Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No.RM :

Kelengkapan RM Tidak ada Tindakan RM


Ada Tidak kenapa perbaikan Ada Ada
Nomor RM
Nama Pasien
Kepala keluarga
Lk/Pr
Tgl lahir
Alamat
Agama
Status pasien
No Asuransi
Pekerjaan
Tgl Kunjungan
Poli tujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapi dan tindakan
Tanda tangan periksa
EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No.RM :

Kelengkapan RM Tidak ada Tindakan RM


Ada Tidak kenapa perbaikan Ada Ada
Nomor RM
Nama Pasien
Kepala keluarga
Lk/Pr
Tgl lahir
Alamat
Agama
Status pasien
No Asuransi
Pekerjaan
Tgl Kunjungan
Poli tujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapi dan tindakan
Tanda tangan periksa

Anda mungkin juga menyukai