Laporan Harian 1 Desember 2020

Handover pagi
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 Desember 2020 Jam: 14.00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
RUMAH SAKIT : S (Situation) B (Background)
A (Assessment) R (Recommendation)
PB Partial Care
Pelapor (nama & jabatan): Ns.Yessica Penerima laporan : Ns.Elva
S Nama Pasien
Umur
: Tn.Rizky
: 30 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Fahri Tanggal Masuk : 01/12/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Hepatitis Akut
Apa problemnya,
kapan terjadi dan Problem/ masalah keperawatan :
bagaimana 1. Nyeri akut
parahnya. 2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dirawat dengan : badan lemas dan nyeri pada abdomen
B Riwayat Penyakit : klien mengatakan badannya lemas, nyeri pada abdomen

dengan skala nyeri 5, nafus makan berkurang.
Background
Informasi yang Informasi klinis : sclera ikterik, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
berkaitan/ munkin
berkaitan dengan Lab / pemeriksaan penunjang lain: belum ada
problemnya
Riwayat Alergi : Tidak ada
(Ringkas dan
penting untuk Terapi saat ini:
menerangkan 1. Infus Aminoleban 1500cc/24jam
problem yang 2. Injeksi Omeprazole 2x40mg, Injeksi Antrain 3x2ml, Injeksi Moxifloxacin
terjadi atau untuk 1x400mg, Injeksi Metoclopiramide 3x10gr
menentukan
tindakan intervensi keperawatan :
berikutnya ) 1. Observasi TTV
2. Kaji keluhan klien
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi atau distraksi
4. Memberikan terapi infus Aminoleban 1500cc/24jam
Problem ini menurut anda disebabkan :
A Tanda tanda vital saat ini :

Kesadaran : Composmentis
Assessment
TD : 110/60 mmHg Nadi : 80x/menit SPO2: 95%
Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5°C
Unsulan dan mohon petujuk:
R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

1. Observasi TTV
Recommendation 2. Kaji nyeri secara konfrehensif
3. Berikan kompres hangat bila nyeri
Apa yang dapat 4. Lanjutkan terapi
dilakukan untuk
mengatasi Instruksi Dokter :
problem?
Instruksi / anjuran dari yang menerima laporan ?
Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan
01/12/2020 Yessica Elva
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
PB Partial care
Pelapor (nama & jabatan): Ns.Tasya Penerima laporan : Ns.Yessica
S Nama Pasien
Umur
: Tn.Doni
: 25 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Oky Tanggal Masuk : 01/12/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : DBD
Apa problemnya,
bagaimana 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
parahnya. 2. Gangguan rasa nyaman
3. Nyeri akut
4. Resiko peningkatan suhu tubuh
Dirawat dengan : Demam dan Nyeri perut
B Riwayat Penyakit : klien mengatakan demam kurang lebih sudah 3 hari, demam
hilang timbul, sakit kepala, menggigil, mual, sulit BAB, nyeri pada uluh hati dengan
Background
skala 4, nafsu makan berkuang.
Informasi yang
berkaitan/ munkin Informasi klinis : klien tampak lemas dan pucat, mukosa bibir kering
berkaitan dengan
problemnya Lab / pemeriksaan penunjang lain: belum ada
(Ringkas dan Riwayat Alergi : Tidak ada

penting untuk
menerangkan Terapi saat ini:
problem yang 1. IVFD RL 20 tpm
terjadi atau untuk 2. Omeperazole 2x1 Caps
menentukan 3. PCT tab 3x50mg
tindakan
berikutnya ) intervensi keperawatan :
1. Observasi TTV
3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
4. Observasi intake dan output klien

Assessment
Nafas : 20x/menit Suhu : 37,5°

1. Observasi TTV
2. Kaji nyeri
Recommendation
3. Berikan kompres hangat
Apa yang dapat 4. Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
dilakukan untuk Instruksi Dokter : Cek Trombosit
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial Care
Pelapor (nama & jabatan): Ns. Yessica Penerima laporan : Ns.Elva
S Nama Pasien
Umur
: Ny.Ani
: 36 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Mia Tanggal Masuk : 30/11/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Cancer Servik
Apa problemnya,
bagaimana 1. Perfusi perifer tidak efektif
parahnya. 2. Nyeri kronis
3. Ansietas
4. Resiko infeksi
Dirawat dengan : keluar darah bergumpal dari kemaluan dan terasa nyeri pada
B perut bagian bawah
Riwayat Penyakit : saat ini klien mengatakan lemas, masih merasa nyeri pada
Background
perut bawah dengan skala nyeri 4, rasa nyeri hilan timbul dan masih keluar darah
Informasi yang dan keputihan
berkaitan/ munkin
berkaitan dengan Informasi klinis : -
problemnya
Lab / pemeriksaan penunjang lain:
(Ringkas dan Leukosit 15,87 10ᶺ3/ul, Eritrosit 3,40 10ᶺ6/ul, Haemoglobin 7,8 g/dl, Hematocrit
penting untuk 24,7%
menerangkan
problem yang Riwayat Alergi : Tidak ada
terjadi atau untuk
menentukan Terapi saat ini:
tindakan a. Asam tranexamat 3x500 mg
berikutnya ) b. Antrain 2x1 amp
c. Cefadroxil 3x1
d. Tablet tambah darah 2x1
e. RL(IVFD) 20 tpm
intervensi keperawatan :
1. Observasi TTV
2. Mengkaji nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi/distraksi
4. Memberikan kompres pada bagian nyeri
5. Memberikan analgetik

Assessment
Nafas : 20x/menit Suhu : 37°C

Lanjutkan intervensi Keperawatan
Recommendation
Instruksi Dokter : Lanjutkan terapi dan tranfusi darah
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial Care
Pelapor (nama & jabatan): Ns.Tasya Penerima laporan : Ns.yessica
S Nama Pasien
Umur
: An.Roy
: 1 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Silva Tanggal Masuk : 30/11/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Kejang demam
Apa problemnya,
bagaimana 1. Defisit volume cairan
parahnya. 2. Resiko kejang berulang
3. Resiko perubahan nutrisi
Dirawat dengan : kejang dengan durasi lebih dari 10 menit serta demam
B dengan suhu 39oC
Riwayat Penyakit : saat ini klien tampak lemas, nafsu makan klien berkurang, klien
Background
tampak nangis dan rewel terus pada saat pengkajian dilakukan, klien masih demam
Informasi yang
berkaitan/ munkin Informasi klinis : mukosa bibir kering, cubitan dinding abdomen kembali <3 detik,
berkaitan dengan bising usus 18x/menit
problemnya
(Ringkas dan a. Hemoglobin 13 g/dl
penting untuk b. Leukosit 4000u L
menerangkan c. Hematocrit 37%
problem yang d. Kalium 4,5 mEq/L
terjadi atau untuk e. Klorida 103 mEq/L
menentukan f. Natrium 145 mEq/L
tindakan
berikutnya ) Riwayat Alergi : Tidak ada
Terapi saat ini:

a. Ranitidin 10 mg
b. Antrain 100 mg
c. Cairan asering loading 100 mg
d. Puyer panas+Diazepam 3x1 bungkus
e. Daryazink 1x1 cth
f. Injeksi ceftriacon 1x500 mg/12 jam
g. Probiokid 1x1 bungkus
h. infus KAEN 3 B 12tpm/14 jm
1. observasi TTV
2. monitor intake dan output cairan klien
3. memberikan kompres
4. memberikan obat
5. menganjurkan kepada keluarga klie untuk memberikan makan klien sedikit
tapi sering

Assessment

1. observasi TTV
Recommendation
Apa yang dapat 4. memberikan obat
dilakukan untuk menganjurkan kepada keluarga klie untuk memberikan makan klien sedikit tapi
mengatasi sering
problem?
Instruksi Dokter : Lanjutkan terapi
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Minimal Care (PULANG)
Pelapor (nama & jabatan): Ns. Yessica Penerima laporan : Ns.Elva
S Nama Pasien
Umur
: Tn.Toty
: 59 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Amin Tanggal Masuk : 27/11/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Diabetes Melitus
Apa problemnya,
bagaimana 1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
parahnya. 2. Managemen regimen terapeutik tidak efektif
Riwayat Penyakit : saat ini keadaan klien sudah tidak lemas, dan sudah bisa
B menggerakan ektermitasnya , instruksi dari Dokter pasien sudah bisa pulang
Informasi klinis : -
Background
Informasi yang Lab / pemeriksaan penunjang lain: -

berkaitan/ munkin
berkaitan dengan Riwayat Alergi : Tidak ada
problemnya
Terapi saat ini:
(Ringkas dan a. Inf Nacl 20 t/mnt
penting untuk b. Inj citicolin 250 mg 1 amp
menerangkan c. Inj Ranitidin 1 amp
problem yang d. Inj mecobalamin 500 mg/12 jam
terjadi atau untuk e. Inj apidra 3x10 unit
menentukan f. CPG 1X75 mg
tindakan g. Miniaspi 1X80 mg
berikutnya ) h. Metformin 3x500 mg
i. Alpentin 2x100 mg
1. Observasi TTV
2. Kaji keadaan umum klien
3. Melakukan ROM
4. Memberikan obat

Kesadaran : Somnolen
Assessment
Recommendation
Instruksi Dokter : pasien sudah bisa pulang, lanjutkan terapi obat dirumah
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
PB Partial Care
S Nama Pasien
Umur
: Tn.Rizky
: 30 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Fahri Tanggal Masuk : 01/12/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Hepatitis Akut
Apa problemnya,
parahnya. 4. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dirawat dengan : badan lemas dan nyeri pada abdomen
B Riwayat Penyakit : klien mengatakan badannya lemas, nyeri pada abdomen

dengan skala nyeri 5, nafus makan berkurang.
Background
Informasi yang Informasi klinis : sclera ikterik, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
berkaitan/ munkin
berkaitan dengan Lab / pemeriksaan penunjang lain: belum ada
problemnya
(Ringkas dan
menerangkan 3. Infus Aminoleban 1500cc/24jam
problem yang 4. Injeksi Omeprazole 2x40mg, Injeksi Antrain 3x2ml, Injeksi Moxifloxacin
terjadi atau untuk 1x400mg, Injeksi Metoclopiramide 3x10gr
menentukan
7. Mengajarkan klien teknik relaksasi atau distraksi
8. Memberikan terapi infus Aminoleban 1500cc/24jam

Assessment

5. Observasi TTV
6. Kaji nyeri secara konfrehensif
Recommendation
7. Berikan kompres hangat bila nyeri
dilakukan untuk
mengatasi Instruksi Dokter : Cek Lab
problem?
01/12/2020 Tasya Yessica
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
PB Partial care
S Nama Pasien
Umur
: Tn.Doni
: 25 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Oky Tanggal Masuk : 01/12/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : DBD
Apa problemnya,
bagaimana 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
parahnya. 6. Gangguan rasa nyaman
7. Nyeri akut
8. Resiko peningkatan suhu tubuh
Dirawat dengan : Demam dan Nyeri perut
B Riwayat Penyakit : klien mengatakan demam kurang lebih sudah 3 hari, demam
hilang timbul, sakit kepala, menggigil, mual, sulit BAB, nyeri pada uluh hati dengan
Background
skala 4, nafsu makan berkuang.
Informasi yang
berkaitan/ munkin Informasi klinis : klien tampak lemas dan pucat, mukosa bibir kering
berkaitan dengan
problemnya Lab / pemeriksaan penunjang lain: belum ada
(Ringkas dan Riwayat Alergi : Tidak ada

penting untuk
problem yang 4. IVFD RL 20 tpm
terjadi atau untuk 5. Omeperazole 2x1 Caps
menentukan 6. PCT tab 3x50mg
tindakan
5. Observasi TTV
7. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
8. Observasi intake dan output klien

Assessment
Nafas : 20x/menit Suhu : 37,5°

5. Observasi TTV
6. Kaji nyeri
Recommendation
7. Berikan kompres hangat
Apa yang dapat 8. Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
dilakukan untuk Instruksi Dokter : Cek Trombosit
mengatasi
problem?

SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial Care
S Nama Pasien
Umur
: Ny.Ani
: 36 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Mia Tanggal Masuk : 30/11/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Cancer Servik
Apa problemnya,
bagaimana 5. Perfusi perifer tidak efektif
parahnya. 6. Nyeri kronis
7. Ansietas
8. Resiko infeksi
Dirawat dengan : keluar darah bergumpal dari kemaluan dan terasa nyeri pada
B perut bagian bawah
Riwayat Penyakit : saat ini klien mengatakan lemas, masih merasa nyeri pada
Background
perut bawah dengan skala nyeri 4, rasa nyeri hilan timbul dan masih keluar darah
Informasi yang dan keputihan
berkaitan/ munkin
berkaitan dengan Informasi klinis : -
problemnya
(Ringkas dan Leukosit 15,87 10ᶺ3/ul, Eritrosit 3,40 10ᶺ6/ul, Haemoglobin 7,8 g/dl, Hematocrit
penting untuk 24,7%
menerangkan
problem yang Riwayat Alergi : Tidak ada
terjadi atau untuk
tindakan f. Asam tranexamat 3x500 mg
g. Antrain 2x1 amp
berikutnya )
h. Cefadroxil 3x1
i. Tablet tambah darah 2x1
j. RL(IVFD) 20 tpm
6. Observasi TTV
7. Mengkaji nyeri
8. Mengajarkan teknik relaksasi/distraksi
9. Memberikan kompres pada bagian nyeri
10. Memberikan analgetik

Assessment

Lanjutkan intervensi Keperawatan
Recommendation
Instruksi Dokter : Lanjutkan terapi dan tranfusi darah
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial Care
S Nama Pasien
Umur
: An.Roy
: 1 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Silva Tanggal Masuk : 30/11/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Kejang demam
Apa problemnya,
bagaimana 4. Defisit volume cairan
parahnya. 5. Resiko kejang berulang
6. Resiko perubahan nutrisi
Dirawat dengan : kejang dengan durasi lebih dari 10 menit serta demam
B dengan suhu 39oC
Riwayat Penyakit : saat ini klien tampak lemas, nafsu makan klien berkurang, klien
Background
tampak nangis dan rewel terus pada saat pengkajian dilakukan, klien masih demam
Informasi yang
berkaitan/ munkin Informasi klinis : mukosa bibir kering, cubitan dinding abdomen kembali <3 detik,
berkaitan dengan bising usus 18x/menit
problemnya
(Ringkas dan g. Hemoglobin 13 g/dl
penting untuk h. Leukosit 4000u L
menerangkan i. Hematocrit 37%
problem yang j. Kalium 4,5 mEq/L
terjadi atau untuk k. Klorida 103 mEq/L
menentukan l. Natrium 145 mEq/L
tindakan
berikutnya ) Riwayat Alergi : Tidak ada
Terapi saat ini:

i. Ranitidin 10 mg
j. Antrain 100 mg
k. Cairan asering loading 100 mg
l. Puyer panas+Diazepam 3x1 bungkus
m. Daryazink 1x1 cth
n. Injeksi ceftriacon 1x500 mg/12 jam
o. Probiokid 1x1 bungkus
p. infus KAEN 3 B 12tpm/14 jm
6. observasi TTV
9. memberikan obat
10. menganjurkan kepada keluarga klie untuk memberikan makan klien sedikit
tapi sering

Assessment

5. observasi TTV
Recommendation
Apa yang dapat 8. memberikan obat
dilakukan untuk menganjurkan kepada keluarga klie untuk memberikan makan klien sedikit tapi
mengatasi sering
problem?
Instruksi Dokter : Lanjutkan terapi
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Minimal Care
S Nama Pasien
Umur
: Tn.Toty
: 59 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Amin Tanggal Masuk : 27/11/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Diabetes Melitus
Apa problemnya,
bagaimana 3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
parahnya. 4. Managemen regimen terapeutik tidak efektif
Dirawat dengan : kelemahan pada bagian ekstermitas
B Riwayat Penyakit : saat ini klien masih merasa sangat lemas dan belum bisa
menggerakan ektermitasnya
Background
Informasi yang Informasi klinis : -

berkaitan/ munkin
berkaitan dengan Lab / pemeriksaan penunjang lain: -
problemnya
(Ringkas dan
menerangkan j. Inf Nacl 20 t/mnt
problem yang k. Inj citicolin 250 mg 1 amp
terjadi atau untuk l. Inj Ranitidin 1 amp
menentukan m. Inj mecobalamin 500 mg/12 jam
tindakan n. Inj apidra 3x10 unit
berikutnya ) o. CPG 1X75 mg
p. Miniaspi 1X80 mg
q. Metformin 3x500 mg
r. Alpentin 2x100 mg
5. Observasi TTV
7. Melakukan ROM
8. Memberikan obat

Kesadaran : Somnolen
Assessment

1. Observasi TTV
Recommendation
3. Melakukan ROM
dilakukan untuk
mengatasi Instruksi Dokter : Cek GD
problem?
SBAR HANDOVER
Tanggal : 1 Desember 2020 Jam:07 :00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
RUMAH SAKIT : Rs Immanuel S (Situation) B (Background)
A (Assessment) R
(Recommendation)
S Pelapor (nama & jabatan): Penerima laporan :
Situation Pj - Jeksen PP- Mega
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Andi Ruangan : Magdalena
pada saat ini ? Umur : 25 thn
Apa problemnya, DPJP : dr. lina Tanggal Masuk : 30 November 2020
kapan terjadi dan Diagnosis masuk :
bagaimana - DHF
parahnya. Problem/ masalah keperawatan :
- Hipertensi
- Nyeri akut
- Kekurangan volume cairan
B Dirawat dengan :
Background - Demam
Riwayat Penyakit :
Informasi yang - Pasien mengeluhkan demam, nyeri pada punggung dan tulang hingga
berkaitan/ muncul skla nyeri 4, dan kepala terasa pusing.
munkin berkaitan Informasi klinis :
dengan - Mukosa bibir kering, turgor kulit sedikit lembab
problemnya Lab / pemeriksaan penunjang lain:
- Belum ada
(Ringkas dan Riwayat Alergi :
penting untuk - Tidak ada
problem yang - Infus RL 2000/24jam ditangan kiri
terjadi atau untuk - Tamoliv 4x500mg
menentukan - Starmuno 2x1 tab
tindakan - Cravit 1x500mg
- Pemeriksaan TTV
- Melakukan pengecekan suhu tubuh
- Melakukan pemberian obat penurun panas (paracetamol)
- Pemberian kompres hangat
A Problem ini menurut anda disebabkan :
Assessment -
Tanda tanda vital saat ini :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 81x/mnt SPO2: 96 %
Nafas : 20x/mnt Suhu : 38,1ºc
R Unsulan dan mohon petujuk:
Recommendation Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :
- Lakukan observasi TTV
Apa yang dapat - Lakukan observasi cairan intake dan output klien
dilakukan untuk - Ajarkan tehnik relaksasidan distrasi
mengatasi - Lankukan penberian obat
problem? Instruksi Dokter :
- Laporkan hasil lab

jeksen Mega
1 November 2020
SBAR HANDOVER
Tanggal : 1 Desembe 2020 Jam:07 :00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
Situation PP - Jeksen PP- Tania
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Dudi Ruangan : Magdalena
Apa problemnya, DPJP : dr. Johanes Tanggal Masuk : 28 November 2020
bagaimana - Gastritis
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Nyeri akut
- Defisit pengetahuan
B Dirawat dengan :
Background - Nyeri pada ulu hati
Riwayat Penyakit :
Informasi yang - klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut bagian kiri bawa,
berkaitan/ pasien mengatakan nyeri dirasakan sekarang dan timbul 6 jam
munkin berkaitan sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri seperti diremas dengan
dengan skla 4
problemnya - klien memiliki mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
dan post op hernia 7thn lalu
(Ringkas dan Informasi klinis :
penting untuk - Mukosa bibir kering
menerangkan Lab / pemeriksaan penunjang lain:
problem yang - Belum ada
terjadi atau untuk Riwayat Alergi :
menentukan - Tidak ada
tindakan Terapi saat ini:
berikutnya ) - Infus RL 20tpm ditangan kiri -Lanzoprazole 30mg 2x1IV
- Plasminex 5ml 3x1 IV - Cendrotron 40mg 3x1
- Imediamer 40mg 3x1 - Antasida syrup 3x1
- IV amoxicillin 1gr
- Pemeriksaan TTV
- Observasi tingkat nyeri secara konferhensif
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Memberikan edukasi keluarga untuk memberikan suasana nyaman
-

Apa yang dapat - Lakukan observasi nutrisi klien
dilakukan untuk - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

jeksen Tania
SBAR HANDOVER
Tanggal : 1Desember 2020 Jam:07 :00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
Situation Pj - Jeksen pp-tasya
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Davit Ruangan : Magdalena
Apa problemnya, DPJP : dr.Markus Tanggal Masuk : 27 November 2020
bagaimana - CHF
- Intoleransi aktivitas
- Nyeri akut
B Dirawat dengan :
Background - Sesak dan nyeri
Riwayat Penyakit :
Informasi yang - Pasien mengeluhkan sesak dan nyeri dada seperti tertekan
berkaitan/ Informasi klinis :
munkin berkaitan - Adanya retraksi dingding dada
dengan Lab / pemeriksaan penunjang lain:
problemnya - HB 7,70g/dl -Ht 28,20%
- Leokosit 4,16
penting untuk - Tidak ada
problem yang - Infus RL 500/24jam ditangan kiri
terjadi atau untuk - O2 4e/m -furosinimide1x20mg
menentukan - Omeprazole 2x40mg -digoxin 1x0,5 tab
tindakan - Spinorolaxtone 1x25mg
- Observasi nyeri
- Memberika obat terapi (omeprazol)
Assessment - Skala nyeri 3(0-10)

- Lakukan observasi TTV dan skala nyeri
Apa yang dapat - Kaji peningkatan aktivitas
dilakukan untuk - Ajarkan tehnik relaksasidan distrasi

jeksen Tasya
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
Situation Pj - Jeksen PP-Elva
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Madep Ruangan : Magdalena
bagaimana - ANEMIA
- Perfusi perifer tidak efektif
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuuhan tubuh
- Defisit [erawatan diri
B Dirawat dengan :
Background - Wajah pucat
- Lemas sudah kurang lebih 5 hari
Informasi yang Riwayat Penyakit :
berkaitan/ - Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan
munkin berkaitan penyakit serupa yang di alami klien saat ini
dengan Informasi klinis :
problemnya - Mukosa bibir kering
(Ringkas dan - Belum ada
penting untuk Riwayat Alergi :
menerangkan - Tidak ada
problem yang Terapi saat ini:
terjadi atau untuk - Nacl 0,9% - 500/12 jam- 20tpm
menentukan - Ranitidine – 25mg/2ml- 2x1
tindakan - Ksr – 600mg/ 2x1
berikutnya ) - Sukrafat sirup – 500mg/ 3x1
- Triofusi 500ml/24jam
- Pemeriksaan TTV
- Melakukan pemeriksaan sceantest untuk memeriksa alergi obat atau tidak
Assessment -

dilakukan untuk - Menunggu hasil leb( sesdang proses)
problem? -
Instruksi Dokter :

jeksen Elva
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 Desember 2020 Jam: 07.00 WIB
FORMULIR SBAR
RUMAH SAKIT : RS IMMANUEL BANDUNG OPERAN PASIEN
Partial Care S (Situation) B (Background)
Pelapor (nama & jabatan): PP. Fika Penerima laporan : pp. Mega
S Nama Pasien
Umur
DPJP
: Tn.Andi
: 25 Tahun
: Dr.Lina
Ruangan : Magdalena
Tanggal Masuk : 30 november 2020

Situation
Apa yang terjadi Diagnosis masuk : DHF
pada saat ini ? Problem/ masalah keperawatan :
Apa problemnya, 1. Hipertermi
kapan terjadi dan 2. Nyeri akut
bagaimana 3. Kekurangan volume cairan
parahnya.
Dirawat dengan : klien mengatakan Demam,nyeri pada punggung dan tulang
B hilang timbul skala nyari 4, kepala pusing dan tidak bisa melakukan aktifitas fisik
sendiri.
Riwayat Penyakit : klien mengatakan demam, nyeri pada punggung dan tulang
Background
hilang timbul skala nyeri sudah berkurang menjadi 3, dan kepala sudah tidak
Informasi yang pusing. Klien mengatakan juga badan klien sudah tidak lemas namun ada sedikit
berkaitan/ munkin lagi. dan klien mampu melakukan aktifitas fisik sendiri walaupun sedikit demi
berkaitan dengan sedikit.
problemnya Informasi klinis :
Klien mengatakan sebumnya tidak mempunyai riwayat penyakit yang dirasakannya
(Ringkas dan seperti sekarang
penting untuk
menerangkan Lab / pemeriksaan penunjang lain:
problem yang - Trombosit : 150.000
terjadi atau untuk - Hematokrit : 40%
menentukan - HB : 20g/dl
tindakan - Leukosit: 5000 /uL
berikutnya ) -
Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
Terapi saat ini:
Infus RL 2000/24jam ditangan kiri Tamoliv 4x500mg
Starmuno 2x1 tab Cravit 1x500mg
1. Melakukan tindakan Observasi TTV
2. Mengkaji tindakan teknik manajemen nyeri
3. Melakukan tindakan Memberikan kompres hangat
4. Melakukan tindakan Menganjurkan klien untuk banyak minum
5. Melakukan tindakan terapi

Assessment
Nafas : 21x/menit Suhu : 37,°C

1. Lakukan tindakan ulang Observasi TTV
2. Lakukan tindakan ulang teknik manajemen nyeri dan skala nya
Recommendation
3. Lakukan pembelajaran teknik relaksasi dan distraksi
Apa yang dapat 4. Lakukan tindakan ulang Observasi cairan intake dan output
dilakukan untuk
problem? Lanjutkan terapi
01-12-2020
07.00 WIB Fika Fadilah Mega
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 Desember 2020 Jam: 07.00WIB
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
RUMAH SAKIT : RS IMMANUEL BANDUNG S (Situation) B (Background)
Total care A (Assessment) R (Recommendation)
Pelapor (nama & jabatan): PP. Fika Penerima laporan : pp. Mega
S Nama Pasien
Umur
: Tn. Yatin
: 51 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Johannes Tanggal Masuk : 23 11- 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Hari perawatan ke 6
Apa problemnya, Cedera kepala berat
bagaimana 1. Gangguan fungsi jaringan b.d cerebral
parahnya. 2. Intoleransi aktifitas b.d penurunan kesadaran
Dirawat dengan :
B Kluarga klien mengatakan klien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter jam
06.00 wib pagi tgl 20 november dan tidak sadarkan diri.
Riwayat Penyakit :
Background
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang skala nyeri 2,berbicara klien sudah cukup
Informasi yang membaik dan bisa menyebutkan 4-5 kata dan aktivitas klien sudah bisa mandiri
berkaitan/ munkin walaupun sedikit demi sedikit.
berkaitan dengan Informasi klinis :
problemnya Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Alergi :
(Ringkas dan Klienmengatakan tidak mempunya riwayat alergi
penting untuk Lab / pemeriksaan penunjang lain :
menerangkan Urea 22 mg/dl creatinin 0,8 mg/dl AST/SGOT 50 U/L
problem yang ALT / SGPT 37 U/L
terjadi atau untuk Riwayat Alergi :
menentukan klien tidak mempunya riwayat alergi
tindakan Terapi saat ini:
berikutnya ) 1. tereacaf 1x1 gr/IV
2. Ranitidine 2x250 mg/IV
3. Keterolac 2x30 mg/ IV
4. Plasmirex 3x500 mg/IV
5. injeksi vitamin K 3x10mg/ IV
6. Manitol 4x150 cc / IV
7. infus futrolit 1500 cc 20 tetes/menit
2. Melakukan tindakan Evaluasi nilai GCS
3. Pertahankan posisi kepala dan leher tetap pada posisi datar
4. Memberikan aktifitas motorik mengurangi kejang otot

Kesadaran
TD : 120/80 mmHg
: Composmentis
Nadi : 85x/menit SPO2: 95%
Assessment
Nafas : 20x/menit Suhu : 37 °C

1. Lakukan tindakan pemantauan TTV
2. Lakukan tindakan ulang nilai GCS
Recommendation
3. Lakukan pengaturan posssi kepala dan leher tetap datar
Apa yang dapat 4. Lakukan pemantauan ulang aktifitas klien
dilakukan untuk Instruksi Dokter :
mengatasi
problem?
01-12-2020 Fika Fadilah Mega

07.00 WIB
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Minimal care A (Assessment) R (Recommendation)
Pelapor (nama & jabatan): PP.Fika Penerima laporan : PP.Mega
S Nama Pasien
Umur
: Ny.Hasya
: 17 Thn
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr. Oky Tanggal Masuk : 26-11-2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk :Thipoid
Apa problemnya, Problem/ masalah keperawatan :
kapan terjadi dan 1. Ketidak seimbangan nutrisi b.d anoreksia mual
bagaimana 2. Hipeertermi b.d meningkatnya metabolism suhu tubuh
parahnya. 3. Kekurangan volume cairan
Dirawat dengan :
B klien mengatakan demam sudah 4 hari sebelum masuk RS dan nyeri dibagian ulu
hati
Riwayat Penyakit :
Background
Klien mengatakan deman sudah berkurang dan masih sedikit ada lihang timbul,
Informasi yang nyeri ulu hati sudah tidak ada.
berkaitan/ munkin Informasi klinis :
berkaitan dengan Klien mengatakan sebelumnya belom pernah merasakan penyakit seperti sekarang
problemnya ini
(Ringkas dan HB 13 g/dl leukosit 5000 hematocrit 40 % trombosit 150.000
menerangkan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
terjadi atau untuk 1. Tamoliv 4 x 500 mg
menentukan 2. Pranza 1 x4 mg
tindakan 3. Cravat 1x500mg
berikutnya ) 4. Starmuno 2x1 tab
5. Alco DMP 3x2 tab
2. Melakukan tindakan Kompres hangat
3. Melakukan tindakan pemantauan makanan
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
5. Menganjurkan klien untuk melskuksn teknik relaksasi dan distraksi
6. Memberikan endukasi kepada keluarga klien untuk membantu dalam ADL

Kesadaran
TD : 120/80 mmHg
: Composmentis
Assessment

1. Lakukan pemantauan Observasi TTV
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Recommendation
3. Menganjurkan klien untuk relaksasi dan distraksi
Apa yang dapat 4. Lakukan tindakan kompres hangat bila klien deman lagi
dilakukan untuk 5. Lanjutkan terapi
mengatasi Instruksi Dokter : -
problem?
Lanjutkan intervensi
01-12-2020
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial care
Pelapor (nama & jabatan):PP.Fika Penerima laporan : PP.Mega
S Nama Pasien
Umur
: Ny Sinta
: 51 Tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr. Sri Tanggal Masuk :30-11-2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk :
Apa problemnya, Tumor Mammae dextra Hari perawatan ke 2
kapan terjadi dan
bagaimana Problem/ masalah keperawatan pra op :
parahnya. 1. Kurang pengetaahuan tentang prosedur informasi
2. Ketakutan b.d hasi labratorium dari tindakan operasi
Dirawat dengan :
B adanya benjolan di mammae kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu, dan klien
mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaannya saat ini dan nyeri dengan
skla 4
Background
Riwayat kseshatan sekarang:
Klien mengatakan benjolan dimamae kanan dan kiri sudah tidak tearaba
Informasi yang sedikit,klien mengatakn sudah sedikit nyaman dengan kedaan saat ini, nyeri klien
berkaitan/ munkin sudah berkurang sedikit dengan skala 3 hilang timbul
berkaitan dengan
HB 13 g/dl leukosit 3,300 hematocrit 30 % trombosit 150.000
(Ringkas dan Hasil USG pada benjolan belom ada
menerangkan klien mengatakan tidak memiliki alergi
problem yang
terjadi atau untuk Terapi saat ini:
menentukan 1. Injeksi cefim 1 gram/12 jam IV
tindakan 2. Injeksi Katrolac 1A/12 jam 30 mg IV
berikutnya ) 3. Injeksi Asam Tranexamat 500 mg IV
1. Melakukan tindakan keperawatan Obsevasi TTV
2. Melakukan pendekatan yang tenang kepada klien
3. Mengajarkan tindakan Memoblisasi kepada klien
4. Memberikan Terapi

Kesadaran
TD : 110/80 mmHg
: Composmentis
Assessment
Nafas : 20x/menit Suhu : 36,9 °C

1. Lakukan penantauan ulang Observasi TTV
2. Lakukan tindakan ulang Observasi rasa nyeri
Recommendation
3. Lakukan tindakan Kaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri
Apa yang dapat 4. Melakukan tindakan penJelasan kemungkinan komplikasi dan perdarahan,
dilakukan untuk resiko yang akan terjadi dan nyeri
mengatasi 5. Dorong keluarga untuk membantu klien dalam merubah perilaku
problem? kesehatan
Instruksi Dokter : Cek USG benjolan kanan dan kiri

Lanjutkan intervensi keperawatan
01-12-2020
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial care A (Assessment) R (Recommendation)
Pelapor (nama & jabatan): Anius Penerima laporan : Fika
S Nama Pasien
Umur
: Tn Rendy
: 41 Tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : Dr.Siska Tanggal Masuk : 30-11-2020
Apa problemnya, DIARE Hari perawatan 2
bagaimana 1. Ganggaun keseimbangan cairan dan eletrolit
parahnya. 2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kurangnya pola istirahat atau tidur
Dirawat dengan :
B klien mengatakan mual muntah, klien BAB cair 4-5 kali /hari, warna kekuningan
dan susah tidur.
Riwayat Penyakit :
Background
Klien mengatakan mual muntah sudah berkurang sedikit, BAB sudah berkurang
Informasi yang sehari 2-3 kali,warna kekuningan pekat dan tidur klien mengatakan sudah bisa
berkaitan/ munkin tidur enak namun belom terlalu nyenyak.
problemnya Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti sekarang ini
(Ringkas dan HB 12 g/dl leukosit 2000 hematocrit 29 %
penting untuk Lakukan cek Trombosit
menerangkan Riwayat Alergi :
problem yang Klien mengatakan Tidak mempunyai alergi
menentukan 1. Infus 0,7 % sodium chorida 20 tpm 20tetes/menit ditangan kanan
tindakan 2. Laporamide 2x4 /hari
berikutnya )
1. Melakukan tindakan pemeriksaan umum
2. Melakukan tindakan keperawatan Observasi TTV
3. Melakukan tindakan keperawatan Observasi cairan input dan Out put
4. Melakukan Pemantauan masuk dan keluaran urin
5. Memberikan terapi obat anti diare dan antibiotic
6. Melakukan Pemantauan gejala dehidrasi

Assessment

1. Lakukan tindakan ulang Observasi TTV
2. Lakukanan tindakan ulang Pantau masuk dan keluaran urin
Recommendation
3. Lakukan tindakan dengan Memberikan terapi obat anti diare dan
Apa yang dapat antibiotic
dilakukan untuk 4. Lakukan tindakan pemantauan ulang gejala dehidrasi
mengatasi Instruksi Dokter :-
problem? Lakukan cek TRombosit
Lanjutkan intervensi keperawatan
01-12-2020

SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 desember 2020 Jam: 07.00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
RUMAH SAKIT : IMMANUEL S (Situation) B (Background)
Pelapor (nama & jabatan): Elva Penerima laporan : Anius
S
Nama Pasien : Tn. Toty Ruangan : Magdalena
Situation
Umur : 59 tahun
Apa yang terjadi
pada saat ini ? DPJP : dr. Amin Tanggal Masuk : 27 November 2020
Apa problemnya, Diagnosis masuk : diabetes melitus

kapan terjadi dan
bagaimana
parahnya.
Problem/ masalah keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Dirawat dengan :
B
Riwayat Penyakit : klien mengeluh masih lemas, aktivitas dibantu sebagian oleh
Background
keluarga
Lab/ pemeriksaan penunjang lain : GDS 320 mg/dl

Informasi yang
Riwayat Alergi : tidak ada
berkaitan/ munkin
berkaitan dengan
problemnya
intervensi keperawatan : 1. Memantau status oksigenisasi
(Ringkas dan 2. menganjurkan meminum banyak air putih

penting untuk
3.
menerangkan
problem yang
terjadi atau untuk
menentukan
tindakan
berikutnya )
A Kesadaran : Composmentis
TD : 120/100 mmHg
Assessment
Nadi : 90x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 36,5
Instruksi Dokter :
R Belum ada
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
Melanjutkan intervensi keperawatan
30 november 2020 elva anius
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN

S
Nama Pasien : Tn. Endang Ruangan : Magdalena
Situation
Umur : 62 tahun
Apa yang terjadi
pada saat ini ? DPJP : de. Agung Tanggal Masuk : 23 November
2020
Apa problemnya,
kapan terjadi dan Diagnosis masuk : PPOK
bagaimana
parahnya.
Problem/ masalah keperawatan :
Dirawat dengan :
B Mengeluh sesak nafas
Riwayat Penyakit :
Background
Klien sudah tidak mengeluh sesak
Informasi yang
berkaitan/ munkin Riwayat Alergi :
berkaitan dengan
problemnya Tidak ada
Terapi saat ini:
(Ringkas dan Infus iv ostring 2tpm

penting untuk Prednisolone 3x1, bricasma
menerangkan
problem yang
terjadi atau untuk
menentukan
tindakan 1. Infus sudah dilepas
berikutnya ) 2. Sudah diberi obat terakhir prednisolone
TD : 120/80 mmHg
Assessment
Nadi : 81x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 36,8
Instruksi Dokter :
R Rencana pulang
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
Mengedukasi untuk melanjutkan terapi dirumah
30 november 2020 elva anius
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 dosember 2020 Jam: 07.00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
S
Nama Pasien : Ny. Linda Ruangan : Magdalena
Situation Umur : 35 tahun
Apa yang terjadi DPJP : dr. Lisa Tanggal Masuk : 23 November 2020
pada saat ini ?
Diagnosis masuk :karsinoma
Apa problemnya,
kapan terjadi dan
bagaimana
parahnya.
1. Cemas
2. Kurang pengetahuan tentang prosedur tindakan operasi
3. Nyeri akut
Dirawat dengan : klien merasa nyeri karena ada benjolan di payudara kiri
B Riwayat Penyakit :
Klien terlihat gelisah dan mengeluh adanya nyeri benjolan ketika ditekan
Background
Hasil lab : leukosit 10,1, Hb 5,1, GDS : 174, SGOT 28, SGPT 21
Informasi yang
berkaitan/ munkin Thorax , corn pulmo dbn
berkaitan dengan
problemnya
Terapi saat ini:
(Ringkas dan Injeksi cefum 1gram/12 jam, ketorolac/12 jam(inj)

penting untuk Asam tranexamat 500 mg/8jam
menerangkan
problem yang
terjadi atau untuk
menentukan
tindakan 1. Sudah menjelaskan prosedur tindakan operasi
berikutnya ) 2. Mengkajinskala nyeri
3. Melakukan tehnik mobilisasi
TD : 120/80
Assessment
Nadi : 78x/mnt
Nafas : 21x/mnt
Suhu : 36,9
Instruksi Dokter :
R Rencana operasi besok jam 10.00
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
november 2020
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
S
Nama Pasien : an. nadia Ruangan : Magdalena
Situation
Umur : 11 tahun
Apa yang terjadi
pada saat ini ? DPJP : dr. Hary Tanggal Masuk : November 2020
Apa problemnya, Diagnosis masuk : diare akut

kapan terjadi dan
bagaimana
parahnya.
1. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dirawat dengan :
B Bab lebih dari 3x/hari, lemas pucat
Riwayat Penyakit : klien mengatakan BAB sudah tak cair

Background
Informasi yang
berkaitan/ munkin Terapi saat ini: iv RL 18tpm tangan kiri, paracetamol 70mg, xinc 2x1
berkaitan dengan
problemnya
(Ringkas dan ttv dalam batas normal, klien sudah bisa makan taka da mual infus sudah dilepas
penting untuk
menerangkan
problem yang
terjadi atau untuk
menentukan
tindakan
berikutnya )
TD : 120/80
Assessment
Nadi : 78x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 36
Instruksi Dokter :
R Rencana pulang
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
01 desember 2020 elva anius
Handover siang
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Pelapor (nama & jabatan): Anius Penerima laporan : Jeksen
S Nama Pasien
Umur
: Tn. Toty
: 59 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : dr. Amin Tanggal Masuk : 27 November 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : diabetes melitus
Apa problemnya, Problem/ masalah keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
kapan terjadi dan
bagaimana
parahnya.
Dirawat dengan :
B Riwayat Penyakit : klien mengeluh masih lemas, aktivitas dibantu sebagian oleh
keluarga dan keadaan teratasi sebagian
Background
Lab/ pemeriksaan penunjang lain : GDS 320 mg/dl
Informasi yang Riwayat Alergi : tidak ada
berkaitan/ munkin intervensi keperawatan :
berkaitan dengan 1. Observasi TTV dan KU klien
problemnya 2. Memantau status oksigenisasi
3. menganjurkan meminum banyak air putih
(Ringkas dan 4. memobilitasi klien
penting untuk 5. memberikan terapi
menerangkan
problem yang
terjadi atau untuk
menentukan
tindakan
berikutnya )
TD : 120/100 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Assessment
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 36,7 oC
Instruksi Dokter: Cek LAB
R
Recommendation
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?
30 november 2020 Anius Jeksen
SBAR HANDOVER
Tanggal : 30 NOVEMBER 2020 Jam: 14.00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
S Nama Pasien
Umur
: Tn. Deny
: 62 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : dr. Doni Tanggal Masuk : 01 Desember 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : Gastritis
Apa problemnya,
bagaimana
parahnya.
Dirawat dengan :
B Pasien mengatakan nyeri hilang Timbul Skala Nyri 4 pada daerah ulu hati dan perut
bagian kiri bawah
Riwayat Penyakit skarang:
Background
Klien mengatakan padangnya terasa panas diging dan mengeluh mual muntah
Informasi yang Riwayat Penyakit : Klien mengatakan Tidak punya riwayat Penyakit
berkaitan/ munkin Terapi saat ini:
berkaitan dengan - injeksi Lanzoprozole 2x1 IV
problemnya - Injeksi Plasmincx 5ml 3X1 IV
- Antasida syrup 2x2 sendok Oral
(Ringkas dan intervensi keperawatan :
penting untuk 1. Infus RL 500 20 tpm,
menerangkan 2. Pengkajian data klien
problem yang 3. Mengkaji TTV dan KU klien
terjadi atau untuk 4. Memberikan edukasi kepada keluarga untuk bantu dalam ADL
menentukan 5. Memberikan Terapi
tindakan
berikutnya )
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Assessment
Nafas : 24x/mnt
Suhu : 37,8 oC
Instruksi Dokter:
R - CEK LABORATORIUM
Recommendation
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?
Mengedukasi untuk melanjutkan terapi dirumah
01 Desember 2020 Anius Jeksen
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 DESEMBER 2020 Jam: 14.00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
S Nama Pasien
Umur
: Ny. Linda
: 35 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : dr. Lisa Tanggal Masuk : 23 November 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk :karsinoma
Apa problemnya,
bagaimana 1. Cemas
parahnya. 2. Kurang pengetahuan tentang prosedur tindakan operasi
3. Nyeri akut
Dirawat dengan : klien merasa nyeri karena ada benjolan di payudara kiri
Klien Mengatakan bahwa Nyeri sudah berkurang Skala Nyeri 2, Keadaan Klien
sudah Membaik
Background
Informasi yang Hasil lab : leukosit 10,1, Hb 5,1, GDS : 174, SGOT 28, SGPT 21
berkaitan/ munkin Thorax , corn pulmo dbn
berkaitan dengan
problemnya Terapi saat ini:
Injeksi cefum 1gram/12 jam, ketorolac/12 jam(inj)
(Ringkas dan Asam tranexamat 500 mg/8jam
penting untuk
menerangkan intervensi keperawatan :
problem yang 1. Sudah menjelaskan prosedur tindakan operasi
terjadi atau untuk 2. Mengkajinskala nyeri
menentukan 3. Melakukan tehnik mobilisasi
tindakan 4. Mengajarkan Teknik relaksasi jika ada Nyeri tekan
berikutnya ) 5. Memberikan Terapi
TD : 120/80
Nadi : 80x/mnt
Assessment
Nafas : 22x/mnt
Suhu : 36,7 oC
Instruksi Dokter :
R Melanjutkan Terapi
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
01 Desember/2020 Anius jeksen
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 DESEMBER 2020 Jam: 14.00

FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Pelapor (nama & jabatan): Anius Penerima laporan : Jesksen
S Nama Pasien
Umur
: Ny.Sri
: 11 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : dr. Crist Tanggal Masuk : 01 Desember 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : CKB
Apa problemnya, Cidera kepala Berat
kapan terjadi dan Problem/ masalah keperawatan
bagaimana Keluarga mengatakan pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi
parahnya.
Dirawat dengan :
B Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri sejak 4 hari yang lalu
Hasil pemeriksaan penunjang CT Scan kepala terdapat gumpalan darah di 3 titik
pada bagian kepala belakang tepatnya di tulang occipital
Background
Riwayat Penyakit : tidak ada
Informasi yang Hasil Lab.-
berkaitan/ munkin Riwayat Alergi : tidak ada
berkaitan dengan Terapi saat ini:
problemnya - Infus Futrolit 20 tetes/menit
- NGT dan Dower kateter
(Ringkas dan - obat futrolit 1500 cc / 24 jam, Tetracef 1x1 gr/IV, Ranitidine 2x50 mg/IV,
penting untuk Ketorolac 2x30 mg/IV, Plasmirex 3x500 mg/IV, Vitamin K 3x10 mg/IV, dan
menerangkan Manitol 4x150 cc/IV.
problem yang intervensi keperawatan :
terjadi atau untuk - pengkajian data Pasien
menentukan - Pengkajian TTV dan KU klien
tindakan - Memberikan terapi
berikutnya ) - Memobilisai klien
- Mengedukasikan kepada keluarga klien untuk Membatu ADL klien
A Kesadaran : Samnolen
TD : 130/80
Nadi : 78x/mnt
Assessment
Nafas : 20x/mnt
Suhu : 36,7 OC
Instruksi Dokter :
R CEK LABORATORIUM
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
Anius 01 Desember 2020 Anius Jeksen
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
S Pelapor (nama & jabatan): PP Anius Penerima laporan :
Situation Pj. Mega
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Madep Ruangan : Magdalena
bagaimana - ANEMIA
- Perfusi perifer tidak efektif
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuuhan tubuh
- Defisit [erawatan diri
B Dirawat dengan :
Background - Wajah pucat
- Lemas sudah kurang lebih 5 hari
Informasi yang Riwayat Penyakit :
berkaitan/ - Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan
munkin berkaitan penyakit serupa yang di alami klien saat ini
dengan Informasi klinis :
problemnya - Mukosa bibir kering
Lab / pemeriksaan penunjang lain: belum keluar
(Ringkas dan - Belum ada
menerangkan - Tidak ada
terjadi atau untuk - Nacl 0,9% - 500/12 jam- 20tpm
menentukan - Ranitidine – 25mg/2ml- 2x1
tindakan - Ksr – 600mg/ 2x1
berikutnya ) - Sukrafat sirup – 500mg/ 3x1
- Triofusi 500ml/24jam
- Pemeriksaan TTV
- Melakukan pemeriksaan sceantest untuk memeriksa alergi obat atau tidak
Assessment -

dilakukan untuk - Menunggu hasil leb( sesdang proses)
problem? -
Instruksi Dokter :
Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima
Operan Anius Mega
SBAR HANDOVER
Tanggal : 01 Desember 2020 Jam: 14.00 WIB
FORMULIR SBAR
RUMAH SAKIT : RS IMMANUEL BANDUNG OPERAN PASIEN
Partial Care S (Situation) B (Background)
Pelapor (nama & jabatan): Ns. Mega Penerima laporan : Ns. Tania
S Nama Pasien
Umur
DPJP
: Tn.Andi
: 25 Tahun
: Dr.Lina
Ruangan : Magdalena
Tanggal Masuk : 30 november

Situation
Apa yang terjadi 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : DHF
kapan terjadi dan 4. Hipertermi
parahnya. 6. Kekurangan volume cairan
Dirawat dengan : klien mengatakan Demam,nyeri pada punggung dan tulang hilang
B timbul skala nyeri 4, kepala pusing dan tidak bisa melakukan aktifitas fisik sendiri.
Riwayat Penyakit : klien masih demam,klien mengatakan demam, nyeri pada
punggung dan tulang hilang timbul skala nyeri sudah berkurang menjadi 3, kepala
Background
sudah tidak pusing dan badan masih lemas
Informasi yang Informasi klinis :
berkaitan/ munkin Klien mengatakan sebumnya tidak mempunyai riwayat penyakit yang dirasakannya
berkaitan dengan seperti sekarang
problemnya
(Ringkas dan - HB : 20g/dl
penting untuk - Semua normal
menerangkan -
problem yang Riwayat Alergi :
terjadi atau untuk Klien tidak memiliki alergi
tindakan Infus RL 2000/24jam ditangan kiri Tamoliv 4x500mg
berikutnya ) Starmuno 2x1 tab Cravit 1x500mg
6. Observasi TTV
7. Observasi skala nyeri
8. Mengajarkan teknik manajemen nyeri
9. Memberikan kompres hangat
10. Melakukan tindakan terapi

Kesadaran
TD
: Composmentis
: 110/80 mmHg Nadi : 84x/menit SPO2: 96%
Assessment

Melanjutkan intervensi keperawatan yang sudah dilakukan sebelumnya Observasi
TTV, observasi skala nyeri, mengajarkan teknik manajemen nyeri, memberikan
Recommendation
kompres hangat, melakukan tindakan terapi.
Apa yang dapat
dilakukan untuk Instruksi Dokter :
mengatasi Lanjutkan terapi pemberian obat
problem?

01 Desember 2020
14.00 WIB Mega Ester Oktaviani Lumban Tobing Tania
Tanggal : 01 Desember 2020 Jam: 14.00WIB SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Total care A (Assessment) R (Recommendation)
S Nama Pasien
Umur
DPJP
: Tn. Yatin
: 51 tahun
: Dr.Johannes
Ruangan : Magdalena
Tanggal Masuk : 23 11- 2020

Situation
Apa yang terjadi Diagnosis masuk : Hari perawatan ke 6
pada saat ini ? Cedera kepala berat
kapan terjadi dan 3. Gangguan fungsi jaringan b.d cerebral
bagaimana 4. Intoleransi aktifitas b.d penurunan kesadaran
parahnya.
Dirawat dengan :
B Kluarga klien mengatakan klien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter jam
06.00 wib pagi tgl 20 november dan tidak sadarkan diri.
Riwayat Penyakit :
Background
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang skala nyeri 1,berbicara klien sudah sangat
Informasi yang membaik dan mampu beraktivitas mandiri walaupun sedikit demi sedikit. Sudah acc
berkaitan/ munkin pulang oleh dokter.
problemnya Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Alergi : (-)
(Ringkas dan
penting untuk Lab / pemeriksaan penunjang lain : (-)
menerangkan Riwayat Alergi :
problem yang klien tidak mempunya riwayat alergi
menentukan 8. tereacaf 1x1 gr/IV
tindakan 9. Ranitidine 2x250 mg/IV
berikutnya ) 10. Keterolac 2x30 mg/ IV
11. Plasmirex 3x500 mg/IV
12. injeksi vitamin K 3x10mg/ IV
13. Manitol 4x150 cc / IV
14. infus futrolit 1500 cc 20 tetes/menit
5. Observasi TTV
6. Evaluasi nilai GCS
7. Memberikan aktifitas motorik mengurangi kejang otot

Kesadaran
TD
: Composmentis
: 120/90 mmHg Nadi : 86x/menit SPO2:
Assessment
98%

Melanjutkan intervensi pemberian terapi di rumah, app infus klien.
Recommendation
Instruksi Dokter :
Apa yang dapat Lanjutkan pemberian obat dirumah
dilakukan untuk
mengatasi
problem?

01 Desember 2020
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Minimal care A (Assessment) R (Recommendation)
S Nama Pasien
Umur
DPJP
: Ny.Hasya
: 17 Thn
: Dr. Oky
Ruangan : Magdalena
Tanggal Masuk : 26-11-2020

Situation
Apa yang terjadi Diagnosis masuk :Thipoid
pada saat ini ? Problem/ masalah keperawatan :
Apa problemnya, 4. Ketidak seimbangan nutrisi b.d anoreksia mual
kapan terjadi dan 5. Hipeertermi b.d meningkatnya metabolism suhu tubuh
bagaimana 6. Kekurangan volume cairan
parahnya.
Dirawat dengan :
B klien mengatakan demam sudah 4 hari sebelum masuk RS dan nyeri dibagian ulu
hati
Riwayat Penyakit :
Background
Klien mengatakan deman sudah berkurang dan masih sedikit nyerihilang timbul.
Informasi yang
berkaitan dengan Klien mengatakan sebelumnya belom pernah merasakan penyakit seperti sekarang
problemnya ini
(Ringkas dan HB 14 g/dl leukosit 5000 hematocrit 40 % trombosit 150.000
menerangkan Klien tidak meiliki alergi
terjadi atau untuk 6. Tamoliv 4 x 500 mg
menentukan 7. Pranza 1 x4 mg
tindakan 8. Cravat 1x500mg
berikutnya ) 9. Starmuno 2x1 tab
10. Alco DMP 3x2 tab
7. Observasi TTV
8. Observasi input output cairan
9. Menganjurkan klien untuk melskuksn teknik relaksasi dan distraksi
10. Memberikan endukasi kepada keluarga klien untuk membantu dalam ADL

Kesadaran
TD
: Composmentis
: 120/80 mmHg Nadi : 86x/menit SPO2: 95%
Assessment

Melanjutkan intervensi keperawatan yang sudah dilakukan sebelumnya
Instruksi Dokter : (-)
Recommendation
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?

01 Desember 2020
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial care
S Nama Pasien
Umur
DPJP
: Ny Sinta
: 51 Tahun
: Dr. Sri
Ruangan : Magdalena
Tanggal Masuk :30-11-2020

Situation
Apa yang terjadi Diagnosis masuk :
pada saat ini ? Tumor Mammae dextra Hari perawatan ke 2
Apa problemnya,
kapan terjadi dan Problem/ masalah keperawatan pra op :
bagaimana 3. Kurang pengetaahuan tentang prosedur informasi
parahnya. 4. Kecemasan b.d hasil labratorium dari tindakan operasi
Dirawat dengan :
B Adanya benjolan di mammae kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu, dan klien
mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaannya saat ini dan nyeri dengan
skla 4
Background
Riwayat kseshatan sekarang:
Informasi yang Klien mengatakan benjolan dimamae kanan dan kiri sudah tidak tearaba sedikit dan
berkaitan/ munkin nyeri klien masih ada hilang timbul dengan skala 3.
berkaitan dengan
HB 12 g/dl leukosit 3,300 hematocrit 30 % trombosit 15.000
(Ringkas dan Hasil USG masih belum ada
menerangkan Klien tidak memiliki alergi
problem yang
menentukan 4. Injeksi cefim 1 gram/12 jam IV
tindakan 5. Injeksi Katrolac 1A/12 jam 30 mg IV
berikutnya ) 6. Injeksi Asam Tranexamat 500 mg IV
5. Obsevasi TTV
6. Melakukan komunikasi terapeutik
7. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dan kecemasan
klien
8. Memberikan Terapi

Kesadaran
TD
: Composmentis
: 100/80 mmHg Nadi : 83x/menit SPO2:
Assessment
95%

Melanjutkan intervensi keperawatan yang sudah dilakukan sebelumnya dan
memberi semangat klien untuk tidak terlalu cemas akan pasca operasinya.
Recommendation
Instruksi Dokter : Cek USG benjolan kanan dan kiri
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?

01 Desember 2020
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Partial care A (Assessment) R (Recommendation)
S Nama Pasien
Umur
DPJP
: Tn Rendy
: 41 Tahun
: Dr.Siska
Ruangan : Magdalena
Tanggal Masuk : 30-11-2020

Situation
Apa yang terjadi Diagnosis masuk :
pada saat ini ? DIARE Hari perawatan 2
kapan terjadi dan 4. Ganggaun keseimbangan cairan dan eletrolit
bagaimana 5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
parahnya. 6. Kurangnya pola istirahat atau tidur
Dirawat dengan :
B klien mengatakan mual muntah, klien BAB cair 4-5 kali /hari, warna kekuningan
dan susah tidur.
Riwayat Penyakit :
Background
Mual muntah klien masih ada, BAB sudah 3-4 hari/hari,warna kekuningan pekat
Informasi yang dan klien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari walau masih suka kebangun.
berkaitan dengan Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti sekarang ini
Trombist hari ini normal 15.000
penting untuk Klien tidak memiliki alergi
problem yang 3. Infus 0,7 % sodium chorida 20 tpm 20tetes/menit ditangan kanan
terjadi atau untuk 4. Laporamide 2x4 /hari
menentukan
8. Observasi cairan input dan out put
9. Memberikan terapi obat anti diare dan antibiotic
10. Melakukan Pemantauan gejala dehidrasi

Assessment

Melanjutkan intervensi keperawatan yang sudah dilakukan seblumnya dan
menganjurkan klien untuk beristirahat di siang hari jika malam hari sering kebangun
Recommendation
Instruksi Dokter : (-)
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi
problem?

01 Desember 2020
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
Pelapor (nama & jabatan): Penerima laporan :
S PP-Mega
Nama Pasien : Tn. Andi
Penanggung jawab shift
Ruangan : Magdalena
Situation Umur : 25 thn
Apa yang terjadi DPJP : dr. lina Tanggal Masuk : 30 November 2020
Apa problemnya, - DHF
bagaimana - Hipertensi
parahnya. - Nyeri akut
- Kekurangan volume cairan
Dirawat dengan :
B Klien mengalami demam
Riwayat Penyakit :
Background Klien masih mengeluhkan demam, masih merasa nyeri pada punggung dan
tulang dengan skala nyeri 3, dan kepala klien masih terasa pusing.
berkaitan/ Mukosa bibir masih kering dan turgor kulit sedikit lembab
munkin berkaitan
dengan Lab / pemeriksaan penunjang lain: (-)
problemnya
Riwayat Alergi :
(Ringkas dan Klien tidak memiliki alergi
menerangkan - Infus RL 2000/24jam ditangan kiri
problem yang - Tamoliv 4x500mg
terjadi atau untuk - Starmuno 2x1 tab
menentukan - Cravit 1x500mg
2. Melakukan pemberian obat penurun panas (paracetamol)
3. Memberi kompres hangat
Assessment Kesadaran : Composmentis
Melanjutkan intervensi keperawatan yang sudah dilakukan sebelumnya
Recommendation Instruksi Dokter: (-)
Apa yang dapat

dilakukan untuk
mengatasi
problem?

01 Desember 2020
14.00 WIB Mega Ester Oktaviani Lumban Tobing Mega
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
S Pelapor (nama & jabatan): Penerima laporan : NS. tasya
Situation PP NS. Tania
Apa yang terjadi Nama Pasien : Ny. Linda Ruangan : Magdalena
Apa problemnya, DPJP : dr. lele Tanggal Masuk : 27 November 2020
kapan terjadi dan Diagnosis masuk : epilepsi
bagaimana Hari rawat ke 5
parahnya. Partial care
- resiko cedra teratasi sebagian
- hipertermi teratasi sebagian
Background
Klien tidak mengeluh demam lagi
Informasi yang
berkaitan/ Lab / pemeriksaan penunjang lain:
munkin berkaitan Pemeriksaan darah dalam batas normal
dengan Riwayat Alergi :
problemnya - Tidak ada
Terapi saat ini:
(Ringkas dan - Topiramate 250mg/ 7jam
penting untuk - Lamotrigine 200mg/5 jam
menerangkan - Carbamazepine vaiporat 250mg/ 12jam
terjadi atau untuk - obsetvasi TTV R/ TTV dalam batas normal
menentukan - suhu tubuh dalam batas normal
tindakan - selama 7 jam belum terjadi kejang
berikutnya )
Assessment -
Nafas : 20x/mnt Suhu : 36.8 ºc

Obserbvasi suhu tubuh klien, obeservasi kejang klien
Apa yang dapat Instruksi Dokter :
dilakukan untuk - Terapi rutin lanjutkan
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
Tanggal : 1 Desember 2020 Jam: 14:00
VIP 4 (partial)
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
RUMAH SAKIT : RS Immanuel S (Situation) B (Background)
A (Assessment) R
(Recommendation)
Situation PP- Jeksen
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Randy Ruangan : VIP 4 Magdalena
Apa problemnya, DPJP : dr.Mirna Tanggal Masuk : 28 November 2020
bagaimana - HIV/AIDS
parahnya. Hari rawat ke 4
- Intoleransi b.d penurunan kekuatan
- Nyeri akut teratasi sebagian
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
tertasi
B -
Background Riwayat Penyakit :
Klien mengatakan sudah tidak ada nafsu makan dan nyeri sudah berkurang
Informasi yang
munkin berkaitan HB 3,72. LEUKOSIT naik 9,84
dengan
problemnya Riwayat Alergi :
- Tidak ada
(Ringkas dan Terapi saat ini:
penting untuk - RL 500 ML 20 tpm di tangan kiri
menerangkan - Ingerlaknat 500ml
problem yang - Paracetamol 500mg 3x1
terjadi atau untuk - Levofidaxin 500mg 1x1 (8.00) jam
menentukan - Curcuma 3x1 sendok teh
tindakan - Cotrimoxazole forte 800mg
memasang selang NGT
memberi makan klien melalui selang NGT
sudah berkonsultasi dengan terapi fisik
Assessment -
Kesadaran : composmentis
TD : 95/90 mmHg Nadi : 104x/mnt SPO2: 95%
Nafas : 22x/mnt Suhu : 36,9 C
Member makan memalui selang NGT
dilakukan untuk Terapi lanjutkan
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
Tanggal :1 Desember 2020 Jam: 14:00
VIP 3 (parsial)
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
S Pelapor (nama & jabatan): Penerima laporan : NS. Tasya
Situation - Pp – NS. tania
Apa yang terjadi Nama Pasien : An. Cincan Ruangan : VIP 3 Magdalena
Apa problemnya, DPJP : dr. Kiki Tanggal Masuk : 28 November 2020
bagaimana - LLA ( Leukimia Limfositik Akut )
parahnya. Hari rawat ke 4
- Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
- Devsit nutrisi belum teratasi
- Nyeri akut belum teratasi
- Gangguan pola tidur belum teratasi
Background Klien terlihat meringis kesakitan, Klien mengeluh nyeri kaki seperti ditimpa
beban berat
Informasi yang
munkin berkaitan leukosit 2,2. eritrosit 3,38 . HB 10,6. HT 30,9 %
problemnya - Klien tidak memiliki alergi
Terapi saat ini:
(Ringkas dan - Infus NFD 15 tpm ditangan kiri
penting untuk - Santagesi IV 3x250mg
menerangkan - Ceftriaxone IV 2x 250mg
terjadi atau untuk - Menganjurkan klien untuk melakukan distraksi dan relaxasi
menentukan - mengkaji pola tidur R/ tidur selama 9 jam pada malam 2 jam siang
tindakan hari
berikutnya ) - sudah diberikan ceftriaxone
- makan siang klien masih ½ porsi
- mengedukasi klien untuk batuk efektif
A Problem ini menurut anda disebabkan : skala nyeri 2
Assessment Tanda tanda vital saat ini :
Kesadaran : composmentis
Nafas : 22x/ mnt Suhu : 36,0 C
- observasi tngkat nyeri dengan verbal dan non verbal
Apa yang dapat - control lingkungan pasien (pencahayaan dan kebisingan)
dilakukan untuk - evaluasi batuk efektif klien
problem? - Terapi obat teruskan
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Pelapor (nama & jabatan): NS. tania Penerima laporan : NS. Tasya
S Nama Pasien
Umur
: NY. Ika
: 30 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : dr. CEPI Tanggal Masuk : 1 / 1/ 2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : post partum SC (section caesarea)
Apa problemnya, Hari rawat ke 1
kapan terjadi dan Partial care
bagaimana Nyeri
parahnya. Hambatan mobilitas fisik
Resiko infeksi
Riwayat Penyakit :
B Klien masih mengatakan nyeri setelah operasi belum bisa bergerak
Informasi klinis :
Background
Klien operasi satu hari yang lalu
Informasi yang
berkaitan/ munkin Lab / pemeriksaan penunjang lain:
berkaitan dengan Basofil 0.10 %, limfosit 920 %, monosit 5.10 %
problemnya
(Ringkas dan
menerangkan Ceftriaxone 2x 2gr
problem yang Furamin 2x 1gr
terjadi atau untuk Mertronizadole 2x 1gr
menentukan intervensi keperawatan :
tindakan - mengobesrvasi pengeluaran lochea R/lochea rubra, luas ¼ pembalut
berikutnya ) - mengobesrvasi kemampuan klien menggerakan kaki R/ klien mengeluh
masih nyeri
- edukas klien untuk mika miki
A Nyeri 5 (0-10)

Assessment
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80mmhg Nadi : 93 X/ menit SPO2: 97 %
Nafas : 20 X / menit Suhu : 36.8 C
Observasi lochea, edukasi klien untuk ambulasi dini

Recommendation

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
SBAR HANDOVER
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
Pelapor (nama & jabatan): Penerima laporan :
S Nama Pasien
Umur :
: NY. cece
30 tahun
Ruangan : Magdalena
Situation
Apa yang terjadi DPJP : dr. Agung Tanggal Masuk :1 / 1/2020
pada saat ini ? Diagnosis masuk : tumor mamae dextra sinistra
Apa problemnya, Hari perawatn ke 1
kapan terjadi dan Partial care
bagaimana Problem/ masalah keperawatan :
parahnya. Kurang penegahuan tentang prosedur operasi
Ketakutan
Dirawat dengan :
B Adanya benjolan mamae sejak 2 minggu lalu
Riwayat Penyakit :
Background
Klein mengatakan tidak tahu tentang tindakan OP dan klien mengatakan takut
berkaitan/ munkin Klien belum pernah dirawat di rumah sakit
berkaitan dengan Lab / pemeriksaan penunjang lain:
problemnya Trombosit 113. kesan Photo Thorax COR dan PULMO dbn
(Ringkas dan
penting untuk Riwayat Alergi : tidak ada
menerangkan
terjadi atau untuk Inj cefim 1 gram / 12 jam
menentukan Inj ketorolac 30 mg / 12 jam
tindakan Inj asam tranexamat 500 mg
berikutnya )
1. menjelaskan tentang tindakan OP yang akan dilakukan
2. mendukung klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri

Assessment
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/100 mmhg Nadi : 97x / menit SPO2: 99 %
Nafas : 20 X/ menit Suhu : 36.8 C

Rencana operasi pukul 15.00
Recommendation

dilakukan untuk
mengatasi
problem?
Pemberi Operan Penerima Operan
SBAR HANDOVER
Tanggal : 1 Desembe 2020 Jam:07 :00
FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
A (Assessment) R
(Recommendation)
Situation PP – tania PP- Mega
Apa yang terjadi Nama Pasien : Tn. Dudi Ruangan : Magdalena
Apa problemnya, DPJP : dr. Johanes Tanggal Masuk : 28 November 2020
kapan terjadi dan Diagnosis masuk : Gastritis
bagaimana Hari perawatan ke 3
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
- Nyeri akut teratasi sebgaian
- Defisit pengetahuan teratasi sebagian
B Dirawat dengan :
Background - Nyeri pada ulu hati
Riwayat Penyakit :
Informasi yang Klien mengatakan nyeri pada ulu hari sudah berkurang
berkaitan/ Informasi klinis :
munkin berkaitan - memiliki riwayat hipertensi dan post op hernia 7thn lalu
problemnya - Tidak ada
Terapi saat ini:
(Ringkas dan - Infus RL 20tpm ditangan kiri -Lanzoprazole 30mg 2x1IV
penting untuk - Plasminex 5ml 3x1 IV - Cendrotron 40mg 3x1
menerangkan - Imediamer 40mg 3x1 - Antasida syrup 3x1
problem yang - IV amoxicillin 1gr
terjadi atau untuk intervensi keperawatan :
menentukan - Pemeriksaan TTV
tindakan - Observasi tingkat nyeri R/ nyeri skala 3 (0-10)
berikutnya ) - edukasi relaksasi kepada klien
- klien makan ½ porsi siang tadi, mual muntah tidak ada
Skala nyeri 2 (0-10)


dilakukan untuk
mengatasi
problem?
Laporan harian
LAMPIRAN VI
FORMAT LAPORAN HARIAN
Kelompok / Ruang : kelompok 2 / Magdalena
Nama / NIM : Anius Wandik
Tanggal / hari : 1 Desember 2020 / Selasa
Jam datang / pulang : pkl 07.00 s.d 14.00
I. Peran individu dalam proyek hari ini :

Kegiatan yang dilakukan :
berperan sebagai perawat pelaksana pada handover hari ini, malkukan diskusi pembuatan makalah
menyusun makalah BAB 2
II. Strategi Pelaksanaan
1. mendengarkan Handover
2. melakukan pengkajian terhadap pasien
2. melakukan menentukan masalah keperawatan
3. melakukan rencana asuahan keperawatan
4. melakukan intervesi keperawatan dan evaluasi
5. melakukan handover kepada perawat selanjtnya
6. berdiskusi dengan kelompok tentang Studi kasus
III. Laporan Pelaksanaan
1. Melakukan pelaporan SBAR

2. mengkaji keadaan umum pasien
3. mengobservasi TTV
4. melakukan edukasi skala nyeri pada pasien
5. mengevaluasi nyeri pasien
6. mengobservasi makan klien
7. Menyusun dan mengedit makalah
IV. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut
(Kaitkan dengan teori-tori manajemen keperawatan dan kepemimpinan).
- Lebih Tingkatkatkan lagi dalam melakukan Handover
- Lebih aktif lagi dalam mendiskusikan kasuk dengan teman kelompok
V. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatan mahasiswa
Bandung, 23 November 2020

Pembimbing Klinik Mahasiswa
( ) ( )
LAMPIRAN VI
Nama / NIM : Jeksen Riadi S/1420118052
Tanggal / hari : 1 Desember 2020 / Selasa
Jam datang / pulang : pkl 07:00 s.d 14:00

Melakukan handover sebagai PJ shif, handover kepada suster Mega, Tania, Elva dan Tasya. Melakukan
diskusi kasus bersama kelompok, memberikan masukan dan ide untuk menyelesaikan kasus yang di
berikan kepada kelompok
II. Strategi Pelaksanaan

Melakukan handoven sebagai pj shif ke suster Mega, Tania, Elva dan suster Tasya
III. Laporan Pelaksanaan
1. Mendiskusikan kasus
2. melakukukan diskusi jawaban dan referensi jurnal untuk kasus
3. melakukan headover penerimaan dan pergantian
IV. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut
1.Mungin akan belajar lebh giat lagi agar mudah mengerjakan kasus kasus berikutnya,
2. Mengevaluasai diri agar bisa menjadi lebih baik dan bisa memimpin rekan kerja agar mendapatkan kerja sama
yang baik

Memperbaiki tugas yang direvisi lalu mendiskusikan kembali dengan dosen dan kelompok

( ) ( )
LAMPIRAN VI
Kelompok / Ruang : Kelompok 2 / Ruangan Magdalena
Nama / NIM : Fika Fadilah / 1420118049
Tanggal / hari : Selasa 01 Desember 2020
Jam datang / pulang : pkl 07.00 WIB s.d 14.00 WIB

peran saya hari ini menjadi perawat pelaksana diruangan magdalena,yang merencanakan asuhan
keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan kepada pasien,melakukan handover pasien kepada
perawat yang berdinas selanjutnya yaitu perawat mega, dan selanjutnya mendiskusikan dan menyesun isi
materi makalah yang sudah dicari bersama-sama kelompok.
II.Strategi Pelaksanaan
1. Mendengarkan Handover dengan sebaik – baiknya yang disampaikan oleh Bruder Jeksen kesemua
perawat pelaksana yang ada diruangan magdalena
2. Melakukan Pengkajian kepada pasien
3. Menentukan masalah keperawatan terhadap pasien
4. Merencanakan asuhan keperawatan terhadap pasien
5. Melaksanakan intervensi dan evaluasi terhadap pasien
6. Melakukan perencanaan seperti pemberian terapi obat kepada pasien, yaitu obat tamoliv 4x500
mg,ranitidine 2x250 mg/IV, plasmirex 3x500 mg/IV dan yang lainya.
7. Melaksanakan diskusi kelompok kembali tentang makalah dan menyusun isi materi yang sudah jelas
dan benar bersama – sama teman kelompok
III.Laporan Pelaksanaan
1.Melaksanakan pelaporan SBAR kepada perawat penanggung jawab pasien selanjutnya yaitu perawat
mega
2.Mengkaji keadaan umum pasien
3.Melakukan observasi TTV pasien
4. Melakukan pemantauan intake output carian pasien
5. Memberikan terapi obat kepada pasien
6. Mendiskusiskan kembali tentang kasus kelompok
7. Memberikan saran atai ide yang baik dan jelas saat melakukan diskusi pembahsan makalah kelompok
8. Mencari dan membaca pedoman yang baik dan jelas terkait penyusunan makalah kelompok
9. Menyusun isi makalah dengan rapih dan jelas,bersma-sama teman kelompok
IV.Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut
Terkait hasil dari apa yang telah terlaksanakan dan rencana tindak lanjut (kaitan dengan teori- teori manajemen
keperawatan dan kepemimpinan)
Munkin saya belajar lebih baik lagi tentang pembuatan SBAR yang baik benar,dan jelas,dan mungkin saya juga
bisa memilih sumber referensi yang lebih baik lagi dan banyak lagi untuk pembuatan makalah buat kedepannya.
Bandung,01 Desember 2020

( ) ( Fika Fadilah )
LAMPIRAN VI
Nama / NIM : Tania Sarinastiti/1420228016
Tanggal / hari : 1 November 2020 / Selasa
VI. Peran individu dalam proyek

hari ini : Kegiatan yang dilakukan :
berperan sebagai perawat pelaksana pada handover hari ini, malkukan diskusi pembuatan makalah
menyusun makalah BAB 2
VII. Strategi Pelaksanaan
1. mendengarkan pendelegasisan Handover

2. melakukan pengkajian terhadap pasien
2. melakukan menentukan masalah keperawatan
3. melakukan rencana asuahan keperawatan
4. melakukan intervesi keperawatan dan evaluasi
5. melakukan handover kepada perawat selanjtnya
6. berdiskusi dengan kelompok tentang Studi kasus
VIII. Laporan Pelaksanaan
1. Melakukan pelaporan SBAR

2. mengkaji keadaan umum pasien
3. mengobservasi TTV
4. melakukan edukasi skala nyeri pada pasien
5. mengevaluasi nyeri pasien
6. mengobservasi makan klien
7. melakukan diskusi kelompok tentang penyusunan makalah, bab 1 dan bab3 sudah tersusun menyusun
makalah bab 2.
IX. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut
X. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatan mahasiswa

( ) ( Tania Sarinastiti )
LAMPIRAN VI
Kelompok /Ruang : 2/Magdalena
Nama /NIM : Ruti Magdalena Zendrato/1420118064
Tanggal/hari : Selasa 01 Desember 2020
Jam datang/pulang :pkl 07.00 s.d 14.00
XI.Peran individu dalam proyek hari ini :

Kegiatan yang dilakukan:
Berperan sabagai perawat pelaksana, melakukan handover, merencanakan asuhan keperawatan dan evaluasi
tindakan kepada pasien, melakukan diskusikan kasus dan menyusul makalah bersama kelompok.
XII. StrategiPelaksanaan
1. Menyimak dengan baik handover yang disampaikan
2. Meakukan pengkajian kepada pasien
3. Merencanakan asuhan keperawatan pasien
4. Melakukan evaluasi keperawatan
5. Melakukan diskusi kasus bersama kelompok
6. Mendiskusikan penyusunan makalah
XIII. LaporanPelaksanaan
1. Mengkaji keadaan umum pasien

2. Obeservasi TTV
3. Mendiskusikan kasus bersama kelompok
4. Menyusun makalah
5. Mencari referensi dari jurnal dan buku
XIV. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak
lanjut (Kaitkan dengan teori-tori manajemen keperawatan dankepemimpinan).
1. mengevaluasi diri lebih baik lagi
2. belajar lebih giat agar lebih baik kedepan
XV. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatanmahasiswa

PembimbingKlinik Mahasiswa
( ) (Ruti Magdalena Zendrato)
Kelompok / Ruang : Kelompok 2 / Magdalena
Nama / NIM : Yessica Panjaitan/ 1420118058
Tanggal / hari : 01 Desemberber 2020 / Senin

1. Peran individu dalam proyek hari ini (Sebagai perawat pelaksana dan penerima handover)

Berperan menjadi perawat pelaksanan, merencanakan asuhan keperawatan dan evaluasi tindakan kepada pasien,
melakukan handover pasien, mendiskusikan dan menyusun makalah bersama kelompok.
2. Strategi Pelaksanaan
1) Menyimak dengan baik handover yang disampaikan

2) Melakukan pengkajian pasien
3) Menentukan masalah keperawatan pasien
4) Merencanakan asuhan keperawtan pasien
5) Melakukan intervensi kepada pasien
6) Melakukan diskusi kasus kelompok
7) Mendiskusikan keseluruhan makalah
3. Laporan Pelaksanaan
1) Melakukan pelaporan SBAR kepada perawat penanggung jawab pasien selanjutnya

2) Mengkaji keadaan umum pasien
3) Observasi ttv pasien
4) Memantau intake output cairan pasien
5) Memberikan terapi oksigen
6) Memberikan terapi nebulizer
7) Memberikan obat
8) Mendiskusikan kasus bersama kelompok
9) Menyusun makalah
10) Memberi saran saat diskusi
4. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut (Kaitkan dengan teori-tori
manajemen keperawatan dan kepemimpinan).
1) Mengevaluasi diri sendiri untuk lebih baik lagi supaya bisa meminpin dan bekerja sama dengan teman
kelompok
5. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatan mahasiswa

( ) ( Yessica Panjaitan )
LAMPIRAN VI
Kelompok / Ruang : Kelompok 2 / Ruang Magdalena
Nama / NIM : Tasya Putriliady / 1420118036
Tanggal / hari : Selasa, 01 Desember 2020
XVI. Peran individu dalam proyek

Menjadi perawat pelaksana dan Melakukan pemberian operan pada pagi hari kepada Ns.Yessica.
Kemudia siang hari saya menerima operan dari Ns.Tania.
XVII. Strategi Pelaksanaan
Melakukan Hand Over dengan baik, Melakukan perencanaan asuhan keperawatan

Membuat laporan SBAR, Melakukan pengkajian kepada pasien Menentukan masalah keperawatan
Melakukan intervensi dan evaluasi Keperawatan, melakukan diskusi bersama kelompok
XVIII. Laporan Pelaksanaan
Melakukan pelaporan SBAR pada pukul 07.00 dan 14.00, Melakukan asuhan keperawatan
Mengobservasi TTV klien, Memberikan asuhan keperawatan pada pasien, memberikan edukasi
Memberikan terapi pada pasien
XIX. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut
Membuat SBAR lebih baik dan lebih lengkap, Melakukan diskusi lebih baik lagi
Dan menyampaikan SBAR dengan singkat, jelas dan fokus agar data dan tindak keperawatan
Bisa tersampaikan pada perawat selanjutnya.
XX. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatan mahasiswa
Bandung,01-12-2020
( ) ( Tasya )
LAMPIRAN VI
Kelompok / Ruang : 2 / R. Magdalena
Nama / NIM : Elva Naomi NP Siboro / 1420118051
Tanggal / hari : 01-12-2020 / selasa
Jam datang / pulang : pkl 07.00 s.d
XXI. Peran individu dalam proyek

hari ini saya menjadi perawat pelaksana , kegiatan yang saya lakukan hari ini adalah melakukan
pengkajian kepada pasien, , melakukan rencana asuhan keperawatan, melakukan intervensi keperawatan ,
dan mencatat laporan SBAR
Strategi Pelaksanaan
melakukan pengkajian kepada pasien, menentukan masalah keperawatan, melakukan

intervensi keperawatan, melakukan handover kepada rekan, melakukan diskusi bersama
bersama rekan
XXII. Laporan Pelaksanaan
melakukan intervensi keperawatan seperti memonitor intake dan output pasien, mmengkaji
tingkat nyeri, observasi TTV, memberikan terapi kepada pasien, melakukan pelaporan SBAR
kepada shift selanjutnya
XXIII. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan
rencana tindak lanjut (Kaitkan dengan teori-tori manajemen
keperawatan dan kepemimpinan).
kedepannya bisa lebih baik lagi berperan sebagai perawat pelaksana yang profesional
XXIV. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatan mahasiswa
Bandung, 30 Nov 2020

( ) (____Elva Naomi____)
dokumentasi :

Laporan Harian 1 Desember 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Harian 1 Desember 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Handover pagi

Dirawat dengan : badan lemas dan nyeri pada abdomen

B Riwayat Penyakit : klien mengatakan badannya lemas, nyeri pada abdomen

Problem ini menurut anda disebabkan :

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Instruksi / anjuran dari yang menerima laporan ?

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Yessica Elva

(Ringkas dan Riwayat Alergi : Tidak ada

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Yessica Elva

B perut bagian bawah

Problem ini menurut anda disebabkan :

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Yessica Elva

B dengan suhu 39oC

Terapi saat ini:

A Tanda tanda vital saat ini :

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Instruksi / anjuran dari yang menerima laporan ?

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Yessica Elva

B menggerakan ektermitasnya , instruksi dari Dokter pasien sudah bisa pulang

Informasi yang Lab / pemeriksaan penunjang lain: -

Problem ini menurut anda disebabkan :

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Yessica Elva

B Riwayat Penyakit : klien mengatakan badannya lemas, nyeri pada abdomen

Problem ini menurut anda disebabkan :

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Instruksi / anjuran dari yang menerima laporan ?

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Tasya Yessica

(Ringkas dan Riwayat Alergi : Tidak ada

Problem ini menurut anda disebabkan :

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

B perut bagian bawah

Problem ini menurut anda disebabkan :

A Tanda tanda vital saat ini :

Unsulan dan mohon petujuk:

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :

Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

01/12/2020 Tasya Yessica

B dengan suhu 39oC

Terapi saat ini:

A Tanda tanda vital saat ini :

R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat :