KRITERIA 9.1.1.

Elemen Penilaian SKOR Hambatan

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
EP 1 10
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

EP 2 10
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5
berkala.

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10
risiko dalam pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

EP 7 5
analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 5
ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
EP 9 0
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 70

KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 2 10
diterapkan dalam pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai 5
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah 25

KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5
dan upaya keselamatan pasien.

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 5
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
EP 3 5
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 15

KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 0
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
EP 2 5
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan 5
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 5
akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
EP 5 5
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 5
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 7 0
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 25

KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 5
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
EP 2 10
yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
EP 3 10
dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
EP 4 10
standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5 0
sesuai dengan prosedur
Jumlah 35

KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 1 5
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat 0
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana 0
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 15
KRITERIA 9.3.2.
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 1 5
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 0
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

EP 3 0
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 5

KRITERIA 9.3.3.

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 1 5
pasien dikumpulkan secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 2 5
pasien didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
EP 3 0
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 10

KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 5
dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
EP 3 5
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 4 5
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah 25

KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
EP 1 5
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan 5
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0
4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 0
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
EP 5 0
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 5
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 7 5
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien
Jumlah 25

KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 5
layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
EP 2 0
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

EP 3 0
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 5
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 10

KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
EP 1 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 0
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 3 0
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke 0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 10

Total Skor 270

Total EP 58
CAPAIAN
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI SKOR
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
EP 3 analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
EP 1
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 2
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
EP 3
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
penggunaan alat pelindung diri dan
EP 8 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
EP 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
sesuai dengan prosedur prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
Tetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
Buat laporan tentang ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Buat bukti bahwa hasil laboratorium dilaporkan dalam
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk
Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan
pemeriksaan diagnostik
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan
EP 2
kritis untuk setiap tes pemeriksaan diagnostik
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan
EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Buat metode pelaporan hasil yang kritis dan
EP 4
dicatat di dalam rekam medis pasien pemeriksaan diagnostik
5. Proses dimonitor untuk memenuhi
EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Lakukan monitor
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
EP 1
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
Susun pedoman tertulis dan laksanakan untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
EP 4 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
yang akurat dan presisi
dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label
EP 5
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi lakukan evaluasi rentang nilai dan revisi berkala
EP 4
berkala seperlunya seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 1
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Ajukan usulan kabrasi ke dinas kesehatan.
pihak yang kompeten sesuai prosedur

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 3 Ajukan usulan kabrasi ke dinas kesehatan.
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

4. Apabila ditemukan penyimpangan

EP 4
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 7 Dokumentasikan pemantapan mutu internal
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program
EP 2
keselamatan di Puskesmas

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada Dokumentasikan laporan kegiatan pelaksanaan program
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas keselamatan kepada pengelola program keselamatan di
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila Puskesmas
terjadi insiden keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
EP 5
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
EP 2
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 3
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
EP 5
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 8
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak Buat usulan pelatihan untuk beberapa petugas yang
EP 3
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat diberi kewenangan dalam penyediaan obat
pelatihan khusus

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

EP 4
pemesanan, dan pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

6. Dilakukan pengawasan terhadap buat dokumentasi pengawasan terhadap penggunaan

EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Kabupaten/Kota secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
Dokumentasikan bukti bahwa penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2 Simpan obat sesuai dengan persyaratan
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
EP 4
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

EP 6
penyimpanan obat di rumah

7. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 7
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

EP 8
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1
obat
2. Efek samping obat didokumentasikan
EP 2
dalam rekam medis
 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

4. Kejadian efek samping obat dan KTD

EP 4
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Sediakan obat emergensi di tempat-tempat yang
EP 1
segera untuk memenuhi kebutuhan yang dibutuhkan
bersifat emergensi

2. Ada kebijakan yang menetapkan

EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
EP 3
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
Lakukan dan dokumentasikan monitoring terhadap Obat
emergensi secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak

KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
EP 1
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
EP 2
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2
penting lain tersedia
 3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3
didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1
seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
EP 2
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 4 melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.

1. Ada program kontrol mutu untuk

EP 1
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
EP 3
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
 3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Isi rekam medis secara lengkap, mencakup diagnosis,
EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
asuhan yang diberikan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
EP 2
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
EP 3
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Lakukan dan dokumentasikan pemantauan kondisi fisik
EP 1
dipantau secara rutin. lingkungan Puskesmas secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
lakukan dan dokumentasikan laporan pemantauan
dan sistem lain yang digunakan dipantau
EP 2 instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi
lain yang digunakan secara periodik
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
EP 3
listrik/api apabila terjadi kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

EP 4
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Lakukan dan buat laporan tentang pemantauanInspeksi,
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
prosedur dan jadwal yang ditetapkan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

Dokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6 inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
telah dilakukan.
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Blakukan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi
EP 3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya prosedur penanganan bahan berbahaya

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Blakukan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya prosedur penanganan bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
EP 2
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Lakukan dan dokumentasikan monitoring, evaluasi dan
EP 4
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. tindak lanjut terhadap pelaksanaan program.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

EP 2
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
EP 3
pelaksanaan prosedur secara berkala secara berkala

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
EP 1
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Buat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
EP 3
testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut
EP 4 Dokuentasikan hasil pemantauan
didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Buat penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
dan kualifikasi. kualifikasi.
 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Susun cara dan lakukan penilaian kualifikasi tenaga
EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang
EP 3
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan Belum ada usulan peningkatan kompetensi dalam upaya
EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar
persyaratan dan kualifikasi sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Lakukan dan dokumentasikan evaluasi kinerja tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
secara berkala berkala
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi kinerja tenaga
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
EP 2 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
terhadap hasil evaluasi
berkala, analisis dan tindak lanjut
3. Tenaga kesehatan yang memberikan Upayakan dan dokumentasikan peran aktif tenaga
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.

1. Tersedia informasi mengenai peluang Sediakan informasi mengenai peluang pendidikan dan
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Buktikan bahwa manajemen Puskesmas mendukung
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

Lakukan dan dokumentasikan evaluasi penerapan hasil
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
EP 1
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
EP 2
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
terkait dengan kewenangan khusus yang yang diberikan
diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI TINDAK LANJUT
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

5
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 5
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3
prosedur tersebut. 5
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4
yang ditetapkan. 5
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
EP 5
puas terhadap proses pendaftaran. 5
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
EP 6
puas 5
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Perhatikan keamanan dan keselamatan pasien dan
EP 7
pendaftaran. petugas. 0
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1
pendaftaran di tempat pendaftaran 5
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
Lakukan evaluasi untuk menilai proses dan hasil
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai
penyampaian informasi di tempat pendaftaran .
dengan yang dibutuhkan 5

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
5
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 0
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
EP 5
dengan fasilitas rujukan lain 5
6. Tersedia informasi tentang bentuk
EP 6
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran Sampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien/
EP 1
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh keluarga
pasien dan/keluarga 5
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
Perhatikan hak dan kewajiban pasien selama proses
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran.
pendaftaran 5
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
Perhatikan hak dan kewajiban pasien selama proses
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban
pendaftaran.
masing-masing 10
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak Lakukan analisa kebutuhan dan pengajuan pelatihan
pasien/ keluarga pasien 5
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5
ruang pendaftaran 0
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
EP 7
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan 5
 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
EP 8
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 5
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

EP 1
klinis yang dipahami oleh petugas
5
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 5
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
EP 4
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 5
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.

1. Pimpinan dan staf Puskesmas

mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
EP 1
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
5
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

5
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 2
kompeten untuk melakukan kajian

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 3
standar profesi dan standar asuhan

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

EP 4
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
EP 1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus Catat secara lengkap dalam rekam medis.
dicatat dalam rekam medis

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian Catat secara lengkap dalam rekam medis.
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
EP 3
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
EP 1
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
EP 2
kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
EP 4
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
EP 1
yang profesional dan kompeten

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila Upayakan pelatihan bagi petugas yang diberi
EP 4
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional kewenangan
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

EP 2
tempat pelayanan

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 5
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 5
layanan

2. Rencana layanan disusun untuk setiap

EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin Catat secara lengkap dalam rekam medis. 5
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 0
EP 3 Catat secara lengkap dalam rekam medis.
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 0
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk

EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 5
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 5

EP 2
tahapan waktu yang jelas

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi 5
pemanfaatan sumber daya manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
 5. Efek samping dan risiko pengobatan
EP 5
diinformasikan

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

EP 6 Catat secara lengkap dalam rekam medis.
dalam rekam medis

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Catat pendidikan dan penyuluhan secara lengkap dalam
EP 7
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan 5
EP 1
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 5

EP 2
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 5

EP 3
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent 5
EP 4
didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 5
EP 5
terhadap pelaksanaan informed consent. informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 5

EP 1
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin 5
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 5

EP 3
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
Catat bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 5
EP 4 menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh 5
pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut mencakup alasan

EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 5
rujukan harus dilakukan

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 0
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 0
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 0

3. Resume klinis memuat prosedur dan 0

EP 3
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Cantumkan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih 0
EP 4
akan pelayanan lebih lanjut lanjut dalam resume klinis
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung
EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang Buat bukti monitor pasien selama proses rujukan
kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

EP 2
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 0
EP 1
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 0
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 0
EP 3
pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 0
EP 4
layanan

5. Layanan yang diberikan kepada pasien 5

EP 5 Catat secara lengkap dalam rekam medis.
didokumentasikan

6. Perubahan rencana layanan dilakukan 5

EP 6 Catat secara lengkap dalam rekam medis.
berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 5
EP 7 Catat secara lengkap dalam rekam medis.
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai 5
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

EP 1
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

2. Tersedia kebijakan dan prosedur 5

EP 2
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

3. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 3
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 5
EP 5
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2 Catat secara lengkap dalam rekam medis.
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
klinis secara kuantitatif maupun kualitatif
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
Kumpulkan data yang dibutuhkan untuk mengetahui
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4 Lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan Lakukan tindak lanjut setelah dianalisis
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
EP 1
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2
menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3
ditindaklanjuti

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Dokumentasikan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
EP 4
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 2
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
dokumentasikan layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
EP 3 yang dibutuhkan untuk menjamin tidak terjadi
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu.
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 1
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
 2. Petugas pemberi pelayanan
EP 2 memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 3
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 4
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 1
sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Lakukan dan dokumentasikan bukti monitoring selama
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi
pemberian anestesi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
Tulis teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan
EP 1 melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang akan

EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
EP 3
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
EP 5
prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Catat laporan/catatan operasi secara lengkap dalam
EP 6
rekam medis rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah Monitor status fisiologi pasien selama dan segera setelah
EP 7
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan dalam rekam medis
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
Dokumentasikan bukti penyuluhan kesehatan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien dalam rekam medis
pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit, Dokumentasikan bukti penyuluhan kesehatan
EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika pasien/keluarga pasien dalam rekam medis
di Puskesmas dan PHBS.
 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
Dokumentasikan bukti penyuluhan kesehatan
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
pasien/keluarga pasien dalam rekam medis
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
EP 4
berperan aktif dalam proses layanan dan dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang memahami konsekuensi layanan yang diberikan
diberikan
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
EP 1
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
EP 3
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3
dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
EP 4
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1
lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

EP 2
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
EP 4 dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
EP 5
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
Buktikan dan dokumentasikan bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
EP 1 transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
EP 2
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
EP 3
SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan
Pelayanan Klinis

Papan alur pasien, brosur,

leaflet, brosur
Panduan / SOP survey
pelanggan

Poster informasi
pendaftaran

hasil survey daftar tilik

SOP penampaian informasi

logbook

Media cetak

MOU

brosur, banner Hak dan

Kewajiban Pasien

Undangan, absensi, Notulen

dan Gambar sosialisasi

SOP

Analisis kompetensi tenaga

pendaftaran
Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran

Hasil survey kepuasaan Laporan hasil survey

pelanggan kepuasaan pelanggan

SOP
 Undangan, absensi, Notulen
dan Gambar Sosialisasi

Undangan, absensi, Notulen

dan Gambar Sosialisasi

SOP

brosur, Banner, papan

layanan

MOU

bukti pertemuan
(Undangan, absensi,
Notulen dan Gambar)

Bukti Tindak Lanjut

(Undangan, absensi,
SOP Notulen dan Gambar)

bukti pertemuan
(Undangan, absensi,
Notulen dan Gambar)

bukti pertemuan
(Undangan, absensi,
SOP Notulen dan Gambar)

Persyratan kompetensi
petugas yang memberikan
pelayanan klinis bukti anjab ABK

SOP pelayanan medis, SOP proses pelayanan klinis dan kepada petugas, apakah
ASKEB, dan SOP kesehatan Hasil observasi dan hasil telaah rekam medis baik melakukan SOP dengan
lain wawancara tertutup maupun terbuka sesuai atau tidak

SK kebijakan pelayanan
klinis harus tercantum
bahwa praktisiklinis tidak
melakukan pengulangan
yang tidak baik dalam
pemeriksaan penunjang SOP pengkajian,
maupun dalam memberikan pencegahan, pengulangan Rekam medis tertutup dan
terapi yang tidak perlu telaah rekam medis terbuka
 Bukti Pertemuan
(undangan, absensi, notulen
Kebijakan yang menetapkan dan gambar) tentang
informasi apa saja yang kesepakatan isi rekam
harus ada di rekam medis medis

Rekam medis sesuai tidak

SOP kajian awal dengan SOP

Panduan, SOP koordinasi

dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada unit
terkait Telaah rekam medis

Pemahaman petugas
Pedoman atau SOP triase terhadap proses triase simulasi pelaksanaan triase
Sertifikat BTCLS untuk
dokter dan perawat
simulasi proses pelaksanaan
triase

Bukti resume medis pasien

yang di rujuk menunjukan proses rujukan pasien, jika
SOP rujukan pasien kondisi stabil pada saat di pasien dalam kondisi tidak
emergensi rujuk stabil

minta bukti kelengkapan

STR, SIP, SIK semua petugas
pemberi layanan

SK kebijakan,SOP kepada petugas tentang

pennganan kasus yang penanganan pasien yang
membutuhkan penanganan memerlukan pendekatan
secara tim antar profesi Struktur Organisasi, SOP Telaah rekam medis tim

SOP pendelegasian
wewenang

Bukti pelatihan sertifikat dll

Bukti daftar inventaris

barang

SOP pemeliharaan alat dan Bukti jadwal pemeliharaan

SOP sterilisasi dan kalibrasi

Bukti pelaksanan
pemeliharaan sarana dan
peralatan, bukti
pengecekan alat yang sudah
di sterilisasi, bukti
monitoring penggunaan
SOP pemeliharaan sarana peralatan disposible
SK kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
penyusunan rencna
pelayanan, SOP penyusunan
rencana layanan klinis, SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu Bukti Rekam medis Petugas layanan klinis

Buktisosialisasi(undangan,
absensi, notulen dan
gambar) dari penyusunan
SOP layanan klinis dan
terpdu

bukti evaluasi kesesuaian petugas layanan klinis

SK , SOP, Panduan audit peklayan klinis dengan langsung, telaah rekam
klinis rencana terapi medis

Bukti audit klinis (PDSA),

dokumentasi perteman petugas layanan dan tim
audit klinis audit klinis

Bukti evaluasi pelaksanaan

tindak lanjut (PDSA)
berkesinambungan

Bukti survey pelayanan

klinis kepada masyarakat, sebelum dilkukan kepasien,
bukti minlok lintas sektor, membuat quisioner kepada dilakukan simulasi terlebih
SMD, MMD pasyen dahulu

Bukti SOAP pada rekam

medis

Bukti pelaksanaan layanan

dengan pendekatan tim
SOP layanan terpadu dalam rekam medis
Dokumentasi SOAP dalam
rekam medis

Bukti kajian kebutuhan

biologis, psikologis, sosial,
spritual dan tata nilai
budaya pasien

Bukti pemberian efek

samping dan risiko
pengobatan (setakan
LOKBOOK)
 Bukti pemberian informasi
tentang efek samoing dan
risiko pengobatan

Bukti pendokumentasian
rencana layanan dalam
rekam medis

Bukti dilakukan pendidikan/

penyuluhan pasien dan di
tuliskan dalam rekam medis

SOP inform consent

Daftar tindakan yang

memerlukan inform
consent dan formulir inform
consent

Panduan dan SOP

Bukti dokumentasi Inform
consent petugas ayanan klinis telaah rekam medis

SOP evaluasi inform consent

Bukti pertemuan internal

untuk membahas prosedur
rujukan, media informasi
tentang prosedur rujukan

petugas rujukan, bagaimana

proses kriteria dan
memastikan pasien diterima
Bukti rujukan pasien pada di fasilitas kesehatan
rekam medis rujukan
SOP persiapan pasien
rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi denagn fasilitas
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan

Bukti penyampaian
SOP rujukan informasi tentang rujukan

SOP rujukan (memuat isi

informasi rujukan, alasan
rujukan, sarana yang dituju, Bukti catatan rujukan dalam
kapan harus di lakukan) rekam medis

Bukti MOU dengan fasilitas

kesehatan rujukan
SOP, SK, panduan rujukan Bukti resume klinis pada
memuat tentang resume rekam medis dan form
klinis rujukan rujukan

SDA, harus memuat kondisi

pasien

SDA, harus memuat

prossedur tindakan yang
telah dilakukan

SDA, harus memuat

kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

Form monitoring

Bukti bahwa monitoring

dilakukan oleh staf yang
berkompeten

Panduan praktek klinis dan

SOP layanan klinis Bukti pertemuan(UANG)
acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis

Pelaksanaan audit
Bukti kelengkapan SOAP
pada rekam medis

Catatan rekam medis

tentang perkembangan
pasien

Catatan dalam rekam medis

Catatan dalam rekam medis

pelaksanaan inform concent

SOP oenanganan pasien

gawat darurat
SOP penanganan pasien
beresiko tinggi
Panduan, SOP kewaspadaan
universal s

SK,SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/ atau
cairan intervena
 TINDAK LANJUT

Minta ke dinkes

usulkan untuk pelatihan

petugas pendaftaran baru

Buatkan
Tata naskah SOP hrs
diperbaharui

diperbaharui

minta ke dinkes

diperbaharui

diperbaharui

diperbaharui

diperbaharui
koordinasi dengan admen
(petugas pengelola barang)

koordinasi dengan admen

(petugas pengelola barang)