Bab 3 .

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang

(UKPP)

Standar
3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses Pendaftaran Pengguna
layanan sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan keselamatan.
Proses pendaftaran pengguna layanan memenuhi kebutuhan dan keselamatan
yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

Kriteria
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari pendaftaran dilaksanakan dengan efe
ktif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pengguna layanan, keluarga dan petugas.
informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu
pendaftaran.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan pelaksanaan kebijakan
penyelenggaraan pelayanan klinis kepada pengguna layanan yang melindungi hak
pengguna layanan dan keluarga. Seluruh karyawan harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban pengguna layanan dan keluarga, serta hak dan
kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan Undang-Undang dan peraturan yang berlaku. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab pelayanan klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa
seluruh petugas bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak dan
pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pengguna layanan. Untuk melindungi
secara efektif dan mengedepankan hak pengguna layanan, Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
 Hak pengguna layanan dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses
pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas pengguna layanan dan
keluarga. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk
menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pengguna
layanan memberi respons terhadap hak pengguna layanan dan keluarga, ketika
mereka melayani pengguna layanan. Hak pengguna layanan tersebut perlu
dipahami baik oleh pengguna layanan maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pengguna layanan perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pengguna layanan sejak proses pendaftaran.
 Hak dan kewajiban meliputi :
Hak-hak pengguna layanan meliputi:
(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pengguna
layanan terhindar dari kerugian fisik dan materi;
(4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan sertya perkiraan biaya pengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
(10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pengguna layanan lainnya;
 (11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang
diterima;
(18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana.

Kewajiban Pengguna layanan:

(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses
rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun rekam medis
elektronik
(3) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
(4) menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas ;
(5) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
(6) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
(7) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh Pengguna layanan yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(8) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan
dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
(9) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 Selama proses pelaksanaan layanan pengguna layanan, petugas kesehatan harus
memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pengguna layanan.
Kebutuhan dan keluhan pengguna layanan diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pengguna layanan/keluarga pengguna
layanan, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan
 Pengguna layanan harus diberi kemudahan akses untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan. Pendaftaran pengguna layanan meliputi:
pendaftaran pengguna layanan rawat jalan, pendaftaran pengguna layanan rawat
inap, dan menahan pengguna layanan untuk observasi atau stabilitasi.
 Kebutuhan pengguna layanan perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai
dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Jika kebutuhan
pengguna layanan tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
 Kebijakan dan prosedur pendaftaran perlu disusun yang memuat:
a) proses pendaftaran
b) identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan
c) keselamatan pengguna layanan
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
 Keselamatan pengguna layanan dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama
pengguna layanan kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pengguna
layanan, terutama dalam hal identifikasi pengguna layanan minimal dengan 2
identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pengguna layanan, tanggal
lahir, nomor identitas kependudukan dan nomor rekam media.
 Pedoman pendaftaran perlu disusun sebagai acuan bagi petugas dalam melaksanakan
pelayanan pendaftaran di Puskesmas. Dalam melaksanakan pelayanan
pendaftaran perlu dibuat acuan tentang alur pendaftaran, kriteria petugas
pendaftaran, dan dokumen yang diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap
memperhatikan sasaran keselamatan pengguna layanan.
 Di tempat pendaftaran, pengguna layanan dan masyarakat dapat memperoleh
informasi tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan
proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap.
 Informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas, mudah diakses, dan
dipahami oleh pengguna layanan dan masyarakat, dengan memperhatikan latar
belakang tata nilai, budaya dan bahasa.
 Pengguna layanan mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan
pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa
sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan. Informasi tersebut termasuk apabila pengguna layanan perlu dirujuk
ke fasilitas yang lebih tinggi.
 Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk ketersediaan
Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang memuat jenis pelayanan yang
disediakan.
 Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
dan persetujuan tindakan medik yang berisiko tinggi diminta sebelum
pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.
 Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pengguna
layanan atau keluarganya yang berisi persetujuan terhadap tindakan yang
berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang
telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan
penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan
 Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali
untuk rawat jalan dan setiap rawat inap.
 Salah satu cara melibatkan pengguna layanan dalam pengambilan keputusan tentang
pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/inf
ormed choice. Setiap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap penggun
a layanan, harus mendapatkan persetujuan. Untuk menyetujui/memilih tindakan,
pengguna layanan harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubung
an dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputus
an persetujuan.
 Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f) perkiraan pembiayaan
 Informed Consent atau Persetujuan tindakan adalah persetujuan yang diberikan oleh
pengguna layanan atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pengguna layanan
 lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. M
isalnya, informed consent diperoleh ketika pengguna layanan masuk rawat inap d
an sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses perset
ujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yan
g mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 Pengguna layanan dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengo
batan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberi
kan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formu
lir persetujuan, atau dengan cara lain). Pengguna layanan dan keluarga memaham
i siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pengguna layanan. Petugas pel
aksana tindakan yang diberi wewenang telah terlatih untuk memberikan penjelasa
n kepada pengguna layanan dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.
 Pengguna layanan atau mereka yang membuat keputusan atas nama pengguna layana
n, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimu
lai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pengguna layanan dan keluarganya tentang
hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut da
 n tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pengguna layan
an dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah alternatif lain
dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan misalnya pengguna layanan diare
menolak diinfus maka pengguna layanan diedukasi agar minum air dan oralit
sesuai kondisi tubuh pengguna layanan
 Pengguna layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus diidentifikasi dan
difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal.
 Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pengguna
layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu
hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang
dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen
maupun pemberian asuhan klinis.
 Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat dilakukan upaya
untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut mulai
saat pendaftaran, pemberian asuhan, sampai dengan pemulangan

Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pengguna layanan (O,W,S)
2. Pemenuhan hak dan kewajiban pengguna layanan dilakukan pada saat
anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan
pemindahan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W, S)
3. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pengguna layanan
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap dan hasil pelaksanaannya
didokumentasikan. (D, W)
4. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
5. Dilakukan identifikasi, fasilitasi dan tindak lanjut terhadap pengguna layanan
dengan keterbatasan, kendala dan/atau berkebutuhan khusus dalam proses
pelayanan. (D)

Standar
3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara
paripurna.
Kajian pengguna layanan dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim
kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga
dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Kriteria
3.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pengguna layanan/keluarga.

Pokok Pikiran:
 Proses kajian pengguna layanan merupakan proses yang berkesinambungan dan
dinamis, baik untuk pengguna layanan rawat jalan maupun pengguna layanan
rawat inap. Proses kajian pengguna layanan menentukan efektivitas asuhan yang
akan dilakukan.
 Kajian pengguna layanan meliputi tugas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisis, psikologis, status
sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi
tersebut dilakukan anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah,
kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pengguna layanan
(asesmen atau analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi
untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pengguna layanan.
 Pada saat pengguna layanan pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk
selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada
 pengguna layanan rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap sesuai
dengan perkembangan kondisi kesehatannya.
 Ketika pengguna layanan diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan klinis
perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi
tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
 Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan rincian wewenang klini
s.
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam
rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan asuhan, agar informasi
tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan
dan keselamatan pengguna layanan. Rekam medis pengguna layanan adalah
catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis, dan keperawatan/kebidanan.
 Kajian awal sampai pada penegakan diagnosis dan penetapan pelayanan/tindakan
sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
 Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu atau tidaknya dila
ksanakan review/kajian ulang pada situasi yang meragukan, dengan kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan/kebidanan, dan kajian lain wajib di
dokumentasikan dengan baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentuk
an untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani pengguna layanan.
 Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pengguna layanan memerlukan rencana
pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang ditetapkan sesuai dengan
keragaman kebutuhan pengguna layanan.
 Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna layanan mengalami
kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan
atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang
menunjukkan kerusakan jaringan
 Ada beberapa cara untuk membantu menilai nyeri dengan menggunakan skala
assessment nyeri, misalnya :
 Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk
menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat
nyeri yang mungkin dialami seorang pengguna layanan. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap
sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau
pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan
ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala
dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi
skala hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan pada pengguna layanan anak >8
tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah
dan sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah, VAS tidak banyak
bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta
kemampuan konsentrasi

No Pain Worst
Possible
Pain

 Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan
tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti
pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat
pada periode pasca bedah, karena secara alami verbal / kata-kata tidak
terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal
menggunakan kata - kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan
tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang,
parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak
 hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali.
Karena skala ini membatasi pilihan kata pengguna layanan, skala ini tidak
dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

No Mild Moderate
Severe Very
Pain Pain Pain Worst
Pain Severe Possible
Pain Pain

 Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis
kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk
menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata
untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan
tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar
kata yang menggambarkan efek analgesik.

 Wong Baker Pain Rating Scale

Digunakan pada pengguna layanan dewasa dan anak >3 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka

 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
kajian pengguna layanan untuk menetapkan diagnosis dan rencana asuhan.
 Kajian pengguna layanan dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga
professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individ
ual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesua
i dengan kebutuhan pengguna layanan.
 Kajian pengguna layanan baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat dalam
rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan kondisi pengguna
layanan sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan.
 Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk dia
gnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan.
 Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana asuhan yang sesu
ai dengan kondisi pengguna layanan dan standar pelayanan klinis, oleh karena itu
dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh panduan praktik klinis
dan/atau standar pelayanan yang ditetapkan.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus dilakukan koord
inasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.
 Yang dimaksud dengan tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam
melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi, dan
 mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki,
dan dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.
 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga
kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang
tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada
ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
 Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan
ketentuan:
1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan
yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan
3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan
4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
 Rencana asuhan klinis disusun bersama pengguna layanan dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pengguna
layanan.
 Pengguna layanan mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yan
g akan diperoleh. Pengguna layanan/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun r
encana asuhan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sos
ial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pengguna la
yanan.
 Resiko yang mungkin terjadi pada pengguna layanan antara lain resiko alergi, infeksi, j
atuh dan efek samping asuhan serta obat
 Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edukasi pada penggu
na layanan dan keluarga
 Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan ke
jelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki
 Kompetensi Lulusan Medis
a) Setiap pengguna layanan dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawa
b pelayanan yang mempunyai rincian wewenang klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan medis d
an/atau prosedur pelayanan medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusu
n. Dalam keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau tidak berada di te
mpat, dapat dilakukan pemberian wewenang delegatif kepada perawat atau bid
an atau dengan pemberian wewenang khusus sesuai dengan ketentuan perund
ang-undangan yang berlaku.
b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaa
n maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Pusk
esmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksan
akan layananklinis bagi pengguna layanan.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa pemeriksaan fisis dan neuorologi, p
ermintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya sudah dilakukan, pemberi
an obat sejenis atau dengan tujuan yang sama, maupun pemberian asuhan yan
g lain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, dilakukan prosedur
terintegrasi, semua pemeriksaan penunjang, pemberian obat, tindakan, dan as
uhan klinis dicatat dalam rekam medis sehingga petugas pemberi asuhan dapa
t menggunakannya sebagai pertimbangan sebelum membuat keputusan asuha
n ataupun permintaan pemeriksaan penunjang.
 Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan :
 Setiap pengguna layanan dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain yang me
mpunyai rincian wewenang klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan dilaksa
nakan berdasarkan panduan pelayanan keperawatan/kebidanan dan/atau prosed
ur pelayanan klinis lain sesuai dengan rencana asuhan yang disusun
 Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk memenuhi kebutuhan pengguna lay
anan dan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
 Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan malnutrisi maka p
erlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis dan penanggung jawab pr
 ogram TB, pengguna layanan memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan
medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai
dengan kebutuhan pengguna layanan.
 Dokter sebagai penanggung jawab pelayanan berkewajiban mengkoordinasikan pelaks
anaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis yang diharapkan, dan upaya
promotif maupun preventif bagi keluarga dan masyarakat.
 Pengguna layanan/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
 Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas
kesehatan dan pengguna layanan/keluarga. Pengguna layanan/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit
dan kebutuhan klinis pengguna layanan, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pengguna layanan/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
Pendidikan dan penyuluhan kepada pengguna layanan termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS).
 Agar penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga dilaksanakan dengan
efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pengguna layanan dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pengguna layanan/keluarga.
 Dalam proses memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pengguna layanan, didorong
agar pengguna layanan/keluarga pengguna layanan untuk berbicara/ bertanya
terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan kebutuhan
pengguna layanan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar
praktisi klinis serta dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu
pada standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan
rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, W)
2. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
3. Disusun rencana pemulangan untuk pengguna layanan yang memerlukan
rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)
4. Dilakukan kajian pengguna layanan dalam penetapkan diagnosis dan rencana
asuhan oleh tenaga yang profesioanl dan kompeten sesuai dengan panduan
praktik klinis yang dituangkan ke dalam rekam medis. (R,D,O)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegative yang diberikan. (R,D)
6. Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain, sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W)
7. Dokter bertanggung jawab terhadap pelayanan pengguna layanan melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu melaksanakan secara kolaboratif sesuai
dengan rencana asuhan terpadu, panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan
klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi . (D)
8. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pengguna layanan dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pengguna layanan dan
keluarga. (D,O)
9. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan.(D)

Standar
3.3. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas
pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan
darurat, mendesak atau segera

Kriteria
3.3.1. Pengguna layanan gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai
bentuk pelaksanaan triase.

Pokok Pikiran:
  Pengguna layanan gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada ped
oman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau
penyeleksian pengguna layanan yang harus didahulukan untuk mendapatkan
penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) Dapat meninggal dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal
Pengguna layanan-pengguna layanan tersebut didahulukan diperiksa dokter sebel
um pengguna layanan yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungki
n dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
 Pengguna layanan harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak t
ersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan d
engan kondisi emergensi dan pengguna layanan memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
 Dalam penanganan pengguna layanan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau seg
era, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan untuk pengguna laya
nan dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi melalui udara/airborne.

Elemen penilaian:
1. Pengguna layanan diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan seperti yang
tercantum di pokok pikiran sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
2. Pengguna layanan gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

Kriteria
3.3.2. Pelaksanaan layanan bagi pengguna layanan gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan berisiko tinggi adalah pengguna layanan yang dikategorikan berisik
o tinggi karena usia, kondisi kesehatan, atau mempunyai kebutuhan kritis untuk
segera mendapat pertolongan, termasuk pengguna layanan rentan yang karena ko
ndisinya tidak mampu menjaga diri sendiri terhadap adanya bahaya atau kekerasa
n.
 Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi perlu diidentifikas
i, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pengguna layanan g
awat darurat 24 jam
 Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisiko tinggi terjadinya kematian ata
u cedera termasuk kasus gawat darurat pada ibu hamil/ melahirkan, risiko bagi m
asyarakat atau lingkungan, dan kasus yang memungkinkan terjadinya penularan i
nfeksi bagi petugas, pengguna layanan dan masyarakat.
 Prosedur penanganan pengguna layanan gawat darurat disusun berdasar panduan pra
ktik klinis untuk penanganan pengguna layanan gawat darurat dengan referensi y
ang dapat dipertanggungjawabkan.
 Penanganan pengguna layanan gawat darurat di Puskesmas Non Rawat Inap dilakuka
n di ruang tindakan untuk pelayanan pengguna layanan gawat darurat.
 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan bai
k bagi petugas maupun pengguna layanan yang lain perlu diperhatikan sesuai den
gan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi yang
sering terjadi.(D)
2. Pemberian asuhan pada pengguna layanan gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan, kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (O, W)

Standar
3.4. Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai
standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan
 pengguna layanan

Kriteria
3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan g
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerluka
n tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestes
i tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berl
aku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa,
geriatri dan anak atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian:
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pengguna
layanan selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam
medis pengguna layanan (D)

Kriteria
3.4.2. Pelayanan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan g
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerluka
n tindakan tindakan yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan tindakan tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosed
ur yang berlaku di Puskesmas.
 Dokter dan/ atau dokter gigi yang melakukan tindakan medis wajib :
a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pengguna layanan
b. menyusun rencana tindakan medis berdasar kajian pengguna layanan
c. edukasi pada pengguna layanan/keluarga terkait tindakan medis yang akan
dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin terjadi dan hasil yang tidak
diharapkan
d. melaksanakan prosedur tindakan medis yang aman
e. menyusun laporan tindakan medis yang meliputi: diagnosis sesudah
pembedahan, nama dokter yang melakukan pembedahan, prosedur
pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, ada tidaknya komplikasi,
spesimen yang dikirim untuk diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda
tangan dokter yang bertanggung jawab.
f. melakukan perbaikan pengguna layanan pada saat pemulihan
g. melakukan perbaikan pasca tindakan termasuk memberikan instruksi
pemulangan.

Elemen Penilaian:
1. Dokter atau dokter gigi atau tenaga klinis yang akan melakukan tindakan medis
sesuai kewenangannya membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana
asuhan tindakan. (D, W)
 2. Pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan mendapat penjelasan oleh okter
atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan, tentang risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif pelayanan sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan.(D, O, W)
3. Dilakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur, dan dilakukan pemantaun
status fisiologi pengguna layanan secara terus menerus selama dan segera setelah
tindakan dan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk laporan tindakan medis.
(D, W)

Standar
3.5. Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
Terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pengguna layanan secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pengguna layanan berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan

Kriteria
3.5.1. Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pengguna layanan dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pengguna layanan membutuhkan asupan m
akanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secara
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pil
ihan menu makanan. Pengguna layanan berperan serta dalam perencanaan dan s
eleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan terapi gizi yang telah
ditetapkan.
 Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan
gizi
 Angka Kecukupan Gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap
hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh,
aktivitas fisik untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal
 Terapi Gizi kepada pengguna layanan di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai
dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pengguna layanan sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di
dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
 Terapi Gizi kepada pengguna layanan rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan
dengan baik.
 Keluarga pengguna layanan dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila ses
uai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pengguna layanan dan rencana asuh
an dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten.
 Bila keluarga pengguna layanan atau pihak lain menyediakan makanan pengguna laya
nan, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/ kontra indikasi d
engan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi o
bat dengan makanan.
 Terapi gizi adalah adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pengguna layanan
(klien) berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diit, konseling gizi dan
pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien.

Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pengguna
layanan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pengguna layanan. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
3. Pengguna layanan dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pengguna layanan dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pengguna layanan. (D)

Standar
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
 Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan dengan prosedur yang
tepat. Jika pengguna layanan memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain,
rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pengguna layanan ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan pro
sedur pemulangan pengguna layanan dan tindak lanjut.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pe
mulangan yang berisi instruksi dan/ atau dukungan yang perlu diberikan baik ole
h Puskesmas maupun keluarga pengguna layanan pada saat pemulangan maupun
tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap peng
guna layanan.
 Pemulangan pengguna layanan dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pengguna layanan untuk
memastikan bahwa kondisi pengguna layanan layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pengguna
layanan rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pengguna
layanan rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas,
pengguna layanan yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL,
pengguna layanan yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah
perawatan, pengguna layanan yang menolak untuk perawatan rawat inap,
pengguna layanan/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
 Resume medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
b) Indikasi pengguna layanan rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pengguna layanan
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pengguna layanan, termasuk
nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat
 Informasi yang diberikan kepada pengguna layanan/ keluarga pada saat pemulangan
atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pengguna
layanan/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai
hasil pelayanan yang optimal.
 Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :
a) Identitas Pengguna layanan
b) Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
d) Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat pulang dari rawat
inap terdiri dari :
e) Data umum pengguna layanan
f) Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
g) Pemeriksaan
h) Terapi, tindakan dan atau anjuran
Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pengguna layanan dan pihak yang bekepentingan
saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Standar
3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pengguna layanan memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
Kriteria
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
 Jika kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesm
as, maka pengguna layanan harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu me
nyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pengguna layanan.
 Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk alternatif
rujukan sehingga pengguna layanan dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuh
kan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk
memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
 Pengguna layanan yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar
rujukan
 Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan mempunyai hak untuk memperoleh inf
ormasi tentang rencana rujukan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pengg
una layanan meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pi
lihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pengguna layanan/keluarga d
apat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dil
akukan.
 Jika pengguna layanan perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayaka
n proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pengguna layana
n agar pengguna layanan memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai deng
an kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pengguna layanan (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses
rujukan.
 Selama proses rujukan pengguna layanan secara langsung, pemberi asuhan yang kom
peten terus memantau kondisi pengguna layanan, dan fasilitas kesehatan penerim
a rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pengguna layanan dan tin
dakan yang telah dilakukan.
 Merujuk pengguna layanan secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupak
an proses yang singkat dengan pengguna layanan yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pengguna layanan koma yang membutuhkan pengawasan keperawa
tan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pengguna layanan
perlu dipantau oleh petugas yang kompeten. Kompetensi pemberi asuhan yang me
ndampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pengguna layanan. Petugas
yang mendampingi pengguna layanan memberikan informasi secara lengkap
(SBAR) tentang kondisi pengguna layanan kepada petugas penerima transfer
pengguna layanan.
 Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan yang dilakukan piha
k Puskesmas dengan menggunakan fasilitas transportasi yang disediakan oleh pih
ak Puskesmas, dilakukan perbaikan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan dis
erahkan kepada petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah dihubun
gi sebelumnya.
 Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang dilakukan dengan
proses pelaksanaannya diserahkan kepada pengguna layanan.
 Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pengguna
layanan dikirim bersama pengguna layanan. Salinan resume pengguna layanan
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan
pengguna layanan.
 Resume tersebut memuat kondisi klinis pengguna layanan, prosedur, dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pengguna layanan lebih lanjut.

Elemen Penilaian:
1. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pengguna layanan dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan
ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi pengguna layanan sebelum dirujuk sesuai kondisi
pengguna layanan, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
 agar keselamatan pengguna layanan selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
3. Jika pengguna layanan/keluarga pengguna layanan menolak untuk dilakukan
rujukan, pengguna layanan/keluarga pengguna layanan harus menyatakan secara
tertulis penolakan rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika
menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan, dan
alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D, W)
4. Tersedia fasilitas transportasi sesuai standar untuk merujuk dan Selama proses
rujukan secara langsung semua pengguna layanan selalu dipantau dan dicatat
oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan memperhatikan kondisi pengguna
layanan. (D, W)
5. Dilakukan serah terima pengguna layanan yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL dengan membawa resume klinis
pengguna layanan yang memuat kondisi pengguna layanan, prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan serta kebutuhan pengguna layanan
akan pelayanan lebih lanjut, ketika melakukan rujukan secara langsung. (D, W)

Kriteria
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan yang dirujuk balik dari FKRTL sesuai dengan umpan balik rujukan
dan dicatat dalam rekam medis.
 Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pengguna layanan dari fasilitas kese
hatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan ti
ndak lanjut terhadap pengguna layanan sesuai prosedur yang berlaku melalui pro
ses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Standar
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi
asuhan pengguna layanan yang dibutuhkan untuk pelayanan pengguna layanan,
dan dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan
pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk
kepentingan pengguna layanan, asuransi, sesuai peraturan perundang-undangan.

Kriteria
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pokok Pikiran:
 Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan, memfasilitasi pembandin
gan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas termasuk FKRTL. Kes
eragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pe
ngumpulan dan analisis data.
 Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh
digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal, nasional, dan
internasional.
 Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respon pengguna layanan terhadap asuhan yang diberikan.
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
 Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-sama menyep
akati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam p
elaksanaan asuhan pengguna layanan.
 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pengguna
layanan masuk sampai pengguna layanan pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
a. Registrasi pengguna layanan
b. Pendistribusian rekam medis
 c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
 Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga
Kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis dibuat secara
terintegrasi
 Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas setelah pengguna
layanan menerima pelayanan serta mencantumkan nama, waktu dan tanda
tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang memberikan
pelayanan secara berurutan sesuai waktu pelayanan dan sesuai dengan
kompetensi lulusannya
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis, Dokter, Dokter gigi,
dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat dilakukan pembetulan. Apabila pencatatan
rekam medis dilakukan secara konvensional maka pembetulan dilakukan dengan
cara mencoret 1 (satu) garis, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan
penambahan kata atau kalimat diperlukan paraf dan tanggal
 Isi rekam medis yang merupakan dokumentasi informasi klinis pada rawat jalan di
FKTP, paling sedikit meliputi :
 Identitas pengguna layanan
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
 Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Dalam hal pengguna layanan rawat inap atau perawatan 1 (satu) hari isi rekam
medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan dengan :
 Lembaran monitoring untuk pengguna layanan rujukan sebelum masuk ruang
rawat inap
 surat rujukan untuk pengguna layanan rujukan;
 catatan perjalanan perawatan pengguna layanan mulai dari dirawat inap
sampai pengguna layanan pulang
 salinan resume medis
 Rekam Medis untuk pengguna layanan gawat darurat, ditambahkan :
 Hasil pemeriksaan triase
 Identitas dan nomor kontak pengantar pengguna layanan
 Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pengguna layanan
 Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :
 Identitas Pengguna layanan
 Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
 Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat pulang dari rawat
inap terdiri dari :
 Data umum pengguna layanan
 Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, tindakan dan atau anjuran
 Koreksi dan penambahan data pada rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoma
n retensi berkas rekam medis pengguna layanan dan data serta informasi lainnya.
Berkas rekam medis klinis pengguna layanan, serta data dan informasi lainnya dis
impan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan d
an perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pengguna layana
 n, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebija
kan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan i
nformasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas
rekam medis klinis pengguna layanan dan catatan lain pengguna layanan, data se
rta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali ringkasan pulang da
n persetujuan tindakan medik dalam jangka waktu tertentu sesuai peraturan yang
berlaku.
 Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti serta
didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi
tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh
digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan pedoman yang disusun (D, O, W)
3. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan sesuai dengan
ketentuan yang ada dalam pedoman pelayanan rekam medis (D, O, W)

Standar
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan

Kriteria
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yan
g tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium m
ulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pen
gelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan k
epada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berb
ahaya dan beracun (B3).
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infe
ksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis, dar
ah dari pengguna layanan dengan kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijaka
n dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur t
entang:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuha
n masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan p
enyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau p
uskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pemanta
pan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan ses
uai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal (PME) secara periodik yang di
selenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pemeriksaan seca
ra periodik dan berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang sama ke laborat
orium lain/ rujukan.
  Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas karena
keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium
yang dipandu dengan prosedur yang jelas
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melapo
rkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebu
tuhan pengguna layanan, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pember
i pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada a
khir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat diberikan perh
atian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama
dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan k
ebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium
bagi pengguna layanan harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif
untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan
penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksa
an.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian label yang lengkap
dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan per
aturan perundang-undangan.
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu diteta
pkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang di
laksanakan.
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan har
us dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metoda atau peralatan yang
digunakan untuk melakukan pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilm
u dan tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap ketentuan ten
tang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
 Ada prosedur rujukan spesimen dan pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Pimpinan Puskesmas menetapkan dan melakukan evaluasi dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R)

Kriteria
3.9.2 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas, oleh karena itu jenis dan ju
mlah obat, serta bahan medis habis pakai harus tersedia sesuai dengan kebutuha
n pelayanan.
 Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
o Perencanaan kebutuhan obat dan BMHP
o Permintaan obat dan BMHP
o Penerimaan obat dan BMHP
o Penyimpanan obat dan BMHP
o Pendistribusian obat dan BMHP
 o Pengendalian obat dan BMHP
o Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan obat dan BMHP
o Pemantauan dan evaluasi pengelolaan obat dan BMHP
 Pelayanan farmasi klinik di Puskesmas terdiri dari:
o Pengkajian resep dan penyerahan obat
o Pemberian informasi obat (PIO)
o Konseling
o Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
o Pemantauan dan pelaporan efek samping obat (ESO)
o Pemantauan terapi obat (PTO)
o Evaluasi penggunaan obat
 Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi, ditarik dari peredaran dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur
 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan haru
s tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan
pada pengguna layanan, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis
obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan
kebutuhan pengguna layanan, keamanan, dan efisiensi.
 Dalam hal Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan farmasi untuk Program
Rujuk Balik (PRB), maka obat dapat dilakukan kerjasama dengan apotek yang bek
erja sama dengan BPJS Kesehatan
 Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasi
onal atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi dalam pengendalian inventaris y
ang normal, perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gig
i tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
 Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan, oleh karena
itu perlu dilakukan pengelolaan rantai pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengad
aan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan
pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan pengguna
an obat.
 Kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan farmasi harus disusun sebagai acua
n dalam pelayanan, meliputi:
a. perencanaan kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
b. pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat, alat kesehatan dan bahan me
dis habis pakai
c. proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
d. penggunaan obat-obatan pengguna layanan rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan
e. menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada penggun
a layanan
f. jika terjadi kekosongan obat
g. pengendalian pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat
h. pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
i. ketersediaan formularium obat
 Pemberian obat untuk mengobati seorang pengguna layanan membutuhkan pengetahu
an dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengiden
tifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yan
g juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, Undang-Undang atau peraturan u
ntuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tamba
han yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia d
engan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka p
erlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses anali
sis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pe
ncatatan dan pelaporan.
 Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep petugas farmasi wajib
melakukan pengkajian/telaah resep yang meliputi pemenuhan persyaratan
administratif, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan
perundang-undangan, antara lain: a)  ketepatan identitas pengguna layanan, obat,
dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b)  duplikasi
pengobatan; c)  potensi alergi atau sensitivitas; d)  interaksi antara obat dan obat
lain atau dengan makanan; e)  variasi kriteria penggunaan; f)  berat badan
pengguna layanan dan atau informasi fisiologik lainnya; dan g) kontra indikasi.
 Dalam pemberian obat harus juga dilakukan kajian benar, meliputi: ketepatan
identitas pengguna layanan, ketepatan obat, ketepatan dosis, keterpatan rute
pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.
 Apabila persyaratan petugas yang diberi wewenang dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus tentang penyediaan obat.
 Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pengguna layanan/pengobatan se
ndiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puske
smas, diketahui dan dicatat dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila
kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pengguna l
ayanan.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
- obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbul
kan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik;
- obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (l
ook alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hy
dralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NO
RUM);
 Agar obat layak dikonsumsi oleh pengguna layanan, maka kebersihan dan keaman
an terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, pen
yimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pengguna layanan sert
a penatalaksanaan obat kedaluwarsa dan/atau rusak/out of date/substitusi.
 Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada
pengguna layanan agar pengguna layanan memahami indikasi, dosis, cara penggu
naan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
 Pengguna layanan, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja b
ersama untuk memantau pengguna layanan yang mendapat obat. Tujuan pemant
auan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pengguna layan
an atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pengguna layanan terhadap kejadia
n efek samping obat.
 Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan deng
an memperhatikan pemberian obat secara rasional. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pengguna layanan terhadap dosis pertama obat
yang baru diberikan kepada pengguna layanan. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, intera
ksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pengguna layanan. M
emantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejad
ian salah obat (medication error).
 Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua kej
adian salah obat (medication error) yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya: salah peresepan obat, salah penyerahan obat, salah pelabelan obat,
salah dosis, salah rute pemberian, salah frekuensi pemberian, memberikan obat
salah orang.
 Bila terjadi kegawatdaruratan pengguna layanan, akses cepat terhadap obat emerg
ensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat
emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lo
kasi tersebut.
 Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia p
rosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap o
bat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari
tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak
diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat
(medication error) rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit
ke Rumah Sakit lain, antar ruang perawatan, serta pada pasien yang keluar dari
Rumah Sakit ke layanan kesehatan primer dan sebaliknya.
 Tujuan dilakukannya rekonsiliasi Obat adalah:
a. Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang digunakan pasien.
b. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi
dokter.
c. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.
  Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu:
a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat yang sedang dan
akan digunakan pasien, meliputi nama Obat, dosis, frekuensi, rute, Obat
mulai diberikan, diganti, dilanjutkan dan dihentikan, riwayat alergi pasien
serta efek samping Obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi
dan efek samping Obat, dicatat tanggal kejadian, Obat yang menyebabkan
terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat
keparahan. Data riwayat penggunaan Obat didapatkan dari pasien,
keluarga pasien, daftar Obat pasien, Obat yang ada pada pasien, dan rekam
medik/medication chart. Data Obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3
(tiga) bulan sebelumnya. Semua Obat yang digunakan oleh pasien baik
Resep maupun Obat bebas termasuk herbal harus dilakukan proses
rekonsiliasi.
b. Komparasi, Petugas kesehatan membandingkan data Obat yang pernah,
sedang dan akan digunakan. Discrepancy atau ketidakcocokan adalah
bilamana ditemukan ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data
tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilang,
berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa ada penjelasan yang
didokumentasikan pada rekam medik pasien. Ketidakcocokan ini dapat
bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat penulisan Resep
maupun tidak disengaja (unintentional) di mana dokter tidak tahu adanya
perbedaan pada saat menuliskan Resep.
c. Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian
dokumentasi. Bila ada ketidak sesuaian , maka dokter harus dihubungi
kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh Apoteker adalah:
1. menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak
disengaja.
2. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti.
3. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya
rekonsilliasi Obat.
d. Komunikasi, melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga
pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker
bertanggung jawab terhadap informasi Obat yang diberikan. (Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
2. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
4. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat
5. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)