PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMUT
KECAMATAN LUMUT
Jalan Aek Gambir Desa Sihobuk Kode Pos : 22654
Email : puskesmasplumut@gmail.com,Telp.

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :
SKKTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Asisten Apoteker/Perawat/Bidan Puskesmas/Terapis
Gigi/ Analis
Untuk Melaksanakan :
Pada Pasien :
Di :  RGD/R.Bersalin  Poli Umum
 Rawat Inap  Poli KIA
 Puskesmas pembantu  Laboratorium
 Ambulance Lumut Sehat  Farmasi
 POSBINDU  UKS
 Posyandu
Pada Tanggal :

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Lumut.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang dokter ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui ..............,.............20....
Kepala UPTD Puskesmas Lumut Pemberi Pelimpahan Wewenang

Hamid Khan, S.Kep, Ners

NIP. 197804132006041011

Catatan :
Beri tanda () untuk wewenang yang dilimpahkan