No : MTG/MR/CM-04

Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : BPU
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN

1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di BPU ? 7.2.1

2 SOP apa saja yang tersedia di BPU ? 7.2.1

Bagaimana cara melaksanakan pengkajian awal klinis

3 7.2.1
terhadap pasien di BPU ?

4 Bagaimana pembagian jadwal petugas BPU? 7.2.1

Sebutkan persyaratan kompetensi petugas BPU ?

5 7.2.1
(Dr & Perawat)

Dalam proses pengkajian awal klinis pasien, informasi

6 apa saja yang harus diperoleh petugas untuk 7.2.2
mendapatkan data secara lengkap?

Bagaimana proses pemilihan pasien yang membutuhkan

7 7.2.3
kebutuhan mendesak/pasien terlihat kesakitan?

Apabila terjadi perubahan kondisi pasien (tiba-tiba

8 pasien mengalami kondisi darurat) bagaimana alur 7.2.3
penanganan pasien tersebut ?

Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang yang

10 7.3.1
berlaku di Puskesmas Kecamatan Menteng?

Apakah alat kesehatan dipantau, dipelihara dan

11 7.3.2
dilakukan kalibrasi ?

Bagaimana mekanisme jika terjadi kerusakan alat di

13 7.3.2
poli ?

Bagaimana mekanisme jika diperlukan penanganan

14 7.4.1
secara Tim?

Bagaimana memastikan kesesuaian Diagnosa dengan

15 7.4.1
terapi yang diberikan?

Bagaimana mekanisme jika pasien memilih petugas

16 tertentu? Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban 7.4.2
Pasien?

JAKARTA EYE CENTER

 Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? (SOAP) &
17 7.4.3
(KIE)

Edukasi apa saja yang disampaiakan kepada pasien?

18 Apakah resiko dan efek samping pengobatan dijelaskan 7.4.3
? (SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien Poli?)

Bagaimana alur pemberian Informed Consent &

19 bagaimana jika pasien menolak 7.4.3
tindakan/pengobatan/rujukan?

Apakah informed conscent dievaluasi? Berapa lama

20 7.4.3
sekali?

Bagaimana alur penanganan pasien rujukan? Apa saja

isi resume pasien yang akan dirujuk? Bagaimana
21 7.5.1 & 7.5.3
persiapan pasien rujukan? Apakah tersedia daftar rumah
sakit rujukan?

Edukasi apa saja yang disampaikan kepada pasien dan

22 kelurga ketika akan dirujuk? Apakah ada MOU dengan 7.5.2
RS Rujukan?

Siapa saja petugas yang boleh mendampingi proses

rujukan? Bagaimana monitoring pasien selama dirujuk?
23 7.5.4
Adakah bukti serah terima pasien dengan fasilitas
rujukan?

Apakah tersedia Pedoman/Sop Layanan Klinis? Periksa

24 7.6.1
status Rekam Medis Pasien?

Apa saja kasus gawat darurat yang dapat ditangani di

25 7.6.2
Poli? Dan bagaimana penanganannya?

Bagaimana penanganan pasien beresiko tinggi? Adakah

26 7.6.2
prosedur kewaspadaan universal?

Bagaimana penanganan pasien yang mendapatkan

27 7.6.3
terapi/ cairan intravena?

Apa saja indikator klinis yang ditetapkan (sasaran

28 mutu?) Bagaimana pemantauan dan hasil capaiannya? 7.6.4
Apa tindak lanjutnya?

Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint

29 7.6.5
pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap

30 Rekam Medis? Bagaimana memastikan rekam medis 7.6.6
ditulis secara lengkap?

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

JAKARTA EYE CENTER
 NO : MTG/MR/CM - 04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : LAYANAN 24 JAM
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN

1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di Poli 24 jam 7.2.1

2 SOP apa saja yang tersedia di Poli 24 jam ? 7.2.1

Bagaimana cara melaksanakan pengkajian awal klinis

3 7.2.1
terhadap pasien di Poli 24 jam ?

4 Bagaimana pembagian jadwal petugas Poli 24 jam? 7.2.1

Sebutkan persyaratan kompetensi petugas Poli 24

5 7.2.1
jam ? (Dr & Perawat)

Dalam proses pengkajian awal klinis pasien, informasi

6 apa saja yang harus diperoleh petugas untuk 7.2.2
mendapatkan data secara lengkap?

Bagaimana proses pemilihan pasien yang

7 membutuhkan kebutuhan mendesak/pasien terlihat 7.2.3
kesakitan?

Apabila terjadi perubahan kondisi pasien (tiba-tiba

8 pasien mengalami kondisi darurat) bagaimana alur 7.2.3
penanganan pasien tersebut ?

Bagaimana proses stabilisasi pasien dengan kondisi

9 kedaruratan? Adakah proses monitoring terhadap 7.2.3
kondisi pasien?

10 Apakah tersedia tim interprofesi di Puskesmas? 7.3.1

Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang

11 7.3.1
yang berlaku di Puskesmas Kecamatan ….?
 ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN

Apakah alat kesehatan dipantau, dipelihara dan

12 7.3.2
dilakukan kalibrasi ?

Alat -alat apa saja yang harus disterilisasi?

13 7.3.2
Bagaimana tata cara sterilisasi alat ?

Bagaimana mekanisme jika terjadi kerusakan alat di

14 7.3.2
poli ?

Bagaimana mekanisme jika diperlukan penanganan

15
secara Tim?
7.4.1

Bagaimana memastikan kesesuaian Diganosa dengan

16
terapi yang diberikan?
7.4.1

Bagaimana mekanisme jika pasien memilih petugas

17 tertentu? Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban
Pasien?
7.4.2

Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? (SOAP) &

18
(KIE)
7.4.3
Edukasi apa saja yang disampaiakan kepada pasien?
Apakah resiko dan efek samping pengobatan
19
dijelaskan ? (SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
Poli?) 7.4.3

Bagaimana alur pemberian Informed Conscent &

bagaimana jika pasien menolak
20 tindakan/pengobatan/rujukan? Apa saja informasi
yang diberikan sebelum pasien memberikan
persetujuan atau melakukan penolakan?
7.4.3 & 7.6.7

Apakah informed conscent dievaluasi? Berapa lama

21
sekali?
7.4.3
Bagaimana alur penanganan pasien rujukan? Apa
saja isi resume pasien yang akan dirujuk? Bagaimana
22
persiapan pasien rujukan? Apakah tersedia daftar
rumah sakit rujukan? 7.5.1 & 7.5.3

Edukasi apa saja yang disampaikan kepada pasien

23 dan kelurga ketika akan dirujuk? Apakah ada MOU
dengan RS Rujukan?
7.5.2
Siapa saja petugas yang boleh mendampingi proses
rujukan? Bagaimana monitoring pasien selama
24
dirujuk? Adakah bukti serah terima pasien dengan
fasilitas rujukan? 7.5.4

Apakah tersedia Pedoman/Sop Layanan Klinis?

25
Periksa status Rekam Medis Pasien?
7.6.1

Apa saja kasus gawat darurat yang dapat ditangani di

26
Poli? Dan bagaimana penanganannya?
7.6.2
 ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN

Bagaimana penanganan pasien beresiko tinggi?

27
Adakah prosedur kewaspadaan universal?
7.6.2

Bagaimana penanganan pasien yang mendapatkan

28
terapi/ cairan intravena?
7.6.3

Apa saja indikator klinis yang ditetapkan (sasaran

29 mutu?) Bagaimana pemantauan dan hasil
capaiannya? Apa tindak lanjutnya?
7.6.4

Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint

30
pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?
7.6.5

Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap

31 Rekam Medis? Bagaimana memastikan rekam medis
ditulis secara lengkap?
7.6.6

Bagaimana mekanisme untuk memastikan bahwa

petugas tidak melakukan pengulangan pemeriksaan,
32 tindakan dan terapi kepada pasien? (SK dan SOP
Layanan Klinis yang menjamin kesinambungan
layanan?)
7.6.6

Apakah tersedia pelayanan pemberian

anastesi/sedasi di Poli tsb? Jika tersedia, sebutkan
jenis anastesi/sedasi yang tersedia dan siapa saja
33
yang berhak memberikan anastesi/sedasi kepada
pasien? Bagaimana monitoring pasien selama
dilakukan anastesi/sedasi?
7.7.1
Apakah terdapat tindakan pembedahan di Poli tsb?
Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan?
34
Bagaimana monitoring kondisi pasien selama
dilakukan pembedahan? 7.7.2

Apa saja edukasi yang diberikan kepada pasien &

keluarga sebelum dilakukan pembedahan? Apakah
35
ada Informed Consent? Apakah seluruh kegiatan
dicatat lengkap dalam rekam medis pasien?
7.7.2

Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi

36 kepada pasien dan keluarga? Informasi apa saja yang
harus disampaikan?
7.8.1

37 Apakah tersedia media edukasi di poli tsb? Sebutkan?

7.8.1

Bagaimana memastikan keefektifan edukasi yang

disampaikan? (respon pasien terhadap pemberian
38
edukasi) Apakah seluruh kegiatan didokumentasikan
lengkap dalam rekam medis pasien?
7.8.1

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : UNIT PELAYANAN RADIOLOGI
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan
1 831
pelayanan radiodiagnostik

SK dan SOP penangan dan pembuangan

2 832
bahan infeksius dan berbahaya

SK penanggung jawab dan petugas

3 832
pemeriksaan radiodiagnostik
Apakah ada surat ijin petugas/SIK. Apakah ada
4 dokter Sp.Radiologi sebagai penanggung 832
jawab?

5 Bagaimana alur pelayanan radiologi 8.1.1

6 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 834

7 Jadwal pemeliharaan alat radiologi 835

8 Apakah ada pencatatan stok dan lembar film 836

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

9 838
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

10 Apakah ruang tersertifikat BAN 9.2.2

Apakah ada pemeriksaan paparan radiasi

11 9.2.2
terhadap petugas.

Apakah ada buku register dan bukti pemberian

12 9.2.2
hasil ro

13 Bagaimana pengelolaan limbah cair. 9.2.2

Ambil secara random sop yang ada, dan cek

14 -
daftar tilik.

Apakah ada sistem pengendalian kesalahan

15 dalam pelayanan radiologi seperti tertukar 9.2.2
regio dll.

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00
CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : UNIT PELAYANAN GIZI (UKP)
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Bagaimana alur pelayanan di poli Gizi 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja poli Gizi. 7.1.4

Bagaimana penghitungan indeks masa

3 7.2.2 - 7.6
tubuh?

Bagaimana penghitungan status gizi pasien

5 7.2.2
balita

6 Apakah tersedia alat peraga 7.8.1

Bagaimana penghitungan kalori pehari tiap

7 7.2.2
pasien?

8 Bagaimana pengisian RM 7.2.3

9 Kompetensi petugas ? STR dll. 2.3.4 - 7.5.4

Bagaimana jadwal distribusi makanan dan

10 7.9.2
catatan pelaksanaannya.

11 Apakah indikator mutu tercapai.? 9.1.1

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00
CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : SDIDTK (UKM)
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Penanggung jawab program (SK) 5.1.3

2 Adakah RUK dan RPK program

3 Berapa target program dalam satu 4.2.5

tahun ?
Apakah ada prosedur kerja (SOP)
4 4.2.4
penyusunan jadwal
Apa indikator mutu dan berapa
5 9.1.1
targetnya

6 Kompetensi petugas ? STR dll. 2.3.4

7 Hasil dari pelaksanaan program

8 Evaluasi dari hasil pelaksanaan

9 Hambatan hambatan

10 Apakah audit program

11 Pencatatan dan pelaporan

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : UNIT PELAYANAN KI
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN
1 Bagaimana alur pelayanan di KI? 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja ruang KI? 7.1.4

Bagaimana penilaian resiko tinggi pasien

3 7.6.5
hamil?

5 Bagaimana sistem rujukan pada ibu hamil? 7.2.3

Bagaimana kelengkapan pengisian RM dan

6 7.6.6
pencatatan kohort?

7 Apakah ada proses sterilisasi alat? 7.3.2

8 Ketersediaan obat emergensi dan oksigen? 7.2.3

9 SIB dan pelatihan bidan. 2.3.4 - 7.5.4

Ambil secara random sop yang ada, dan cek

10 -
daftar tilik.

11 Apakah indikator mutu tercapai. 9.1.1

12 Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di KI 9.1.1

Status
NC : Non Conformity
RMD: Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : KB
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Bagaimana alur pelayanan di KB? 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja ruang KB? 7.1.4

Bagaimana penilaian indikasi dan kontraindikasi

3 7.2.2
akseptor?

5 Bagaimana kelengkapan pengisian RM? 7.6.6

6 Apakah tersedia inform consent? 7.4.4

7 Apakah ada proses sterilisasi alat? 7.3.2

8 Ketersediaan obat emergensi dan oksigen? 7.2.3

9 SIB dan pelatihan bidan. 2.3.4 - 7.5.4

Ambil secara random sop yang ada, dan cek

10 -
daftar tilik.

11 Apakah indikator mutu tercapai. 9.1.1

12 Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di KB 9.1.1

13 Bagaimana pengelolaan sampah medis? 9.2.2

14 Cek stok obat dan alat suntik 8.2.1

Status
NC : Non Conformity
RMD: Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00
CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : IMUNISASI
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Bagaimana alur pelayanan di Imunisasi? 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja ruang Imunisasi? 7.1.4

Bagaimana edukasi pasca imunisasi dan

3 7.2.2
pemantauan tatalaksana KIPI?

5 Bagaimana kelengkapan pengisian RM? 7.6.6

6 Apakah tersedia inform consent? 7.4.4

8 Ketersediaan obat emergensi dan oksigen? 7.2.3

9 SIK dan pelatihan petugas? 2.3.4 - 7.5.4

Ambil secara random sop yang ada, dan cek
10 -
daftar tilik.

11 Apakah indikator mutu tercapai. 9.1.1

Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di
12 Imunisasi? 9.1.1

13 Bagaimana pengelolaan sampah medis? 9.2.2

14 Cek stok vaksin dan alat suntik 8.2.1

15 Bagaiamana pengelolaan suhu cold chain?

Bagaimana pencatatan imunisasi dasar
16 lengkap? 7.6.6
Status
NC : Non Conformity
RMD: Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Laboratorium
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

Apakah jenis-jenis pemeriksaan

1 8.1.1
Laboratorium? Adakah SK dan SOP nya?

Bagaimana pola ketenagaan, standar

kompetensi petugas lab & petugas yang
2 8.1.1
berhak melakukan intepretasi hasil?
Bagaimana ketentuan jam buka pelayanan?

Apakah ada dokter penanggung jawab Lab?

Apakah ada SK nya? Apakah ada sop
8.1.2
pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium?

Bagaimana prosedur pemeriksaan

3 8.1.2
Laboratorium?

Bagaimana memantau ketepatan waktu

4 8.1.2
penyerahan hasil Lab?

Apakah tersedia pelayanan Lab 24 jam?

5 Bagaimana penanganan pemeriksaan lab 8.1.2
diluar jam kerja?

Bagaimana penanganan pemeriksaan Lab

pada pasien yang beresiko tinggi? Apakah
tersedia prosedur kesehatan dan
6 8.1.2
keselamatan kerja bagi petugas? Apakah
petugas melaksanakan prosedur tsb,
termasuk kepatuhan penggunaan APD!

Bagaimana prosedur pengelolaan reagen?

Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
7 8.1.2
serta pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium?

Apakah tersedia SK penyampaian hasil lab,

dan penyampaian hasil lab Cito? Bagaimana
8 8.1.3
prosedur penyampaian hasil pemeriksaan
Lab Cito?

Bagaimana prosedur penyampaian hasil Lab

yang Kritis? Apakah ada penetapan nilai
9 8.1.4
ambang kritis? Apakah nilai ambang kritis tsb
dicatat dalam rekam medis?
 Apa saja jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang tersedia? Bagaimana penentuan
stock minimum sebelum proses order
10 reagen? Bagaimana prosedur penyimpanan 8.1.5
reagen dan panduan untuk evaluasi
reagensia? Bagaimana prosedur pelabelan
reagen?

Apakah rentang nilai yang menjadi rujukan

hasil pemeriksaan laboratorium sudah
11 8.1.6
ditetapkan? Bagaimana evaluasi rentang nilai
yang ditetapkan?

Bagaimana prosedur pengendalian mutu

Lab, prosedur kalibrasi dan validasi
12 instrumen Lab? Bagaimana prosedur 8.1.7
penanganan jika terjadi penyimpangan hasil
kalibrasi dan validasi instrumen ?

Bagaimana mekanisme rujukan pemeriksaan

13 lab yang tidak tersedia? Bagaimana hasil 8.1.7
PMI dan PME ? Dan tindak lanjutnya?

Bagaimana Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium,
14 8.1.8
bagiamana pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden?

Bagaimana penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya Lab? Bagaimana orientasi
15 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja petugas Lab? Bukti diklat bagi alat
baru? 8.1.8

Ambil secara random sop yang ada dan cek

16
daftar tilik.

Apakah petugas selalu melakukan hand

17 9.2.2
hygiene, praktekkan.

18 Apakah tersedia APAR? 9.2.2

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00
CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : MTBS
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Bagaimana alur pelayanan poli MTBS 7.1.4

Bagaimana pencatatan dan kelengkapan rekam

2 7.2.2
medis dan form MTBS

Bagaimana pengukuran berat badan anak sebagai

3 7.2.2, 7.6
penentu status gizi.

Apakah ada pencatatan buku register pasien dan

5 7.4.3
sampel no rekam medis untuk mampu telusur.

6 Sampel sop dan cek daftar tilik. -

7 Apakah ada SIK dokter dan perawat. 7.5.4

Apakah ada bentuk pelaporan yang diminta sudin

8 9.1.2
atau dinas.

9 Apakah ada indikator mutu/sasaran mutu 9.1.1

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : RB
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Bagaimana alur pelayanan di RB. 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja ruang bersalin. 7.1.4

3 Bagaimana pengisian partograf 7.2.2 - 7.6

5 Bagaimana sistem rujukan bayi dan ibu 7.2.3

Bagaimana stok pemakaian dan

6 8.2.1
penyimpanan obat2an

7 Proses sterilisasi alat 7.3.2

8 Ketersediaan obat emergensi dan oksigen 7.2.3

9 SIB dan pelatihan bidan. 2.3.4 - 7.5.4

Ambil secara random sop yang ada, dan cek

10 -
daftar tilik.

11 Apakah indikator mutu tercapai. 9.1.1

12 Bagaimana penanganan KTD di RB 9.1.1

Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di RB 9.1.1

13

14 Bagaimana pemakaian APD? 9.1.1

Bagaimana identifikasi pasien dilakukan di

9.1.1
15 RB?

16 Bagaimana pengurangan resiko jatuh di RB 9.1.1

Bagaiamana penanganan jika tetusuk jarum? 9.1.1

17

Status
NC : Non Conformity
RMD: Rekomendasi
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Farmasi
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN

Bagaimana prosedur penilaian, pengendalian, penyediaan

1 8.2.1
obat dan penggunaan obat di Puskesmas?

Apakah sudah ditetapkan penanggung jawab pelayanan

2 8.2.1
obat? Apakah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam?

Apakah formularium puskesmas sudah ditetapkan?

3 Bagaimana evaluasi kesesuaian persepan terhadap 8.2.1
formularium?

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

4 8.2.2
resep dan petugas yang menyediakan obat?

Bagaimana Kebijakan dan Prosedur peresepan,

5 pemesanan, dan pengelolaan obat ? Bagaimana 8.2.2
memastikan tidak ada obat kadaluarsa yang diberikan?

Bagaimana SK dan SOP peresepan psikotropika dan

6 narkotika, prosedur pengawasan dan pengendalian 8.2.2
penggunaan psikotropika dan narkotika?

Bagaimana SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa

7 8.2.2
sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)?

8 Bagaiaman prosedur penyimpanan obat? 8.2.3

Bagaimana prosedur pemberian obat dan pemberian

informasi obat kepada pasien dan pelabelan obat?
9 8.2.3
Petunjuk penggunaan obat dan penyimpanan obat
dirumah?

Bagaimana SK dan SOP penanganan obat

10 8.2.3
kedaluwarsa/rusak?

Bagaimana prosedur pencatatan, pemantauan, pelaporan

11 efek samping obat, dan kejadian KTD ?, Bagaimana 8.2.4
tindak lanjutnya?

Bagaimana prosedur identifikasi dan pelaporan kesalahan

12 pemberian obat dan KNC? Apakah telah ditetapkan 8.2.5
Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan?

Bagaimana SK dan SOP penyediaan, penyimpanan,

13 monitoring obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6
emergensi di unit pelayanan ?

14

JAKARTA EYE CENTER

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

PUSKESMAS KECAMMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Gudang Obat
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN

Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atau SIK

1
(bagi Tenaga Teknis Kefarmasian)

Apakah sudah ditetapkan penanggung jawab

2
gudang obat ?

Bagaimana prosedur penyimpanan dan

3 pengendalian obat obat psikotropika di 8.2.2
gudang ?

Bagaimana pelaksaan FIFO dan memastikan

4 8.2.2
tidak ada obat yang kadaluarsa ?

Adakah SK dan SOP penanganan obat

5 kedaluwarsa/rusak dan obat yang tidak 8.2.1
mempunyai keterangan kadaluwarsa ?

Adakah persediaan, penyimpanan, monitoring

6 8.2.1
obat-obat emergensi di gudang ?

Bagaimana prosedur obat masuk dan obat

7
keluar dari gudang dan LPLPO ?

Bagaimana dengan pemantauan suhu ruangan

8
?

Adakah inventaris ruangan dan kebersihan

9
ruangan

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Loket dan Rekam medis
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Loket :

Bagaimana prosedur pendaftaran pasien? Adakah alur

1 7.1.1
pendaftaran pasien?

Bagaimana mekanisme untuk menilai kepuasan pelanggan

2 loket? Adakah form survei pasien? Bagaimana hasil kepuasan 7.1.1
pelanggan dan tindak lanjutnya?

Bagaimana pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya

3 menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan? SOP 7.1.1
Identifikasi pasien?

Apa saja media informasi yang tersedia di Pendaftaran?

Bagaimana prosedur penyampaian informasi, ketersediaan
4 7.1.2
informasi di Pendaftaran? Apakah tersedia informasi tentang
fasilitas tempat rujukan?

5 Apakah tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien? 7.1.3

Apakah tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan

8 7.1.4
jadwal pelayanan Puskesmas ?
 Apakah tersedia Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
9 bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. Adakah bukti untuk 7.1.5
mengatasi hal tsb?

Rekam Medis :

Apakah tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi

10 diagnosis dan terminologi yang digunakan di Puskesmas? 8.4.1
Apakah ada pembakuan singkatan?

Bagaimana pelaksanaan SK dan SOP tentang akses terhadap

11 rekam medis, dan bukti sosialisasi kepada karyawan tentang 8.4.2
pembatasan akses tsb?

Apakah tersedia SK tentang pelayanan rekam medis memuat

12 tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam 8.4.3
medis serta penyimpanan dan masa retensi rekam medis?

Apa saja isi rekam medis? Bagaimana Bukti pelaksanaan

13 penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan 8.4.4
tindak lanjutnya?

14 Apakah indikator mutu tercapai? 9.1.1

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Perencanaan dan Tata Usaha
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Perencanaan

Apakah jenis-jenis pelayanan telah ditetapkan? Media apa

1 yang digunakan untuk menginformaskan jenis-jenis 1.1.1 & 1.2.1
pelayanan yang disediakan?

Apakah kebutuhan masyarakat telah diidentifikasi?

Bagaimana proses penyusunan RUK dan RPK
2 1.1.1
Puskesmas? Perlihatkan dokumen RUK dan RPK, apakah
selaras dengan kebutuhan masyarakat?

Kapan pelaksanaan Rapat Perencanaan? Apakah dalam

3 dokumen Perencanaan (Renstra)? Memuat Visi, Misi, 1.1.1
tujuan Puskesmas?

Bagaimana cara untuk memperoleh umpan balik dari

pengguna Puskesmas? Apakah ada SOP identifikasi
4 kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat? 1.1.2 & 4.1.2
Tunjukan dokumen bukti respon terhadap umpan balik
dari masyarakat?

Apakah peluang perbaikan telah diidentifikasi dan

dilakukan tindak lanjutnya?Perlihatkan Bukti-bukti inovasi
5 1.1.3 & 4.1.3
perbaikan program/pelayanan di Puskesmas?Hasil-hasil
perbaikan program/pelayanan?

Apakah dokumen RUK, RPK sesuai dengan Renstra

6 Puskesmas, Standar Pelayanan Minimal dan Pedoman 1.1.4
Perencanaan Tingkat Puskesmas?

Apakah tersedia SK dan SOP tentang Monitoring? Apakah

Indikator Prioritas telah ditetapkan? Perlihatkan bukti
7 1.1.5 & 5.2.3
pertemuan Minlok? Berdasarkan hasil monitoring
Kegiatan apa saja yang mengalami perubahan kegiatan?

Perlihatkan bukti pemberian informasi lintas program dan

lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
8 1.2.2
dan kegiatan puskesmas? Bagaimana evaluasi & tindak
lanjut terhadap penyampaian informasi tersebut?

Apakah kemudahan akses Puskesmas telah dievaluasi?

Bagaimana hasilnya? Komunikasi apa yang dilakukan
9 1.2.3 & 4.2.3
untuk memfasilitasi kemudahan akses terhadap
puskesmas ?

Bagaimana prosedur (SOP) koordinasi dan integrasi

10 penyelenggaraan program dan penyelenggaraan 1.2.4
pelayanan?

Bagaimana Prosedur (SOP) tentang kajian dan tindak

lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
11 penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas? 1.2.4
Masalah apa yang terjadi dan bagaimana tindak
lanjutnya?

Bagaimana proses pelaksanaan konsultasi antara

1.2.5 (5.1.4
12 pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
& 5.2.3)
program/pelayanan

JAKARTA EYE CENTER

 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-
13 masing UKM Puskesmas,OP tentang penyelenggaraan 1.2.5
pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi

Bagaimana prosedur untuk memerima keluhan dan

14 umpan balik dari pengguna pelayanan, apa analisa tindak 1.2.6
lanjut dan evaluasi nya?

Media komunikasi apa yang disediakan untuk menerima

15 1.2.6
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung

jawab? Bagaimana Kebijakan Perencanaan Puskesmas?
16
Indikator apa yang ditetapkan untuk menilai kinerja dan
bagaimana pelaksanaan monitoringnya?
1.3.1

Bagaimana hasil penialian kinerja? Apakah hasil penilaian

17
tersebut telah didistribusikan?
1.3.2
Bagaimana hasil membandingkan kinerja dengan
Puskesmas lain, apa tindak lanjut yang dilakukan? Apakah
18 hasil penillaian kinerja digunakan untuk menyusun RUK?
Tunjukan bukti serah terima laporan penilaian kinerja ke
Sudin Setempat? 1.3.2
Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Tata Kelola Sarana Prasarana
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Persyaratan Bangunan, Ruangan dan Sarpras

Apakah ada Bukti izin operasional puskesmas ? Denah

Puskesmas apakah mengakomodasi kepentingan 2.1.1 & 2.1.3
penyandang disabilitas dan lansia?

Apakah tersedia Jadwal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan :sumber air bersih, instalasi
sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan 2.1.4
kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar,
selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana
lain sesuai dengan kebutuhan.

Perlihatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring,Bukti tindak lanjut monitoring pelaksanaan 2.1.4
kegiatan pemeliharaan seluruh sistem tersebut ?

Persyaratan Peralatan

Apakah tersedia daftar inventaris peralatan medis dan

non medis? Bagaimana Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan? Perlihatkan Bukti
2.1.5
pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan dan
monitoring terhadap fungsi alat medis dan non medis?
Bagaimana hasil monitoring dan Tindak Lanjutnya?

Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi? Perlihatkan 2.1.5
Bukti izin peralatan? (Genset, IPAL)

Ketenagaan Puskesmas

Apakah ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas:

2.2.1 & 2.2.2
kepala puskesmas dan Tenaga lainnya di Puskesmas ?

Bagaiaman persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

2.2.1
tenaga yang ada?

Perlihatkan uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada?

Bagaimana pelaksanaan evaluasi uraian tugas?
Perlihatkan bukti evaluasi uraian tugas? Bukti berupa 2.2.1 & 2.3.2
surat izin sesuai yang dipersyaratkan profesi (SIP/STR)
?

Adakah pola ketenagaan (Anjab dan ABK) Bagaimana

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
2.2.2
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut nya?

Pengorganisasian Puskesmas

Apakah tersedia Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas? Bagiamana
pelaksanaan evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas dan bagaimana tindak lanjutnya? Apakah
2.3.1 & 2.3.2
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab program Puskesmas Bagimana
mekanisme komunikasi dan koordinasi di lingkungan
Puskesmas?

JAKARTA EYE CENTER

Bagiamana rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, dan seluruh karyawan.
2.3.3
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Bagaimana Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb). Bukti 2.3.4
evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan?

Apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru?
2.3.5

Bagaimana Kerangka acuan program orientasi, bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi? Bagiamana prosedur 2.3.5
untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan?

Pengelolaan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas? SOP tentang Komunikasi visi, 2.3.6
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas?

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas. Bukti Pelaksanaan Peninjauan Kembali?
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan 2.3.6
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas?

Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan

oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
2.3.7
penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif ?

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.Struktur

Organisasi tiap Program? SOP pencatatan dan 2.3.7
pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program Puskesmas.SOP
komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat 2.3.8
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.

SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen

2.3.9
penilaian akuntabilitas para penanggung jawab

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

2.3.9
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas 2.3.9
untuk perbaikan kinerja?

Apakah Minilokakarya dilaksanakan rutin setiap bulan

dan tiga bulanan? Jelaskan peran lintas sektoral dalam 2.3.10
mendukung upaya Puskesmas?

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan 2.3.11
Penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

2.3.11
masing-masing Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas, SK, Pedoman, dan SOP pengendalian 2.3.11
dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

2.3.11
acuan, dan SOP.

JAKARTA EYE CENTER

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal ? Bukti pelaksanaan komunikasi internal? Bukti 2.3.12
Tindak Lanjut yang dilakukan?

Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan. SK Kepala
Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
2.3.13
Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya?

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan.

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab
2.3.13
tiap kegiatan pembinaan. Rekam kegiatan pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring serta Tindak Lanjutnya
?

Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 2.4.1
Puskesmas.

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

2.4.1
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak

2.4.1
dan kewajiban pengguna.

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

2.4.2
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan

Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi,

2.4.2
tata nilai dan tujuan Puskesmas

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 Bagaimana mekanisme untuk
memastikan bahwa petugas tidak
melakukan pengulangan pemeriksaan,
31 7.6.6
tindakan dan terapi kepada pasien? (SK
dan SOP Layanan Klinis yang menjamin
kesinambungan layanan?)

Apakah tersedia pelayanan pemberian

anastesi/sedasi di Poli tsb? Jika
tersedia, sebutkan jenis anastesi/sedasi
yang tersedia dan siapa saja yang
32 7.7.1
berhak memberikan anastesi/sedasi
kepada pasien? Bagaimana monitoring
pasien selama dilakukan
anastesi/sedasi?

Apakah terdapat tindakan pembedahan

di Poli tsb? Bagaimana prosedur
33 pembedah yang dilakukan? Bagaimana 7.7.2
monitoring kondisi pasien selama
dilakukan pembedahan?

Apa saja edukasi yang diberikan

kepada pasien & keluarga sebelum
dilakukan pembedahan? Apakah ada
34 7.7.2
Informed Consent? Apakah seluruh
kegiatan dicatat lengkap dalam rekam
medis pasien?

Bagaimana tata cara pemberian

informasi/edukasi kepada pasien dan
35 7.8.1
keluarga? Informasi apa saja yang
harus disampaikan?

Apakah tersedia media edukasi di poli

36 7.8.1
tsb? Sebutkan?

Bagaimana memastikan keefektifan

edukasi yang disampaikan? (respon
pasien terhadap pemberian edukasi)
37 7.8.1
Apakah seluruh kegiatan
didokumentasikan lengkap dalam rekam
medis pasien?
 CEKLIST AUDIT MUTU INTERNA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN ME

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : BPU
Auditee :
Auditor :
NO PERTANYAAN

1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di BPU

2 SOP apa saja
Bagaimana carayang tersedia di BPU ?
melaksanakan
3 pengkajian awal klinis terhadap pasien
Bagaimana
di BPU ? pembagian jadwal petugas
4
BPU?
Sebutkan
Dalam persyaratan
proses pengkajian kompetensi
awal klinis
5
petugasinformasi
pasien, BPU ? apa (Drsaja
& Perawat)
yang harus
6 Bagaimana prosesuntukpemilihan pasien
diperoleh
Apabila petugas
terjadi perubahan mendapatkan
kondisi
7 yang
data membutuhkan
secara lengkap? kebutuhan
pasien (tiba-tiba
mendesak/pasien pasien
terlihatmengalami
kesakitan?
8 Bagaimana mekanisme pendelegasian
kondisi darurat) bagaimana alur
10 wewenang
penanganan yang berlaku
pasien di Puskesmas
tersebut ?
Apakah
Kecamatan alat Menteng?
kesehatan dipantau,
11
dipelihara
Bagaimanadan dilakukanjika
mekanisme kalibrasi
terjadi?
13
kerusakan alat
Bagaimana di poli ? jika diperlukan
mekanisme
14 Bagaimana
penangananmemastikan
secara Tim?kesesuaian
15 Diagnosa
Bagaimana dengan
mekanismeterapi jika
yang pasien
16 diberikan?
memilih petugas tertentu? Apakah
Edukasi
Apakah apa saja yang
penulisan Rekam disampaiakan
MedisPasien?
17 tersedia
kepada SK Hak Apakah
dan Kewajiban
lengkap? (SOAP) & (KIE)resiko dan efek
pasien?
18 samping
Bagaimana pengobatan
alur pemberian dijelaskan ? (SOP
Informed
19 Pendidikan
Consent dan
& bagaimanaPenyuluhan Pasien
jika pasien
Bagaimana
Apakah alur penanganan
informed pasien
conscent dievaluasi?
20 Poli?)
menolak tindakan/pengobatan/rujukan?
rujukan?
Berapa Apa
lama saja
sekali?isi resume pasien
21 Edukasi
yang akan apa saja
dirujuk? yang disampaikan
Bagaimana
Siapa
kepada saja petugas
pasien dan yang boleh
kelurga ketika akan
22 persiapan
mendampingi pasien rujukan?
proses rujukan?Apakah
dirujuk?
tersedia Apakah
daftar ada MOU
rumah sakit dengan
rujukan? RS
23 Bagaimana
Apakah
Rujukan? monitoring
tersedia pasien
Pedoman/Sop selama
24 dirujuk?
Apa sajaAdakah
Layanan Klinis?
kasus gawatbukti serah
Periksa terima
status
darurat Rekam
yang
25 pasien
Medis
dapat dengan
Pasien?
ditangani fasilitas
di Poli? rujukan?
Dan bagaimana
Bagaimana penanganan pasien
26 penanganannya?
beresiko tinggi? Adakah prosedur
Bagaimana
Apa penanganan
saja indikator
kewaspadaan klinis yang
universal? pasien yang
ditetapkan
27
mendapatkan
(sasaran mutu?) terapi/ cairan intravena?
Bagaimana
28 Bagaimana
pemantauantata dancara
hasilmenghadapi
capaiannya? Apa
29 keluhan/complaint
tindak lanjutnya? pasien? Bagaimana
penulisan
analisa dan lengkap
tindakRekam
lanjutnya?Medis?
30
Bagaimana memastikan rekam medis

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04

Revisi : 00

DIT MUTU INTERNAL

S KECAMATAN MENTENG
 ELEMEN
BUKTI TELUSURSTATUS
PENILAIAN
7.2.1
7.2.1
7.2.1
7.2.1
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.3
7.3.1
7.3.2
7.3.2
7.4.1
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.3
7.4.3
7.4.3
7.5.1 & 7.5.3
7.5.2
7.5.4
7.6.1
7.6.2
7.6.2
7.6.3
7.6.4
7.6.5
7.6.6

Non Conformity
Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : POLI TINDAKAN
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
1 Bagaimana alur pasien di poli tindakan? 7.14
2 Bagaimana sterilisasi di poli tindakan? 7.3.2

3 Apakah terdapat anafilaktik syok kit termasuk tabung

oksigen? 7.2.3

4 Bagaimana stok pemakaian alkes pakai habis? 8.2.1

5 Pengelolaan limbah medis di poli tindakan? 9.2.2

6 Adakah SIP petugas? 2.3.4 - 7.5.4

Apakah tersedia pelayanan pemberian

anastesi/sedasi di Poli tsb? Jika tersedia, sebutkan
7 jenis anastesi/sedasi yang tersedia dan siapa saja 7.7.1
yang berhak memberikan anastesi/sedasi kepada
pasien? Bagaimana monitoring pasien selama
dilakukan anastesi/sedasi?
8 Apakah ada Informed Consent? Apakah seluruh 7.4.4
kegiatan dicatat lengkap dalam rekam medis pasien?

9 Apakah indikator mutu tercapai? 9.1.1

10 Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di poli 9.1.1

Tindakan
Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Jiwa
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN
1 Bagaimana alur pelayanan di Poli Jiwa? 7.14
2 Apakah ada prosedur kerja di poli Jiwa? 7.1.4
3 Kompetensi petugas, STR? 2.3.4 - 7.5.4
4 Apakah indikator mutu tercapai? 9.1.1
5 Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? (SOAP) & (KIE) 7.4.3

Status
NC : Non Conformity
RMD: Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00
CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : GIGI
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN
1 Bagaimana alur pelayanan di Poli Gigi? 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja di Poli Gigi? 7.1.4

Bagaimana kelengkapan SIP dokter dan perawat
3 2.3.4 - 7.5.4
gigi?

4 Bagaimana penggunaan odontogram? 7.2.3

Bagaimana stok pemakaian dan penyimpanan

5 8.2.1
obat/bahan dan alkes di poli gigi?
6 Proses sterilisasi alat? 7.3.2

7 Ketersediaan obat emergensi dan oksigen? 7.2.3

8 Apakah indikator mutu tercapai.? 9.1.1

9 Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di poli Gigi 9.1.1

10 Bagaimana pemakaian APD? 9.1.1

Apakah ada informed consent pada tindakan
11 7.4.4
invasif?
12 Bagaimana perbaikan alat/unit gigi? 8.6.2
13 Bagaimana pengujian baku mutu air? 8.5.1
Status
NC : Non Conformity
RMD: Rekomendasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : UNIT PELAYANAN TB
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN
1 Bagaimana alur pelayanan di Poli TB? 7.14

2 Apakah ada prosedur kerja di Poli TB ? 7.1.4

3 Bagaimana kelengkapan SIP petugas ? 2.3.4 - 7.5.4

Ketersediaan obat emergensi dan

4 7.2.3
oksigen?

5 Apakah indikator mutu tercapai.? 9.1.1

Bagaimana pelaksanaan hand hygiene di

6 9.1.1
poli TB?

7 Bagaimana pemakaian APD? 9.1.1

Apakah ada informed consent pada

8 7.4.4
tindakan invasif?
9 Bagaimana pengisian formulir TB ? 7.2.3

10 Bagaimana pencegahan dan tindak lanjut

kasus DO?

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Keuangan
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
1 2.3.15
keuangan.

2 Panduan penggunaan anggaran. 2.3.15

3 Panduan pembukuan anggaran. 2.3.15

Dokumen Eksternal : Pedoman Pengelolaan Keuangan

4 (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, 2.3.15
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 2.3.15

6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 2.3.15

Dokumen rencana anggaran, dokumen proses

7 2.3.16
pengelolaan keuangan.

8 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. 2.3.16

9 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 2.3.16

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :
ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN

1 Adakah SK PJ poli

2 Bagaimana alur pelayanan di Poli ? 7.14

3 Apakah ada prosedur kerja di poli ? 7.1.4

4 Kompetensi petugas, STR? 2.3.4 - 7.5.4

5 Apakah indikator mutu tercapai? 9.1.1

Apakah penulisan Rekam Medis

6 7.4.3
lengkap? (SOAP) & (KIE)

7 Daftar inventaris ruangan 2.5.2

8 Checklis suhu ruangan

9 Checklis kebersihan

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Data dan Infromasi
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Data dan Informasi

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi

apa saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada
1 2.3.17
pokok pikiran). SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

2 2.3.17
(pencarian kembali) data.

SOP analisis data dan SOP pelaporan dan distribusi

3 2.3.17
informasi.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan

4 2.3.17
informasi.

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Pengadaan
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Pengadaan

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

1 kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, 2.5.1
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

2 pihak ketiga. Dokumen Eksternal : Peraturan 2.5.1
Presiden No 70/2012
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang
3 dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian 2.5.2
kerja sama

Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

4 2.5.2
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama

5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.

Bagaimana Prosedur Pengadaan Barang dan Jasa?

6 Baik melalui Penunjukan langsung atau e-
catalouge ?

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Pemeliharaan
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Pemeliharaan

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2.6.1
barang.

Daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 2.6.1

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

2.6.1
program pemeliharaan.

Dokumen Eksternal : Peraturan tentang pengelolaan

2.6.1
barang dan bahan berbahaya.

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

2.6.1
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja

2.6.1
perawatan kendaraan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

2.6.1
inventaris.

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

PUSKESMAS KECAMMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Gudang
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN

Apakah sudah ditetapkan penanggung jawab

1
gudang obat ?

Bagaimana prosedur penerimaan dan

2
pengeluaran barang di gudang

Adakah barang atau alat yang keterangan

3 kadalwarsanya 8.2.2

Bagaimana pelaksaan FIFO dan memastikan

4 8.2.2
tidak ada alat yang kadaluarsa ?

Adakah SK dan SOP penanganan alat

5 8.2.1
kedaluwarsa/rusak ?

Adakah persediaan, penyimpanan, monitoring

6 8.2.1
obat-obat emergensi di gudang ?

7 Sampling stock dengan BAST barang/ alkes

Bagaimana dengan pemantauan suhu ruangan

8
?

Adakah inventaris ruangan dan kebersihan

9
ruangan

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No: MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Tim Mutu
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Mutu

SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab

3.1.1
penanggung jawab manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. 3.1.1

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. 3.1.1

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu 3.1.2
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu

3.1.2
dan kinerja puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

3.1.2
notulen tinjauan manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil

3.1.2
pertemuan dan rekomendasi, serta Tindak lanjutnya

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-

3.1.3
masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan

adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak
3.1.3
terkait untuk perbaikan. Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja. 3.1.4

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit 3.1.4
internal.

Laporan hasil audit internal.Laporan tindak lanjut

temuan audit internal. Adakah permasalahan yang 3.1.4
tidak dapat ditangani oleh Internal puskesmas?

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang

3.1.5
kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat. Analisis dan tindak lanjut 3.1.5
terhadap asupan.

JAKARTA EYE CENTER

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil
3.1.6
pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

SOP Tindakan Koreksi dan Prevensi? Bukti

pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak 3.1.6
sesuai.

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji

banding).Instrumen Kaji Banding, Analisis dan 3.1.7
Rencana tindak lanjut kaji banding.

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN
PENILAIAN

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 411
sasaran kegiatan.

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala

411
Puskesmas.

Sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, lintas

411,422
program, dan lintas sektor.

Umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan

untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-
412
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan
UKM Puskesmas.
Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan,
413
perubahan regulasi, dsb.
Identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan
UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah dan 413
perkembangan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 423
monitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang 424
direncanakan.

Evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan

424
sasaran dan tempat pelaksanaan.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan

425
pelaksanaan kegiatan UKM.
media komunikasi untuk menangkap keluhan
425
masyarakat/sasaran.
menetapkan indikator dan target pencapaian
431
berdasarkan pedoman/acuan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
431
kegiatan UKM.
SK penetapan Penanggung
Penanggungjawab jawab UKM.
UKM Puskesmas melakukan 511
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 514
kegiatan.
komunikasi dan koordinasiterjadinya
identifikasi kemungkinan lintas program dan lintas
risiko terhadap 514
sektor.
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan 515
Rencana
kegiatan. upaya pencegahan risiko dan minimalisasis 515
risiko
Rencanadengan
untukbukti
tahunpelaksanaan.
mendatang terintegrasi dalam
521
RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
521
RPK Puskesmas.
Kajian kebutuhan masyarakat (community health
522
analysis) dilakukan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
523
monitoring pelaksanaan kegiatan.

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 531
Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung 533
jawab dan pelaksana.

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-

541
masing.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

562
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

563
sedikit dua kali setahun

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 611
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

613
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
614
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.

. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji 616
banding.
Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

ST AUDIT MUTU INTERNAL

KESMAS KECAMATAN …………….

BUKTI TELUSUR STATUS

 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : KESLING
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN TEMUAN / KETIDAKSESUAIAN STATUS
PENILAIAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
1 421
dengan rencana?

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

2 421
diinformasikan kepada sasaran?

Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

3 421
pelaksanaan kegiatan.

SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
4 423
bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal).

Apakah ada rencana kegiatan program, hasil

5 evaluasi tentang metode dan teknologi dalam 423
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

6 531
oleh Kepala Puskesmas?
 Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
7 521
dalam RUK Puskesmas?

Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

8 521
RPK Puskesmas?
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
9 pelaksanaan kegiatan disimpan dan 551
dikendalikan?

Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

10 563
sedikit dua kali setahun atau bagaimana?

Apakah ada lintas program dan lintas sektor

11 terkait memberikan saran-saran inovatif untuk 613
perbaikan kinerja?

12 Apakah indikator mutu tercapai?

Status
NC : Non Conformity
RMD : Rekomendasi
 CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN
PENILAIAN

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

911
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

911
monitoring dan penilaian mutu klinis.

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

911
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
911
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian 913
ketersediaan sumber daya

SK tentang indikator mutu layanan klinis 931

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 931

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

933
keselamatan pasien secara periodik

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

942
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan
944
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

ST AUDIT MUTU INTERNAL

KESMAS KECAMATAN …………….

BUKTI TELUSUR STATUS