KONDISI
KONDISI
PUSKESMAS
No URAIAN KEGIATAN PUSKESMAS ANALISIS
TUMBANG
PARENGGEAN I
PENYAHUAN
INPUT
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Berapa jumlah petugas rekam medik di
Puskesmas Anda?
2. Apakah petugas rekam medik sesuai
kualifikasi pendidikan?
3. Apakah petugas rekam medik memiliki
sertifikat kompetensi?
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Apakah ruang rekam medik dan loket
pendaftaran terpisah?
2. Apakah sarana dan prasarana sesuai
permenkes No. 75 tahun 2014 atau nomor
43 tahun 2019?
C. DANA
1. Dana apa yang digunakan untuk
melengkapi kebutuhan ruangan?
D. PEDOMAN KERJA/SOP
1. Apakah terdapat pedoman kerja/SOP di
Ruangan?
E. DUKUNGAN ADMINISTRASI
1. Apa saja pencatatan yang ada di ruangan ?
F. PROSES DAN EVALUASI
1. Apakah terdapat indikator mutu di
ruangan?
2. Bagaimana penyimpanan RM di
Puskesmas Anda?
3. Bagaimana akses keluar masuk ruang
rekam medik?
4. Bagaimana cara menilai kelengkapan
pengisian rekam medik?
5. Bagaimana cara pemusnahan Rekam
Medik?
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Pj. UKP
KONDISI
KONDISI
PUSKESMAS
No URAIAN KEGIATAN PUSKESMAS ANALISIS
TUMBANG
PARENGGEAN I
PENYAHUAN
INPUT
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Berapa jumlah petugas laboratorium di
Puskesmas Anda?
2. Apakah petugas laboratorium sesuai
kualifikasi pendidikan?
3. Apakah petugas rekam medik memiliki
sertifikat kompetensi?
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Apakah tersedia ruang untuk dahak?
2. Apakah sarana dan prasarana sesuai
permenkes No. 75 tahun 2014 atau nomor
43 tahun 2019?
C. DANA
1. Dana apa yang digunakan untuk
melengkapi kebutuhan ruangan?
D. PEDOMAN KERJA/SOP
1. Apakah terdapat pedoman kerja/SOP di
Ruangan?
E. DUKUNGAN ADMINISTRASI
1. Apa saja pencatatan yang ada di ruangan ?
PROSES DAN EVALUASI
1. Apakah pengambilan sample urine, darah
vena, darah kapiler dan sputum
memerlukan informed consent?
2. Apakah dapat dilakukan pemeriksaan
laboratorium atas permintaan sendiri
(pasien) di Puskesmas ini tanpa membawa
rujukan?
3. Apakah saat dilakukan pemeriksaan
laboratorium menggunakan APD lengkap?
4. Bagaimana cara Penanganan spesimen
berisiko tinggi di Puskesmas anda ? mohon
di jelaskan
1. Apakah terdapat indikator mutu dan
keselamatan di ruangan?
2. Ruang dahak mekanismenya bagaimana?
3. Pemeriksaan apa saja yang bisa dillakukan?
4. Bagaimana Penggunaan APD di
Laboratorium?
5. Bagaimana mekanisme pemeriksaan
protein urine dan glukosa urin?
6. Metode apa saja yang digunakan untuk
pemeriksaan hematologi?
7. Metode apa saja yang digunakan dalam
pemeriksaan kimia klinik?
8. Apakah dilakukan pemeriksaan widal?
Menggunakan metode apa?
OUTPUT
PERSENTASE KEPUASAN PELANGGAN
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Pj. UKP
KONDISI
PUSKESMAS KONDISI PUSKESMAS
No URAIAN KEGIATAN ANALISIS
TUMBANG PARENGGEAN I
PENYAHUAN
INPUT
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Berapa jumlah petugas ruang KIA-
KB di Puskesmas Anda?
2. Apakah petugas KIA-KB sesuai
kualifikasi pendidikan?
3. Apakah petugas KIA-KB memiliki
sertifikat kompetensi?
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Apakah sarana dan prasarana sesuai
permenkes No. 75 tahun 2014 atau
nomor 43 tahun 2019?
C. DANA
1. Dana apa yang digunakan untuk
melengkapi kebutuhan ruangan?
D. PEDOMAN KERJA/SOP
1. Apakah terdapat pedoman kerja/SOP
di Ruangan?
E. DUKUNGAN ADMINISTRASI
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Pj. UKP
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Pj. UKP
Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep Sugiansyah, A.Md.Kep dr. Mohammad Hosnan Soleh
NIP. 19890122 201101 1 003 NIP. 19840105 201101 1016 NIK. 620261402910005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN
Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Telp. 082351858680
Email : puskesmas.tbg.penyahuan@gmail.com
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Pj. UKP
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Pj. UKP
Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep Sugiansyah, A.Md.Ke dr. Mohammad Hosnan Soleh
NIP. 19890122 201101 1 003 NIP. 19840105 201101 1016 NIK. 620261402910005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN
Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Telp. 082351858680
Email : puskesmas.tbg.penyahuan@gmail.com
TIM : MUTU
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS PARENGGEAN I
TANGGAL KUNJUNGAN : 23 FEBRUARI 2020
OUTPUT
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu
TIM : PMKP
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS PARENGGEAN I
TANGGAL KUNJUNGAN : 29 FEBRUARI 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Ketua PMKP
Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep Sugiansyah, A.Md.Kep dr. Mohammad Hosnan Soleh
NIP. 19890122 201101 1 003 NIP. 19840105 201101 1016 NIK. 620261402910005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN
Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Telp. 082351858680
Email : puskesmas.tbg.penyahuan@gmail.com
TIM : PPI
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS PARENGGEAN I
TANGGAL KUNJUNGAN : 29 FEBRUARI 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Ketua PPI
B.7 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)?
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena?
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan?
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis?
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan
di Puskesmas?
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal?
7 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan
pasien?
8 Bagaimana SOP Retribusi untuk pasien
umum?
9 Bagaimana SOP menentukan 10 besar
penyakit puskesmas?
B.8 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium?
2 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium?
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)?
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia?
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)?
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium?
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu
laboratorium?
B.9 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien?
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu
layanan klinis?
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien?
4 Apakah ada SK peningatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim?
5 Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim?
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien?
PEDOMAN EKSTERNAL
1 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
2 Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
3 Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
4 Pedoman tentang standar dan kompetensi
tenaga kesehatan
5 Pedoman pengelolaan keuangan program
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6 Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya.
7 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.
8 Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
9 Pedoman Pendidikan Pasien
10 Pedoman Pelayanan Laboratorium
11 Pedoman Pelayanan Obat
12 Pedoman Pelayanan Reakm Medis
13 Pedoman Kerja untuk tiap Pelayanan/UKM &
UKP Puskesmas
KERANGKA ACUAN
1 Kerangka acuan program pelatihan gawat
darurat (triase)
2 Kerangka acuan program keselamatan
laboratorium
3 Kerangka acuan program keselamatan
pasien
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Ketua Tim Mutu Ketua PMKP