SA Awal UKP

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Max Tugas FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Kapus ttg jns2 pelayanan; Brosur, flyer, poster;
disediakan berdasarkan prioritas Bukti hasil analisis kebutuhan masy akan
kesehatan, prioritas jenis pelayanan; Bukti notulen
rapat perencanaan pkm
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, poster, web, dll
dan jadwal pelayanan.
10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ketentuan metode dan media untuk menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dg masy; Rekam kegiatan menjalin
komunikasi
10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan masy yg dikumpulkan melalui keg survei dan keg
lain
melalui survei atau kegiatan lainnya.
10 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penuyusunan perencanaan pkm;
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan Keselarasan rncn dg informasi kebutuhan masy
serta visi, misi, tupoksi pkm
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maks

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey
aktif untuk memberikan umpan balik tentang atau petemuan)
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SOP identifikasi tanggapan masy ttg mutu/kinerja
tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan (berisi proses survei dan pertemuan utk
memperoleh masukan dr masy ; Hasil identifikasi
pelayanan dan analisis umpan balik masy.
10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam masyarakat
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pd tingkat pkm
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan maupun unit pely/ UKM membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut; Hasil identifikasi peluang
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan dan tindak lanjutnya
perbaikan
10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat Kapus/ PJ UKM/UKP memberi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pengarahan kepada anggota
pemenuhan kebutuhan sumber daya 10 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan; RUK puskesmas ; SPM
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian
SPM Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan rencana lima tahunan Puskesmas
masyarakat. 10 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas ; Pedoman Perencanaan Tingkat
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
10 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi
10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK ttg mekanisme monitoring ; SOP monitoring;
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK ttg penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan monitoring dan menilai kinerja ; SK Kadis indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
dan pencapaian hasil pelayanan. Kabupaten/Kota
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana dilakukan pd saat lokakarya ; SK ttg
terhadap perencanaan operasional jika mekanisme (tata cara) melakukan revisi ; revisi
rencana berdasarkan hasil monitoring, revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan berdasar hasil monitoring
kebijakan pemerintah.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti2 adanya sosialisasi kpd masyarakat
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Bukti pemberian informasi lintas sektor ttg tujuan,
program maupun lintas sektoral mendapat sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan pkm
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi hasil evaluasi dan tindak lanjut thdp penyampaian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan informasi kpd masy, sasarn program, lintas
program, lintas sektor
program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
pengguna pelayanan 10 10 melayani program, dan akses terhadap Pkm
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pertemuan sbg tindak lanjut perbaikan akses thdp
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk pkm
memperoleh pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketetapan pelayanan thdp jadual dan
ditentukan. 10 10 tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan mekanisme kerja atau pengguanaan teknologi
akses terhadap masyarakat. 10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk SK ttg strategi komunikasi dg masy (misal: sms,
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat hotline centre, kotak saran) ; Bukti pelaksanaan
komunikasi dg masy utk memfasilitasi kemudahan
terhadap pelayanan. akses
10 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media komunikasi yg disediakan &
pengelola dan pelaksana untuk membantu rekam bukti adanya komunikasi masy dg
pengelola/pelaksana
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadwal baik dlm
bersama. pertemuan maupun pemberitahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat
10 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi thdp pelaksanaan keg apakah sesuai
dan rencana yang disusun 10 10 dg jadwal
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Minlok lintas program,lintas sektor; SOP/KA minlok
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pkm utk koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ketentuaan tata naskah dan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. dokumen dan rekam kegiatan ; Bukti
pendokumentasian prosedur dan pencatatan keg
10 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Keg utk identifikasi, kajian, tindaklanjut masalah2
masalah spesifik yang ada dalam proses spesifik yg terkait dg penyelenggaraan program dan
pely pkm ; Bukti pelaksanaan kajian maslah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan perbaikan yg berkesinambungan dg siklus PDCA)
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
10 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak lanjut thdp mslh2 yg
masalah yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 10 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan keg monitoring pelaksanaan keg
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan pkm, serta tindak lanjutnya
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
10 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kpd masy keg program
diberikan kepada pengguna pelayanan dan dan pely pkm ; hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
pihak terkait. 10 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Pelaksanaan perbaikan mutu/kinerja yg
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat berkesinambungan (PDCA) ; Bukti perbaikan alur
kerja dlm pelaksanaan program dan pely pkm
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan 10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dg PJ
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika program dan pely.
membutuhkan 10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SOP / KA pelaksanaan minlok dl upaya koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dlm pelaksanaan program
pelayanan 10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SK ttg kewajiban menjalankan tertib administrasi
administrasi, dan dukungan tehnologi dalam penyelenggaraan pely dan administrasi
manajemen, ketersediaan ; SOP ttg
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari penyelenggaraan program ; SOP ttg
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan pely ; SOP ttg tertib administratif
maupun keterlambatan.
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Dukungan kapus dlm pelaksanaan keg prog dsn
dari pimpinan Puskesmas 10 10 pely di pkm
Jumlah 110 110 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP keluhan dan umpan balik dr masy, pengguna
menerima keluhan dan umpan balik dari pely, media komunikasi yg disediakan utk
menyampaikan umpan balik
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Pertemuan untuk membahas dan menindaklanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan atau umpan balik masy ; Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut thdp keluhan dan umpan balik
terhadap keluhan dan umpan balik. 10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Pertemuan evaluasi thdp tindak lanjut keluhan ;
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thdp tindak lanjut keluhan/umpan
balik
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan PJ
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti pelaksanaan keg penilaian kinerja; Bukti
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK ttg indikator2 yg digunakan utk penilaian kinerja
penilaian kinerja 10 10 ; Bukti pengumpulan data indikator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Penetapan tahapan utk mencapai target yg
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai ditetapkn, yg dituangkan dlm rncna pkm ; Rncna 5
tahunan, RUK, RPK dg pentahapan pencapaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas indikator kinerja yg jelas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja
dilakukan secara periodik untuk mengetahui UKM dan UKP , hasil dan tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Analisis hasil penilaian kinerja ; Hasil penilaian
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pd
pihak2 terkait
terkait 10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Analisis data kinerja dg melakukan perbandingan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan data kinerja thdp standar (kaji banding dg pkm lain)
; Hasil pembandingan data kinerja thdp standar
dilakukan juga kajibanding dan kaji banding dg pkm lain, serta tindak lanjutx
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Pemanfaatan hasil penilaian kinerja utk perbaikan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja (PDCA) ; Bukti tindak lanjut penilaian
kinerja dlm btk upaya perbaikan kinerja
Puskesmas 10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK yg memuat data dan analisis penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya 10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kpd
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dinas kesehatan
Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 590

Total EP 590
CAPAIAN 100.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
2.1.1
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maks
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.2. 2.1.2 SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
10 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 10 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 10 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 10 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 10 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 10 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
10 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
10 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
10 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 10 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
10 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 10 10
Jumlah 30 30
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 10 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
10 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
10 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
10 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
10 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
10 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 10 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 10 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 10 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 10 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10
Jumlah 100 100
Total Skor 1210

Total EP 1210
CAPAIAN
. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
TUGAS FAKTA DAN ANALISIS

Bukti analisis kebutuhan pendirian pkm
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian pkm
Bukti pertimbangan rasio jml penduduk dg ketersediaan pely
Bukti izin operasional pkm

100.00%
Bangunan fisik pk adalah bangunan permanen
Bangunan fisik pkm tdk bergabung dg tmpt tinggal atau unit

kerja yg lain
Hsl evaluasi thdp banguan fisik pkmdan tindak lanjutx.
Bangunan fisik pkm memenuhi persyaratan lingk sehat
100.00%
Rapat utk membahas penataan ruang agar dpt memenuhi

persyaratan minimal dan kebutuhan pely ; Tindak lanjut hasil
pertemuan
Pengaturan tata ruang pkm dg memperhatikan kemudahan
akses, keamanan, dan kenyamanan ; Denah pkm
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan org dg
disabilitas, anak, dan usila
100.00%
Bukti evaluasi thdp kondisi prasarana pkm dan tindak

lanjutnya
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal yg disusun

Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana pkm
Bukti tindak lanjut monitoring
100.00%
Ketersediaan peralatan medis dan nonmedis ; daftar

inventarisx ; Bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan ; Bukti pelaksanaan

pemeliharaan peralatan medis dan nonmedis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan
nonmedis, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi ; Jadwal dan bukti

pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
100.00%
Profil kepegawaian Kapus

SK ttg persyaratan kompetensi Kapus
Uraian tugas Kapus
Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kapus ;
Kesesuaian profil kepegawaian Kapus dg persyaratan
100.00%
Bukti analisis kebutuhan tenaga
SK ttg persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yg ada
Tindak lanjut thdp hasil analisis kebutuhan tenaga ; Hasil

evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thdp persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
Uraian tugas utk setiap tenaga yg ada
Kelengkapan surat izin sesuai yg dipersyaratkan dan
dimasukkan dlm file kepegawaian
100.00%
Struktur organisasi pkm yg ditetapkan o/ Kadinkes kota/kab
SK Kapus ttg penetapan PJ UKM dan UKP pkm
Sbg lampiran SK di atas, diatur alur pertanggung jawaban dan

pelaporan, mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dlm struktur dan antara PJ dg
pelaksana, lengkap dg SOP
100.00%
Uraian tugas Kapus, PJ program, dan pelaksana kegiatan
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ; Bukti pelaksanaan

penjelasan uraian tugas kpd karyawan baru
Pertemuan utk evaluasi thdp pelaksanaan uraian tugas ; Bukti

evaluasi tsb
100.00%
Pertemuan utk kajian thdp struk. Organisasi apakah sesuai dg

kebutuhan masy. ; Bukti kajian thdp pelaksanaan uraian tugas
Bukti tindak lanjut kajian (dpt berupa usulan perubahan

struktur kpd Dinkes atau penambahan kepanitiaan/tim )
100.00%
Persyaratan kompetensi Kapus, PJ program & pelaksana keg yg

mrpkn bag dr uraian tgs yg dituangkan dlm SK kapus ;
Lampiran Permenkes No 75/2014
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rncn pengembangan

kompetensi Kapus, PJ program, dan pelaksana keg
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi ; penyusunan pola

ketenagaan
Kelengkapan file kepegawaian utk semua pegawai di PKM yg
update
Bukti pelaksanaan rncna pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thdp penerapan hasil
pelatihan
100.00%
SK Kapus ttg kewajiban mengikuti progm orientasi bg Kapus,

PJ prog dan pelaksana keg yg baru
Kerangka acuan prog orientasi ; Bukti pelaksanaan keg

orientasi
SK dan SOP utk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan ;

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
100.00%
Bukti Lokmin utk membahas visi, misi, tujuan, tata nilai PKM ;
SK kapus ttg visi, misi, tujuan, dan tata nilai PKM
SOP ttg sosialisasi visi, misi, tujuan, tata nilai pkm ; Bukti
pelaksanaan sosialisasi tsb
Lokakarya utk meninjau ulang tata nilai dan tujuan ; SOP ttg
peninjauan kmbl tata nilai dan tujuan pkm ; Bukti pelaksanaan
pelaksanaan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
Lokakarya dg masy utk memperoleh masukan ttg kebutuhan

masy akan pelay. pkm ; SOP ttg peninjauan kmbl tata nilai dan
tujuan pkm ; Bukti pelaksanaan pelaksanaan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
100.00%
SK dan SOP ttg pengarahan Kapus kpd PJ dan pengarahan PJ

kpd pelaksana ; Bukti pelaksanaan pengarahan
SK dan SOP ttg penilaian kinerja ; Bukti pelaksanaan penilaian

kinerja
Penilaian efektivitas struktur organisasi (dibahas pd wkt
review thdp struk organisasi) ; Struktur organisasi pd tiap UKM
& UKP, dan bukti penilaian efektivitas struktur yg ada
SOP pencatatan dan pelaporan ; Bukti pencatatan dan
pelaporan
100.00%
SK ttg Kapus, PJ & pelaksana yg wajib memfasilitasi keg

pembangunan berwawasan kesehatan & pemberdayaan masy
(hrs dituangkan dlm uraian tugas), SOP pelaksanaan SMD &
MMD ; Bukti pelaksanaan SMD & MMD
SOP pemberdayaan masy, SOP SMD < MMD
SK dan SOP komunikasi dg sasaran program & masy ttg

penyelenggaraan program dan kegiatan pkm ; Bukti
pelaksanaan komunikasi tsb
100.00%
KA, SOP, dan instrumen ttg penilaian kinerja PJ program dan PJ

pelayanan sbg wujujd akuntabilitas ; Bukti pelaksanaan kinerja
PJ dan tindak lanjutnya
SK & SOP ttg pendelegasian wewenang dg kriteria yg jelas
SK & SOP ttg penyampaian umpan balik(pelaporan) dr

pelaksana kp PJ program dan kapus utk perbaikan kinerja ;
Penyampaian umpan balik scr lisan dpt difasilitasi melaui
pertemuan evaluasi kinerja ; Bukti pelaksanaan pertemuan
evaluasi kinerja
100.00%
Hasil lokmin lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi

pihak2 terkait dlm penyelenggaraan program dan keg pkm
Bukti identifikasi peran masing2 pihak terkait

SK & SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi ; Bukti
pelaksanaan koordinasi, pembinaan, dan komunikasi melalui
lokmin
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hsl evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut ; Bukti evaluasi thdp peran pihak
terkait dlm upaya pkm
100.00%
Panduan (manual) mutu pkm, pedoman pelayanan pkm,

pedoman/KA penyelenggaraan UKM
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan utk masing2
upaya pkm
SOP pelaksanaan kegiatan2 upaya pkm
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
Panduan penyusunan pedoman, KA dan SOP

(panduan/pedoman tata naskah)
100.00%
SK ttg komunikasi internal (bs melalui lokmin/ pengarahan,

maupun pemanfaatan tehnologi informasi)
SOP komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan
yg dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
100.00%
Pertemuan utk melakukan kajian dampak keg pkm thdp lingk

& tindak lanjutx utk meminimalkan/mencegah adax risiko
thdp lingk ; Bukti hasil kajian dampak keg pkm thdp lingk &
tindak lanjutx
SK ttg penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan

upy pkm ; Panduan manajemen risiko ; Hasil pelaksanaan
manajemen risiko, identifikasi risiko, analiasis risiko,
pencegahan risiko
Bukti kajian dan tindak lanjut thdp dampak negatif keg pkm
thdp lingk &pencegahannya
100.00%
Identifikasi jejaring dan jaringan pkm ; daftar jejaring dan
jaringanx
Perencanaan prog pembinaan jaringan & jejaring fasilitas pely

kesehatan. Jadwal & PJ tiap keg pembinaan (perencanaan
prog pembinaan bsa terintegrasi dg keg msg2 UKM & UKP)
Bukti pelaksanaan keg pembinaan jaringan dan jejaring
Bukti keg evaluasi dan bukti tindak lanjut keg pembinaan

jejaring & jaringan
Bukti pelaksanaan keg pembinaan jaringan dan jejaring serta
pelaporannya
100.00%
Bukti pelaksanaan minlok perencanaan utk penyusunan prog

dan anggran ; Bukti keterlibatan PJ UKM & UKP dlm
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran
SK, uraian tugas, & tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran ; Pedoman Pengelolaan

Keuangan (sesuai dg dana yg tersedia di PKM, misal BOK,
JKM,dsb)
Panduan Pembukuan Anggaran ; Bukti pelaksanaan

pembukuan
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan ; Bukti
pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola keuangan
100.00%
SK Penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
SK, uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan ; Bukti pengelolaan
keuangan, bukti pemeriksaan/audit keuangan yg dilakukan
oleh kapus (yg jg menyatakan kesesuaian / ketdksesuaian thdp
panduan atau standar)
Pedoman pengelolaan keuangan program dr dinkes kab ;

Dokumen laporan & pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
100.00%
Pertemuan Kapus dan PJ utk mengidentifikasi kebutuhan data

dan informasi ; SK ttg jenis data & informasi yg perlu
disediakan d pkm ; SK pengelola informasi dg uraian tugas &
tanggung jawab
Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data ; SOP

pengumpulan, penyimpanan & retrieving (pencarian kembali)
data
Analisis data & informasi ; SOP analisis data
Sop pelaporan & distribusi informasi
Bukti evaluasi & tindak lanjut (kinerja) pengelolaan data &

informasi
100.00%
SK ttg hak & kewajiban sasaran program & pasien pengguna

pelayanan pkm ; Brosur,leaflet, poster ttg hak & kewajiban
sasaran prog & pasien pkm
Bukti pelaksanaan sosialisasi & pemahaman karyawan akan
hak&kewajiban pengguna
SK ttg kewajiban kary pkm utk memberikan pely dg

memperhatikan hak&kewajiban pengguna ; Prosedur pely
mencerminkan perhatian thdp hak&kewajiban pengguna, mis
hak akan privasi, hak utk dijaga kerahasiaan ; Pelaksanaan
pely memperhatikan hak&kewajiban pengguna
100.00%
Pertemuan penyusunan peraturan internal ; SK ttg peraturan

internal yg berisi peraturan bagi kary dlm pelaksanaan upy
pkm & keg pely di pkm
Dlm notulen rapat dpt dibuktikan bahwa dlm pembahasan

peraturan internal kary mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai & tujuan pkm
100.00%
Proses pemilihan pihak ke3 dg menggunakan kriteria yg jelas ;
SK ttg penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerjasama dg
pihak ke3, SK penetapan pengelola kontrak kerja
Dokumen kontrak / perjanjian kerja sama dg pihak ke3
Dokumen kontrak / perjanjian kerja sama dg pihak ke3
100.00%
Dokumen kontrak/PKS ; Kejelasan indikator & standar kinerja

pada dokumen kontrak
SK & SOP monitoring kinerja pihak ke3 ; instrumen monitoring
& evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ke3 ; Bukti
pelaksanaan monitoring kinerja pihak ke3
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
100.00%
SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola barang
Daftar inventaris saran & peralatan PKM
Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program

pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
SK PJ kebersihan lingk pkm ; Program kerja kebersihan lingk
Bukti pelaksanaan keg pemeliharaan kebersihan lingk pkm
SK PJ kendaraan ; Program kerja perawatan kendaraan
Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan & pelaporan barang inventaris
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
10 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 10 10
Jumlah 40 40

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 10 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 10 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
10 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 10 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 10 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 10 10
Jumlah 70 70
Total Skor 320

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
OR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
SK PJ Manajemen mutu
Uraian tugas, wewenang, & tanggungjawab PJ manaj mutu
Pedoman peningkatan mutu & kinerja pkm
Lokakarya penyusunan kebijakan mutu & tata nilai ; SK ttg kebijakan mutu
Lokakarya penggalangan komitmen ; Bukti yg menunjukkan adax

komitmen bersama slrh jajaran pkm utk meningkatkan mutu & kinerja
(pernyataan tertulis, foto)
100.00%
SKOR Maks
Rncna tahunan perbaikan mutu & kinerja pkm ; Bukti pelaksanaan
lokakarya penyususnan rncn (program) mutu pkm & keselamatan pasien
Bukti2 pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja, notulen tinjauan

manajemen
SOP Pertemuan tinjauan manajemen ; Bukti pelaksanaan pertemuan

tinjauan manajemen ; Hasil2 pertemuan & rekomendasi
Rncna tindak lanjut thdp rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen

100.00%
SKOR Maks
Kebijakan mutu yg didlmx memuat kewajiban setiap kary memahami dan

berperan aktif dlm upy perbaikan mutu & keselamatan pasien ; Bukti
sosialisasi kebijakan, program mutu, & peran kary dlm peningkatan mutu
pkm &keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan lokmin utk mengidentifikasi pihak terkait & peran mrk
dlm peningkatan mutu & kinerja pkm
Lokakarya dg linsek & pengguna pely pkm, kader, tokoh masy utk
menjaring ide2 ataupun masukan utk penigkatan mutu kinerja pkm baik
kinerjea manajerial, UKM & UKP, & tindak lanjut thdp ide2 peningkatan yg
disampaikn ; Pertemuan2 d tiap unit pely utk menjaring ide2 perbaikan &
tindak lanjutx
100.00%
SKOR Maks
Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu atau kinerja baik
manajerial, UKM & UKP ; Analisis data kinerja dan tindak lanjut thdp hasil
analisis data kinerja
Dibentukx tim audit internal, pelaksanaan audit internal, pelatihan tim

audit internal ; Rncna / prog kerja tim audit internal yg disusun slm
setahun dan periodik ; SOP audit internal
Laporan hasil audit internal
Bukti pelaksanaan rekomendasi thdp hasil temuan & rekomendasi audit

internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal ; SOP rujukan jk tdk dpt
menyelesaikan mslh hasil rekomendasi audit internal
100.00%
SKOR Maks
SK & SOP pelaksanaan lokakarya ; SOP utk mendapatkan asupan
pengguna ttg kinerja pkm ; Bukti pelaksanaan lokakarya utk memperoleh
masukan pengguna & linsek ttg kinerja pkm
Bukti pelaksanaan survey atau keg forum2 pemberdayaan masy

Bukti pelaksanaan analisis & tindak lanjut thdp asupan dr linsek, masy, &
pengguna
100.00%
SKOR Maks
SK ttg penetapan indikator mutu & kinerja pkm ; SK Kadinkes ttg indikator
mutu & kinerja PKM, SK Kadinkes ttg SPM ; Bukti pelaksanaan
pengumpulan data indikator mutu / kinerja pkm baik manajerial, UKM &
UKP
Bukti pelaksanaan upy perbaikan mutu & kinerja berdasarkan hasil analisis
capaian kinerja maupun masukan masy, linsek, pengguna
SOP tindakan korektif

SOP tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut thdp hasil yg tdk sesuai ; Bukti
dilaksanakannya upaya preventif utk mencegah timbulx masalah yg
diantisipasi
100.00%
SKOR Maks
Penyusunan rencana kaji banding ; SK & SOP rncna kaji banding (Kerangka
acuan kaji banding)
Penyusunan instrumen kaji banding kinerja
Bukti pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja
Bukti analisis hasil kaji banding
Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding
Bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thdp pelaksanaan keg kaji banding
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10 10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10 10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 4.1.3. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10 10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 10 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10 10
Jumlah 50 50

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 10 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10 10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 10 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 10 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
10 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 50 50
Total Skor 530

Total EP 530
CAPAIAN
AB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
SOP identifikasi kebutuhan & harapan masy/sasaran thdp keg UKM ;

Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan melalui SMD, MMD,
lokakarya dg masy/perwakilan msy / linsek
KA, metode, instrumen analisis kebutuhan masy / sasaran keg UKM
Catatan hasil analisis & identifikasi kebutuhan keg UKM & rncna keg
UKM
Proses penyusunan rncna keg prog berdasar hsl analisis kebutuhan

& pedoman sbg acuan ; SK ttg rncn keg UKM ; Pedoman2
penyelenggaraan UKM pkm dr kemenkes
Bukti pelaksanaan sosialisasi keg kpd masy, kelompok masy &

sasaran
SOP koordinasi & komunikasi lintas program & linsek ; Pedoman

penyelenggaraan UKM dr kemenkes
Rncna keg utk tiap2 UKM
100.00%
KA utk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan prog

kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis, & tindak lanjut

thdp hasil identifikasi umpan balik
Bukti pelaksanaan umpan balik program, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program keg UKM
Bukti tindak lanjut & evaluasi thdp perbaikan yg dilakukan
100.00%
Dokumen eksternal : Regulasi yg terkait dg program, pedoman

penyelenggaraan program dr kemenkes, dsb ; Hasil identifikasi
masalah, perubahan regulasi
Lokakarya utk membahas peluang inovatif utk perbaikan keg UKM,

utk mengatasi masalah, tdk tercapaix target kinerja, &
menyesuaikan dg perkembangan tehnologi, regulasi, maupun
panduan/pedoman dr pemerintah ; Hasil identifikasi peluang2
inovatif
Bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dg masy, sasaran keg

UKM, linprog, linsek
Bukti rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & TL thdp hasil evaluasi ;

Bukti pelaksanaan prog inovasi, monitoring & evaluasix
Bukti pelaksanaan evaluasi dan bukti komunikasi hasil 2 prog inovasi

pd linprog, linsek, & dinkes
100.00%
Jadwal kegiatan ; rencana prog kegiatan
Jadwal pelaksanaan keg dg kejelasan petugas yg bertanggung jawab

Bukti penyampaian informasi jadwal kegiatan kpd sasaran
Bukti evaluasi ketepatan wkt pelaksanaan keg UKM
Bukti evaluasi pelaksanaan keg tiap2 UKM & tindak lanjutx
100.00%
Bukti penyampaian informasi kpd masy, klmpk masy, sasaran keg

UKM, linprog terkait
Bukti penyampaian informasi ttg keg UKM kpd linprog terkait
Bukti penyampaian informasi ttg keg UKM kpd linsek terkait
Bukti evaluasi ttg pemberian informasi kpd sasaran, linprog, linsek

terkait
Bukti tindak lanjut evaluasi ttg pemberian informasi
100.00%
Evaluasi akses masy thdp pelaksanaan keg UKM pkm utk

memastikan ketetapan wkt & t4 pelaksanaan keg UKM ; Hasil
evaluasi & Tlnya
Pemilihan metode & tehnologi dlm pelaksanaan keg sesuai dg

kebutuhan masy ; Hasil evaluasi & Tlnya
Sosialisasi alur & tahapan pelaksanaan keg UKM ; Bukti jadwal,

daftar hadir, & notulen sosialisasix
Evaluasi thdp akses masy & sasaran thdp keg UKM pkm ; Bukti hasil
evaluasi
Bukti TL thdp hasil evaluasi akses
Penyampaian informasi jk trjd perubahan wkt & t4 pelaksanaan

keg ; SOP pengaturan jk trjd perubahan wktu & t4 ; Bukti dokumen
jk trjd perubahan wkt & t4 pelaksanaan keg UKM
100.00%
Kesepakatan cara & waktu pelaksanaan keg. ; SOP ttg penyusunan
jadwal & t4 pelaksanaan keg yg mencerminkan kesepakatan
bersama dg sasaran keg UKM & masy
Kesepakatan cara & waktu pelaksanaan keg. ; SOP ttg penyusunan

jadwal & t4 pelaksanaan keg yg mencerminkan kesepakatan
bersama dg linpog & linsek terkait
Bukti & hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, &

tempat
Bukti & hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran &

tempat
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
100.00%
Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan.
Bukti pelaksanaan evaluasi masalah dan hambatan, rencana TL
Rencana TL perbaikan thdp masalah yg dianalisis
Bukti pelaksanaan TL perbaikan
Bukti pelaksanaan evaluasi thdp TL perbaikan
100.00%
SK ttg media komunikasi yg digunakan utk menangkap keluhan

masy atau sasaran keg UKM
SK ttg media komunikasi yg digunakan utk umpan balik thdp

keluhan masy atau sasaran keg UKM
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan TL thdp keluhan
Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik kpd masy & tindak
lanjut thdp keluhan
100.00%
Pertemuan utk menyusun & menyepakati indikator kinerja UKM ; SK

ttg indikator & target pencapaian kinerja UKM ; Indikator & target dr
Dinkes Kab
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator keg UKM
Bukti pelaksanaan TL thdp hasil analisis pencapaian indikator
Dokumentasi hasil analisis dan TL thdp capaian kinerja
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Prog
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10 10
Jumlah 70 70
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10 10
Jumlah 40 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10 10
Jumlah 50 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10 10
Jumlah 50 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10 10
Jumlah 30 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10 10
Jumlah 50 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 1010

Total EP 1010
CAPAIAN
mpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
SK ttg persyaratan kompetensi PJ UKM pkm ; Pedoman

penyelenggaraan UKM pkm
SK penetapan PJ UKM
Hasil analisis kompetensi thdp PJ UKM pkm oleh kapus
Rencana peningkatan kompetensi
100.00%
SK ttg kewajiban mengikuti prog orientasi
KA prog orientasi yg ditetapkan oleh kapus
SOP pelaksanaan orientasi ; Bukti pelaksanaan orientasi
Hasil evaluasi & TL thdp pelaksanaan orientasi
100.00%
Rapat utk merumuskan tujuan, sasaran & tata nilai tiap UKM yg
dituangkan dlm KA prog keg UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi (sosialisasi) tujuan, sasaran & tata

nilai kpd pelaksana, sasaran, linprog, linsek
Hasil evaluasi & TL thdp sosialisasi tujuan, sasaran & tata nilai
100.00%
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM
Bukti pembinaan yg berisi : penjelasan ttg tujuan, tahapan

pelaksanaan keg, dan tehnis pelaksanaan keg
Rapat utk menyepakati jadwal pembinaan ; Bukti pelaksanaan

pembinaan & jadwal pelaksanaan pembinaan
KA ; Lokmin utk mengkomunikasikan tujuan, tahapan, pelaksanaan

keg, penjadwalan thdp linprog & linsek terkait ; Rncna / tahapan
pelaksanaan, jadwal keg UKM & bukti sosialisasi
Bukti pelasanaan Rakor pelaksanaan linprog & linsek terkait
KA masing2 prog memuat peran linprog & linsek terkait ;

Pertemuan membahas msg2 linsek
Bukti hasil evaluasi & TL pelaksanaan komunikasi & koordinasi

linprog & linsek
100.00%
Hasil identifikasi risiko thdp lingk & masy akibat pelaksanaan thdp
keg UKM
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan & minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan & minimalisasi risiko dg bukti

pelaksanaan
Hasil evaluasi thdp upaya pencegahan & minimalisasi risiko
Bukti pelaporan kpd kapus kalau ada kejadian tdk diharapkan

akibat risiko dan bukti TL
100.00%
SK ttg kewajiban PJ UKM pkm & pelaksana utk memfasilitasi peran

serta masy
Rapat penyusunan rencana KA & SOP pemberdayaan masy ;

Rencana, KA & SOP pemberdayaan masy
Rapat linsek membahas survey mawas diri (SMD), perencanaan,

pelaksanaan, monitoring & evaluasi pelaksnaan UKM pkm ; SOP
pelaksanaan SMD ; Dokumentasi pelaksanaan SMD & hasil SMD
Pelaksanaan komunikasi dg masy & sasaran UKM pkm ; SOP
komunikasi dg masy & sasaran UKM pkm
Bukti perencanaan & pelaksanaan UKM pkm yg bersumber dr

swadaya masy atau swasta
100.00%
Rapat penyusunan RUK pkm dg kejelasan keg tiap UKM
RPK pkm dg kejelasan keg tiap UKM
RUK & RPK
KA keg tiap UKM
Jadwal keg tiap UKM
100.00%
Pelaksanaan & hasil kajian kebutuhan masy
Pelaksanaan & hasil kajian kebutuhan & harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan & harapan masy & sasaran
Proses penyusunan RPK dg mempertimbangkan hasil kajian ; RPK

pkm
Rapat membahas jadwal keg, disesuaikan dg usulan masy ; Jadwal
pelaksanaan keg
100.00%
Pelaksanaan monitoring ; Hasil monitoring
SOP monitoring ; Bukti pelaksanaan monitoring
Rapat pembahasan hasil monitoring ; SOP pembahasan hasil

monitoring ; Bukti pembahasan & rekomendasi hasil pembahasan
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dlm perencanaan keg ;

Hasil penyesuaian rencana
Pertemuan / rapat membahas perubahan rncn keg ; SOP

perubahan rncn keg
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses & hasil pembahasan
100.00%
Dokumen uraian tugas PJ
Dokumen uraian tugas pelaksana
Dokumen uraian tugas PJ & pelaksana
Dokumen uraian tugas PJ & pelaksana

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pd linprog
100.00%
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh kapus
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh PJ UKM
Bukti TL thdp hasil monitoring uraian tugas
Bukti TL thdp hasil monitoring uraian tugas
100.00%
SK ttg kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thdp uraian tugas & hasil tinjauan
ulang
Pelaksanaan revisi uraian tugas ; Bukti uraian tugas yg direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
100.00%
Pedoman penyelenggaraan UKM pkm ; Hasil identifikasi pihak
terkait & peran msg2
Uraian peran lintas program utk tiap program pkm
Uraian peran lintas sektor utk tiap program pkm
KA prog memuat peran linprog & linsek
Bukti pelaksanaan pertemuan linprog & linsek
100.00%
OR Maksimal
SK & SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi linprog & linsek
Bukti pelaksanaan koordinasi antara PJ UKM pkm, pelaksana prog,

linprog, linsek
Hasil evaluasi, rncn TL & TL thdp pelaksanaan koordinasi linprog &

linsek
100.00%
SK & SOP pengelolaan & pelaksanaan UKM pkm
Panduan pengendalian dokumen kebijakan & SOP
SOP Pengendalian dokumen eksternal ; Bukti pelaksanaan

pengendalian dokumen eksternal
SOP & bukti penyimpanan & pengendalian arsip perencanaan &

penyelenggaraan UKM pkm
100.00%
SK ttg monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM pkm ; Hasil

monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM pkm
SOP monitoring, jadwal & pelaksanaan monitoring
PJ UKM memahami SK & SOP monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi thdp SK & SOP monitoring
100.00%
SK evaluasi kinerja UKM
SOP evaluasi kinerja UKM
Sosialisasi SK & SOP evaluasi kinerja kpd PJ UKM

SOP evaluasi kinerja & hasil evaluasi
Hasil evaluasi thdp SK & SOP evaluasi UKM pkm
100.00%
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan prog keg UKM ;

Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring rencana TL & bukti TL hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring & TL perbaikan
100.00%
Bukti pelaksanaan pengarahan kpd pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja
Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
Dokumentasi hasil kajian & pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
100.00%
Hasil penilaian kinerja

KA, SOP pertemuan penilaian kinerja ; Bukti pelaksanaan
pertemuan
Bukti TL, laporan k Dinkes kab
100.00%
SK hak & kewajiban sasaran
SOP sosialisasi hak & kewajiban sasaran
100.00%
SK aturan, tata nilai, budaya dlm pelaksanaan UKM pkm
Sosialisasi aturan, tata nilai/ budaya dlm penyelenggaraan UKM
Pelaksanaan aturan, tata nilai/ budaya dlm penyelenggaraan

UKM ; Monitoring & evaluasi thdp pelaksanaan aturan
Bukti TL jk pelaksanaan tdk sesuai dg aturan, tata nilai & budaya
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kine
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10 10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10 10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10 10
Jumlah 30 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10 10
Jumlah 70 70
Total Skor 290
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti adanya pernyataan komitmen bersama utk meningkatkan kinerja ;

Bukti2 proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti2 upy
peningkatan kinerja melalui dterapkanx PDCA dlm keg UKM
Kebijakan mutu pkm & keselamatan pasien, memuat ddlmx SK ttg tata
nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan UKM
SK ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan pelayanan pkm
Bukti kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu pkm &

keselamatan pasien & tata nilai
Rencana prog mutu pkm & keselamatan pasien, yg di dlmx memuat

rencana perbaikan mutu/ kinerja UKM ; Bukti kegiatan pertemuan
penyusunan rncn prog mutu pkm & keselamatan pasien
Bukti2 inovasi prog kegiatan UKM utk menyelesaikan masalah melalui

siklus PDCA
100.00%
Bukti pertemuan pembahasan kinerja & upaya perbaikan

SK ttg indikator yg digunakan utk penilaian kinerja pely pkm yg meliputi
kinerja majerial, kinerja UKM & kinerja UKP ; KA yg digunakan ; Bukti
pengumpulan indikator penilaian kinerja & hasil2x
Bukti2 hasil pertemuan msg2 prog UKM utk membahas capaian kinerja,
analisis & TLx melalui siklus PDCA
Penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/

evaluasi kinerja utk msg2 prog UKM
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja utk msg2 prog UKM
100.00%
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring & evaluasi capaian kinerja yg

melibatkan linprog & linsek terkait
Bukti2 saran inovatif dr linprog & linsek yg dtunjukkan dr notulen

pertemuan lokmin atau forum lain utk menggalang masukan dr linprog
& linsek
Bukti keterlibatan linprog & linsek dlm penyusunan rencana perbaikan

kinerja
Bukti2 keterlibatan linprog & linsek dlm pelaksanaan perbaikan kinerja &
pelaksanaan keg UKM
100.00%
Panduan dan instrumen survei ; Bukti pelaksanaan survei utk

memperoleh masukan dr tokoh masy, LSM & sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh masy, LSM, sasaran keg UKM utk
memperoleh masukan perbaikan kinerja
Bukti keterlibatan tokoh masy, LSM, sasaran keg UKM dlm penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana (plain of action) perbaikan prog keg
UKM
Bukti keterlibatan tokoh masy, LSM, sasaran keg UKM dlm pelaksanaan
perbaikan kinerja
100.00%
SK & SOP pendokumentasian keg perbaikan kinerja
Dokumentasi keg perbaikan kinerja
Bukti sosialisasi keg perbaikan kinerja kepada pelaksana, linprog & linsek
100.00%
Rencana kaji banding pelaksaan UKM pkm
Instrumen kaji banding (mis. Form perbandingan kinerja antar pkm yg

dsusun bersama dg beberapa pkm mitra kajibanding)
Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dg pkm lain
Rencana perbaikan pelaksanaan prog keg UKM berdasar hasil kaji

banding
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Bontomarannu
Kab./Kota : Takalar
Tanggal : 2-3 Februari 2019
Surveior : dr. Mutmainnah
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maks FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 5 10 Ada SK ttg kebijakan pely klinis dan SOP pendaftaran Lengkapi SK dan SOP sesuai tata naskah
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 5 10 Ada Bagan alur pendaftaran Sosialisasikan bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Laksanakan sosialisasi dan bukti pelaksanaan
prosedur tersebut. Belum ada pelaksanaan sosialisasi dan bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan thdp prosedur
monitoring kepatuhan thdp prosedur pendaftaran
0 10 pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien sudah ada tapi belum ada pelaksanaan
Sosialisasikan alur pendaftaran
yang ditetapkan. 5 10 sosialisasi
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Laksanakan survey pelanggan dan tindak lanjuti
SOP survey pelanggan ada; hasil survey belum ada
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 5 10 hasil survey
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Belum dilakukan pertemuan pembahasan hasil survey & Lakukan pertemuan untuk pembahasan hasil
puas 0 10 complain pelanggan survey
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
SOP Identifikasi pasien Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pendaftaran. 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
Media informasi di tempat pendaftaran belum lengkap Lengkapi media informasi di t4 pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran 0 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai Belum ada evaluasi thdp penyampaian informasi di tempat
Lakukan evaluasi
dengan yang dibutuhkan pendaftaran
0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap Informasi sudah ada tapi belum lengkap Lengkapi informasi tentang sarana pelayanan
dan informasi lain yang dibutuhkan
5 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta
Buatkan catatan informasi dan tanggapan
petugas informasi oleh pelanggan belum ada
0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Informasi ttg fasilitas rujukan dan MOU dg tempat rujukan Buatkan informasi rujukan dan lakukan MOU
dengan fasilitas rujukan lain 0 10 belum ada dg tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Belum ada informasi ttg btk kerjasama dg fasilitas rujukan
Lakukan MOU dg tempat rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10 lain
Jumlah 5 60 8.33%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran Sosialisasikan Informasi ttg hak & kewajiban
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh Hak & kewajiban pasien atau klrga sudah ada
pasien atau klrga
pasien dan/keluarga 5 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses Belum ada sosialisasi hak & kewajiban pasien pd Sosialisasikan hak & kewajiban pasien pd
pendaftaran karyawan. karyawan.
0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban SOP penyampaian hak & kewajiban pasien kpd pasien &
Lengkapi SOP sesuai tata naskah
masing-masing petugas sudah ada
5 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan &
terlatih dengan memperhatikan hak-hak Buatkan kesesuaian thdp persyaratan
kesesuaian thdp persyaratan kompetensi & pola
pasien/ keluarga pasien kompetensi & pola ketenagaan
0 10 ketenagaan, pelatihan yg diikuti belum ada
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Buatkan persyaratan kompetensi petugas
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran belum ada
ruang pendaftaran 0 10 pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan Proses pendaftaran pasien dilakukan dg ramah, responsive,
pelanggan efisien
10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit Pelaksanaan & SOP koordinasi & komunikasi antara
terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dg unit2 penunjang terkait ( mis SOP rapat Lengkapi SOP sesuai tata naskah
memperoleh pelayanan antar unit kerja, SOP transfer pasien )
5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas Lakukan sosialisasi secara periodik dan
dalam proses pemberian pelayanan di Sosialisasi hak & kewajiban pasien belum ada
sosialisasi kepada petugas
Puskesmas 0 10
Jumlah 25 80 31.25%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas SOP alur pelayanan pasien, belum ada bukti sosialisasi Lengkapi SOP sesuai tata naskah, sosialisasikan
SOP alur pelayanan. dan evaluasi
5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan SOP alur pelayanan pasien Lengkapi SOP sesuai tata naskah
prosedur pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Lengkapi dan lakukan sosialisasi
5 10 ada
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Belum ada perjanjian kerjasama dg sarana kesehatan utk
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Lakukan MOU dengan sarana tempat rujukan
rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering Belum ada pelaksanaan pertemuan & hasil identifikasi
terjadi pada masyarakat yang dilayani Laksanakan pertemuan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan & penghalang lain
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Belum ada pertememuan sebagai upaya tindak lanjut utk
atau membatasi hambatan pada waktu pasien mengatasi jika ada pasien dg hambatan bahasa, budaya, Laksanakan pertemuan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10 kebiasaan & penghalang lain
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Belum ada pelaksanaan tindak lanjut utk mengatasi jk ada
pasien dg hambatan bahasa, budaya, kebiasaan & Laksanakan pertemuan
0 10 penghalang lain dlm pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan SOP pengkajian awal klinis (screening) Lengkapi SOP sesuai tata naskah
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan & kondisi
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yg memberikan pely klinis belum ada; Belum Lengkapi persyaratan dan pola ketenagaan
ada hasil evaluasi, analisis kesesuaian tenaga yg ada dg pelayanan klinis, evaluasi.
0 10 persyaratan kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pely medis. SOP asuhan keperawatan ; Belum ada
standar profesi dan standar asuhan Lengkapi SOP sesuai tata naskah; Lakukan
monitoring kepatuhan pd SOP klinis atau standar asuhan
monitoring SOP klinis
5 10 gizi
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu SK layanan klinis tercantum keharusan praktisi klinis utk
tdk melakukan pengulangan yg tdk perlu baik dlm
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi ; SOP Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yg tdk
perlu.
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan & kesepakatan isi
Lakukan pertemuan dan dokumentasikan
dicatat dalam rekam medis rekam medis
0 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal memuat informasi apa sj yg hrs diperoleh
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian slma proses pengkajian ; Isi RM meliputi informasi utk
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
kajian medis, kajian keperawatan & kajian profesi
5 10 kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas SK pely klinis ada kebijakan koordinasi & komunikasi
kesehatan yang lain untuk menjamin antar praktisi klinis ; SOP koordinasi & komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
informasi kajian kpd petugas/unit terkait ; Koordinasi &
secara tepat waktu komunikasi dlm pely tercatat dlm RM
5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan Pedoman / SOP Triase Lengkapi SOP sesuai tata naskah
emergensi. 5 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Belum ada pelaksanaan pelatihan & bukti sertifikat Laksanakan pelatihan & lengkapi bukti sertifikat
kriteria ini. 0 10 kompetensi petugas yg melayani di UGD kompetensi petugas UGD
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
Prioritas pasien dilakukan sesuai dg triase Berikan tanda prioritas di UGD
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (memuat proses stabilisasi
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan & memastikan kesiapan t4 rujukan utk mnrima rujukan) ; Lengkapi SOP sesuai tata naskah; Buatkan form
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan Tidak ada bukti resume medis pasien yg dirujuk yg resume medis pasien yg dirujuk
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 5 10 menunjukkan kondisi stabil pd saat dirujuk
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten Persyaratan kompetensi praktisi klinis yg melakukan
Lengkapi persyaratan kompetensi praktisi klinis
kajian pasien belum ada; Kelengkapan tanda tangan/ paraf
yg melakukan kajian pasien
praktisi klinis yg melakukan pd RM
5 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika SK kebijakan pely klinis tentang tim kesehatan antar
diperlukan penanganan secara tim profesi ; SOP penanganan kasus yg membutuhkan
Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
penanganan scr tim antar profesi bila dibutuhkan ; Bukti
RM pd kasus yg ditangani antar profesi
5 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas SOP pendelegasian wewenang klinis Lengkapi SOP sesuai tata naskah
tidak sesuai kewenangannya) 5 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yg hrs diikuti & pemenuhanx utk
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tenaga profesional yg belum memenuhi persyaratan Lengkapi persyaratan pelatihan, sertifikat dan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional kompetensi belum lengkap; Bukti mengikuti pelatihan, kerangka acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan sertifikat, KA pelatihan
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan klinis di dokumen eksternal ;
yang memadai untuk melakukan pengkajian Standar peralatan klinis di pkm ; Belum ada evaluasi Lakukan evaluasi kelengkapan peralatan
awal pasien secara paripurna 5 10 kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan ; SOP sterilisasi peralatan yg
tempat pelayanan perlu disterilisasi ; Belum ada jadwal pemeliharaan alat Lengkapi SOP sesuai tata naskah; Buat jadwal
dan kalibrasi ; Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
5 10 alat & kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan SOP pemeliharaan sarana (gedung) & jadwal
petugas pelaksanaan ; SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi
; SK pemeliharaan sarana & peralatan ; SK menjamin Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah ;
keamanan peralatan yg digunakan termasuk tdk boleh laksanakan pemeliharaan sarana & peralatan,
menggunakan ulang peralatan yg disposible ; Belum ada pengecekan peralatan yg telah disterilisasi dan
bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana & peralatan ; monitoring penggunaan peralatan disposible
Belum ada bukti pengecekan peralatan yg telah disterilisasi
; Belum ada monitoring penggunaan peralatan disposible
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas SK pely klinis memuat kebijakan penyusunan rencana
untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan ; SOP penyusunan rncn layanan medis ; SOP
rencana layanan terpadu jika diperlukan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
penyusunan rncn layanan terpadu jk diperlukan
penanganan secara tim. 5 10 penanganan scr tim
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Belum ada sosialisasi ttg kebijakan pelayanan klinis &
prosedur tersebut serta menerapkan dalam prosedur penyusunan rncn layanan medis & layanan Lakukan sosialisasi
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan SOP audit klinis ; Belum ada evaluasi kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan Lengkapi SOP sesuai tata naskah, lakukan
klinis dg rncn terapi/ rncn asuhan (bukti pelaksanaan audit
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi
5 10 klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Belum ada tindak lanjut thdp hasil evaluasi / audit klinis Lakukan tindak lanjut dari evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Belum ada evaluasi thdp pelaksanaan tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Proses penyusunan rncn layanan : apakah melibatkan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan Lengkapi rencana layanan dalam RM
layanan 5 10 bsma pasien
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin Bukti SOAP pd rekam medis
dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Belum ada SK pelyn klinis memuat bgmn proses
mempertimbangkan kebutuhan biologis, penyusunan rncn layanan dilakukan dg
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai Buatkan SK sesuai tata naskah dan form kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
budaya pasien kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
spiritual & tata nilai budaya pasien ; Form dan bukti kajian
& tata nilai
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai
0 10 dlm RM pasien belum ada
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk SK ttg hak & kewajiban pasien yg didalamx memuat hak
Lengkapi SK sesuai tata naskah
memilih tenaga/ profesi kesehatan utk memilih tenaga kesehatan jk dimungkinkan
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga SOP layanan terpadu Lengkapi SOP sesuai tata naskah
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Penyususnan lay terpadu sesuai rncn lay ; Dokumentasi
tahapan waktu yang jelas Lengkapi SOAP dari disiplin praktisi klinis yang
SOAP dr berbagai disiplin praktisi klinis yg terkait belum
terkait dlm RM
5 10 lengkap
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Pelaksanaan lay terpadu sesuai rncn yg disusun ; Lengkapi dokumentasi pelaksanaan asuhan
dengan mempertimbangkan efisiensi dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dg berbagai sesuai dg berbagai disiplin praktisi klinis yg
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10 disiplin praktisi klinis yg terkait dlm RM belum lengkap terkait
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SK pely klinis jg menyebutkan kewajiban melakukan
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun Lengkapi SK sesuai tata naskah; Lengkapi
identifikasi risiko yg mgkn trjd pd pasien (mis risiko jatuh,
rencana layanan dalam RM ttg identifikasi risiko pada saat kajian
risiko alergi obat, dsb) ; Identifikasi risiko pd saat kajian
pasien
5 10 pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan SOP penyampaian informasi ttg efek samping & risiko Lengkapi SOP sesuai tata naskah dan catatan
diinformasikan 5 10 pengobatan ; Catatan risiko pengobatan belum ada risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rncn lay terpadu didokumentasikan dlm
Lengkapi pendokumentasian dalam RM
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10 RM belum lengkap
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga SK pely klinis jg mewajibkan dilakukan pendidikan/
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. Lengkapi SK sesuai tata naskah, lengkapi
penyuluhan pasien ; Belum ada catatan pendidikan pasien
catatan pendidikan pasien pada RM
5 10 pd RM
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan SOP informed consent ; Bukti pelaksanaan informed Lengkapi SOP sesuai tata naskah ; Lengkapi
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang consent belum lengkap dalam RM bukti informed consent
akan dilakukan 5 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
SOP informed consent Lengkapi SOP sesuai tata naskah
persetujuan tersebut 5 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. Pendokumentasian informed consent pd RM ; dokumen
Lengkapi dalam RM bukti informed consent
bukti pelaksanaan informed consent pd RM belum lengkap
5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. SOP evaluasi informed consent, belum ada hasil evaluasi Lengkapi SOP sesuai tata naskah; Lakukan
& tindak lanjut thdp pelaksanaan informed consent evaluasi & tindak lanjut
5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
SOP rujukan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
jejaring fasilitas rujukan 5 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin SOP rujukan ; Catatan rujukan pd RM Lengkapi SOP sesuai tata naskah
kelangsungan layanan 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
SOP persiapan rujukan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
keluarga pasien untuk dirujuk 5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk SOP rujukan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
menerima rujukan. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh SOP rujukan ; Bukti catatan rujukan dlm RM Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan memuat isi informasi rujukan : alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan, sarana yg dituju, kpn hrs dilakukan ; Bukti catatan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
rujukan harus dilakukan 5 10 rujukan dlm RM
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Perjanjian kerja sama dg fasilitas kesehatan rujukan belum
Lakukan MOU
asuhan ada
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima Lengkapi SOP sesuai tata naskah; Buatkan
SOP rujukan ; Resume klinis pd RM pasien yg dirujuk
rujukan bersama pasien. resume klinis pasien yang dirujuk
5 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis & resume
Lengkapi SOP sesuai tata naskah; Lengkapi
klinis berisi kondisi pasien, prosedur & tindakan yg telah
resume klinis pasien yang dirujuk
5 10 dilakukan & kebutuhan pasien akan TL
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis & resume
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis berisi kondisi pasien, prosedur & tindakan yg telah Lengkapi SOP sesuai tata naskah
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis & resume
akan pelayanan lebih lanjut klinis berisi kondisi pasien, prosedur & tindakan yg telah Lengkapi SOP sesuai tata naskah
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung SOP rujukan & Form monitoring pasien slma proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang Lengkapi SOP sesuai tata naskah & lakukan
rujukan ; Belum dilakukan monitoring pasien slma proses
kompeten. monitoring
5 10 rujukan yg dimasukkan dlm RM pasien
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yg mendampingi pasien
sesuai dengan kondisi pasien. Buatkan persyaratan kompetensi petugas yang
ketika dirujuk utk melakukan monitoring kondisi pasien
mendampingi petugas ketika dirujuk
0 10 slma pelaksanaan rujukan belum ada
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman / panduan pelayanan klinis ; SOP pely klinis ;
klinis Referensi utk menyusun pedoman/ panduan pelayanan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
5 10 klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang Hasil audit klinis belum ada Lakukan audit klinis
berlaku 0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
Proses pelaksanaan lay sesuai dg panduan/ SOP Lakukan evaluasi
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
Proses pelaksanaan lay sesuai rncn lay
layanan 10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
Pendokumentasian rncn & pelaksanaan lay klinis dlm RM
didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dlm RM ttg perkembangan pasien, perubahan rncn
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10 lay, dan pelaksanaan lay
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Kelengkapan catatan dlm RM ttg perkembangan pasien,
medis 10 10 perubahan rncn lay, dan pelaksanaan lay
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai Lembar / form informed consent ; Bukti pelaksanaan
Lengkapi bukti informed consent dalam RM
tindakan yang akan dilakukan yang informed consent belum dimasukkan dalam RM
dituangkan dalam informed consent.
5 10
Jumlah 55 80 68.75%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi Daftar kasus2 gawat darurat/ berisiko tinggi yg biasa Lakukan pertemuan utk mensosialisasikan
ditangani sudah ada kasus2 gawat darurat & berisiko tinggi
5 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) penanganan pasien gawat darurat, SOP penanganan pasien Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
5 10 gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi. SOP penanganan pasien Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
5 10 berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia MOU kerjasama dg BPJS, belum ada MOU dg RS rujukan Lakukan MOU dg RS rujukan
pelayanan gawat darurat 24 jam 5 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat Panduan, SOP kewaspadaan universal ; Dokumen
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas Lengkapi SOP sesuai tata naskah
eksternal sbg acuan : Panduan kewaspadaan universal
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh SK & SOP penggunaan & pemberian obat dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur yang baku intravena
5 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai RM pasien : pencatatan pemberian obat/ cairan IV ; Hasil
Lakukan audit
kebijakan dan prosedur 5 10 audit belum ada
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada ketetapan ttg indikator klinis yg digunakan utk
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10 pemantauan & evaluasi lay klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun Telah dilaksanaan pemantauan & penilaian
kualitatif 10 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil Telah dilakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis 10 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Belum ada data analisis hasil monitoring & evaluasi thdp
Lakukan analisis & evaluasi
dikumpulkan 0 10 capaian indikator kinerja
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan Belum ada tindak lanjut thdp capaian kinerja yg relative
Lakukan tindak lanjut & evaluasi
klinis lebih rendah
0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga SK & SOP identifikasi keluhan pasien & penanganan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
keluhan
pasien selama pelaksanaan asuhan 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
SOP penanganan & TL keluhan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
menindaklanjuti keluhan tersebut 5 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Belum dilakukan identifikasi keluhan, analisis & tindak Lakukan identifikasi keluhan, analisis & tindak
ditindaklanjuti 0 10 lanjut lanjut
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga Belum ada hasil identifikasi, analisis & TL keluhan, dan Lakukan identifikasi keluhan, analisis & tindak
pasien. bukti dokumentasi hasil identifikasi, analisis & TL keluhan lanjut
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu SK & SOP ttg SOAP RM Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
dalam pelaksanaan layanan 5 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK ttg pely klinis jg memuat kewajiban utk menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan dlm pely ; SOP lay klinis yg berisi alur
pely klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
5 10 & rujukan yg menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, Melakukan integrasi (keterpaduan) dlm pely klinis &
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak Lengkapi bukti keterpaduan dalam RM
penunjang shg tdk terjadi pengulangan yg tdk perlu
perlu. 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya SK & SOP ttg hak & kewajiban pasien yg ddlmx memuat
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak hak utk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan &
melanjutkan pengobatan. informasi ttg konsekuensi & tanggung jawab jk
menolak/tdk melanjutkan pengobatan ; Form penyampaian
informasi jk menolak/ tdk melanjutkan pengobatan & form
penolakan/ tdk melanjutkan pengobatan ; Bukti
pelaksanaan penyampaian hak pasien yg antara lain utk
menolak/ tdk melanjutkan pengobatan
5 10
memberitahukan pasien dan keluarganya
Jk ada pasien yg menolak utk melanjutkan pengobatan,
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi
dg keputusan utk menolak & tdk melanjutkan pengobatan
10 10
memberitahukan pasien dan keluarganya Jk ada pasien yg menolak utk melanjutkan pengobatan,
tentang tanggung jawab mereka berkaitan maka petugas memberikan informasi tentang tanggung
dengan keputusan tersebut. jawab terkait dg keputusan utk menolak & tdk melanjutkan
pengobatan
10 10
memberitahukan pasien dan keluarganya Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian
Bukti pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan informasi ttg tersedianya alternative pelay &
alternative pelay & pengobatan belum lengkap
pengobatan. pengobatan
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
SK ttg jenis2 sedasi yg dpt dilakukan di pkm Lengkapi SK sesuai tata naskah
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 5 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi
5 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
SK & SOP pemberian anestesi lokal & sedasi di pkm ;
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah;
Catatan dlm RM ttg anestesi lokal & sedasi yg diberikan &
jelas Lengkapi catatan & monitoringnya
proses monitoringx belum lengkap
5 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Checklist/ form monitoring ; Belum ada bukti di RM
petugas melakukan monitoring status fisiologi pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien slma Lengkapi catatan & monitoringnya
pasien pemberian anestesi lokal & sedasi
5 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis Bukti pencatatan dlm RM Lengkapi catatan & monitoringnya
pasien 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan Catatan pd RM yg membuktikan pelaksanaan kajian sblm
Lengkapi catatan pada RM
kajian sebelum melaksanakan pembedahan dilakukan pembedahan belum lengkap
5 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. SOP tindakan pembedahan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
5 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan SOP tindakan pembedahan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 5 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga SOP informed consent Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pasien 5 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
SOP tindakan pembedahan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
Bukti catatan operasi & anestesi pd RM belum lengkap Lengkapi catatan operasi & anestesi pd RM
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah SOP tindakan pembedahan, yg ddlmx memuat kegiatan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam monitoring pd waktu pembedahan maupun pemberian
medis Lengkapi SOP sesuai tata naskah & lengkapi
anestesi atau sedasi ; Checklist monitoring status fisiologis
catatan monitoring
pasien ; catatan monitoring status fisiologis pasien pd saat
& sesudah pembedahan & anestesi belum lengkap
5 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan SK pelay klinis memuat kewajiban utk penyuluhan &
pasien/keluarga pasien pendidikan pasien ; Bukti catatan dlm RM
5 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit, Panduan penyuluhan pd pasien. Materi pendidikan/
Lengkapi catatan pendidikan/penyuluhan pada
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
RM
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien pd RM belum lengkap
5 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
Panduan penyuluhan pd pasien. Media pendidikan/
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang Lengkapi pencatatan edukasi pasien/ keluarga
pasien pd RM penyuluhan ; pencatatan edukasi pasien/
tidak bisa membaca
keluarga belum lengkap
5 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat Belum ada evaluasi thdp efektivitas penyampaian Lakukan evaluasi penyampaian informasi /
berperan aktif dalam proses layanan dan informasi / edukasi pd pasien edukasi pada pasien
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk SOP pemesanan, penyiapan, distribusi & pemberian
pasien tersedia secara reguler Buatkan SOP sesuai tata naskah
0 10 makanan pd pasien rawat inap belum ada
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk SOP pemesanan, penyiapan, distribusi & pemberian
Buatkan SOP sesuai tata naskah
semua pasien rawat inap. makanan pd pasien rawat inap belum ada
0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status SOP pemesanan, penyiapan, distribusi & pemberian
gizi dan kebutuhan pasien Buatkan SOP sesuai tata naskah
0 10 makanan pd pasien rawat inap belum ada
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten Variasi pilihan makanan ; Daftar menu belum ada Buatkan daftar menu
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
menyediakan makanan bagi pasien. Buatkan SOP sesuai tata naskah
makanan belum ada
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan & distribusi makanan,
mengurangi risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya mengurangi resiko thdp kontaminasi Buatkan SOP sesuai tata naskah
pembusukan & pembusukan belum ada
0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku SOP penyimpanan makanan & bahan makanan,
mengurangi risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya mengurangi resiko thdp kontaminasi Buatkan SOP sesuai tata naskah
pembusukan & pembusukan belum ada
0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan Lakukan distribusi makanan sesuai daftar menu
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan belum ada
khusus dan jadwal
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. SOP asuhan gizi belum ada Buatkan SOP sesuai tata naskah
0 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor SOP asuhan gizi belum ada Buatkan SOP sesuai tata naskah
pemberian asuhan gizi
0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Belum ada pelakasanaan monitoring respon pasien thdp
dimonitor Lakukan monitoring
0 10 terapi gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis Tidak ada catatan respon pasien thdp asuhan gizi dlm RM Lakukan pencatatan dalam RM
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
SOP pemulangan pasien & tindak lanjut pasien Lengkapi SOP sesuai tata naskah
lanjut pasien 5 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut SK pelay klinis jg memuat siapa yg berhak atau
bertanggung jawab utk memulangkan pasien
5 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak Buatkan kriteria pemulangan pasien dan tindak
Kriteria pemulangan pasien & tindak lanjut belum ada
lanjut pasien lanjutnya
0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai SOP tindak lanjut thdp umpan balik dr sarana kesehatan
dengan prosedur yang berlaku, dan rujukan yg merujuk kembali ; Ada umpan balik pasien dr
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan sarana kesehatan lain, serta tindak lanjut yg dicatat dlm
yang merujuk balik. RM pasien
5 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternative penanganan pasien yg memerlukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan ttp tdk mgkn dilakukan ; Ada penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak Lengkapi SOP sesuai tata naskah
informasi ttg alternative pelay pd pasien yg semestinya
mungkin dilakukan dirujuk ttp tdk mgkn dirujuk
5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
SOP pemulangan pasien & TL pasien ; SOP rujukan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
5 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham ttg informasi yg diberikan
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga dalam RM (dpt berupa paraf pd form informasi yg Buatkan form informasi
pasien disampaikan) belum ada
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi SOP evaluasi thdp prosedur penyampaian informasi ; Lengkapi SOP sesuai tata naskah ; Lakukan
tersebut Belum ada evaluasi & tindak lanjut evaluasi & tindak lanjut
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang SOP identifikasi kebutuhan pasien slma proses rujukan,
mendampingi, sarana medis dan keluarga antara lain transportasi rujukan
yang menemani) selama proses rujukan.
5 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi SOP rujukan ; Form rujukan; Catatan dlm RM yg
informasi yang memadai dan diberi Lengkapi SOP sesuai tata naskah
menyatakan informasi sdh diberikan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
5 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Lengkapi SOP sesuai tata naskah ; Tentukan
SOP rujukan SOP rujukan, kriteria pasien2 yg perlu atau harus dirujuk
5 10 kriteria pasien yang perlu dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
SOP rujukan ; Form persetujuan rujukan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 625

Total EP 1510 41.39%
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Kab./Kota : Takalar
Surveior : dr. Mutmainnah
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK ttg jns2 pemeriksaan lab yg tersedia ; SOP pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di lab ; Brosur pelay lab ; Dokumen eksternal : panduan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
Puskesmas 5 10 pemeriksaan lab
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Pola ketenagaan & persyaratan kompetensi belum ada; Lengkapi pola ketenagaan &
dan jam buka pelayanan ketentuan jam buka pelay sudah ada persyaratan kompetensi
5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis (petugas) lab; Pemenuhan Lengkapi pemenuhan persyaratan
analis/petugas yang terlatih dan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas lab) kompetensi (profil kepegawaian
berpengalaman 5 10 belum lengkap petugas lab)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi
Lakukan permintaan sesuai pemenuhan
berpengalaman hasil pemeriksaan lab belum sesuai
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan SK pelay lab ; SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
spesimen, pengambilan & penyimpanan spesimen
spesimen 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
SOP pemeriksaan lab Lengkapi SOP sesuai tata naskah
laboratorium 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ;
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
Belum ada hasil monitoring kepatuhan thdp prosedur pelay
Lakukan monitoring
5 10 lab & tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil ; Belum ada Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
laboratorium hasil evaluasi & TL hasil evaluasi Lakukan evaluasi & tindak lanjutnya
5 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas SK pelay lab (ddlmx tmsuk kebijakan pelay di luar jam kerja)
yang menyediakan pelayanan di luar jam ; SOP pelayanan di luar jam kerja
kerja)
5 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya SK pelay lab (ddlmx tmsuk kebijakan pemeriksaan lab yg
spesimen sputum, darah dan lainnya) berisiko tinggi) ; SOP pemeriksaan lab yg berisiko tinggi
5 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan SK pelay lab (ddlmx tmsuk kebijakan keselamatan kerja &
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri kewajiban pengguanaan APD) ; SOP kesehatan & Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
bagi petugas laboratorium 5 10 keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan SOP penggunaan APD ; SOP pemantauan thdp penggunaan Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
pelaksanaan prosedur kesehatan dan APD ; Belum ada bukti monitoring penggunaan APD & TLx Lakukan monitoring
keselamatan kerja 5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan berbahaya & beracun ; SOP
hasil pemeriksaan laboratorium pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
5 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
SOP pengelolaan reagen Lengkapi SOP sesuai tata naskah
laboratorium 5 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah SOP pengelolaan limbah Lengkapi SOP sesuai tata naskah
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 55 110 50.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil SK pelay lab memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan lab & pemeriksaan lab cito
5 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
SK pelay lab memuat pelaporan hasil lab kritis ; SOP
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Lengkapi SK & SOP sesuai tata
pemantauan wktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk
diukur. naskah; Lakukan pemantauan
pasien urgen/ gawat darurat ( hasil pemeriksaan lab kritis) ;
pelaporan hasil lab kritis
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis belum ada
5 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Form hasil pemeriksaan lab (dg nilai normal) ; Hasil Lakukan pemantauan hasil pemeriksaan
pasien pemantauan pelaporan hasil pemeriksan lab belum dilakukan laboratorium
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis ; Bukti
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pertemuan yg kolaboratif utk membahas hasil lab kritis & Lengkapi SOP sesuai tata naskah
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10 pelaporanx
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis : penetapan
ambang kritis untuk setiap tes 5 10 nilai ambang kritis utk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, yg memuat
dan kepada siapa hasil yang kritis dari siapa & kepada siapa hasil kritis dilaporkan : Bukti Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 5 10 pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis & pelaksanaan TBK
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis menyebutkan
dicatat di dalam rekam medis pasien bgmn pencatatan hasil lab kritis trsbt pd RM ; Catatan hasil Lengkapi SOP sesuai tata naskah
5 10 lab kritis dlm RM
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi SOP monitoring ; Hasil monitoring ; Belum ada monitoring Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan hasil lab kritis, TL monitoring, rapat2 mengenai Lakukan monitoring, tindak lanjut dan
monitoring 5 10 monitoring pelaksanaan pelay lab rapat monitoring
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK pelay lab memuat jg kebijakan ttg reagensia esensial &
lain yang harus tersedia 5 10 bahan lain yg harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen SK pelay lab memuat jg ttg menyatakan kapan reagensia tdk
tidak tersedia tersedia ( batas buffer stock utk melakukan order )
5 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi SOP penyimpanan & distribusi reagensia ; Bukti peletakan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada Lengkapi SOP sesuai tata naskah
reagen sesuai dg prosedur
kemasan 5 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Lakukan evaluasi & TL;Buatkan
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Panduan tertulis utk evaluasi reagensi ; Bukti evaluasi & TL
Checklist monitoring, evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat belum ada ; Checklist monitoring & evaluasi ketersediaan &
ketersediaan & penyimpanan
dan presisi penyimpanan reagensia belum ada ; Belum ada pelaksanaan
reagensia ; Laksanaan monitoring &
monitoring & evaluasi
0 10 evaluasi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label SOP penyediaan reagensia jg memuat pelabelan reagensia ;
secara lengkap dan akurat 5 10 Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai pelabelan
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap SK pelay lab jg memuat rentang nilai yg menjadi rujukan
pemeriksaan yang dilaksanakan hasil pemeriksaan lab
5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab dg rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan Form laporan hasil pemeriksaan lab ; Laporan hasil
rentang nilai pemeriksaan lab luar
10 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi SOP evaluasi thdp rentang nilai ; Belum ada evaluasi rentang Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
berkala seperlunya 5 10 nilai & TL Lakukan evaluasi & tindak lanjut
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelay lab jg memuat ketentuan ttg pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium lab ; SOP pengendalian mutu lab (prosedur PMI, PME & Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
5 10 PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh SOP kalibrasi & validasi instrumen Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pihak yang kompeten sesuai prosedur 5 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Lengkapi bukti kalibrasi / validasi dan
Bukti2 pelaksnaan kalibrasi / validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 5 10 buatkan jadwal kalibrasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
SOP perbaikan ; Bukti pelaksanaan perbaikan belum ada Lengkapi SOP sesuai tata naskah
dilakukan tindakan perbaikan 5 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Belum ada pelaksnaan PME Lakukan PME
yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut SOP rujukan lab ; Bukti pelaksanaan rujukan lab Lengkapi SOP sesuai tata naskah
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
5 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
Belum ada pelaksanaan PMI & PME Lakukan PMI & PME
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium KA / rncna prog keselamatan/ keamanan lab ; Belum ada Buatkan kerangka acuan & laksanakan
dan di area lain yang mendapat pelayanan pelaksanaan prog program keselamatan/keamanan lab
laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Buatkan prog mutu pkm & keselamatan
Belum ada prog mutu pkm & keselamatan pasien di pkm
pasien di pkm yang ddlmx memuat
yang ddlmx memuat prog keselamatan/ keamanan lab
prog keselamatan/ keamanan lab
0 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila Laksanakan program
Belum ada pelaksanaan program
terjadi insiden keselamatan keselamatan/keamanan lab
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK pelay lab memuat kebijakan penanganan & pembuangan
tentang penanganan dan pembuangan bahan bahan berbahaya ; SOP ttg penanganan & pembuangan bahan Lengkapi SK sesuai tata naskah
berbahaya 5 10 berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan manajemen risiko lab ; Belum ada Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
lanjut risiko keselamatan di laboratorium pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis & Laksanakan manajemen risiko,
TL risiko ; Formulir FMEA ; Belum ada pelaksanaan identifikasi risiko, analisis & tindak
5 10 manajemen risiko di lab (bukti pelaksanaan FMEA) lanjutnya
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Belum ada pelaksanaan orientasi ; SOP orientasi prosedur & Buat SOP sesuai tata naskah;
kerja praktik keselamatan/ keamanan kerja belum ada Laksanakan orientasi
0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan Belum ada SOP pelatihan & pendidikan utk prosedur baru,
Buat SOP sesuai tata naskah;
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bahan berbahaya, peralatan baru ; Belum ada pelaksanaan
Laksanakan pendidikan & pelatihan
maupun peralatan yang baru. pendidikan & pelatihan bagi petugas lab
0 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk SK/ panduan pelayanan farmasi, yg di dlmx memuat metode
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penilaian& pengendalian penyediaan & pengguanan obat ;
penggunaan obat Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
SOP penilaian & pengendalian penyediaan & penggunaan
5 10 obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
SOP penyediaan & penggunaan obat Lengkapi SOP sesuai tata naskah
dan penggunaan obat 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
SK penanggung jawab pelay obat Lengkapi SK sesuai tata naskah
jawab 5 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK pelay farmasi yg ddlmx memuat kebijakan utk menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat ; SOP ttg penyediaan obat yg menjamin Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
seharusnya ada 5 10 ketersediaan obat
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada SK pelay farmasi yg ddlmx memuat jam buka pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan farmasi ; Utk pkm dg pelay gawat darurat buka pelay obat 24 Lengkapi SK sesuai tata naskah
gawat darurat jam
5 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Formularium obat
Puskesmas 10 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan SOP evaluasi ketersediaan obat thdp formularium ; Belum Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
formularium ada evaluasi & TL ketersediaan obat thdp formularium Lakukan evaluasi & tindak lanjut
5 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium ; Belum Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
kesesuaian peresepan dengan formularium. 5 10 ada evaluasi & TL Lakukan evaluasi & tindak lanjut
Jumlah 45 80 56.25%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg petugas yg
memberikan resep 5 10 berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg petugas yg
jelas berhak menyediakan obat
5 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg petugas yg
kewenangan dalam penyediaan obat tidak diberi kewenangan dlm penyedian obat jk petugas yg
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Lengkapi SK sesuai tata naskah
memenuhi persyaratan tdk ada, kewajiban utk mengikuti
pelatihan khusus 5 10 pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan & pengelolaan obat ; SOP peresepan, pemesanan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
5 10 & pengelolaan obat ; Kartu stock/ kendali
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg larangan
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa memberikan obat kadaluwarsa & upaya utk meminimalkan
kepada pasien Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
adanya obat yg kadaluwarsa dg system FIFO & FEFO ; SOP
5 10 menjaga tdk trjdx pemberian obat kadaluawarsa
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Lengkapi dokumentasi pelaksanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Dilakukan pengawasan oleh Dinkes Kab/Kota
pengawasan oleh Dinkes Kab/Kota
5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan yg berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu meresepkan obat2 psikotropika & narkotika ; SOP peresepan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
(misal psikotropika dan narkotika) 5 10 psikotropika & narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg rekonsiliasi
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa obat ; SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 5 10 keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika &
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan narkotika ; Dokumen eksternal : pedoman penggunaan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
secara ketat psikotropika & narkotika
5 10
Jumlah 45 90 50.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
SK pelay farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg persyaratan
penyimpanan obat ; SOP penyimpanan obat
5 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
Pelaksanaan penyimpanan obat belum sesuai SOP Lakukan penyimpanan obat sesuai SOP
persyaratan 5 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan SOP pelabelan obat ; Label obat Lengkapi SOP sesuai tata naskah
frekuensi penggunaannya) 5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh SOP pemberian informasi penggunaan obat Lengkapi SOP sesuai tata naskah
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau SOP pemberian informasi penggunaan obat memuat ttg
efek yang tidak diharapkan pemberian informasi efek samping obat atau efek yg tdk Lengkapi SOP sesuai tata naskah
diharapkan
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
SOP pemberian informasi penggunaan obat memuat ttg
penyimpanan obat di rumah Lengkapi SOP sesuai tata naskah
pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah
5 10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SK pelay farmasi yg ddlmx memuat penanganan obat yg
kadaluwarsa ; SOP penanganan obat yg kadaluwarsa/ rusak
5 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Belum ada bukti penanganan obat yg kadaluwarsa
kebijakan dan prosedur. (inventarisasi & pemusnahan atau pengembalian ke gudang Lengkapi dokumentasi & pelaporan
5 10 farmasi )
Jumlah 40 80 50.00%
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
SOP pelaporan efek samping obat Lengkapi SOP sesuai tata naskah
obat 5 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Pendokumentasian efek samping obat ; Bukti catatan efek Lengkapi catatan efek samping obat dl
dalam rekam medis 5 10 samping obat dlm RM RM
mencatat, memantau, dan melaporkan bila SK pely farmasi yg ddlmx memuat ketentuan ttg pencatatan,
terjadi efek samping penggunaan obat dan pemantauan, pelaporan efek samping obat, & KTD ; SOP
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, &
KTD
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD SOP TL efek samping obat & KTD ; Belum ada bukti TL thdp
ditindaklanjuti dan didokumentasikan Lengkapi SOP sesuai tata naskah
5 10 kejadian efek samping obat & KTD
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat SOP Identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat &
dan KNC KNC
5 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan sesuai waktu yg ditentukan ; Belum ada laporan kesalahan Lengkapi laporan
prosedur baku 5 10 pemberian obat & KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan SK PJ TL thdp pelaporan insiden kesalahan pemberian obat Lengkapi SK sesuai tata naskah
untuk pelaporan diidentifikasi 5 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki Perbaikan pengelolaan & pelay obat jika tjd kesalahan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. pemberian obat & KNC ; Laporan & bukti perbaikan belum Lengkapi laporan
lengkap
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK pelay farmasi ddlmx memuat ketentuan ttg penyediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi ; SOP penyediaan obat2 emergensi di unit
segera untuk memenuhi kebutuhan yang Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
kerja ; Belum ada daftar obat emergensi di unit pelay ; Bukti
bersifat emergensi penyediaan obat emergensi di tempat pelay
5 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelay Lengkapi SOP sesuai tata naskah
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja ; Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
Puskesmas setelah digunakan atau bila Belum ada hasil monitoring & TL lakukan monitoring
kedaluwarsa atau rusak 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologi
dan sistematis yg digunakan ; Dok ext Klasifikasi diagnosis
5 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologidi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) Lengkapi klasifikasi diagnosis
PKM ; Klasifikasi diagnosis belum lengkap
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal SK ttg pembakuan singkatan ; Dok ext Standar pelay RM Lengkapi SK sesuai tata naskah
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK pengelolaan RM yg didlmx berisi ttg ketentuan akses thdp
petugas terhadap informasi medis Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
5 10 RM ; SOP ttg akses thdp RM
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas Pemberian akses thdp RM belum sesuai dg tugas & tanggung Akses thdp RM harus sesuai dg tugas
dan tanggung jawab jawab & tanggung jawab
5 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan Pelaksanaan akses thdp RM kurang
Pelaksanaan akses thdp RM sesuai kebijakan & prosedur
prosedur sesuai kebijakan & prosedur
5 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan Pertimbangan Kapus dlm memberikan hak akses tingkat
keamanan informasi keamanan & tingkat kerahasiaan. Dlm SK hrs ditetapkan
pembatasan2 akses kpd petugas maupun karyasiswa (jika
ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka hrs ada
pembatasan akses sesuai dg level manajerial maupun tugas
dalam pelay
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang SK pengelolaan RM yg didlmx berisi ketentuan ttg keharusan
baku tiap pasien mempunyai satu RM & metode identifikasi pasien Lengkapi SK sesuai tata naskah
(minimal 2 cara identifikasi yg relative tdk berubah)
5 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu SK pengelolaan RM yg didlmx berisi ketentuan ttg sistem
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengkodean, penyimpanan, dokumentasi RM
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa SK pengelolaan RM yg didlmx berisi ketentuan ttg
retensi sesuai peraturan perundangan yang Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
penyimpanan RM ; SOP penyimpanan RM
berlaku. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan SK pengelolaan RM yg didlmx tdpt ketentuan ttg isi RM Lengkapi SK sesuai tata naskah
kontinuitas asuhan yang diberikan 5 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis SOP penilaian kelengkapan & ketetapan isi RM; Belum ada
Lakukan penilaian, hasil & tindak
pelaksnaan penilaian, hasil & TL penilaian
5 10 lanjut
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
SOP -SOP utk menjaga kerahasiaan RM Lengkapi SOP sesuai tata naskah
rekam medis 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas SOP pemantauan lingk fisik PKM ; belum ada jadwal Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
dipantau secara rutin. pelaksanaan ; Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan Buatkan jadwal pemeliharaan ;
5 10 kondisi lingk fisik Dokumentasikan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air,
Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
secara periodik oleh petugas yang diberi ventilasi, gas & sistem lain ; Belum ada bukti pemantauan &
Lakukan pemantauan dan TL
tanggung jawab TL
5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Buat SOP sesuai tata naskah; Sediakan
listrik/api apabila terjadi kebakaran Belum ada SOP jk trjd kebakaran; Belum ada pelatihan &
APAR & lakukan pelatihan setta
simulasi kebakaran ; Belum tersedia APAR
0 10 simulasi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK & SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana &
peralatan
5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Lakukan pelaksanaan inspeksi,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan inspeksi pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
pemantauan, pemeliharaan, &
prosedur dan jadwal yang ditetapkan alat kurang sesuai dgn SOP
5 10 perbaikan sesuai SOP
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, Lengkapi dokumentasi pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaikan belum ada pemeliharaan & perbaikan
dilakukan. 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SK & SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan &
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
5 10
pengendalian dan pembuangan limbah SK & SOP pengendalian & pembuangan limbah berbahaya Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
berbahaya 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanan kebijakan & prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, & TL ;
dan prosedur penanganan bahan berbahaya Laksanakan penanganan bahan
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya dan
berbahaya dan pemantauannya
5 10 pemantauannya belum ada
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanan kebijakan & prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, & TL ;
dan prosedur penanganan limbah berbahaya Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
Belum ada bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya ;
Laksanakan penanganan limbah
Belum ada bukti pemantauan, evaluasi & TL thdp
berbahaya
pelaksanaan kebijakan & prosedur penangananlimbah
5 10 berbahaya
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Siapkan rencana program keamanan
Rencana program keamanan ling fisik PKM
lingkungan fisik yang aman 0 10 lingk fisik
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK PJ pengelolaan keamanan lingk fisik PKM Buatkan SK sesuai tata naskah
yang aman 0 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Belum ada rencana program keamanan ling fisik PKM
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan & pelatihan Buatkan rencana program keamanan &
petugas, pemantauan, dan evaluasi petugas, pemantauan & evaluasi ; Belum ada bukti laksanakan program
0 10 pelaksanaan program keamanan
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum ada SOP monitoring & evaluasi thdp prog keamanan Buat SOP sesuai tata naskah,
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. lingk ; Belum ada bukti pelaksanaan prog ; Bukti monitoring, laksanakan program, monitoring,
0 10 evaluasi & tindak lanjut evaluasi & tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK pengelolaan alat yg habis digunakan, yg didlmx berisi
memisahkan alat yang bersih dan alat yang ketentuan ttg pemilahan alat yg bersih & kotor, sterilisasi alat,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat peralatan yg membutuhkan penanganan khusus &
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut penempatan alat ; SOP memisahkan alat yg bersih & kotor ; Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang SOP sterilisasi ; SOP penanganan alat yg membutuhkan ; Laksanakan pengelolaan peralatan yg
membutuhkan persyaratan khusus untuk perawatan khusus ; SOP penyimpanan alat ; SOP habis digunakan
peletakannya penyimpanan alat yg membutuhkan persyaratan khusus ;
Belum ada pelaksanaan pengelolaan peralatan yg habis
5 10 digunakan
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
SOP sterilisasi Lengkapi SOP sesuai tata naskah
perlu disterilkan 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
Lengkapi SK & SOP sesuai tata
pelaksanaan prosedur secara berkala & sterilisasi ; SK petugas pemantau instrumen ; Belum ada
naskah; Lakukan pemantauan & tindak
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, & TL
5 10 lanjut pemantauan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
petugas yang berkaitan dengan SOP ttg penanganan bantuan peralatan ; Bukti pengelolaan & Lengkapi bukti pengelolaan &
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi penggunaan alat jika memperoleh bantuan belum lengkap penggunaan alat jika memperoleh
bantuan
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Lengkapi daftar inventaris peralatan
ada di Puskesmas Daftar inventaris peralatan klinis di PKM
5 10 klinis
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK PJ pengelolaan peralatan & kalibrasi Lengkapi SK sesuai tata naskah
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 5 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
SOP kontrol peralatan, testing & perawatan scr rutin utk
testing, dan perawatan secara rutin Lengkapi bukti pelaksanaan perawatan
peralatan klinis yg digunakan ; Bukti pelaksanaan perawatan
& uji fungsi belum lengkap ; Lakukan
5 10 & uji fungsi belum lengkap ; Belum ada bukti monitoring
monitoring
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Lakukan pemantauan dan lengkapi
Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan 0 10 dokumentasinya
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK pemeliharaan alat yg didlmx berisi ketentuan sesuai dg yg
penggantian dan perbaikan alat yang rusak Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
ada pd pokok pikiran antra lain termsuk ketentuan
agar tidak mengganggu pelayanan ; Lengkapi bukti pelaksanaan
penggantian & perbaikan alat yg rusak ; SOP penggantian alat
pemeliharaan alat, pelaksanaan
yg rusak ; SOP perbaikan alat yg rusak ; Belum ada bukti
perbaikan alat, dan pelaksanaan
pelaksanaan pemeliharaan alat, pelaksanaan perbaikan alat,
penggantian alat
5 10 dan pelaksanaan penggantian alat
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Belum ada pola ketenagaan & persyaratan kompetensi tenaga Lakukan analisis kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. yg memberi pelay klinis klinis
0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
memberikan pelayanan yang sesuai dengan SOP penilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan ;
Lengkapi bukti penilaian kualifikasi
kewenangan Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis & usulan
tenaga klinis & usulan kewenangan
kewenangan klinis, serta penetapan kewenangan klinis belum
klinis, serta penetapan kewenangan
lengkap
5 10 klinis
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
mencakup sertifikasi dan lisensi SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis ; SOP
; Lengkapi bukti pelaksanaan
kredensial ; Bukti pelaksanaan kredensial, sertifikasi & lisensi
kredensial, sertifikasi & lisensi tenaga
tenaga klinis belum lengkap
5 10 klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
kompetensi tenaga klinis agar sesuai SOP peningkatan kompetensi ; Pemetaan kompetensi, rencana Lengkapi bukti pemetaan kompetensi,
persyaratan dan kualifikasi peningkatan kompetensi, dan pelaksanaan diklat utk rencana peningkatan kompetensi, dan
meningkatkan kompetensi klinis belum lengkap pelaksanaan diklat utk meningkatkan
5 10 kompetensi klinis
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis SOP penilaian kinerja tenaga klinis ; Instrumen penilaian
Lengkapi instrumen penilaian kinerja
secara berkala kinerja tenaga klinis dan bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis dan bukti pelaksanaan
tenaga klinis belum lengkap
5 10 evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi Bukti analisis dan tindak lanjut thdp hasil evaluasi kinerja Lakukan analisis dan tindak lanjut thdp
tenaga klinis belum ada hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Belum ada SK mutu yg ddlmx memuat kewajiban tenaga
Buat SK sesuai tata naskah ; Libatkan
pelayanan klinis berperan aktif dalam klinis utk berperan aktif dlm upaya peningkatan mutu pelay
tenaga klinis dlm kegiatan mutu PKM
meningkatkan mutu pelayanan klinis klinis ; Bukti2 keterlibatan tenaga klinis dlm kegiatan mutu
& keselamatan pasien dan laksanakan
PKM & keselamatan pasien dan bukti2 pelaksanaan
perbaikan mutu berkesinambungan di
perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing2 ( PDCA)
0 10 unit masing2 ( PDCA)
belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan & Sediakan informasi ttg peluang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pelatihan belum ada pendidikan & pelatihan
0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan Bukti dukungan manajemen utk pendidikan & pelatihan Lengkapi bukti dukungan manajemen
peluang tersebut belum lengkap utk pendidikan & pelatihan
5 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi Belum ada SOP evaluasi & tindak lanjut bagi petugas yg Buat SOP sesuai tata naskah;
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. mengikuti pendidikan & pelatihan ; Belum ada pelaksanaan Laksanakan evaluasi & tindak
evaluasi & tindak lanjut lanjutnya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Lengkapi fotocopy sertifikat pelatihan /
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Fotocopy sertifikat pelatihan / pendidikan belum lengkap
pendidikan
5 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas Uraian tugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis Lengkapi uraian tugas pemberi
dan wewenang yang didokumentasikan belum ada pelayanan klinis & kewenangan klinis
dengan jelas
0 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, SK ttg pemberian kewenangan khusus jk tdk tersedia tenaga Lengkapi SK sesuai tata naskah ;
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan yg memenuhi persyaratan ; Belum ada bukti Lengkapinbukti pemberian
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan pemberian kewenangan khusus pd petugas kewenangan khusus pd petugas
khusus
5 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian SOP penilaian (kredensial) pengetahuan & keterampilan bagi Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang petugas yg diberi kewenangan khusus ; Belum ada Laksanakan penilaian (kredensial)
terkait dengan kewenangan khusus yang pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan & pengetahuan & keterampilan bagi
diberikan keterampilan bagi petugas yg diberi kewenangan khusus petugas yg diberi kewenangan khusus
5 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan SOP evaluasi & tindak lanjut thdp pelaksanaan uraian tugas & Lengkapi SOP sesuai tata naskah;
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan kewenangan klinis ; Belum dilakukan evaluasi & tindak lanjut Lakukan evaluasi & tindak lanjut
5 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 965
Total EP 1720
CAPAIAN 56.10%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Kab./Kota : Takalar
Pendamping : dr. Mutmainnah
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Telah dilaksanakan lokakarya atau pertemuan utk menyusun
merencanakan dan mengevaluasi mutu
rencana program mutu klinis & keselamatan pasien ; SK
layanan klinis dan upaya peningkatan
Kapus yg mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dlm
keselamatan pasien. Lengkapi SK sesuai tata naskah ;
upaya peningkatan mutu mulai dr perencanaan pelaksanaan,
Laksanakan kegiatan perbaikan mutu
monitoring & evaluasi ; Bukti pertemuan dg agendax dan
kegiatan perbaikan mutu di tiap2 unit pelay klinis mulai
dilaksanakan
5 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu SK penetapan indikator2 mutu/kinerja klinis Lengkapi SK sesuai tata naskah
klinis. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Laksanakan pengumpulan data, analisis
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Pengumpulan data, analisis & pelaporan berkala indikator
& pelaporan berkala indikator mutu
berkala. mutu klinis belum dilaksanakan
0 10 klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lengkapi bukti kegiatan analisis & TL
Bukti kegiatan analisis & TL thd hasil monitoring & penilaian
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. thd hasil monitoring & penilaian mutu/
mutu/ kinerja klinis belum ada
kinerja klinis
0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Laksanakan identifikasi, dokumentasi &
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Identifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC,
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KPC, KNC, analisis & tindak lanjutnya mulai dilaksanakan
KNC, analisis & tindak lanjutnya
Nyaris Cedera (KNC).
5 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK & SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
risiko dalam pelayanan klinis. 5 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Lakukan analisis & TL KTD, KTC,
Belum dilakukan analisis & TL KTD, KTC, KPC, KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10 KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam SK ttg penerapan manajemen risiko klinis ; Panduan
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Lengkapi SK sesuai tata naskah ;
Manajemen Risiko Klinis ; Belum dilakukan identifikasi
ditindaklanjuti. Lakukan identifikasi risiko, analisis &
risiko, analisis & TL risiko pelay klinis (minimal dilakukan
tindak lanjut risiko pelay klinis
5 10 FMEA utk satu kasus)
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Lakukan analisis & upaya
Belum dilakukan analisis & upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10 meminimalkan risiko
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Lakukan analisis & tindak lanjut thdp
Program mutu klinis & keselamatan pasien ; Belum dilakukan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, insiden keselamatan pasien &
analisis & tindak lanjut thdp insiden keselamatan pasien &
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti monitoring serta evaluasi thdp tindak
monitoring serta evaluasi thdp tindak lanjut yg dilakukan
lanjut yg dilakukan
0 10
Jumlah 25 100 25.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan thdp perilaku
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan Lakukan monitoring perilaku petugas
petugas klinis ; Evaluasi perilaku petugas dlm pelay klinis
budaya keselamatan dan budaya perbaikan dlm pelay klinis & evaluasi
mulai dilaksanakan
yang berkelanjutan.
5 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis SK yg menetapkan tata nilai budaya mutu & keselamatan
pasien
### 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dlm menyusun indikator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas klinis
dan ide-ide perbaikan
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana peningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan Buat rencana peningkatan mutu &
dan upaya keselamatan pasien. alokasi & kepastian ketersediaan sumber daya mulai keselamatan pasien dg kejelasan alokasi
dilaksanakan & kepastian ketersediaan sumber daya
5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien mulai
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. Laksanakan evaluasi & tindak lanjutnya
dilaksanakan; evaluasi & tindak lanjutnya belum dilaksanakan
5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti Ada bukti pelaksanaan, tp belum ada bukti evaluasi dantindak
Laksanakan evaluasi & tindak lanjuti
lanjut program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Lengkapi SK sesuai tata naskah ;
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki SK penetapan area prioritas dg mempertimbangkan 3H + 1P ;
Laksanakan penghitungan dg kriteria
dengan kriteria yang ditetapkan Bukti penghitungan dg kriteria 3H + 1P utk menentukan area
3H + 1P utk menentukan area prioritas
prioritas dan hasil identifikasi pemilihan area prioritas belum
dan hasil identifikasi pemilihan area
ada
5 10 prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Dokumentasi penggalangan komitmen ; Pelaksanaan
Laksanakan sosialisasi ttg mutu klinis &
dan keselamatan secara berkesinambungan sosialisasi ttg mutu klinis & keselamatan pasien yg
keselamatan pasien scr periodik
ditingkatkan dalam organisasi dilaksanakan scr periodik mulai dilaksanakan
5 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Laksanakan sosialisasi & pelatihan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan Belum dilaksanakan sosialisasi & pelatihan peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis & keselamatan
keselamatan dalam layanan klinis klinis & keselamatan pasien
0 10 pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Belum SK Kapus ttg area prioritas dan pertemuan pemilihan Buat SK sesuai tata naskah ; Laksankan
akan diperbaiki area prioritas pertemuan pemilihan area prioritas
0 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Lengkapi program mutu klinis &
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang Program mutu klinis & keselamatan pasien belum lengkap
keselamatan pasien
jelas 5 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Laksanakan kegiatan perbaikan mutu
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Belum ada pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis &
klinis & keselamatan pasien sesuai dg
pelayanan klinis sesuai dengan rencana keselamatan pasien sesuai dg program yg disusun &
program yg disusun & pelaksanaan
pelaksanaan PDCA di tiap2 unit pelay
0 10 PDCA di tiap2 unit pelay
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi thdp pelaksanaan program mutu
kegiatan perbaikan pelayanan klinis klinis & keselamatan pasien & evaluasi thdp pelaksanaan Lakukan evaluasi
0 10 PDCA di tiap2 unit pelay
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Lengkapi SOP sesuai tata naskah ;
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan SOP klinis (medis, perawatan, kebidanan, farmasi, gizi dsb) ;
Lengkapi bukti pertemuan penyusunan
proses pelayanan Bukti pertemuan penyusunan SOP klinis belum lengkap
5 10 SOP klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Lengkapi referensi yg digunakan utk
Referensi yg digunakan utk menyusun SOP belum lengkap
yang jelas 5 10 menyusun SOP
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Lengkapi referensi yg digunakan utk
Referensi yg digunakan utk menyusun SOP belum lengkap
dalam penyusunan standar 5 10 menyusun SOP
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
SOP ttg prosedur penyusunan layanan klinis Lengkapi SOP sesuai tata naskah
standar/prosedur layanan klinis 5 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Bukti proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis Lengkapi bukti proses penyusunan
sesuai dengan prosedur 5 10 belum lengkap standar/ prosedur layanan klinis
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Lengkapi SK sesuai tata naskah ;
layanan klinis yang telah disepakati bersama SK ttg indikator mutu layanan klinis dan pertemuan
Lengkapi bukti pertemuan penyusunan
penyusunan indikator
5 10 indikator
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK ttg sasaran2 keselamatan pasien Lengkapi SK sesuai tata naskah
Pikiran. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup akses penilaian
Lakukan pengukuran mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat pasien pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
klinis & TL pengukuran mutu layanan
antibiotika, dan pengendalian infeksi antibiotik, dan pengendalian infeksi nosokomial, serta bukti
klinis
nosokomial monitoring & TL pengukuran mutu layanan klinis
5 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Lakukan pengukuran sasaran
indikator keselamatan pasien sebagaimana Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
keselamatan pasien, serta monitoring &
tertulis dalam Pokok Pikiran serta monitoring & TL pengukuran mutu layanan klinis
0 10 TL pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK penetapan target yg akan dicapai dr tiap indikator mutu
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 5 10 klinis & keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana SK penetapan indikator mutu dg terget yg jelas Lengkapi SK sesuai tata naskah
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Ada bukti keterlibatan tenaga2 pemberi layanan klinis dlm
tenaga profesi kesehatan yang terkait menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis utk pelayanan yg
10 10 prioritas akan diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan pengumpulan data mutu
pasien dikumpulkan secara periodik Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis &
layanan klinis & keselamatan pasien scr
keselamatan pasien scr periodik
0 10 periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan Lengkapi dokumentasi pengumpulan
pasien didokumentasikan 0 10 klinis data layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan Lakukan analisis, penyusunan strategi
Belum ada bukti analisis, penyusunan strategi & rencana
klinis dan keselamatan pasien & rencana peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
klinis & keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis SK PJ mutu klinis & keselamatan pasien dg kejelasan uraian
dan keselamatan pasien tugas
5 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis & Lengkapi SK sesuai tata naskah ;
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi keselamatan pasien ; Uraian tugas & program kerja tim belum Lengkapi uraian tugas & program kerja
dengan baik 5 10 lengkap tim
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas & tanggung jawab masing2 anggota tim belum Lengkapi uraian tugas & tanggung
jawab tim 5 10 lengkap jawab masing2 anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Buat rencana program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada rencana program tim peningkatan mutu layanan klinis & mutu layanan klinis & keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien belum lengkap ; Bukti pelaksnaan pasien ; Laksanakan program kerja,
yang disusun program kerja, monitoring, dan evaluasi, serta bukti monitoring, dan evaluasi, serta bukti
pelaksanaan mutu klinis & keselamatan pasien belum ada pelaksanaan mutu klinis & keselamatan
5 10 pasien
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan Kumpulkan data indikator mutu klinis
keselamatan dikumpulkan secara teratur 0 10 pasien belum ada & keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan Lengkapi hasil analisis, kesimpulan,
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
klinis dan masalah keselamatan pasien dan rekomendasi hasil monitoring mutu
mutu layanan klinis & keselamatan pasien belum ada
layanan klinis & keselamatan pasien
0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10 Bukti analisis masalah mutu klinis belum ada Lengkapi analisis masalah mutu klinis
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Buatkan rencana program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana Rencana program perbaikan mutu layanan klinis &
mutu layanan klinis & keselamatan
perbaikan mutu keselamatan pasien belum ada
0 10 pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Buat notulen pembahasan pd waktu
keselamatan pasien disusun dengan Notulen pembahasan pd waktu penyusunan program belum penyusunan program belum ada ;
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ada; Belum ada pertimbangan apa yg digunakan dlm Jelaskan mengenai pertimbangan apa yg
ketersediaan sumber daya penyusunan program mutu klinis & keselamatan pasien digunakan dlm penyusunan program
0 10 mutu klinis & keselamatan pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang Program mutu klinis & keselamatan pasien dg kegiatan & Jelaskan mengenai jenis kegiatan dan
direncanakan penanggung jawab yang masih belum lengkap penanggung jawabnya
5 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5 10 pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Lengkapi bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & TL thdp monitoring, bukti analisis & TL thdp
klinis dan keselamatan pasien monitoring pelaksnaan program perbaikan mutu layanan monitoring pelaksnaan program
klinis & keselamatan pasien mulai dilaksanakan perbaikan mutu layanan klinis &
5 10 keselamatan pasien
Jumlah 15 80 18.75%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Lengkapi bukti pencatatatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Bukti pencatatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis & keselamatan pasien mulai dilaksanakan
5 10 layanan klinis & keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator Lengkapi bukti evaluasi penilaian dg
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu
menggunakan indikator mutu layanan
untuk menilai adanya perbaikan layanan klinis & keselamatan pasien belum ada
klinis & keselamatan pasien
0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Lengkapi bukti TL dan perubahan
perubahan standar/prosedur pelayanan. Bukti TL dan perubahan prosedur jk diperlukan utk perbaikan
prosedur jk diperlukan utk perbaikan
layanan klinis belum ada
0 10 layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Lengkapi bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis & keselamatan pasien mulai disiapkan
5 10 layanan klinis & keselamatan pasien
Jumlah 10 40 25.00%

distribusi informasi dan komunikasi hasil- SK & SOP penyampaian informasi hasil peningakatan mutu
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Lengkapi SK & SOP sesuai tata naskah
layanan klinis & keselamatan pasien
keselamatan pasien 5 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Lengkapi laporan kegiatan peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis & keselamatan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada Laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
pasien, laporan pemantauan & evaluasi
semua petugas kesehatan yang memberikan keselamatan pasien, laporan pemantauan & evaluasi kegiatan,
kegiatan, dan hasil2 kegiatan
pelayanan klinis dan hasil2 kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien serta bukti sosialisasi belum ada
keselamatan pasien serta bukti
sosialisasi
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi thdp sosialisasi &
sosialisasi dan komunikasi tersebut Bukti pelaksanaan evaluasi thdp sosialisasi & komunikasi
komunikasi hasil2 yg dicapai dlm
hasil2 yg dicapai dlm pelaksanaan program mutu layanan
pelaksanaan program mutu layanan
klinis & keselamatan pasien mulai disiapkan
5 10 klinis & keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Buatkan dokumen laporan kegiatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu layanan klinis &
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota & keselamatan pasien ke dinkes kab/kota belum ada
0 10 keselamatan pasien ke dinkes kab/kota
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 170

Total EP 580
CAPAIAN 29.31%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 590 590
2 1210 1210
3 320 320
4 530 530
5 1010 1010
6 290 290
7 625 1510
8 965 1720
9 170 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5710 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
0.00%
56.10%
29.31%
73.58%

SA Awal UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA Awal UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maks

1.2.3. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 590

KRITERIA 2.1.2. 2.1.2 SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.1.3. 2.1.3 SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.1.4. 2.1.4 SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.1.5. 2.1.5 SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maks

Total Skor 1210

TUGAS FAKTA DAN ANALISIS

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian pkm

Bukti pertimbangan rasio jml penduduk dg ketersediaan pely

Bukti izin operasional pkm

Bangunan fisik pk adalah bangunan permanen

Bangunan fisik pkm tdk bergabung dg tmpt tinggal atau unit

Rapat utk membahas penataan ruang agar dpt memenuhi

Bukti evaluasi thdp kondisi prasarana pkm dan tindak

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal yg disusun

Bukti monitoring fungsi prasarana pkm

Bukti tindak lanjut monitoring

Ketersediaan peralatan medis dan nonmedis ; daftar

Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan ; Bukti pelaksanaan

Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi ; Jadwal dan bukti

Profil kepegawaian Kapus

Bukti analisis kebutuhan tenaga

SK ttg persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yg ada

Tindak lanjut thdp hasil analisis kebutuhan tenaga ; Hasil

Struktur organisasi pkm yg ditetapkan o/ Kadinkes kota/kab

SK Kapus ttg penetapan PJ UKM dan UKP pkm

Sbg lampiran SK di atas, diatur alur pertanggung jawaban dan