Bab 3 .

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang

(UKPP)

Standar
3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses Pendaftaran
Pengguna layanan sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan dan keselamatan.
Proses pendaftaran pengguna layanan memenuhi kebutuhan dan
keselamatan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

Kriteria
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari pendaftaran dilaksanak
an dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pengguna
layanan, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pengguna
layanan, keluarga dan petugas. informasi tentang pendaftaran dan
fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan
pelaksanaan kebijakan penyelenggaraan pelayanan klinis kepada
pengguna layanan yang melindungi hak pengguna layanan dan
keluarga. Seluruh karyawan harus mengetahui dan mengerti hak
dan kewajiban pengguna layanan dan keluarga, serta hak dan
kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan Undang-Undang dan peraturan yang
berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis
wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh petugas
bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak dan
pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pengguna layanan. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pengguna
layanan, Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis
bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka
dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan
petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
 Hak pengguna layanan dan keluarga merupakan salah satu elemen
dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas
pengguna layanan dan keluarga. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas
Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pengguna layanan
memberi respons terhadap hak pengguna layanan dan keluarga,
ketika mereka melayani pengguna layanan. Hak pengguna layanan
tersebut perlu dipahami baik oleh pengguna layanan maupun oleh
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pengguna
 layanan perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
pengguna layanan sejak proses pendaftaran.
 Hak dan kewajiban meliputi :
Hak-hak pengguna layanan meliputi:
(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pengguna layanan terhindar dari kerugian fisik dan materi;
(4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya
perkiraan biaya pengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
(10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pengguna
layanan lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
yang diterima;
 (18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

Kewajiban Pengguna layanan:

(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses
rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun rekam medis
elektronik
(3) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
(4) menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung dan
hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas ;
(5) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
(6) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
(7) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pengguna layanan yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(8) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
(9) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 Selama proses pelaksanaan layanan pengguna layanan, petugas
kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pengguna layanan. Kebutuhan dan keluhan pengguna layanan
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pengguna layanan/keluarga pengguna layanan,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk
perbaikan
 Pengguna layanan harus diberi kemudahan akses untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan. Pendaftaran
pengguna layanan meliputi: pendaftaran pengguna layanan rawat
jalan, pendaftaran pengguna layanan rawat inap, dan menahan
pengguna layanan untuk observasi atau stabilitasi.
 Kebutuhan pengguna layanan perlu diperhatikan, diupayakan dan
dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Jika kebutuhan pengguna layanan tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL)
 Kebijakan dan prosedur pendaftaran perlu disusun yang memuat:
a) proses pendaftaran
b) identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan
c) keselamatan pengguna layanan
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
 Keselamatan pengguna layanan dan petugas sudah harus diperhatikan
sejak pertama pengguna layanan kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan
upaya keselamatan pengguna layanan, terutama dalam hal
identifikasi pengguna layanan minimal dengan 2 identitas yang
relatif tidak berubah: nama lengkap pengguna layanan, tanggal lahir,
nomor identitas kependudukan dan nomor rekam media.
 Pedoman pendaftaran perlu disusun sebagai acuan bagi petugas dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas. Dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran perlu dibuat acuan tentang
alur pendaftaran, kriteria petugas pendaftaran, dan dokumen yang
diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap memperhatikan
sasaran keselamatan pengguna layanan.
 Di tempat pendaftaran, pengguna layanan dan masyarakat dapat
memperoleh informasi tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif,
jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap.
 Informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas, mudah
diakses, dan dipahami oleh pengguna layanan dan masyarakat,
dengan memperhatikan latar belakang tata nilai, budaya dan
bahasa.
 Pengguna layanan mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan
pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Informasi tersebut termasuk apabila pengguna layanan perlu dirujuk
ke fasilitas yang lebih tinggi.
 Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang
memuat jenis pelayanan yang disediakan.
 Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan dan
setiap rawat inap, dan persetujuan tindakan medik yang berisiko
tinggi diminta sebelum pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.
 Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada
pengguna layanan atau keluarganya yang berisi persetujuan
terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik,
pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan
persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan
tentang hak dan kewajiban pengguna layanan
 Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan
datang pertama kali untuk rawat jalan dan setiap rawat inap.
 Salah satu cara melibatkan pengguna layanan dalam pengambilan keput
usan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memb
erikan informed consent/informed choice. Setiap tindakan kedoktera
n yang akan dilakukan terhadap pengguna layanan, harus mendapat
kan persetujuan. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pengguna lay
anan harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubung
an dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk s
uatu keputusan persetujuan.
 Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f) perkiraan pembiayaan
 Informed Consent atau Persetujuan tindakan adalah persetujuan yang
diberikan oleh pengguna layanan atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang akan
dilakukan terhadap pengguna layanan
 lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses
pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pengguna lay
anan masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobat
an tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jela
s oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kep
ada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 Pengguna layanan dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosed
ur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaim
ana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan sec
ara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau denga
n cara lain). Pengguna layanan dan keluarga memahami siapa yang d
apat memberikan persetujuan selain pengguna layanan. Petugas pela
ksana tindakan yang diberi wewenang telah terlatih untuk memberik
an penjelasan kepada pengguna layanan dan mendokumentasikan p
ersetujuan tersebut.
 Pengguna layanan atau mereka yang membuat keputusan atas nama pe
ngguna layanan, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelay
anan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayan
 an atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak unt
uk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pengguna layanan dan keluar
ganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil
dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan den
gan keputusan tersebut. Pengguna layanan dan keluarganya diberita
hu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah
alternatif lain dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan
misalnya pengguna layanan diare menolak diinfus maka pengguna
layanan diedukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh
pengguna layanan
 Pengguna layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus
diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis
yang optimal.
 Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk
diantaranya pengguna layanan dengan kendala dan/ atau
berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas,
lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat
berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses
asesmen maupun pemberian asuhan klinis.
 Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan
atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran, pemberian asuhan,
sampai dengan pemulangan

Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pengguna layanan
(O,W,S)
2. Pemenuhan hak dan kewajiban pengguna layanan dilakukan pada
saat anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan, pemberian
tindakan, dan pemindahan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W, S)
3. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali
pengguna layanan masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat
inap dan hasil pelaksanaannya didokumentasikan. (D, W)
4. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
 5. Dilakukan identifikasi, fasilitasi dan tindak lanjut terhadap
pengguna layanan dengan keterbatasan, kendala dan/atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (D)

Standar
3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pengguna layanan dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan
asuhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga dilaksanakan
sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Kriteria
3.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pengguna layanan/keluarga.

Pokok Pikiran:
 Proses kajian pengguna layanan merupakan proses yang
berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pengguna layanan
rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap. Proses kajian
pengguna layanan menentukan efektivitas asuhan yang akan
dilakukan.
 Kajian pengguna layanan meliputi tugas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisis,
psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk
mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan anamnesis
(data Subjektif = S), pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
penunjang (data Objektif = O).
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan
masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pengguna layanan (asesmen atau analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu
menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pengguna layanan.
 Pada saat pengguna layanan pertama kali diterima dilakukan kajian
awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara
berkesinambungan baik pada pengguna layanan rawat jalan maupun
pengguna layanan rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi
kesehatannya.
 Ketika pengguna layanan diterima di Puskesmas untuk memperoleh
pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh
tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain
 meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen
risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
 Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bid
an, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan ri
ncian wewenang klinis.
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus
dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat digunakan pada
saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan
pengguna layanan. Rekam medis pengguna layanan adalah catatan
tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis, dan keperawatan/kebidanan.
 Kajian awal sampai pada penegakan diagnosis dan penetapan
pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut
dan evaluasinya.
 Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu
atau tidaknya dilaksanakan review/kajian ulang pada situasi yang m
eragukan, dengan kajian medis, kajian penunjang medis, kajian kepe
rawatan/kebidanan, dan kajian lain wajib didokumentasikan dengan
baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan mudah dite
mukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditent
ukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani pengguna l
ayanan.
 Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pengguna layanan
memerlukan rencana pemulangan (discharge planning) berdasar
kriteria yang ditetapkan sesuai dengan keragaman kebutuhan
pengguna layanan.
 Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna layanan
mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung
akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang
menunjukkan kerusakan jaringan
 Ada beberapa cara untuk membantu menilai nyeri dengan
menggunakan skala assessment nyeri, misalnya :
 Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling banyak
digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan
secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang
pengguna layanan. Rentang nyeri diwakili sebagai garis
sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter.
Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau
 pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri,
sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang
mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS
juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri.
Digunakan pada pengguna layanan anak >8 tahun dan dewasa.
Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah dan
sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah, VAS tidak
banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual
dan motorik serta kemampuan konsentrasi

No Pain Worst
Possible
Pain

 Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga
digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala reda
nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode
pasca bedah, karena secara alami verbal / kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal
menggunakan kata - kata dan bukan garis atau angka untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat
berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri
dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit
berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali.
Karena skala ini membatasi pilihan kata pengguna layanan,
skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

No Mild Moderate
Severe Very
Pain Pain Pain Worst
Pain Severe Possible
Pain Pain

 Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap
dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada
VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya
adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa
nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri
 dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar
kata yang menggambarkan efek analgesik.

 Wong Baker Pain Rating Scale

Digunakan pada pengguna layanan dewasa dan anak >3 tahun
yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka

 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesion
al melakukan kajian pengguna layanan untuk menetapkan diagnosis
dan rencana asuhan.
 Kajian pengguna layanan dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakuka
n oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut da
pat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim keseha
tan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebu
tuhan pengguna layanan.
 Kajian pengguna layanan baik kajian awal maupun kajian ulang harus
dicatat dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan
perkembangan kondisi pengguna layanan sebagai dasar untuk
menyusun rencana asuhan.
 Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dala
m bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan.
 Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana asu
han yang sesuai dengan kondisi pengguna layanan dan standar pela
yanan klinis, oleh karena itu dalam menyusun rencana asuhan perlu
dipandu oleh panduan praktik klinis dan/atau standar pelayanan ya
ng ditetapkan.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus di
lakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.
 Yang dimaksud dengan tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga
yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar
dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai dengan
pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat dibuktikan
dengan adanya sertifikat kompetensi.
 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu
kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang
lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat
dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat,
dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
 Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut
dilakukan dengan ketentuan:
1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi pelimpahan
3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang
dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan
4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan
klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
 Rencana asuhan klinis disusun bersama pengguna layanan dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pengguna layanan.
 Pengguna layanan mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhad
ap asuhan yang akan diperoleh. Pengguna layanan/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis
yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana asuhan tersebut ha
rus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual d
an memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pengguna lay
anan.
 Resiko yang mungkin terjadi pada pengguna layanan antara lain resiko
alergi, infeksi, jatuh dan efek samping asuhan serta obat
 Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edukas
i pada pengguna layanan dan keluarga
 Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi
lulusan dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wew
enang yang dimiliki
 Kompetensi Lulusan Medis
a) Setiap pengguna layanan dilayani oleh dokter atau dokter gigi pen
anggung jawab pelayanan yang mempunyai rincian wewenang klin
 is sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan be
rdasarkan panduan pelayanan medis dan/atau prosedur pelayana
n medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusun. Dalam kea
daan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau tidak berada di te
mpat, dapat dilakukan pemberian wewenang delegatif kepada pera
wat atau bidan atau dengan pemberian wewenang khusus sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam
perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengul
angan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung y
ang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebag
ai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanankli
nis bagi pengguna layanan.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa pemeriksaan fisis dan
neuorologi, permintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya
sudah dilakukan, pemberian obat sejenis atau dengan tujuan yang
sama, maupun pemberian asuhan yang lain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, dilakukan
prosedur terintegrasi, semua pemeriksaan penunjang, pemberian
obat, tindakan, dan asuhan klinis dicatat dalam rekam medis sehi
ngga petugas pemberi asuhan dapat menggunakannya sebagai per
timbangan sebelum membuat keputusan asuhan ataupun permint
aan pemeriksaan penunjang.
 Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan :
 Setiap pengguna layanan dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis
lain yang mempunyai rincian wewenang klinis sesuai kompetensi yan
g dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan ke
perawatan/kebidanan dan/atau prosedur pelayanan klinis lain sesu
ai dengan rencana asuhan yang disusun
 Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan s
esuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk memenu
hi kebutuhan pengguna layanan dan dilaksanakan sesuai dengan st
andar pelayanan
 Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan mal
nutrisi maka perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrision
is dan penanggung jawab program TB, pengguna layanan memerluka
n asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai dengan kebutu
han pengguna layanan.
 Dokter sebagai penanggung jawab pelayanan berkewajiban mengkoordin
asikan pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis y
ang diharapkan, dan upaya promotif maupun preventif bagi keluarga
dan masyarakat.
 Pengguna layanan/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
  Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama
antara petugas kesehatan dan pengguna layanan/keluarga.
Pengguna layanan/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pengguna layanan, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pengguna layanan/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pengguna
layanan termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
 Agar penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pengguna layanan dan petugas
kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pengguna layanan/keluarga.
 Dalam proses memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pengguna
layanan, didorong agar pengguna layanan/keluarga pengguna
layanan untuk berbicara/ bertanya terkait dengan masalah
kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan kebutuhan pengguna
layanan.

Elemen Penilaian:
Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif
antar praktisi klinis serta dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten
mengacu pada standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk
penyusunan rencana asuhan,

1. koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan sesuai

dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, W)
2. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
3. Disusun rencana pemulangan untuk pengguna layanan yang
memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D,
W)
 4. Dilakukan kajian pengguna layanan dalam penetapkan diagnosis dan
rencana asuhan oleh tenaga yang profesioanl dan kompeten sesuai
dengan panduan praktik klinis yang dituangkan ke dalam rekam medis.
(R,D,O)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegative yang
diberikan. (R,D)
6. Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain, sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W)
7. Dokter bertanggung jawab terhadap pelayanan pengguna layanan
melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu melaksanakan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan terpadu, panduan
praktik klinis, dan prosedur asuhan klinis dan dicatat dalam rekam
medis secara terintegrasi . (D)
8. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pengguna layanan
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pengguna
layanan dan keluarga. (D,O)
9. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan.(D)

Standar
3.3. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai
prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan
kebutuhan darurat, mendesak atau segera

Kriteria
3.3.1. Pengguna layanan gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen
sebagai bentuk pelaksanaan triase.

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase men
gacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan
atau penyeleksian pengguna layanan yang harus didahulukan untuk
mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman
jiwa yang timbul berdasarkan:
a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
 b) Dapat meninggal dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal
Pengguna layanan-pengguna layanan tersebut didahulukan diperiks
a dokter sebelum pengguna layanan yang lain, mendapat pelayanan
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai denga
n kebutuhan.
 Pengguna layanan harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk ya
itu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi keb
utuhan pengguna layanan dengan kondisi emergensi dan pengguna l
ayanan memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
 Dalam penanganan pengguna layanan dengan kebutuhan darurat, mend
esak, atau segera, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diter
apkan untuk pengguna layanan dengan risiko penularan infeksi, mis
alnya infeksi melalui udara/airborne.

Elemen penilaian:
1. Pengguna layanan diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
seperti yang tercantum di pokok pikiran sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pengguna layanan gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Kriteria
3.3.2. Pelaksanaan layanan bagi pengguna layanan gawat darurat dan/
atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan berisiko tinggi adalah pengguna layanan yang dikateg
orikan berisiko tinggi karena usia, kondisi kesehatan, atau mempuny
ai kebutuhan kritis untuk segera mendapat pertolongan, termasuk p
engguna layanan rentan yang karena kondisinya tidak mampu menja
ga diri sendiri terhadap adanya bahaya atau kekerasan.
 Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi perl
u diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pel
ayanan pengguna layanan gawat darurat 24 jam
 Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisiko tinggi terjadiny
a kematian atau cedera termasuk kasus gawat darurat pada ibu ham
il/ melahirkan, risiko bagi masyarakat atau lingkungan, dan kasus y
ang memungkinkan terjadinya penularan infeksi bagi petugas, pengg
una layanan dan masyarakat.
  Prosedur penanganan pengguna layanan gawat darurat disusun berdasa
r panduan praktik klinis untuk penanganan pengguna layanan gawa
t darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
 Penanganan pengguna layanan gawat darurat di Puskesmas Non Rawat
Inap dilakukan di ruang tindakan untuk pelayanan pengguna layana
n gawat darurat.
 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya
penularan baik bagi petugas maupun pengguna layanan yang lain pe
rlu diperhatikan sesuai dengan prinsip pencegahan dan pengendalia
n infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi yang sering terjadi.(D)
2. Pemberian asuhan pada pengguna layanan gawat darurat dan/ atau
berisiko tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan,
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (O, W)

Standar
3.4. Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pengguna layanan

Kriteria
3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutam
a pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan
lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta keb
ijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
 g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian:
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pengguna layanan selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam medis pengguna layanan (D)

Kriteria
3.4.2. Pelayanan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutam
a pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan
anestesi. Pelaksanaan tindakan tersebut harus memenuhi standar d
an peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berla
ku di Puskesmas.
 Dokter dan/ atau dokter gigi yang melakukan tindakan medis wajib :
a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pengguna layanan
b. menyusun rencana tindakan medis berdasar kajian pengguna
layanan
c. edukasi pada pengguna layanan/keluarga terkait tindakan
medis yang akan dilakukan, termasuk komplikasi yang
mungkin terjadi dan hasil yang tidak diharapkan
d. melaksanakan prosedur tindakan medis yang aman
e. menyusun laporan tindakan medis yang meliputi: diagnosis
sesudah pembedahan, nama dokter yang melakukan
pembedahan, prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian
temuan, ada tidaknya komplikasi, spesimen yang dikirim untuk
diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.
f. melakukan perbaikan pengguna layanan pada saat pemulihan
g. melakukan perbaikan pasca tindakan termasuk memberikan
instruksi pemulangan.

Elemen Penilaian:
 1. Dokter atau dokter gigi atau tenaga klinis yang akan melakukan
tindakan medis sesuai kewenangannya membuat kajian sebagai
dasar untuk menyusun rencana asuhan tindakan. (D, W)
2. Pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan mendapat
penjelasan oleh okter atau dokter gigi yang akan melakukan
tindakan, tentang risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif pelayanan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan.(D, O, W)
3. Dilakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
pemantaun status fisiologi pengguna layanan secara terus menerus
selama dan segera setelah tindakan dan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk laporan tindakan medis.(D, W)

Standar
3.5. Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pengguna layanan
secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya dan
bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pengguna layanan
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

Kriteria
3.5.1. Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pengguna layanan
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pengguna layanan membutuh
kan asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makan
an perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Peng
guna layanan berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makana
n.
 Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan terapi gizi
yang telah ditetapkan.
 Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar
angka kecukupan gizi
 Angka Kecukupan Gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata
zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis
kelamin, ukuran tubuh, aktivitas fisik untuk mencapai derajat
kesehatan yang optimal
 Terapi Gizi kepada pengguna layanan di Puskesmas diberikan secara
reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian
status gizi dan kebutuhan pengguna layanan sesuai Proses Asuhan
 Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas.
 Terapi Gizi kepada pengguna layanan rawat inap harus dicatat dan
didokumentasikan dengan baik.
 Keluarga pengguna layanan dapat berpartisipasi dalam menyediakan ma
kanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan penggun
a layanan dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan yang berkompeten.
 Bila keluarga pengguna layanan atau pihak lain menyediakan makanan
pengguna layanan, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/ kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Terapi gizi adalah adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada
pengguna layanan (klien) berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi
terapi diit, konseling gizi dan pemberian makanan khusus dalam
rangka penyembuhan pasien.

Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pengguna layanan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pengguna layanan. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pengguna layanan dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pengguna layanan dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pengguna
layanan. (D)

Standar
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pengguna layanan memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan
dan kondisi pengguna layanan ke sarana pelayanan lain diatur
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan yang bertujuan
untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan keb
ijakan dan prosedur pemulangan pengguna layanan dan tindak lanju
t.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyus
un rencana pemulangan yang berisi instruksi dan/ atau dukungan y
ang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun keluarga penggun
a layanan pada saat pemulangan maupun tindak lanjut di rumah,
sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pengguna layanan.
 Pemulangan pengguna layanan dilakukan berdasar kriteria yang
ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap
pengguna layanan untuk memastikan bahwa kondisi pengguna
layanan layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak
lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pengguna layanan
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pengguna
layanan rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di
Puskesmas, pengguna layanan yang karena kondisinya memerlukan
rujukan ke FKRTL, pengguna layanan yang karena kondisinya dapat
dirawat di rumah atau rumah perawatan, pengguna layanan yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pengguna layanan/ keluarga
yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
 Resume medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
b) Indikasi pengguna layanan rawat inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pengguna layanan
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pengguna layanan,
termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi
darurat
Informasi yang diberikan kepada pengguna layanan/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pengguna layanan/keluarga memahami tindak
 lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
optimal.
 Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :
a) Identitas Pengguna layanan
b) Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat
 c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan
kesehatan
d) Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat pulang
dari rawat inap terdiri dari :
e) Data umum pengguna layanan
f) Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
g) Pemeriksaan
h) Terapi, tindakan dan atau anjuran
Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pengguna layanan dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Standar
3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pengguna layanan memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama

Kriteria
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
 Jika kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan tidak dapat dipenuhi
oleh Puskesmas, maka pengguna layanan harus dirujuk ke fasilitas k
esehatan yang mampu menyediakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan pengguna layanan.
 Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk
alternatif rujukan sehingga pengguna layanan dijamin memperoleh p
elayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRT
L.
 Pengguna layanan yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujukan
 Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan mempunyai hak untuk
memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi yang perl
u disampaikan kepada pengguna layanan meliputi: alasan rujukan, f
asilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan l
 ainnya, jika ada, sehingga pengguna layanan/keluarga dapat memut
uskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus di
lakukan.
 Jika pengguna layanan perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, w
ajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan d
an pilihan pengguna layanan agar pengguna layanan memperoleh ke
pastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan t
ersebut dengan konsekuensinya.
 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pengguna layanan
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk
pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
 Selama proses rujukan pengguna layanan secara langsung, pemberi asu
han yang kompeten terus memantau kondisi pengguna layanan, dan
fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengena
i kondisi klinis pengguna layanan dan tindakan yang telah dilakuka
n.
 Merujuk pengguna layanan secara langsung ke fasilitas kesehatan lain d
apat merupakan proses yang singkat dengan pengguna layanan yang
sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pengguna layanan koma ya
ng membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus
menerus. Pada kedua kasus tersebut pengguna layanan perlu d
ipantau oleh petugas yang kompeten. Kompetensi pemberi asuhan ya
ng mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pengguna l
ayanan. Petugas yang mendampingi pengguna layanan memberikan
informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pengguna layanan
kepada petugas penerima transfer pengguna layanan.
 Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan yang di
lakukan pihak Puskesmas dengan menggunakan fasilitas transporta
si yang disediakan oleh pihak Puskesmas, dilakukan perbaikan oleh
pemberi asuhan yang kompeten, dan diserahkan kepada petugas di f
asilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah dihubungi sebelumnya.
 Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang dila
kukan dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada pengguna
layanan.
 Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi
pengguna layanan dikirim bersama pengguna layanan. Salinan
resume pengguna layanan tersebut diberikan kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pengguna layanan.
 Resume tersebut memuat kondisi klinis pengguna layanan, prosedur,
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pengguna
layanan lebih lanjut.

Elemen Penilaian:
 1. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pengguna layanan dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pengguna layanan sebelum
dirujuk sesuai kondisi pengguna layanan, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pengguna layanan selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
3. Jika pengguna layanan/keluarga pengguna layanan menolak untuk
dilakukan rujukan, pengguna layanan/keluarga pengguna layanan
harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah
mendapat informasi tentang konsekuensi jika menolak rujukan, dan
tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif
pelayanan yang mungkin dilakukan (D, W)
4. Tersedia fasilitas transportasi sesuai standar untuk merujuk dan
Selama proses rujukan secara langsung semua pengguna layanan
selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten
dengan memperhatikan kondisi pengguna layanan. (D, W)
5. Dilakukan serah terima pengguna layanan yang disertai dengan
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL dengan
membawa resume klinis pengguna layanan yang memuat kondisi
pengguna layanan, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan serta kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan lebih
lanjut, ketika melakukan rujukan secara langsung. (D, W)

Kriteria
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan yang dirujuk balik dari FKRTL sesuai dengan umpan
balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
 Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pengguna layanan dari
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan la
in, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pengguna layanan s
esuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperh
atikan rekomendasi umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
 2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Standar
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data
dan informasi asuhan pengguna layanan yang dibutuhkan untuk
pelayanan pengguna layanan, dan dapat diakses oleh petugas
kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk
kepentingan pengguna layanan, asuransi, sesuai peraturan
perundang-undangan.

Kriteria
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pokok Pikiran:
 Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan, memfasilita
si pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puske
smas termasuk FKRTL. Keseragaman penggunaan kode diagnosa da
n kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis da
ta.
 Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang
tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan stan
dar lokal, nasional, dan internasional.
 Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambung
an pelayanan, memantau kemajuan respon pengguna layanan terhad
ap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan pr
osedur kelengkapan rekam medis.
 Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-
sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan inform
asi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pengguna layanan.
 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pengguna layanan masuk sampai pengguna layanan pulang,
dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
a. Registrasi pengguna layanan
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
 i. Pemusnahan rekam medis
 Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau
Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis
dibuat secara terintegrasi
 Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas setelah
pengguna layanan menerima pelayanan serta mencantumkan nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai
waktu pelayanan dan sesuai dengan kompetensi lulusannya
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis,
Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat
dilakukan pembetulan. Apabila pencatatan rekam medis dilakukan
secara konvensional maka pembetulan dilakukan dengan cara
mencoret 1 (satu) garis, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal
diperlukan penambahan kata atau kalimat diperlukan paraf dan
tanggal
 Isi rekam medis yang merupakan dokumentasi informasi klinis pada
rawat jalan di FKTP, paling sedikit meliputi :
 Identitas pengguna layanan
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
 Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
 Dalam hal pengguna layanan rawat inap atau perawatan 1 (satu)
hari isi rekam medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan
dengan :
 Lembaran monitoring untuk pengguna layanan rujukan sebelum
masuk ruang rawat inap
 surat rujukan untuk pengguna layanan rujukan;
 catatan perjalanan perawatan pengguna layanan mulai dari
dirawat inap sampai pengguna layanan pulang
 salinan resume medis
 Rekam Medis untuk pengguna layanan gawat darurat,
ditambahkan :
 Hasil pemeriksaan triase
 Identitas dan nomor kontak pengantar pengguna layanan
 Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pengguna
layanan
  Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :
 Identitas Pengguna layanan
 Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
 Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat pulang
dari rawat inap terdiri dari :
 Data umum pengguna layanan
 Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, tindakan dan atau anjuran
 Koreksi dan penambahan data pada rekam medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang m
enjadi pedoman retensi berkas rekam medis pengguna layanan dan d
ata serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pengguna lay
anan, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suat
u jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundan
g-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pengguna layan
an, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pen
didikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retens
i yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis penggu
na layanan dan catatan lain pengguna layanan, data serta informasi
dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali ringkasan pulang da
n persetujuan tindakan medik dalam jangka waktu tertentu sesuai p
eraturan yang berlaku.
 Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti ser
ta didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang
boleh dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang disusun (D,
O, W)
3. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan sesuai dengan ketentuan yang ada dalam pedoman
pelayanan rekam medis (D, O, W)
Standar
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan Laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Kriteria
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Pus
kesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pe
meriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedu
r pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, peng
ambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaa
n pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak y
ang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berba
haya dan beracun (B3).
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yan
g berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan k
ecurigaan tuberculosis, darah dari pengguna layanan dengan kecurig
aan hepatitis B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang mel
iputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan lab
oratorium yang mengatur tentang:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai deng
an kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengam
bilan, dan penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratoriu
m
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan u
paya pemantapan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pema
 ntapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan
laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal (PME) secara p
eriodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerin
tah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pe
meriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan mengirimkan
sampel yang sama ke laboratorium lain/ rujukan.
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan
pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan
untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam keran
gka waktu berdasarkan kebutuhan pengguna layanan, pelayanan yang d
itawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksa
an pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu ter
masuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat d
iberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratori
um dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksa
an juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan ata
u yang tercantum dalam kontrak.
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayana
n laboratorium bagi pengguna layanan harus diidentifikasi dan ditetapk
an. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersed
iaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik dilakukan
terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memas
tikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian label
yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratoriu
m, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untu
k setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan k
linis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pe
meriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubaha
n metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaa
n, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan tehnologi, harus dila
kukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap ketentuan tentang rentang
nilai pemeriksaan laboratorium.
  Ada prosedur rujukan spesimen dan pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang
ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
5. Pimpinan Puskesmas menetapkan dan melakukan evaluasi dan
tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R)

Kriteria
3.9.2 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas, oleh karena itu
jenis dan jumlah obat, serta bahan medis habis pakai harus tersedia
sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
 Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
terdiri dari:
o Perencanaan kebutuhan obat dan BMHP
o Permintaan obat dan BMHP
o Penerimaan obat dan BMHP
o Penyimpanan obat dan BMHP
o Pendistribusian obat dan BMHP
o Pengendalian obat dan BMHP
o Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan obat dan BMHP
o Pemantauan dan evaluasi pengelolaan obat dan BMHP
 Pelayanan farmasi klinik di Puskesmas terdiri dari:
o Pengkajian resep dan penyerahan obat
o Pemberian informasi obat (PIO)
o Konseling
o Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
 o Pemantauan dan pelaporan efek samping obat (ESO)
o Pemantauan terapi obat (PTO)
o Evaluasi penggunaan obat
 Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi, ditarik dari
peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuh
kan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan
dalam pemberian pelayanan pada pengguna layanan, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses
kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan
kebutuhan pengguna layanan, keamanan, dan efisiensi.
 Dalam hal Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan farmasi
untuk Program Rujuk Balik (PRB), maka obat dapat dilakukan
kerjasama dengan apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehata
n
 Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurang
nya stok nasional atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi dala
m pengendalian inventaris yang normal, perlu diatur suatu proses u
ntuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.
 Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan,
oleh karena itu perlu dilakukan pengelolaan rantai pengadaan obat.
Pengelolaan rantai pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan
yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan obat.
 Kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan farmasi harus disusun
sebagai acuan dalam pelayanan, meliputi:
a. perencanaan kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
b. pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat, alat kesehatan d
an bahan medis habis pakai
c. proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
d. penggunaan obat-obatan pengguna layanan rawat inap, yang di
bawa sendiri oleh pengguna layanan/ keluarga pengguna layana
n
e. menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kep
ada pengguna layanan
f. jika terjadi kekosongan obat
g. pengendalian pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat
h. pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
i. ketersediaan formularium obat
 Pemberian obat untuk mengobati seorang pengguna layanan membutuh
kan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertang
gung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan da
n pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasark
an lisensi, sertifikasi, Undang-Undang atau peraturan untuk pemberi
 an obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tamba
han yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar o
bat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan p
elaporan.
 Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep
petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/telaah resep yang
meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan
farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan perundang-
undangan, antara lain: a)  ketepatan identitas pengguna layanan,
obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu
pemberian; b)  duplikasi pengobatan; c)  potensi alergi atau
sensitivitas; d)  interaksi antara obat dan obat lain atau dengan
makanan; e)  variasi kriteria penggunaan; f)  berat badan pengguna
layanan dan atau informasi fisiologik lainnya; dan g) kontra indikasi.
 Dalam pemberian obat harus juga dilakukan kajian benar, meliputi:
ketepatan identitas pengguna layanan, ketepatan obat, ketepatan
dosis, keterpatan rute pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.
 Apabila persyaratan petugas yang diberi wewenang dalam penyediaan ob
at tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khus
us tentang penyediaan obat.
 Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pengguna layanan/
pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang dires
epkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam
rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, ter
utama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang
meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan ker
ugian besar pada pengguna layanan.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
- obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dap
at menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, hepari
n, atau kemoterapeutik;
- obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelih
atan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti X
anax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut j
uga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
 Agar obat layak dikonsumsi oleh pengguna layanan, maka kebersiha
n dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyamp
aian obat kepada pengguna layanan serta penatalaksanaan obat ked
aluwarsa dan/atau rusak/out of date/substitusi.
 Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pengguna layanan agar pengguna layanan memahami in
dikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungki
n terjadi.
 Pengguna layanan, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang l
ain bekerja bersama untuk memantau pengguna layanan yang mend
apat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek peng
obatan terhadap gejala pengguna layanan atau penyakitnya dan unt
uk mengevaluasi pengguna layanan terhadap kejadian efek samping
obat.
 Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat dise
suaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional. Sud
ah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons penggun
a layanan terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada p
engguna layanan. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi
respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi
obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pengguna la
yanan. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendoku
mentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).
 Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelapor
an semua kejadian salah obat (medication error) yang terkait dengan
penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah penyerahan
obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute pemberian, salah
frekuensi pemberian, memberikan obat salah orang.
 Bila terjadi kegawatdaruratan pengguna layanan, akses cepat terhad
ap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapka
n lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-
obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
 Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, pe
rlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian a
tau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan ba
hwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa. Kesei
mbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyim
panan obat emergensi perlu dipenuhi.
 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi
pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi
dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan Obat
(medication error) seperti Obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan
dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat (medication error) rentan
terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah
Sakit lain, antar ruang perawatan, serta pada pasien yang keluar
dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan primer dan sebaliknya.
 Tujuan dilakukannya rekonsiliasi Obat adalah:
a. Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang
digunakan pasien.
 b. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak
terdokumentasinya instruksi dokter.
c. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya
instruksi dokter.
 Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu:
a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat yang
sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nama Obat, dosis,
frekuensi, rute, Obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan dan
dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping Obat yang
pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping
Obat, dicatat tanggal kejadian, Obat yang menyebabkan
terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan
tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan Obat didapatkan
dari pasien, keluarga pasien, daftar Obat pasien, Obat yang ada
pada pasien, dan rekam medik/medication chart. Data Obat
yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan
sebelumnya. Semua Obat yang digunakan oleh pasien baik
Resep maupun Obat bebas termasuk herbal harus dilakukan
proses rekonsiliasi.
b. Komparasi, Petugas kesehatan membandingkan data Obat yang
pernah, sedang dan akan digunakan. Discrepancy atau
ketidakcocokan adalah bilamana ditemukan
ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut.
Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilang,
berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa ada penjelasan yang
didokumentasikan pada rekam medik pasien. Ketidakcocokan
ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat
penulisan Resep maupun tidak disengaja (unintentional) di mana
dokter tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan
Resep.
c. Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan
ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidak sesuaian , maka
dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang
harus dilakukan oleh Apoteker adalah:
1. menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja
atau tidak disengaja.
2. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau
pengganti.
3. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu
dilakukannya rekonsilliasi Obat.
d. Komunikasi, melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau
keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang
terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap informasi Obat
yang diberikan. (Peraturan Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Rumah Sakit

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)
2. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
3. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
4. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat
5. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)