalam rencana ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
kegiatan untuk tiap UKM 10 5
Puskesmas memperoleh
umpan balik
0
4.1.2 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan untuk memperoleh

Penanggung jawab UKM umpan balik (asupan) pelaksanaan
Puskesmas menyusun program kegiatan UKM.
kerangka acuan untuk dari 10
masyarakat dan sasaran 5
program tentang elaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas 0
2. Hasil identifikasi umpan Dokumen hasil identifikasi umpan

balik didokumentasikan dan di balik, analisis dan tindak lanjut 10 5
analisis terhadap hasil identifikasi umpan
balik. 0
3. Dilakukan pembahasan SOP pembahasan umpan balik,
terhadap umpan balik dari dokumentasi pelaksanaan
sasaran program oleh Ka. pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas Penanggungjawab tindak lanjut pembahasan.
UKM Puskesmas, Pelaksana, 10 5
Lintas program dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait
4. Hasil identifikasi digunakan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan 10

untuk perbaikan rencana dan/ program kegiatan UKM.
atau pelaksanaan kegiatan 5
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi

evaluasi terhadap perbaikan terhadap perbaikan yang dilakukan.
rencana maupun pelaksanaan 5
kegiatan
4.1.3 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi : - 0

Penanggung jawab UKM masalah -
Puskesmas, dan Pelak sana perubahan regulasi
mengidentifikasi
2. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi peluang- peluang 5

Penanggung jawab UKM perbaikan inovatif 0
Puskesmas, dan Pelaksa na
melakukan identifika si
peluang-peluang inova tif
untuk perbaikan Pelak sanaan
kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut 5
maupun untuk menyesuaikan 10
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan
10
3. Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan melalui forum-

perbaikan dibahas forum- forum komunikasi dengan masyarakat,
forum komunikasi melalui atau sasaran kegiatan UKM, lintas program,
pertemuan pembahasan dan lintas sektor.
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait
4. Inovasi dalam Pelaksanaan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

kegiatan UKM Puskesmas dan tindak lanjut terhadap hasil
direncanakan, dilaksanakan evaluasi.
dan dievaluasi
5. Hasil pelaksanaan dan Bukti pelaksanaan 0

evaluasi terhadap inovasi -sosialisasi
kegiatan dikomunikasi kan
kepada lintas prog ram, lintas
sektor terkait dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5
4.2 Akses 4.2.1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program 0
masyarakat ditetapkan sesuai dengan kegiatan.
dan sasaran rencana
kegiatan
terhadap 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana UKM 0 10
kegiatan Upaya dilakukan oleh pelaksana yang Puskesmas.
Ke sehatan kompeten 5
Masyarakat
3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi. 0

kegiatan diinformasikan 5
kepada sasaran
10
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan UKM 0
dengan jadwal yang ditetapkan Puskesmas.
Penanggung 5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut. 0 10

jawab UKM tindaklanjut terhadap
Puskesmas pelaksanaan kegiatan 5
memastikan
Pelaksanaan 4.2.2 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada 0
Kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat
secara masyarakat, kelompok dan sasaran kegiatan UKM 5
professional masyarakat, individu yang
dan tepat menjadi sasaran
waktu, tepat
sasaran sesuai 10
5
dengan tujuan
kegiatan UKM
Puskesmas, 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada 0
kebutuhan dan disampaikan kepada lintas lintas program terkait 10
harapan program terkait
masyarakat
3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyamppaian informasi kepada 0 10
disampaikan kepada lintas lintas sektor terkait
sektor terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang pemberian 0

kejelasan informasi yang informasi kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada sasaran, program, dan lintas sektor terkait
lintas program dan lintas sektor
terkait
5
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan Tindak 0
terhadap evaluasi lanjut hasil evaluasi.
penyampaian informasi
5
4.2.3 1. Penanggung jawab dan Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 0

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
5
2. Pelaksanaan kegiatan Rencana kegiatan program, hasil 0

dilakukan dengan metode dan evaluasi tentang metode dan teknologi
teknologi yang dikenal oleh dalam pelaksanaan program, dan
masyarakat atau sasaran tindak lanjutnya.
10
3.Alur atau tahapan kegiatan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, 0
dikomunikasi kan dengan jelas notulen dalam mengkomunikasikan 5
kepada masyarakat program kegiatan UKM dengan
masyarakat.
5
4. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap akses. 0
akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan 10
dalam pelaksanaan UKM
5
5.Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut. 0
terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
10 5
6. Informasi yang jelas kepada SOP pengaturan jika terjadi 0

masyarakat dan/ atau sasaran perubahan waktu dan tempat
dilakukan jika terjadi pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
perubahan waktu dan tempat perubahan jadwal (jika memang
pelak sanaan kegiatan, penang terjadi perubahan jadwal).
gung jawab dan pelaksa na 10
memberikan kemudah an bagi 5
masyarakat atau sasaran untuk
memper oleh pelayanan
tersebut
10
4.2.4 1. Kepala Puskesmas mene SOP tentang penyusunan jadual dan 0
tapkan cara untuk menye tempat pelaksanaan kegiatan yang
pakati waktu dan tempat mencerminkan kesepakatan bersama
pelaksanaan kegiatan dengan dengan sasaran kegiatan UKM
masyarakat dan/ atau sasaran dan/atau masyarakat.
5
2. Kepala Puskesmas SOP tentang penyusunan jadual dan 0

menetapkan cara untuk tempat pelaksanaan kegiatan yang
menyepakati waktu dan mencerminkan kesepakatan bersama
tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas
dengan lintas program dan sektor.
lintas sektor terkait
5
3. Penanggung jawab UKM SOP monitoring, hasil monitoring. 0

Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan
5
4. Penanggung jawab UKM SOP evaluasi, hasil evaluasi. 0

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan
5
5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 0

Puskesmas dan Pelaksa na
menindaklanjuti hasil evaluasi
4.2.5 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi masalah dan 0

Penanggung jawab UKM hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. 5
Puskesmas, dan pelaksa na
mengidentifikasi permasalahan
dan ham batan dalam
pelaksana an kegiatan
5
10
10
2. Kepala Puskesmas, Bukti analisis masalah dan hambatan 0
Penanggung jawab UKM
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan
5
10
4.2.5 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak lanjut. 0

merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
5
4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0

melaksanakan tindak lanjut
10
5.Penanggung jawab UKM Evaluasi terhadap tindak lanjut 0 5
Puskesmas dan Pelaksa na masalah dan hambatan.
mengevaluasi keberha silan
tindak lanjut yang dilakukan
5
4.2.6 1. Kepala Puskesmas mene Surat Keputusan tentang media 0
tapkan media komunikasi komunikasi yang digunakan untuk 10
untuk menangkap kelu han menangkap keluhan masyarakat atau
masyarakat/sasaran sasaran kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas mene Surat Keputusan tentang media 0 5

tapkan media komunikasi komunikasi yang digunakan untuk 10
untuk memberikan umpan umpan balik terhadap keluhan
balik terhadap keluhan yang masyarakat atau sasaran kegiatan
disampaikan UKM.
5
3. Kepala Puskesmas, Bukti analisis keluhan. 0
Penanggung jawab UKM 10
keluhan
5
4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan
5
5. Kepala Puskesmas, Bukti penyampaian informasi tentang 0 10
Penanggung jawab UKM umpan balik dan tindak lanjut
Puskesmas, dan pelaksa na terhadap keluhan.
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk 5
menanggapi keluhan 10
4.3 Kepala 4.3.1 1. Kepala Puskesmas mene SK Kepala Puskesmas tentang 0

Puskesmas dan tapkan indikator dan target indikator dan target pencapaian
Penanggung pencapaian berda sarkan kinerja UKM. 10
jawab UKM pedoman/acuan
Puskes mas
melaku kan
evaluasi 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan data berdasarkan 0 5
terhadap Puskesmas dan Pelaksa na indikator yang ditetapkan.
kinerja pelaksa mengumpulkan data
naan kegiatan berdasarkan indikator yang
UKM Puskes ditetapkan
mas
5
3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis pencapaian indikator 0
Penanggung jawab UKM pencapaian kegiatan UKM. 10
capaian indika tor-indikator
(Indikator dan target dari Dinas
Kesehatan Kab/Kota) 5
10
4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0

menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya 10
perbaikan
5
Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan Tindak 0
didokumentasikan Lanjut
10
5
Bab V : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
5.1 5.1.1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK. Persyaratan kompetensi penanggungjawab Pedoman
Tanggung persyaratan kompetensi UKM Puskesmas Penyelenggaraan
jawab Penanggungjawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas
Pengelola sesuai dengan pedoman
an UKM penyelenggaraan UKM Puskesmas
Puskesma
s Pena
nggung
jawab 2. Kepala Puskesmas menetap kan SK. Penetapan Penanggungjawab UKM
UKM Penanggungjawab UKM puskesmas
Puskes sesuai dengan persyaratan
mas ber kompetensi
tanggung
jawab
terhadap 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil Analisis kompetensi
efektivitas analisis kompetensi terhadap
dan Penanggung jawab UKM puskesmas
efisiensi
kegiatan
pelaksana 4. Kepala Puskesmas menindak Rencana Peningkatan Kompetensi
an UKM lanjuti hasil analisis kompe tensi
Puskesma tersebut untuk pening katan
s sejalan kompetensi Penanggung jawab UKM
dengan Puskesmas
tujuan
UKM
Puskesma
s, tata 5.1.2 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
nilai, visi, Penanggungjawab UKM Puskes mas mengikuti program orientasi
misi, dan maupun Pelaksana yang baru
tujuan ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
Puskesma orientasi
s
2. Kepala Puskesmas menetap kan Kerangka acuan program orientasi ditetapkan
kerangka acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
orientasi
3. Kegiatan orientasi untuk SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

Penanggung jawab dan Pelak sana pelaksanaan orientasi).
yang baru ditugaskan di laksanakan
sesuai dengan kerangka acuan
4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

evaluasi terhadap pelaksa naan pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan
5.1.3 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
tata nilai dari tiap-tiap UKM dituangkan dalam kerangka acuan program
Puskesmas yang ditetap kan oleh kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
tersebut dikomunikasikan kepada dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, sasaran, lintas program program, dan lintas sektor.
dan lintas sektor terkait
3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi yang sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik
5.1.4 1. Penanggung jawab UKM SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Puskesmas melakukan pembinaan
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi penjelas an Kerangka acuan Pembinaan Bukti

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan pembinaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku
3. Pembinaan dilakukan secara Jadwal pembinaan Bukti

periodik sesuai dengan jadwal yang pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan
4. Penanggung jawab UKM Kerangka acuan

Puskesmas mengkomunikasi kan Tahapan
tujuan, tahapan pelaksana an Jadwal
kegiatan, penjadwalan kepada lintas Bukti sosialisasi
program dan lintas sektor terkait
5. Pelaksanaan koordinasi dalam Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

pelaksanaan kegiatan. lintas sektor.
6. Kejelasan peran masing-masing Kerangka acuan program memuat peran lintas
program atau sektor terkait. program dan lintas sektor.
7. Evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. program dan lintas sektor.
5.1.4 1. Penanggung jawab UKM Puskes Tahapan

mas melakukan koordinasi dalam Jadwal
pelaksanaan kegiatan kepada lintas Bukti sosialisasi
program dan lintas sektor terkait
Ada kejelasan peran lintas program SOP Koordinasi Lintas

dan lintas sektor ter kait yang program Lintas
disepakati bersama dan sesuai sektoral
pedoman penye lenggaraan UKM
Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas Kerangka acuan program memuat peran lintas
melakukan evalua si dan tindak program dan lintas sektoral SOP
lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi
komunikasi dan koordinasi lintas Tindak lanjut
program dan lintas sektor Komunikasi dan
Koordinasi
5.1.5 Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi kemungkinan masyarakat akibat kegiatan UKM
terjadinya resiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksana an kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil analisis resiko

dan pelaksana melakukan analisis
resiko
Penanggung jawab UKM Puskes mas Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
dan pelaksana merencana kan upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko
Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi pencegahan dan minimalisasi resiko

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan
Jika terjadi kejadian yang tidak Pelaporan

diharapkan akibat risiko dlm Tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan, dilaku kan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilapor kan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
5.1.6 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
kebijakan yang mewajib kan Penanggungjawab UKM dan Pelaksana untuk
Penanggungjawab dan Pelaksana memfasilitasi peran serta masyarakat
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencana
an, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskes mas Rencana pemberdayaan masyarakat

menyusun rencana, kerangka acuan, Kerangka acuan SOP
dan prosedur pemberdayaan terkait
masyarakat
Ada keterlibatan masyarakat dalam SOP pelaksanaan

survei mawas diri, perencanaan, SMD
pelaksanaan, monitoring, dan Pelaksanaan SMD Hasil
evaluasi pelaksanaan UKM SMD
Kesehatan
Penanggung jawab UKM Puskes mas SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi dengan program
masyarakat dan sasar an, melalui
media komunikasi yang ditetapkan
Adanya kegiatan dalam pelak sanaan Rencana dan Pelaksanaan UKM swadaya
UKM Puskesmas yang bersumber masyarakat
dari swadaya masyarakat serta
kontribusi
Rencana untuk tahun menda tang Rencana usulan kegiatan Puskesmas (RUK)
terintegrasi dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
Rencana untuk tahun berjalan Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dengan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
5.2 5.2.1 Ada kejelasan sumber pembia yaan RUK dan RPK adan kejelasan pembiayaan (APBN,
baik pada RUK maupun RPK yang APBD, Swasta dan Swadana Masayarakat)
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan tiap-tiap UKM

disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas
Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM

Penanggungjawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana
5.2.2 Kajian kebutuhan masyarakat SOP Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis)
dilakukan
Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian kebutuhan masyarakat

sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas, penang SOP kebutuhan dan harapan sasaran Hasil
gungjawab membahas hasil kajian kajian kebutuhan sasaran Hasil analisis
kebutuhan masyarakat dan hasil pembahasan hasil kajian
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK
Kepala Puskesmas, Penang Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Hasil

gungjawab UKM Puskesmas analisis dijadikan bahan pertimbangan
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Sesuai

dilaksanakan dengan memper dengan usulan kegiatan
hatikan usulan masyarakat atau
sasaran
5.2.3 Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil monitoring

melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan
Pelaksanaan monitoring dilakukan SOP monitoring Jadwal

dengan prosedur yang jelas monitoring Pelaksanaan
Dilakukan pembahasan terha dap SOP pembahasan hasil monitoring Bukti

hasil monitoring oleh Ka. Puskesmas, pembahasan
Penanggungjawab UKM Puskesmas Rekomendasi hasil pembahasan
dan Pelaksana
Dilakukan penyesuaian renca na Tindak lanjut hasil pembahasan Hasil

kegiatan oleh Kepala Pus kesmas, penyesuaian rencana
penanggungjawab UKM Puskesmas,
lintas prog ram dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menye suaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
Pembahasan untuk perubahan SOP perubahan rencana kegiatan

rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas
Keseluruhan proses dan hasil Laporan hasil monitoring

monitoring didokumentasikan
Keseluruhan proses dan hasil Dokumen proses dan hasil pembahasan rencana
pembahasan perubahan rencana kegiatan
kegiatan
5.3 5.3.1 Ada uraian tugas Penanggung jawab Uraian tugas penangggungjawab UKM
UKM Puskesmas yang ditetapkan Ditetapkan oleh Ka. Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas
Ada uraian tugas Pelaksana yang Uraian tugas pelaksana UKM Ditetapkan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas oleh Ka. Puskesmas
Uraian tugas berisi tugas, tanggung Isi uraian tugas Tanggung

jawab, dan kewenangan jawab Kewenangan
Uraian tugas meliputi tugas pokok Isi uraian tugas

dan tugas integrasi
Uraian tugas disosialisasikan kepada Tugas pokok Tugas
pengembang tugas integrasi
Dokumen uraian tugas Bukti sosialisasi uraian tugas ke pengemban

didistribusikan kepada pengembang tugas Bukti distribusi
tugas uraian tugas
Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti sosialisasi uraian tugas pada lintas program
lintas program terkait
5.3.2 Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

monitoring terhadap Penang penanggungjawab UKM
gungjawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
melakukan monitoring terhadap pelaksana UKM
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasar kan uraian tugas
Jika terjadi penyimpangan ter hadap Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas penanggungjawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Ka. Puskes mas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas pelaksana UKM
pelaksana, Penang gung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
5.3.3 Periode untuk melakukan kajian SK. Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang
ulang terhadap uraian tugas uraian tugas SOP terkait
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Dilaksanakan kajian ulang terhadap Pelaksana kajian ulang Hasil

uraian sesuai dengan waktu yang kajian ulang
ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana
Jika berdasarkan hasil kajian perlu Uraian tugas yang direvisi

dilakukan perubahan terhadap
uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas
Perubahan uraian tugas dite tapkan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang revisi
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan uraian tugas
usulan dari Penanggungjawab UKM
Puskes mas sesuai hasil kajian
5.4 5.4.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait lintas program dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas lintas sektor terkait dalam UKM
mengiden tifikasi pihak-pihak terkait Peran masing-masing pihak
baik lintas program maupun lintas terkait
sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskes mas Uraian peran lintas program untuk tiap program
bersama dengan lintas program Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait
Penanggung jawab UKM Puskes mas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas sektor Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait
Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat peran lintas
sektor didokumentasi kan dalam program dan lintas sektoral
kerangka acuan
Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
sektor dilakukan mela lui pertemuan lintas sektor
lintas program dan pertemuan lintas
sektor
5.4.2 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan
kebijakan dan prosedur komunikasi Koordinasi Program
dan koordinasi program
Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
melakukan komunikasi kepada Program
pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait
Penanggungjawab UKM Puskes mas Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi untuk

dan pelaksana melakukan koordinasi program dan lintas sektor
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
an UKM Pus kesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait
5.4.2 Penanggung jawab UKM Puskes mas R T L

melakukan evaluasi terhadap Tindak lanjut
pelaksanaan koor dinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
5.5 5.5.1 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan dan
peraturan, kebijakan, dan prosedur Pelaksanaan UKM SOP terkait
yang menjadi acuan pengelolaan dan Pedoman pengendalian
pelaksanaan UKM Puskesmas dokumen
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan SOP pengendalian dokumen SOP

format-format dokumen yang Pengendalian dokumen eksternal Pelaksanaan
digunakan dikendalikan pengendalian dokumen
Peraturan yang menjadi acuan SOP Pengendalian arsip perencanaan dan

dikendalikan sebagai doku men penyelenggaraan UKM
eksternal yang diberlaku kan
Catatan atau rekaman yang Bukti penyimpanan dan pengendalian

merupakan hasil pelaksanaan perencanaan UKM
kegiatan disimpan dan dikendalikan Penyelenggaraan UKM
5.5.2 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Monitoring
kebijakan monitoring kese suaian Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM sesuai :
pengelolaan dan pelak sana an UKM Kerangka acuan
Puskesmas terha dap kerangka Rencana
acuan, rencana kegiatan, dan Prosedur
prosedur pelak sanaan kegiatan
Kepala Puskesmas menetap kan SOP Monitoring jadwal dan pelaksanaan

prosedur monitoring monitoring
Penanggung jawab UKM Puskes mas Apakah Penanggungjawab UKM memahami

memahami kebijakan dan prosedur Kebijakan, Prosedur monitoring
monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring sesuai dengan ketentuan ?

melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Kebijakan dan prosedur monitoring Evaluasi terhadap :

dievaluasi setiap tahun Kebijakan SOP
Monitoring
5.5.3 Kepala Puskesmas menetap kan SK. Kepala Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Tiap UKM
Puskesmas
Kepala Puskesmas menetap kan SOP Evaluasi kinerja

prosedur evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM Puskes mas Penanggungjawab UKM memahami:
memahami kebijakan dan prosedur Kebijakan SOP
evaluasi kinerja evaluasi
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil evaluasi kinerja (secara periodik)
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Kebijakan dan prosedur evalua si Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan SOP
terhadap UKM Puskesmas tersebut evaluasi Kinerja UKM
di evaluasi setiap tahun
5.6 5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
jawab UKM Puskesmas melakukan program
monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
Hasil monitoring ditindaklan juti Hasil monitoring

untuk perbaikan dalam pengelolaan RTL
dan pelaksanaan kegiatan Bukti hasil monitoring
Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi : Hasil
perbaikan didokumenta sikan monitoring Tindak lanjut
perbaikan
5.6.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP pengarahan kepada pelaksana UKM
memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskes mas Kajian pencapaian kinerja

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
Penanggung jawab UKM Puskes mas Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
bersama pelaksana mela kukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
5.6.2 Hasil kajian dan tindaklanjut Dokumen hasil

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan pertemuan untuk Pelaksanaan hasil penilaian kinerja

membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas
5.7 5.7.1 Kepala Puskesmas dan Penan ggung SK. Kepala Puskesmas tentang Hak dan
jawab UKM Puskesmas melakukan Kewajiban Sasaran
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja
Dilaksanakan pertemuan penilaian SOP Sosialisasi hak dan kewajiban

kinerja paling sedikit dua kali setahun
Hasil penilaian kinerja ditin Bukti sosialisasi

daklanjuti, didokumentasikan, dan
dilaporkan
5.7.2 Kepala Puskesmas menentu kan SK. Kepala Puskesmas tentang :

aturan, tata nilai dan budaya dalam Aturan tata
pelaksanaan UKM Puskesmas yang nilai
disepa kati bersama dengan Penang Budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
gung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah Penanggungjawab UKM memahami :

dan pelaksana memahami aturan Aturan, Tata nilai, Budaya dalam
tersebut penyelenggaraan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah pelaksanaan UKM memahami :

dan Pelaksana melaksanakan aturan Aturan, Tata nilai
tersebut
Penanggung jawab UKM Puskes mas Budaya dalam penyelenggaraan UKM ? Bukti
melakukan tindak lanjut jika pelaksanaan, Aturan, Tata nilai,
pelaksana melakukan tindakan yang Budaya, Tindak lanjut jika
tidak sesuai dengan aturan tersebut ditemukan tidak sesuai dengan aturan, Tata nilai
Bab VI : Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Perbaikan 6.1.1 1. Ada komitmen Kepala Puskes Bukti adanya komitmen bersama untuk
kinerja mas, Penanggung jawab UKM meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
masing- Puskesmas dan Pelaksana untuk pertemuan, maupun dokumen lain yang
masing meningkat kan kinerja pengelolaan membuktikan adanya kegiatan
UKM dan pelaksana an kegiatan UKM penggalangan komitmen).
Puskesma Puskesmas secara
s berkesinambungan
konsisten
dengan
tata nilai,
visi, misi 2.Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas tentang
dan kebijakan peningkatan kinerja peningkatan kinerja.
tujuan dalam pengelolaan dan
Puskesma pelaksanaan UKM Puskesmas
s,
dipahami
dan
dilaksanak 3. Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
an oleh tata nilai dalam pengelo laan dan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Kepala pelaksanaan kegiatan kegiatan.
Puskesma
s,
Penanggu 4. Penanggung jawab UKM (Pemahaman terhadap kebijakan dan tata
ng jawab Puskesmas dan Pelaksana nilai.)
UKM memahami upaya perbaikan kinerja
Puskesma dan tata nilai yang berlaku dalam
s dan pelaksanaan kegiatan UKM
Pelaksana
yang
ditunjukk
an dalam 5. Penanggung jawab UKM Pus Rencana perbaikan kinerja, dan tindak
sikap kesmas menyusun rencana lanjut.
kepemim perbaikan kinerja yang meru pakan
pinan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
6. Penanggung jawab UKM Pus Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

kesmas memberikan peluang atas masukan pelaksana, lintas program,
inovasi kepada pelaksana, lintas lintas sektor.
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
6.1.2 1. Penanggungjawab UKM Pus Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan

kesmas bersama pelaksana upaya perbaikan.
melakukan pertemuan mem bahas
kinerja dan upaya per baikan yang
perlu dilakukan
2. Penilaian kinerja dilakukan Indikator penilaian kinerja dan hasil-

berdasarkan indikator-indikator hasilnya.
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Pus Bukti komitmen meningkatkan kinerja

kesmas dan Pelaksana menun secara berkesinambungan Notulen
jukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
4. Penanggung jawab UKM Rencana perbaikan kinerja berdasarkan

Puskesmas bersama dengan hasil monitoring.
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja
5. Penanggung jawab UKM Pus Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

kesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaik an kinerja secara
berkesinambungan
6.1.3 1. Keterlibatan lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring

lintas sektor terkait dalam dan evaluasi kinerja yang melibatkan
pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program dan lintas terkait.
kinerja
2. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
terkait memberikan saran-saran program dan lintas sektor.
inovatif untuk perbaikan kinerja
3. Lintas program dan lintas sektor Bukti keterlibatan dalam penyusunan

terkait berperan aktif dalam rencana perbaikan kinerja.
penyusunan rencana perbaikan
kinerja
4. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti keterlibatan dalam

terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.4 1. Dilakukan survei untuk mem Panduan dan instrumen survei, bukti
peroleh masukan dari tokoh pelaksanaan survei untuk memperoleh
masyarakat, lembaga swada ya masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/ atau sasaran dan/atau sasaran.
dalam upaya untuk perbaikan
kinerja
2. Dilakukan pertemuan bersa ma Bukti pelaksanaan pertemuan dengan

dengan tokoh masyarakat, lembaga tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
swadaya masyarakat dan/atau UKM untuk memperoleh masukan.
sasaran untuk mem berikan
masukan perbaikan kinerja
3. Ada keterlibatan tokoh Bukti keterlibatan dalam penyusunan

masyarakat, lembaga swadaya rencana perbaikan kinerja, rencana (plan
masyarakat dan/atau sasaran dalam of action) perbaikan program kegiatan
perencanaan perbaikan kinerja UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya perbaikan kinerja.
masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.5 1. Kepala Puskesmas menetap kan SK Kepala Puskesmas, SOP

kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan kinerja.
perbaikan
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
disosialisasikan kepada pelaksana, kinerja : Undangan
lintas program dan lintas sektor Daftar hadir
terkait Lintas program
Lintas sektor
Notulen
6.1.6 1. Kepala Puskesmas bersama Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding
2. Kepala Puskesmas bersama Instrument kaji banding

dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelak sana
menyusun instrumen kaji banding
3. Penanggung jawab UKM Pus Laporan pelaksanaan kaji banding

kesmas bersama dengan Pelaksana
melakukan kegiatan kaji banding
4. Penanggung jawab UKM Pus Rencana perbaikan program berdasarkan

kesmas bersama dengan pelaksana hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasar kan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggung jawab UKM Laporan pelaksanaan perbaikan kaji

Puskesmas bersama dengan banding
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja
6. Penanggung jawab UKM Pus hasil Evaluasi kaji banding

kesmas melakukan evaluasi kegiatan
kaji banding
7. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding
6.1.7 Ada Upaya KIA yang mengacu pada Rencana kegiatan KIA sesuai pedoman
Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Terdapat indikator- indikator kinerja Indikator Kinerja KIA

Upaya KIA dan pencapaiannya
Program KIA disusun berdasarkan Pencapaian target indikator KIA
pencapaian kinerja Upaya KIA di
Puskesmas
Terdapat kerangka acuan Rencana kegiatan KIA sesuai :

pelaksanaan Upaya KIA Pedoman KIA, Pencapaian kinerja
Upaya KIA dilaksanakan sesuai Kerangka acuan Kegiatan KIA

dengan kerangka acuan Laporan kegiatan KIA Sesuai
kerangka acuan ?
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan evaluasi kegiatan KIA Laporan
terhadap pelaksanaan upaya KIA tindaklanjut
6.1.8 Kepala Puskesmas berpartisi pasi Rencana program PONED Puskesmas Pedoman PONED
dan menyusun program PONED
sesuai acuan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Kepala Puskesmas berpartisi pasi Surat Keputusan SK. Kasudinkes tentang

dalam menetapkan kese luruhan Penunjukan Puskesmas
mekanisme pelaksa naan program PONED
PONED
Ada dukungan Pelaksanaan PONED SOP Pelaksana PONED Kebijakan Sudinkes

dalam bentuk Kebijakan Dinas tentang PONED
Terbentuk dan berfungsinya tim Uraian tugas Tim PONED Bukti

PONED Puskesmas pelaksanaan program PONED
Terdapat upaya peningkatan Analis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED kompetensi Analisa GAP Kompetensi
petugas PONED RTL peningkatan
kompetensi
Tindaklanjut/pelaksanaan peningkatan
kompetensi (sertifikat pelatihan)
Terlaksananya fungsi rujukan SOP rujukan Data

PONED rujukan
Tersedia prosedur penanganan SOP penanganan kasus emergency
kasus-kasus emergensi obstetric dan obstertik dan neonatal yang dapat
neonatal yang dapat ditangani di ditangani Puskesmas
Puskesmas PONED
Ada ketentuan dan prosedur untuk SOP Rujukan ke RS. PONEK

melakukan rujukan ke Rumah Sakit
PONEK
Terlaksananya fungsi rujukan dari Data rujukan ke RS. PONEK
Puskesmas PONED ke Rumah Sakit
PONEK untuk kasus-kasus yang
tidak dapat ditangani di Puskesmas
PONED
6.1.9 Kepala Puskesmas berperan aktif Rencana program Penanggulangan Pedoman enyusunan
dalam menyusun program HIV/AIDS di Puskesmas porgram penanggulangan
penanggulangan HIV/AIDS di HIV/AIDS di Puskesmas
Puskesmas
Kepala Puskesmas berperan aktif SK. Kepala Puskesmas tentang

dalam menetapkan kese luruhan Pembentukan Tim Penanggulangan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS
penanggulangan HIV/ AIDS di
Puskesmas sebagai Fasilitas
Pelayanan kesehatan tingkat
pertama
Adanya tim penanggulangan SOP Pelaksanaan program

HIV/AIDS di Puskesmas dengan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
program kerja tim
Dilaksanakannya program Uraian tugas Tim
penanggulangan HIV/AIDS sesuai Program kerja Tim
dengan program kerja tim
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan kegiatan Tim

terhadap pelaksanaan program
6.1.10 Adanya ketentuan di Puskes mas SK. Kepala Puskesmas tentang

untuk menerapkan stra tegi DOTS pelaksanaan pelaksanaan DOTS di
dalam penanganan kasus TB Puskesmas
Dilaksanakannya strategi DOTS Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas

dalam penanganan kasus TB
Terdapat prosedur penangan an TB Rekam medis pasien TB

dengan strategi DOTS
Pelaksanaan penanganan kasus TB Laporan kegiatan
sesuai dengan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap SOP penanganan kasus TB strategi DOTS

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Dilakukan tindak lanjut terhadap Laporan pelaksanaan strategi DOTS
pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Bab VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP
7.1 7.1.1 Tersedia prosedur pendaftaran SOP Pendaftaran

Proses
Pendaftar
an Pasien Tersedia bagan alur pendaftaran Alur pendaftaran
Proses
pendaftar
an pasien Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas : -
memenuh prosedur tersebut Mengetahui SOP tersebut -
i Mengikuti SOP tersebut
kebutuha
n Pelanggan mengetahui dan Pelanggan : -
pelanggan mengikuti alur yang ditetapkan Memahami alur pendaftaran -
dan Mengikuti alur yang ditetapkan
didukung
oleh SOP survei kepuasan pelanggan -
Terdapat cara mengetahui bahwa Format kuesioner survei
sarana pelanggan puas terhadap proses
dan pendaftaran
lingkunga
n yang Terdapat tindak lanjut jika Notulen Tinjauan Manajemen Hasil
memadai pelanggan tidak puas survei kepuasan pelanggan
Tindaklanjut hasil survei SOP
identifikasi pasien
Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran
7.1.2 Tersedia media informasi tentang Media informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran ditempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuh kan Hasil pengamatan : -

informasi pendaftaran memperoleh pemberi informasi - hasil
informasi sesuai dengan yang evaluasi penyampaian info
dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh Ketersediaan info

informasi lain tentang sarana - tarif -
pelayanan, antara lain tarif, jenis Jenis pelayanan SOP
pelayanan, rujukan, ketersediaan penyampaian informasi -
tempat tidur untuk Puskesmas rujukan -
perawatan/ rawat inap dan ketersediaan tempat tidur -
informasi yang dibutuhkan info lain yang dibutuhkan pasien
Pelanggan mendapat tanggap an Pemberian info sesuai kebutuhan pasien

sesuai yang dibutuhkan ketika (amati proses pemberian info)
meminta informasi kepada petugas
Tersedia informasi tentang Tersedianya informasi tentang : -

kerjasama dengan fasilitas rujukan fasilitas rujukan - PKS
lain dengan tempat rujukan
Tersedia informasi tentang bentuk - Tersedia info bentuk kerjasama dengan

kerjasama dengan fasilitas rujukan fasilitas rujukan lain - PKS dengan
lain tempat rujukan
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien/ keluarga Informasi hak dan kewajiban pasien/
diinformasikan selama proses keluarga
pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien
yang dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/ keluarga Perhatikan petugas memperhatikan hak

diperhatikan oleh petugas selama pasien selama proses pendaftaran
proses pendaftaran
Terdapat upaya agar - SK -

pasien/keluarga dan petugas SOP tentang penyampaian hak dan
memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien dari petugas - Bukti
masing-masing penyampaian informasi
Pendaftaran dilakukan oleh petugas Persyaratan kompetensi petugas

yang terlatih dengan Pola ketenagaan
memperhatikan hak-hak pasien/ GAP terhadap kompetensi
keluarga pasien Pelatihan
yang pernah diikuti
Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas
bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran SOP
pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan Petugas ramah : -

efisien, ramah, dan responsif petugas respon/ terhadap kebutuhan
terhadap kebutuhan pelanggan (pengamatan)
Terdapat mekanisme koor dinasi SOP rujukan internal -

petugas di ruang pen daftaran SOP rapat antar unit kerja - SOP
dengan unit lain/ unit terkait agar transfer pasien
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan kewajiban pasien :

memenuhi hak dan kewajiban - brosur, leaflet
pasien/keluarga, dan petugas dalam dan poster
proses pemberian pelayanan di Sosialisasi hak dan kewajiban karyawan :
Puskesmas rapat
7.1.4 Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien

pelayanan klinis yang pernah petugas memahami ?
dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga SOP alur pelayanan pasien

memperoleh informasi dan paham keluarga pasien memahami
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Tersedia info : -

Puskesmas beserta jadwal brosur -
pelayanan papan info jenis dan jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti kerjasama (PKS) dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kesehatan untuk : - rujukan
kelangsungan pelayanan klinis klinis - rujukan
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, diagnostik - rujukan
dan rujukan konsultatif) konsultatif Bukti
pelaksanaan rujukan : - register
rujukan - format
- laporan rujukan
7.1.5 Pimpinan dan staf puskesmas Identifikasi hambatan bahasa, budaya, dll.
mengidentifikasi hambatan bahasa, dalam pelayanan (misal pada
budaya, kebiasaan dan penghalang pendaftaran) - SOP tindakan
yang paling sering terjadi pada antisipasi terhadap hambatan budaya, dll.
masyarakat yang dilayani Pelayanan
Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti tindaklanjut terhadap hambatan

mengatasi atau membatasi dalam pelayanan
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan
Upaya tersebut telah dilaksa-nakan Pelaksanaan mengatasi hambatan budaya

dalam pelayanan
7.2 7.2.1 Terdapat prosedur pengkajian awal Prosedur klinis : -

yang paripurna (meliputi anamnesis/allo anamnesis -
anamesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik
pemeriksan fisik dan pemerik saan - pemeriksaan penunjang
penunjang serta kajian sosial) untuk Kajian sosial pada : -
mengidentifi kasi berbagai relly medis -
kebutuhan dan harapan pasien dan penunjang medis
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga - Persyaratan kompetensi -

yang kompeten untuk melakukan Pola ketenagaan -
kajian Kondisi ketenagaan petugas klinis
Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis SOP Standar profesi pelayanan
mengacu pada standar profesi dan asuhan keperawatan medis Standar
standar asuhan asuhan keperawatan
Prosedur pengkajian yang ada SOP pengkajian (mencatumkan) : -

menjamin tidak terjadi kewajiban mencatat semua pemeriksaan
pengulangan yang tidak perlu - test
diagnostik dalam rekam medis
- untuk mencegah
terjadi pengulangan yang tidak perlu
7.2.2 Dilakukan identifikasi informasi apa SOP kajian awal/pencatatan rekam medis
saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis adanya penetapan jenis-jenis informasi
yang harus dicatat dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi Informasi tersebut meliputi kebutuhan

informasi yang dibutuhkan untuk untuk : - kajian medis
kajian medis, kajian keperawatan, - kajian
dan kajian lain yang diperlukan keperawatan - kajian
lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan Bukti pelaksanaan koordinasi kepada
petugas kesehatan yang lain untuk petugas/unit terkait tentang informasi
menjamin perolehan dan kajian
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat
7.2.3 Petugas Gawat Darurat Puskes mas SOP terkait Pedoman Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi
Petugas tersebut dilatih Kerangka acuan pelatihan petugas unit

menggunakan kriteria ini gawat darurat
Bukti pelaksanaan pelatihan :
- jadwal pelaksanaan
- surat tugas
- daftar hadir
- sertifikat
Pasien diprioritaskan atas dasar Pelaksanaan Triage
urgensi kebutuhan Pemilahan pasien berdasarkan triase di
unit gawat darurat/24 jam
Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai Memuat :
kemampuan Puskesmas sebelum Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk
dirujuk ke pelayanan yang mempu Komunikasi
nyai kemampuan lebih tinggi fasilitas rujukan untuk memastikan
kesiapan menerima rujukan
7.3 7.3.1 Kajian dilakukan oleh tenaga Tenaga pelayanan klinis :

kesehatan yang profesional dan Persyaratan kompetensi Pola
kompeten ketenagaan Kondisi
ketenagaan
Tersedia tim kesehatan antar profesi SK. Pembentukan tim kajian antar profesi
yang profesional untuk melakukan bila dibutuhkan (termasuk Puskesmas/
kajian jika diperlukan penanganan home care)
secara tim
Terdapat kejelasan proses SOP pendelagasian wewenang

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenang an Untuk tenaga yang ada GAP Kompetensi :
telah mengikuti pelatihan yang Sertifikat pelatihan
memadai, apabila tidak tersedia Kerangka acuan
tenaga kesehatan profesional yang pelatihan
memenuhi persyaratan
7.3.2 Tersedia peralatan dan tempat Standar peralatan klinis puskesmas : Lampiran Permenkes No.
pemeriksaan yang memadai untuk - Daftar inventaris 75/2014 tentang
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis puskesmas Puskesmas
secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan Alkes SOP

peralatan di tempat pelayanan standarisasi Alkes Jadwal
pemeliharaan Alkes
Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana gedung
yang digunakan menjamin Jadwal pelaksanaan SOP
keamanan pasien dan petugas sterilisasi peralatan
7.4 7.4.1 Terdapat kebijakan dan prosedur Penyusunan rencana layanan medis :
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan - kebijakan
secara tim - SOP
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
(Penanganan Tim)
Setiap petugas yang terkait dalam Petugas mengetahui kebijakan SOP -
pelayanan klinis mengetahui Dokter -
kebijakan dan prosedur tersebut perawat
serta mene rapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuai an SOP Evaluasi pelayanan klinis dengan

pelaksanaan rencana terapi rencana terapi/rencana asuhan (SOP
dan/atau rencana asuh an dengan Audit Klinis)
kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi Tindak
ketidaksesuaian antara rencana lanjut hasil evaluasi
layanan dengan kebijakan dan
prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut lanjut
7.4.2 Petugas kesehatan dan/atau tim Ketetapan melibatkan pasien dalam

kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan :
menyusun rencana layanan
- SK. Kepala Puskesmas
- SOP
Rencana layanan disusun untuk Rencana layanan pada rekam medis
setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan Rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psiko logis, Proses penyusunan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya mempertimbangkan kebutuhan pasien :
pasien
- biologis
- psikologis
- sosial
- piritual
- tata nilai
Bila memungkinkan dan tersedia, SK. Kepala Puskesmas tentang Hak pasien
pasien/keluarga pasien (memilih nakes jika mungkin)
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/profesi kesehatan
7.4.3 Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan terpadu

untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun SOP layanan terpadu Rencana layanan

dengan tahapan waktu yang jelas disusun dengan tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan mem (mempertimbangkan efisiensi
pertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM)
pemanfatan sumber daya
Risiko yang mungkin terjadi pada SOP penyusunan layanan terpadu

pasien dipertimbangkan sejak awal (menetapkan pelaksanaan identifikasi
dalam menyusun rencana layanan resiko pada pasien)
Efek samping dan risiko pengobatan SOP pemberian informasi informasi

diinformasikan tentang efek samping dan resiko
pengobatan
Rencana layanan tersebut Rekam medis :
didokumentasikan dalam rekam Pendokumentasian rencana layanan
medis terpadu
Rencana layanan yang disusun juga SOP penyuluhan pasien
memuat pendidikan/penyuluhan
pasien
7.4.4 Pasien/keluarga pasien SOP informed content (memuat

memperoleh informasi mengenai pemberian informasi tentang tindakan
tindakan medis/ pengobatan medis/Obat beresiko)
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko
Tersedia prosedur untuk mem SOP informed content (prosedur untuk

peroleh persetujuan tersebut memperoleh persetujuan )
Pelaksanaan informed consent di Bukti pelaksanaan informed consent pada

dokumentasikan rekam medik
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi :
terhadap pelaksanaan informed
consent Hasil evaluasi
Tindak lanjut
7.5 7.5.1 Tersedia prosedur rujukan yang SOP rujukan:
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
Rujukan jelas
Ada jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan SOP rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien Ada kebijakan rujukan dilakukan
untuk menjamin kelangsungan berdasarkan kebutuhan pasien
Tersedia prosedur mempersiapkan SOP persiapan pasien rujukan

pasien/ keluarga pasien untuk
dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan SOP rujukan (Kebijakan komunikasi

fasilitas kesehatan yang men jadi dengan fasilitas kesehatan tujuan rujukan
tujuan rujukan untuk memastikan untuk memastikan kesiapannya)
kesiapan fasili tas tersebut untuk
menerima rujukan
7.5.2 Informasi tentang rujukan SOP Rujukan :

disampaikan dengan cara yang Pelaksanaan pemberian informasi rujukan
mudah dipahami oleh pada pasien dengan cara yang mudah
pasien/keluarga pasien dipahami
Informasi tersebut mencakup SOP rujukan

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus informasi mencakup :
dilakukan - alasan rujukan
- sarana tujuan rujukan
Dilakukan kerjasama dengan PKS (perjanjian kerja sama) dengan
fasilitas kesehatan lain untuk fasilitas kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
7.5.3 Informasi klinis pasien atau resume SOP rujukan :

klinis pasien dikirim ke fasilitas Resume klinis pasien yang dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien
Resume klinis memuat kondisi Resume klinis memuat kondisi pasien

pasien
Resume klinis memuat prosedur Resume klinis memuat :
dan tindakan-tindakan lain yang Tindakan lain yang telah dilakukan
telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan Isi resume klinis memuat kebutuhan

pasien akan pelayanan lebih lanjut pasien akan pelayanan lebih lanjut
7.5.4 Selama proses rujukan secara SOP rujukan memuat :

langsung semua pasien selalu monitoring pasien selama proses rujukan
dimonitor oleh staf yang kompeten oleh staf yang kompetensi
Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas

monitor sesuai dengan kondisi monitoring -
pasien bukti kompetensi
7.6 7.6.1 Tersedia pedoman dan prosedur SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis
pelayanan klinis dan organisasi profesi
Penyusunan dan penerapan Penyusunan rencana layanan penerapan

rencana layanan mengacu pada rencana layanan
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai Proses pelaksanaan layanan

dengan pedoman dan prose dur
yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan Layanan diberikan sesuai rencana layanan
rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada Rekam medis :
pasien didokumentasikan Layanan pasien di
dokumentasikan
Perubahan rencana layanan Rekam medis memuat :
dilakukan berdasarkan Perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien perkembangan pasien
Perubahan tersebut dicatat dalam Rekam medis

rekam medis Perubahan rencana layanan di catat
dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis
pasien/keluarga pasien Pelaksanaan informed rontgen
memperoleh infor masi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindak an yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent
7.6.2 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus gadar/beresiko tinggi yang
berisiko tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan SOP
penanganan pasien gawat darurat Penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan

penanganan pasien berisiko tinggi SOP Penanganan pasien beresiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan

kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pela yanan gawat darurat
24 jam
Tersedia prosedur pence gahan SOP Kewaspadaan Universal Pedoman kewaspadaan

(kewaspadaan univer sal) terhadap
terjadinya infek si yang mungkin
diperoleh aki bat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi
7.6.3 Penanganan, penggunaan dan SK. Kepala Puskesmas tentang

pemberian darah, dan produk darah Penanganan penggunaan dan pemberian
diarahkan oleh kebi jakan dan darah dan produk darah SOP terkait
prosedur yang baku
Darah dan produk darah diberikan Rekam medis pasien yang mendapat
sesuai kebijakan dan prosedur tranfusi atau produk darah
Hasil identifikasi
keluhan : Analisis
keluhan Tindak lanjut
7.6.4 Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis untuk pemantauan

memantau dan menilai dan evaluasi layanan klinis
pelaksanaan layanan klinis
Pemantauan dan enilaian terhadap Bukti pemantauan indikator klinis baik
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuh kan Data hasil monitoring dan evaluasi
untuk mengetahui penca paian indikator layanan klinis
tujuan dan hasil pelak sanaan
layanan klinis Data hasil monitoring
dan evaluasi
Dilakukan analisis terhadap Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

indikator yang dikumpulkan indikator layanan klinis
Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut hasil analisis

hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
7.6.5 Tersedia kebijakan dan prosedur SOP identifikasi keluhan pasien dan
untuk mengidentifi kasi keluhan keluarganya
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebu tuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani SOP penanganan keluhan

dan menindaklanjuti keluhan
tersebut pelaksanaan asuhan
Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan :

ditindaklanjuti Analisis keluhan
Tindak lanjut
Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi analisis dan
keluhan dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/ keluarga pasien
7.6.6 Tersedia kebijakan dan prosedur SK. Kepala Puskesmas tentang :

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan Penulisan lengkap rekam medis semua
layanan tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien
Kewajiban perawat atau petugas

kesehatan lain untuk mengingatkan
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu
SOP layanan klinis memuat juka terjadi

pengulangan pemeriksaaan laboratorium,
tindakan atau pemberian obat petugas
kesehatan wajib memberikan kepada ybs.
Tersedia kebijakan dan prose dur SK. Kepala Puskesmas tentang Layanan
untuk menjamin kesinam bungan klinis SOP layanan
pelayanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
Layanan klinis dan pelayanan Pelaksanaan layanan klinis penunjang

penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan abik sehingga tidak
dipadukan dengan baik, sehingga terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak terjadi peng ulangan yang
tidak perlu
7.6.7 Petugas pemberi pelayanan SK. Kepala Puskesmas : SOP

memberitahukan pasien dan tentang Hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Bab VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis
8.1 8.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK. Tentang Jenis-jenis pemeriksaaan

Pelayanan laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia
labora Puskesmas SOP pemeriksaan
torium laboratorium Brosur pelayanan
ter sedia laboratorium
tepat
untuk
meme Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan
nuhi kebu kesehatan yang kompeten sesuai Persyaratan kompetensi
tuhan kebutuhan dan jam buka pelayanan Jam buka pelayanan
pengkajia
n pasien,
serta
mematuh Pemeriksaan laboratorium dilakukan Pemenuhan persyaratan kompetensi
i standar oleh analis/petugas yang terlatih dan petugas laboratorium : - Terlatih
hukum berpengalaman - Berpengalaman
dan
peraturan
Interpretasi hasil pemeriksaan Kompetensi petugas interprestasi hasil
laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium
yang terlatih dan berpengalaman
8.1.2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK. Kepala Puskesmas tentang Pelayanan
permintaan pemeriksaan, penerimaan Labaoratorium SOP Layanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium memuat : permintaan,
spesimen penerimaan, pengambilan, penyimpanan,
spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium

laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala SOP Pemantauan pelaksanaan

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium
Hasil pemantauan
Tindak lanjut pemantauan
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP Penilaian ketepatan waktu

waktu penyerahan hasil pemeriksaan penyerahan hasil
laboratorium Hasil evaluasi
Tindak lanjut hasil evaluasi
Tersedia kebijakan dan prosedur SOP Pelayanan diluar jam kerja

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyedia kan
pelayanan di luar jam kerja
Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP Pemeriksaan laboratorium yang

pemeriksaan yang berisiko tinggi beresiko tinggi, misal : spultum, darah,
(misalnya spesimen sputum, darah dan dan lain-lain
lainnya
Tersedia prosedur kesehatan dan SOP kesehatan dan keselamatan pekerja

keselamatan kerja, dan alat pelindung (alat pelindung kerja)
diri bagi petugas laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap SOP Penggunaan APD SOP

penggunaan alat pelindung diri dan Pemantauan penggunaan APD
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan

berbahaya dan beracun dan limbah beracun SOP
medis hasil pemerik saan laboratorium Pengelolaan limbah hasil pemeriksaaan
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP Pengelolaan reagen

laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP Pengelolaan limbah medis
terhadap pengelolaan limbah medis pemantauan pengelolaan limbah medis,
apakah sesuai dengan prosedur tindak lanjut
8.1.3 Pimpinan Puskesmas menetap kan SK. Tentang waktu penyampaian hasil
waktu yang diharapkan untuk laporan pemeriksaan laboratorium SK.
hasil pemeriksaan Tentang waktu penyampain hasil
pemeriksaan laboratorium pasien urgen
(cito)
Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat hasil pemeriksaan laboratorium pasien
diukur urgen/gadar
Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pemantauan

kerangka waktu guna memenuhi Hasil pemantauan pelaporan hasil
kebutuhan pasien pemeriksaan laboratorium
8.1.4 Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur untuk laboratorium yang kritis
pelaporan hasil yang kritis dan Rekam medis
pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil pemeriksaan

ambang kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
8.1.4 Prosedur tersebut menetapkan oleh SOP pelaporan hasil pemeriksaan

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis laboratorium yang kritis -
dari pemeriksaan diagnostik harus SOP menetapkan :
dilaporkan Siapa yang melapor
Kepada siapa dilaporkan : -
hasil pemeriksaan kritis -
laboratorium -
rekam medis
Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP menetapkan apa yang dicatat dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien rekam medis SOP
pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Proses dimonitor untuk meme nuhi SOP monitoring pelaksanaan pelayanan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan laboratorium Hasil
hasil monitoring monitoring
Notulen rapat hasil monitoring
8.1.5 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK. Tentang ketersediaan reagensia
lain yang harus tersedia esensial dan lainnya
Reagensia esensial dan bahan lain SK. Tentang batas buffer stock untuk
tersedia, dan ada proses untuk melakukan order
menyatakan jika reagen tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang Instruksi kerja evaluasi reagensia Hasil

dilaksanakan untuk mengeva luasi evaluasi tindak
semua reagensia agar memberikan hasil lanjut
yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi Instruksi kerja pelabelan menetapkan :

label secara lengkap dan akurat semua larutan
dan reagensia di label lengkap dan akurat
8.1.6 Kepala Puskesmas menetapkan SK. Tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan

disertakan dalam catatan klinis pada laboratorium (ada rentang nilai rujukan)
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan laboratorium

laboratorium luar harus mencan tumkan luar mencantumkan rentang nilai
rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi SOP evaluasi rentang nilai

berkala seperlunya Hasil evaluasi
tindak lanjut
8.1.7 Tersedia kebijakan dan prosedur SK. Laboratorium Pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan SOP
laboratorium pengendalian mutu laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan kalibrasi instrumen/ alat
instrumen/alat ukur tepat waktu dan ukur menetapkan : kalibrasi tepat waktu
aleh pihak yang kompeten sesuai oleh pihak yang kompeten (sesuai
prosedur prosedur)
Terdapat bukti dokumentasi Sertifikat kalibrasi/validasi masih berlaku

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan SOP perbaikan bila ditemukan
dilakukan tindakan perbaikan penyimpangan
bukti perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal SK. Tentang Prosedur Mutu Eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh menetapkan : Pemantapan
pihak yang kompeten mutu eksternal pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen Hasil Prosedur Mutu Eksternal

dan pasien bila peme riksaan
laboratorium tidak dilaku kan di
Puskesmas, dan Puskes mas memastikan
bahwa pelayan an tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi SOP rujukan laboratorium SOP

dilakukannya pemantapan mutu internal Prosedur Mutu Internal SOP
dan eksternal Prosedur Mutu Eksternal Bukti
Prosedur Mutu Internal Bukti
Prosedur Mutu Eksternal
8.1.8 Terdapat program keselamatan Kerangka acuan program keselamatan/

/keamanan laboratorium yang mengatur keamanan laboratorium
risiko keselamatan yang potensial di Bukti pelaksanaan program
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium
Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program keselamatan/
keselamatan di Puskesmas keamanan laboratorium
Panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program keselamatan dan

kegiatan pelaksanaan program insiden Menetapkan petugas
keselamatan kepada pengelola program laboratorium melaporkan pelaksanaan
keselamatan di Puskes mas sekurang- program tersebut kepada pengelola
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi program minimum 1 x/th
insiden keselamatan Dan bila terjadi insiden keselamatan
Bukti pelaksanaan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Surat Keputusan

tentang penanganan dan pembuangan SOP penanganan dan pembuangan limbah
bahan berbahaya berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan SOP penerapan manajemen resiko

tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti
laboratorium pelaksanaan : - Identifikasi
resiko - Analisa resiko
- Tindak lanjut resiko
Staf laboratorium diberikan orientasi SOP orientasi prosedur dan praktik

untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Bukti
keselamatan/keamanan kerja pelaksanaan program orientasi :
- laporan
- daftar hadir
- surat tugas
Staf laboratorium mendapat SOP Diklat untuk : -

pelatihan/pendidikan untuk prosedur prosedur baru -
baru dan penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya -
yang baru, maupun peralatan yang baru pendataan baru -
bukti diklat -
daftar hadir
- sertifikat
8.2 obat 8.2.1 Terdapat metode yang digunakan untuk SOP penilaian pengendalian penyediaan
yang menilai dan mengendali kan penyediaan dan penggunaan obat
tersedia dan penggunaan obat
dikelola
secara
efisien Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat
untuk dan penggunaan obat
memenu
hi
kebutuha Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK. Penanggungjawab pelayanan obat
n pasien jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang SOP penjaminan ketersediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK. Pelayanan obat 24 jam untuk kasus
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam gawat darurat
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
Tersedia daftar formularium obat Daftar formularium obat puskesmas

puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium Hasil
formularium evaluasi Tundak
lanjut
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi kesesuaian peresepan

kesesuaian peresepan dengan dengan formularium
formularium Hasil evaluasi
Tindak lanjut
8.2.2. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK. Persyaratan petugas pemberi resep
memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang SK. persyaratan petugas penyedia obat
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi SK. Tentang Pelatihan petugas penyedia
kewenangan dalam penye diaan obat obat yang belum memnuhi persyaratan
tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses SK. Peresepan pemesanan dan pengelola
peresepan, pemesanan, dan obat
pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP pencegahan pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa pada pasien : -
kedaluwarsa kepada pasien pelaksanaan FIFO -
pelaksanaan FEFO -
kartu stock/kendali
Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pengawasan oleh Suku Dinas

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak Surat Keputusan

menuliskan resep untuk obat-obat SOP peresepan psikotropika dan narkoba
tertentu (misal psikotropika dan menetapkan : - ketentuan
narkotika) petugas yang menuliskan resep obat
tertentu (psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur Surat Keputusan

penggunaan obat-obatan pasien rawat SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ oleh pasien dan keluarga
keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan penggunaan psikotropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
8.2.3 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Instruksi kerja/SOP penyimpanan obat

persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai Pelaksanaan penyimpanan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup (pengamatan)
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan SOP pemberian obat ke pasien dan

informasi penggunaan obat yang pelabelan meliputi : -
memadai dengan bahasa yang dapat Nama -
dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien Dosis -
Cara pemakaian obat -
Frekwensi penggunaan obat
Petugas memberikan penjelasan tentang SOP pemberian informasi penggunaan

kemungkinan terjadi efek samping obat obat menetapkan : Pemberian
atau efek yang tidak diharapkan informasi dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP pemberian informasi efek samping

penyimpanan obat di rumah obat SOP
pemberian informasi penyimpanan obat di
rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur Surat Keputusan

penanganan obat yang SOP penanganan obat kadaluarsa
kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Surat Keputusan
kebijakan dan prosedur SOP penanganan obat kadaluarsa (bukti
pelaksanaan)
8.2.4 Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping obat
samping obat
Efek samping obat didokumentasi kan Rekam medis dan catatan obat efek
dalam rekam medis samping (pelaporan)
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan

mencatat, memantau, dan melaporkan efek samping obat - KTD
bila terjadi efek samping penggunaan termasuk kesalahan pemberian obat
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD SOP tindaklanjut efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD Bukti pelaksanaan / pencatatan pada
rekam medis
8.2.5 Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan Kesalahan
mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat dan KNC (kejadian nyaris
kesalahan pemberian obat dan KNC cedera)
Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan :

dilaporkan tepat waktu menggunakan Kesalahan pemberian obat
prosedur baku KNC (kejadian nyaris cedera)
Ditetapkan petugas kesehatan yang SK. Penanggungjawab tindaklanjut
bertanggung jawab mengam bil pelaporan
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan Laporan kesalahan pemberian obat dan

pemberian obat dan KNC diguna kan kejadian nyaris cedera Bukti
untuk memperbaiki proses pengelolaan perbaikan proses pengelolaan dan
dan pelayanan obat pelayanan obat
8.2.6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK dan SOP penyediaan obat emergency di
dimana akan diperlukan atau dapat unit pelayanan daftar obat
terakses segera untuk memenuhi emergency di unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan SOP penyimpanan obat emergency di unit

bagaimana obat emergensi disimpan, pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan Menetapkan obat emergency disimpan,
atau pencurian dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat

secara tepat waktu sesuai kebijakan emergency di unit pelayanan
Puskesmas setelah digunakan atau bila Hasil monitoring
kedaluwarsa atau rusak Hasil tindak lanjut
8.3 8.3.1 1 Surat Keputusan

Pelayanan Pelayanan radiodiagnostik memenuhi SOP pelayanan radiodiagnostik
radio standar nasional, undang-undang dan menetapkan : Jenis
diagnosti peraturan yang berlaku pelayanan radiodiagnostik
k
disediaka
n sesuai
kebutuha Pelayanan radiodiagnostik dilaku kan SOP pelayanan radiodiagnostik
n pasien, secara adekuat, teratur, dan nyaman Pelaksanaan pelayanan adekuat teratur
dilaksana untuk memenuhi kebutuhan pasien dan nyaman (pengamatan)
kan oleh
tenaga
yang 8.3.2 Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan program SOP
kompeten yang mengatur risiko keamanan dan pengamatan radiasi
dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
mema dalam atau di luar unit kerja
tuhi
persya
ratan
perundan Program keamanan merupakan bagian Menetapkan :
gan yang dari program keselamatan di Puskesmas, Program mengatur resiko keamanan dan
berlaku dan wajib dilaporkan sekurang- antisipasi bahaya yang terjadi didalam atau
kurangnya sekali setahun atau bila ada diluar unit kerja Dokumen
kejadian program keselamatan di Puskesmas
Kebijakan dan prosedur tertulis yang Surat Keputusan peraturan perundangan

mengatur dan memenuhi standar SOP Pemenuhan standar penggunaan tentang pelayanan
terkait, undang-undang dan peraturan peralatan radiodiagnostik radiodiagnostik
yang berlaku
Kebijakan dan prosedur tertulis yang Surat Keputusan SOP penanganan dan
mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan infeksius dan
bahan infeksius dan berbahaya berbahaya
Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen resiko pelayanan

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur radiodiagnostik IK.
atau peralatan khusus untuk Penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, mengurangi resiko
badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan SOP program orientasi

radiodiagnostik diberi orientasi tentang Pelaksanaan program
prosedur dan praktik keselamatan Evaluasi
Tindaklanjut evaluasi
Petugas pemberi pelayanan SOP pendidikan prosedur baru dan bahan

radiodiagnostik mendapat pendidikan berbahaya Bukti
untuk prosedur baru dan bahan pelaksanaan : - notulen
berbahaya - daftar
hadir Evaluasi
- notulen
Tindak lanjjut
8.3.3 Ditetapkan petugas yang melakukan

pemeriksaan diagnostik
Surat Keputusan Penanggungjawab dan
petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik Surat Keputusan Persyaratan : -
penanggungjawab -
petugas pemeriksa radiodiagnostik
- pola ketenagaan
- profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan Intermitasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik -
kompetensi petugas -
pendidikan -
pelatihan -
pengalaman
Petugas yang kompeten yang memadai, Surat keputusan tentang ketentuan
memverifikasi dan membuat laporan petugas verifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Kompetensi petugas
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Pola ketenagaan : -

untuk memenuhi kebutuhan pasien pemenuhan pola ketenagaan -
tindaklanjut jika tidak sesuai
8.3.4 Kepala Puskesmas menetapkan tentang Surat keputusan tentang waktu pelaporan
harapan waktu pelaporan hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan
Ketepatan waktu pelaporan hasil SOP monitoring ketepatan waktu hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan monitoring tindak
ditindaklanjuti lanjut
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Ketepatan waktu penyampaian laporan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
kebutuhan pasien
8.3.5 Ada program pemeliharaan peralatan Kerangka acuan / panduan pemeliharaan

radiologi dan dilaksanakan peralatan radiologi
Program termasuk inventarisasi Panduan program

peralatan Daftar inventaris
Program termasuk inspeksi dan testing Panduan program
peralatan Jadwal inspeksi dan testing Bukti
dari testing
Program termasuk kalibrasi dan Panduan kalibrasi dan perawatan Bukti
perawatan peralatan kalibrasi Bukti
perawatan
Program termasuk monitoring dan Panduan monitoring pemeliharaan dan
tindak lanjut tindaklanjut bukti
monitoring
Ada dokumentasi yang adekuat untuk Dokumen hasil testing
semua testing, perawatan dan kalibrasi Perawatan Kalibrasi
peralatan peralatan
8.3.6 X-ray film, reagensia dan semua Surat Keputusan : Film, Reagensia dan
perbekalan penting ditetapkan Pembekalan yang harus disediakan
X-ray film, reagensia dan perbekalan Tersedia : -

penting lain tersedia tersedia - film
- regensia
- pembekalan
Semua perbekalan disimpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman SOP Penyimpanan dan distribusi
pembekalan
- bukti penyimpanan -
bukti distribusi
Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya
SOP monitoring ketersediaan perbekalan
hasil monitoring :
- checklist monitoring
- tindak lanjut hasil monitoring
Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Pemberian label pada semua perbekalan :
- label lengkap
- label akurat
8.3.7 Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Surat Keputusan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggungjawab pelayanan
radiodiagnostik
Pelayanan radiologi dilaksana kan oleh Surat Keputusan persyaratan pelaksana
petugas yang kompeten pelayanan
Penanggung jawab pelayanan radiologi Pengembangan :

mengembangkan, melaksanakan, kebijakan, prosedur, monitoring, hasil
mempertahankan kebijakan dan monitoring dan tindak lanjut
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan
Penanggung jawab pelayanan radiologi SOP monitoring administrasi

melakukan pengawasan administrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan Bukti kegiatan
Penanggung jawab pelayanan radiologi SOP pengendalian mutu pelayanan

mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik :
ditetapkan dan dilaksanakan Pelaksanaan pengendalian. Pelaporan,
tindak lanjut
8.3.8 Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan Program terinetgrasi pengendalian mutu
dilaksanakan dan keselamatan pasien Bukti
pelaksanaan
Program kontrol mutu termasuk validasi Program pengendalian mutu : -
metode test Validasi metode test
Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan
Program pengendalian mutu : -
Pengawasan harian hasil pemeriksaan
perbaikan cepat bila ditemukan Program pengendalian mutu :
kekurangan -Tindakan perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan
pendokumentasian hasil dan langkah- Program pengendalian mutu : -
langkah perbaikan Dokumentasi langkah-langkah perbaikan
- Dokumentasi
hasil perbaikan
8.4 8.4.1 Terdapat standarisasi kode klasifikasi Surat Keputusan Standarisasi kode
Kebutuha diagnosis dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis dan terminologi
n data konsisten dan sistematis
dan
informasi
bagi Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
petugas diagnosis dan terminologi yang disusun terminologi di Puskesmas
kesehatan oleh Puskesmas (minimal 10 besar
, penyakit)
pengelola
sarana
dan pihak
terkait di Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan
luar singkatan yang digunakan dalam DOK ekst :
organisasi pelayanan sesuai dengan standar Standar pelayanan
dapat nasional atau lokal rekam medis
dipenuhi
melalui 8.4.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur Surat Keputusan
proses akses petugas terhadap informasi medis SOP Akses terhadap rekam medis
yang
berlaku
Akses petugas terhadap infor masi yang Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
dibutuhkan dilaksana kan sesuai dengan sesuai tupoksi
tugas dan tanggungjawab
Akses petugas terhadap infor masi Pelaksanaan akses rekam medis sesuai
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan - kebijakan
dan prosedur - prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut Kebijakan pertimbangan pemberian akese

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan informasi : -
dan keamanan informasi kerahasiaan
- keamanan informasi
8.4.3 Puskesmas mempunyai rekam medis Surat Keputusan pelayanan rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda dan metode identifikasi (IK)
identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyim panan, dan Surat Keputusan pengkodean

dokumentasi memu dahkan petugas penyimpanan dokumentasi,
untuk menemu kan rekam pasien tepat memudahkan : -
waktu maupun untuk mencatat pelayan menemukan rekam medis tepat waktu
an yang diberikan kepada pasien - dicatat
pelayanan yang diberikan
Ada kebijakan dan prosedur Surat Keputusan

penyimpanan berkas rekam medis SOP penyimpanan rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai menjelaskan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku perundangan
8.4.4 Isi rekam medis mencakup diagnosis, Surat keputusan rekam medis menetapkan
pengobatan, hasil pengobatan, dan :
kontinuitas asuhan yang diberikan
Isi rekam medis
- diagnosa
- pengobatan
- hasil pengobatan
- kontinuitas asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilaian :
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis - kelengkapan
- ketepatan isi rekam medis
- bukti penilaian
- hasil penilaian
- tindak lanjut penilaian
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP kerahasiaan rekam medis
rekam medis
8.5 8.5.1 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Surat Keputusan
Lingkunga dipantau secara rutin SOP pemantauan lingkungan fisik
n puskesmas -
pelayana jadwal pelaksanaan
n - bukti kegiatan
mematuh
i
persyarat Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Surat Keputusan
an dan sistem lain yang digunakan dipantau
hukum, secara periodik oleh petugas yang diberi SOP pemeliharaan pemantauan :
regulasi tanggungjawab - listrik
dan
perijinan - air
yang - ventilasi
berlaku
- gas
- sistem lain
bukti pemantauan
tindak lanjut
Tersedia sarana untuk mena ngani SOP penanggulangan kebakaran
masalah listrik/api apabila terjadi tersedia APAR
kebakaran pelatihan penggunaan APAR
Pelatihan penanganan kebakaran
8.5.3 Ada rencana program untuk menja min Panduan program keamanan lingkungan
lingkungan fisik yang aman fisik
Ditetapkan petugas yang bertang gung Surat keputusan penanggungjawab
jawab dalam perencanaan dan pengelolaan keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup Panduan program keamanan lingkungan

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan fisik menetapkan : perencanaan,
dan pelatihan petugas, pemantauan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan
dan evaluasi. petugas, pemantauan dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan program

tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi tindak
program tersebut lanjut
8.6 8.6.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur Surat Keputusan
Peralatan untuk memisahkan alat yang bersih dan SOP memisahkan alat yang :
dikelola alat yang kotor, alat yang memerlukan bersih dan kotor, sterilisasi, perlu
tepat sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), perlu persyaratan khusus untuk
serta alat-alat yang membutuhkan peletakannya
persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SOP sterilisasi instrumen/alat

yang perlu disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap SOP pemantauan berkala pemeliharaan

pelaksanaan prosedur secara berkala dan sterilisasi instrumen
SK. Petugas pemantau, bukti
pemantauan, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Apabila memperoleh bantuan peralatan, Surat keputusan

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, SOP bantuan peralatan menetapkan :
maupun petugas yang berkaitan dengan persyaratan fisik, teknis, petugas
operasionalisasi alat tersebut dapat operasional bila ada bantuan peralatan
dipenuhi
8.6.2 Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan

ada di puskesmas
Ditetapkan Penanggungjawab pengelola SK. Penanggungjawab pengelolaan

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan kalibrasi
yang sejenis secara teratur, dan ada Daftar peralatan yang harus dikalibrasi
buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP : -

testing, dan perawatan secara rutin kontrol peralatan, testing, perawatan rutin
peralatan klinis yang digunakan
Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan (ceklist)

didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SOP penggantian dan perbaikan alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
8.7 8.7.1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga pola ketenagaan

Terdapat klinis di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan kompetensi
proses kompetensi dan kualifikasi tenaga pelayanan klinis
rek
rutmen
rete nsi Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi tenaga pelayanan
pengem memberikan pela yanan yang sesuai klinis
bangan dengan kewenanagan
dan pendi
dikan ber
kelanjuta
n tenaga Dilakukan proses kredensial yang SOP kredensial Tim
kli nis mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial Bukti
yang baku sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pemetaan kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
8.7.2 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja petugas layanan
kesehatan yang memberi kan pelayanan klinis proses
klinis secara berkala evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis kinerja

terhadap hasil evaluasi tindak lanjut
Tenaga kesehatan yang memberi kan SK. Keterlibatan petugas layanan klinis
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam peningkatan mutu
meningkatkan mutu pelayanan klinis
8.7.3 Tersedia informasi mengenai peluang Tersedia informasi peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatih an agi tenaga pelatihan bagi petugas pelayanan klinis
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Ada dukungan dari manajemen Bentuk dukungan manajemen untuk diklat

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evluasi hasil mengikuti diklat bukti
mengikuti pendidikan atau pelatihan, evaluasi
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja
Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan diklat : -

pelaksanaan kegiatan pendi dikan dan laporan, dan lain-lain
pelatihan yang dilaku kan oleh tenaga
kesehatan
8.7.4 Setiap tenaga kesehatan yang - Uraian tugas -

memberikan pelayanan klinis Kewenangan pemberi layanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasi kan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kese hatan SK. Pemberian kewenangan bila tidak ada
yang memenuhi persyarat an untuk tenaga kesehatan yang memenuhi
menjalankan kewenang an dalam persyaratan Bukti
pelayanan klinis, dite tapkan petugas pemberian kewenangan klinis pada
kesehatan deng an persyaratan tertentu petugas
untuk di beri kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian tim kredensial tentang

diberi kewenangan khusus, dilakukan kompetensi petugas yang diberi
penilaian terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus, bukti penilaian
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi pelaksanaan uraian tugas :
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan Wewenang
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan petugas layanan klinis, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Mulai
Bab IX : Peningkatan mutu klinis dan keselamatan klinis (PMKP)
9.1 9.1.1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK. Kewajiban tenaga klinis dalam
Perencan merencanakan dan meng evaluasi mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan
aan layanan klinis dan upaya peningkatan pasien Dokumen
monitorin keselamatan pasien eksternal : Pedoman
g dan keselamatan pasien (RS)
evaluasi
mutu
layanan Ditetapkan indikator dan standar mutu Penetapan prioritas indikator mutu klinis
klinis dan klinis untuk monitoring dan penilaian berdasarkan sumber daya dan standar
keselamat mutu klinis pencapaian
an
menjadi Dilakukan pengumpulan data, analisis, Data indikator mutu klinis, pencapaian,
tanggung- dan pelaporan mutu klinis dilakukan analisis hasil pencapaian
jawab secara berkala
tenaga
yang
bekerja di Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Bukti monitoring : -
pelayana klinis melakukan evaluasi dan tindak evaluasi hasil monitoring dan penilaian
n lanjut terhadap hasil monitoring dan mutu klinis, bukti analisis
penilaian mutu klinis
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi SK. Tentang identifikasi : -

terhadap Kejadian Tidak Diinginkan dokumentasi, pelaporan, kasus, kejadian
(KTD), Kondisi Potensial Cedera (KPC), tidak diinginkan (KTD), kejadian nyaris
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) cedera (KNC)
Ditetapkan kebijakan dan prosedur Surat keputusan SOP

penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko penanganan : -
dalam pelayanan klinis kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris
cedera (KNC)
Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan bukti analisis : -

analisis dan tindak lanjut kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris
cedera (KNC), tindak lanjut
Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam SK. Penerapan manajemen resiko klinis
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis Panduan
dan ditindaklanjuti manajemen resiko klinis, Bukti
identifikasi resiko klinis, Analisis, Tindak
lanjut resiko pelayanan, Minimum dilakukan
FMEA untuk 1 kasus/tahun
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis resiko upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan meminimalkan resiko
klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Kerangka acuan SK.

kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya Evaluasi dan perbaikan perilaku petugas
peningkatan keselamatan pasien pelayanan klinis Perencanaan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, keselamatan pasien Pelaksanaan,
dan ditindaklanjuti Evaluasi, Tindak lanjut
9.1.2 Dilakukan evaluasi dan perbaikan SK. Penanggungjawab evaluasi perilaku

perilaku dalam pelayanan klinis oleh petugas pelayanan klinis SK. Budaya mutu
tenaga klinis dalam pela-yanan klinis yang dan keselamatan pasien dalam pelayanan
mencerminkan budaya keselamatan dan klinis Bukti evaluasi, Tindak lanjut,
budaya perbaikan yang berkelanjutan Dokumen eksternal, Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan rekam (Self Evaluation
Noer review) mutu klinis, Bukti sosialisasi,
Evaluasi penerapan budaya mutu dan
keselamatan kerja
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Surat keputusan

kegiatan peningkatan mutu yang SOP penyusunan indikator klinis
ditunjukkan dalam penyu-sunan indikator Penilaian
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
9.1.3 Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan keselamatan pasien : -
klinis dan upaya keselamatan pasien kejelasan alokasi -
ketersediaan sumber daya
Ada program/kegiatan pening-katan Kerangka acuan

mutu layanan klinis dan keselamatan Perencanaan peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan direncanakan keselamatan pasien Bukti
oleh tenaga klinis pelaksanaan, Evaluasi, Tindak lanjut
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Rencana peningkatan mutu dan

sesuai rencana, dievaluasi, dan keselamatan pasien : -
ditindaklanjuti bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
evaluasi, tindak lanjut
9.2 9.2.1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses SOP memilih prioritas pelayanan untuk
Mutu pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki diperbaiki : -
layanan dengan kriteria yang ditetapkan kriteria menetapkan proses prioritas
klinis dan - bukti identifikasi
keselamat proses prioritas
an
dipahami
dan Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi penggalangan komitmen
didefinisik dan pemahaman terhadap peningkatan Sosialisasi
an mutu dan keselamatan secara peningkatan mutu klinis dan keselamatan
dengan berkesinam-bungan ditingkatkan dalam pasien secara periodik
baik oleh organisasi
semua
pihak
yang
berkepen Setiap tenaga klinis dan manaje-men Petugas layanan klinis dan manajemen
tingan memahami pentingnya peningkatan memahami peningkatan mutu klinis dan
mutu dan keselamatan dalam layanan keselamatan pasien (wawancara)
klinis - daftar hadir, sosialisasi
Keterlibatan :
- Kepala Puskesmas,
Tenaga medis Dalam menetapkan prioritas
pelaya nan yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan pelayanan pelayanan

tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis prioritas
prioritas yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama dengan Bukti keterlibatan :

tenaga klinis menyusun rencana - Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
perbaikan pelayanan prioritas yang pelayanan klinis, Petugas pelayanan klinis
ditetapkan dengan sasaran yang jelas Dalam penyusunan rencana
pelayanan yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan pelayanan pelayanan

tenaga klinis melaksana kan kegiatan klinis prioritas kalibrasi tepat waktu oleh
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan pihak yang kompeten (sesuai prosedur)
rencana Pelaksanaan perbaikan
Monitoring pelaksanaan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi perbaikan pelayanan klinis Tindak

kegiatan perbaikan pelayanan klinis lanjut
9.2.2 Standar/prosedur layanan klinis disusun SK. Tentang SOP /standar layanan klinis
dan dibakukan didasar kan atas prioritas Bukti
fungsi dan proses pelayanan monitoring pelaksanaan standar dan SOP
Hasil monitoring,
Tindak lanjut
Standar tersebut disusun berdasarkan SK. Penyusunan standar dan SOP klinis
acuan yang jelas
Dokumen eksternal acuan menyusun
standar dan SOP layanan klinis
Tersedia dokumen yang menjadi acuan SK. Penetapan dokumen eksternal yang
dalam penyusunan standar menjadi acuan penyusunan standar
pelayanan klinis
Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan layanan
standar/prosedur layanan klinis klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

klinis sesuai dengan prosedur
9.3 9.3.1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK. tentang Indikator mutu layanan klinis
Mutu layanan klinis yang telah disepakati
layanan bersama
klinis dan
sasaran
keselamat Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK. Tentang sasaran keselamatan pasien
an pasien pasien sebagaimana tertulis dalam
diukur, maksud dan tujuan
dikumpul
kan dan Dilakukan pengukuran mutu layanan Bukti pengukuran mutu layanan klinis
dievaluasi klinis mencakup aspek penilaian pasien, mencakup aspek :
dengan pelayanan penunjang diagnosis,
tepat penggunaan obat antibiotika, dan Penilaian pasien (kepuasan pelanggan)
pengenda-lian infeksi nosokomial
Pelayan penunjang :
- laboratorium
- apotik
- rontgen
Penggunaan obat antibiotika
Pengendalian infeksi nosokomial
Bukti monitoring
Tindak lanjut
- pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
- pedoman pemeriksaan penunjang medik
- pedoman pengobatan dasar

- pedoman pengobatan nasional
- pedoman P1/UP
9.3.1 Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran keselamatan

indikator-indikator keselamatan pasien pasien Bukti
sebagaimana tertulis dalam maksud dan monitoring, Tindak lanjut
tujuan
9.3.2 Ada penetapan target mutu layanan klinis Penetapan target : -

dan keselamatan pasien yang akan indikator mutu klinis -
dicapai sasaran keselamatan
Target tersebut ditetapkan dengan Pertimbangan penetapan target
mempertimbangkan pencapaian mutu berdasarkan : 1.
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pencapaian mutu klinis sebelumnya
pada sarana kesehatan yang serupa, dan 2. Pencapaian
sumber daya yang dimiliki optimal pada sarana kesehatan yang serupa
3. Sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target tersebut Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan

melibatkan tenaga profesi kesehatan klinis dalam penetapan target
yang terkait 1. notulen
2. daftar hadir
3. notulen
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan
keselamatan pasien dikumpulkan secara klinis dan keselamatan pasien :
periodik - Notulen
Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi pengumpulan mutu

keselamatan pasien didokumentasikan layanan klinis -
keselamatan pasien -
sasaran mutu
Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis : - data

keselamatan pasien dianalisis untuk mutu layanan klinis, data keselamatan
menentukan rencana dan langkah- pasien, langkah rencana
langkah perbaikan mutu layanan klinis perbaikan - peningkatan mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung Surat keputusan

Perbaikan jawab untuk peningkatan mutu layanan Uraian tugas
mutu klinis dan keselamatan pasien Semua pihak yang terlibat dalam
layanan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamat
an pasien
diupayaka Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK. Pembentukan tim peningkatan mutu
n klinis dan keselamatan pasien yang layanan dan keselamatan pasien
dievaluasi berfungsi dengan baik - Uraian tugas
dan - Program kerja
dikomuni
kasikan
dengan
baik Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas
jawab tim Tanggung jawab masing-masing anggota tim
Ada rencana dan program peningkatan Rencana program kerja tim

mutu layanan klinis dan keselamatan Laporan kegiatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan Monitoring dan evaluasi
rencana yang disusun
9.4.2 Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan monitoring secara periodik -
keselamatan dikumpulkan secara teratur bulanan -
triwulan
Dilakukan analisis dan diambil Hasil analisis -
kesimpulan untuk menetapkan masalah kesimpulan -
mutu layanan klinis dan masalah rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan analisis penyebab masalah Analisis penyebab masalah -

hambatan
Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan mutu layanan
mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan pasien
perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis Rencana program perbaikan

dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan :
mempertimbang kan peluang - peluang keberhasilan
keberhasilan, dan ketersediaan sumber - ketersediaan sumber daya
daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Penetapan penanggungjawab program

melaksanakan kegiatan perbaikan yang perbaikan
DIRENCANAKAN
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK. Petugas pemantauan pelaksanaan
memantau pelaksanaan kegiatan kegiatan
perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil Laporan pelaksanaan kegiatan
pemantauan upaya peningkatan mutu Laporan monitoring
layanan klinis dan keselamatan pasien Analisis , Tindak lanjut
9.4.3 Petugas mencatat peningkatan setelah Catatan kegiatan

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Buku register
Rekam medis
Pemantauan Sasaran Mutu
Dan lain-lain
Dilakukan evaluasi terhadap hasil Evaluasi pencapaian
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis Sasaran mutu
dan keselamatan pasien untuk menilai Layanan klinis
adanya perbaika
Keselamatan pasien
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tindak lanjut
perubahan standar/ prosedur pelayanan Bukti revisi prosedur hasil perbaikan
layanan klinis -
Laporan tinjauan manajemen -
Laporan kegiatan
Dilakukan pendokumentasian terhadap Peningkatan mutu : -

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis -
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
9.4.4 Ditetapkan kebijakan dan prose dur SK. Penyampaian informasi hasil
distribusi informasi dan komunikasi hasil- Peningkatan mutu layanan klinis dan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SOP
keselamatan pasien terkait
Proses dan hasil kegiatan pening-katan Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien Laporan
pasien disosialisasi kan dan pemantauan dari evaluasi kegiatan dan hasil
dikomunikasikan kepada semua petugas kegiatan
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi

sosialisasi dan komunikasi tersebut Tindak lanjut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti penyampaian laporan :

mutu layanan klinis dan keselamatan Tanda terima laporan kegiatan peningkatan
pasien ke Dinas Kesehatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kabupaten/Kota ke Sudinkes
SOP Dan SK yang dipersyaratkan di bab : IV,V,VI ( UKM )
NO SOP NO SK
SOP identifikasi kebutuhan dan Surat Keputusan tentang media
harapan masyarakat/ sasaran komunikasi yang digunakan
terhadap kegiatan UKM. untuk menangkap keluhan
1 1 masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
SOP koordinasi dan komunikasi Surat Keputusan tentang media

lintas program dan lintas sektor. komunikasi yang digunakan
Pedoman : Pedoman untuk umpan balik terhadap
2 penyelenggaraan UKM dari 2 keluhan masyarakat atau
Kemenkes. sasaran kegiatan UKM.
SOP pembahasan umpan balik, SK Kepala Puskesmas tentang

dokumentasi pelaksanaan indikator dan target pencapaian
pembahasan, hasil pembahasan, kinerja UKM.
3 tindak lanjut pembahasan. 3
SOP pengaturan jika terjadi SK persyaratan kompetensi

perubahan waktu dan tempat Penanggung jawab UKM
pelaksanaan kegiatan, dokumen Puskesmas.
bukti perubahan jadwal (jika
4 memang terjadi perubahan 4
jadwal).
SOP tentang penyusunan jadual SK penetapan Penanggung

dan tempat pelaksanaan jawab UKM.
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
5 sasaran kegiatan UKM dan/atau 5
masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual SK Kepala Puskesmas tentang

dan tempat pelaksanaan kewajiban mengikuti program
kegiatan yang mencerminkan orientasi.
6 kesepakatan bersama dengan 6
lintas program dan lintas sektor.
SOP monitoring, hasil SK Kepala Puskesmas tentang

7 monitoring. kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
8 SOP evaluasi, hasil evaluasi. untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
SOP dan bukti pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
orientasi (laporan pelaksanaan kajian ulang uraian tugas,
9 orientasi). 7
SOP dan bukti pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang

pembinaan. mekanisme komunikasi dan
10 8 koordinasi program.
SOP pemberdayaan masyarakat.

11
SOP pelaksanaan SMD, SK Kepala Puskesmas dan SOP

Dokumentasi pelaksanaan SMD, pengelolaan dan pelaksanaan
12 dan hasil SMD 9 UKM Puskesmas.
SOP komunikasi dengan SK Kepala Puskesmas tentang

masyarakat dan sasaran UKM monitoring pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
13 10 Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan SK evaluasi kinerja UKM

14 pelaksanaan monitoring. 11
SOP pembahasan hasil SK hak dan kewajiban sasaran.

monitoring, bukti pembahasan,
15 rekomendasi hasil pembahasan. 12
SOP perubahan rencana

16 kegiatan.
SOP kajian ulang uraian tugas. SK aturan, tata nilai, budaya
17 13 dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP tentang mekanisme SK Kepala Puskesmas tentang

18 komunikasi dan koordinasi 14 peningkatan kinerja.
program.
SOP pengelolaan dan SK Kepala Puskesmas tentang

pelaksanaan UKM Puskesmas. tata nilai dalam pengelolaan
19 15 dan pelaksanaan kegiatan.
SOP Pengendalian dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

eksternal dan pelaksanaan pendokumentasian kegiatan
20 pengendalian dokumen 16 perbaikan kinerja.
eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
21 Puskesmas.
SOP dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
22 Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan

23 pelaksanaan monitoring.
SOP evaluasi kinerja.dan hasil
24 evaluasi.
SOP monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program
25 kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
SOP pertemuan penilaian

kinerja, bukti pelaksanaan
26 pertemuan.
SOP sosialisasi hak dan

27 kewajiban sasaran.
SOP pendokumentasian
28 kegiatan perbaikan kinerja.

Ceklist Akreditasi PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Akreditasi PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CM

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan perencanaan

2. Ada proses identifikasi terhadap SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan

1.1.3. 1. Peluang pengembangan SPO tentang pengembangan pelayanan

hasil identifikasi peluang perbaikan dan

2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

3. Mekanisme kerja dan teknologi hasil perbaikan Mekanisme kerja dan

1.1.4. 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas

Dokumen Eksternal : SPM Kesehatan

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan

5. Ada kesesuaian antara Rencanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan

1.1.5 1. Ada mekanisme monitoring yang SPO monitoring

Dokumen Eksternal :SK Kepala Sudinkes

4. Ada mekanisme untuk melakukan Revisi rencana

2. Proses penyelenggara an pelayanan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

3. Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan

5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komuni kasi dengan

6. tersedia akses komunikasi dengan -media komunikasi yang disediakan

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan kesepakatan bersama tentang Jadwal

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

Pengendalian dokumen prosedur dan

SPO, daftar prosedur , catatan mutu

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

6. Informasi yang akurat dan konsisten

Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti konsultasi dlm pelaksanaanProgram

9. Ada mekanisme yang mendukung SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan SK Kepala Puskesmas ttg penerapan

SOP tentang penyelenggara an pelayanan

SOP tentang tertib adminis tratif,

4. Pimpinan puskesmas menetapkan Tahapan untuk mencapai target yg

2. hasil analisis data kinerja Hasil pembandingan data kinerja thd

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas

Persyaratan kompetensi untuk tiap

Dok. Eksternal: Pedoman tentang

2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan,

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi penerapan hasil 10

2.3.5 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang 0

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 10

'-bukti penilaian kinerja 0

2.3.8 1. Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas, 10

2. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP pemberdayaan masyarakat 0

2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas dan SOP 0

2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja 0 10

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan Kegiatan Upaya 0

2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal 10

2. Ada ketentuan tertulis tentang -SK Kepala Puskesmas tentang

2. Disusun program pembinaan thd jaringan Program pembinaan jaringan dan

Jadwal pembinaan dan bukti

2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola SK pengelola keuangan: 0

Dok. Eksternal : Pedoman

4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran 0

uraian tugas dan tanggung jawab 10

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK pengelola keuangan 0

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan, 0

Dokumen rencana anggaran 10

4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen laporan dan pertanggung 0

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan audit keuangan. 0