PEMERINTAH KOTA ...

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...
Jl. Belitung Darat RT.011 RW. 002 No. 001 Kelurahan Belitung Utara ... 70116
Telp. (0511)-3361965-6767318 Email : pkmbjm_kuinraya@yahoo.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :
SIKTTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Asisten Apoteker / Perawat / Bidan Puskemas

Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian

Pada Pasien :
Di : UGD/PONED
Rawat Inap
Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas Induk

Pada tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas ...
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………………………, …………………..20..

Kepala Puskesmas ... Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr. H. Sadiman Faridah. S.Farm. Apt

NIP. 19681111 200202 1 006 NIP. 19801002 200501 2 013

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan