UPT. Puskesmas
Kencong
KAJIAN AWAL
UPT
PUSKESMAS
KENCONG
DAFTAR
TILIK
No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
:
: 1
:
:
:
: 2 halaman
Unit
.........
Nama Petugas
.........
Tanggal Pelaksanaan :
.........
No
1.
Langkah Kegiatan
Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2.
3.
Petugas
4.
5.
6.
saat ini
Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
7.
sebelumnya
Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas
8.
menanyakan
ulang
identitas
Ya
pasien
Tidak
TB
9.
10.
11.
12.
13.
pemeriksa
Dokter pemeriksa
14.
15.
direkam medis
Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16.
menanyakan
medis
ke
dokter
identitas
pasien
...............
NIP: ...................