PEMERINTAH KABUPATEN

BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA II
Alamat : Jl.Sri Rama, Br. Legian Kelod, Ds. Legian, Kuta
Email : pkmkuta2@gmail.com Telp.(0361) 750245
Website : http://dikes.badungkab.go.id/puskesmaskutadua

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

I. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut merupakan kegiatan pencegahan dan pengobatan
penyakit serta pemulihan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan atas dasar
hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi lainnya dengan individu/masyarakat
yang membutuhkan.

II. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan menjadi suatu kebutuhan dalam hidup manusia yang harus dipenuhi oleh
negara.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 93 dan 94, dinyatakan
bahwa pelayanan gigi dan mulut dilakukan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dalam bentuk peningkatan kesehatan gigi,pencegahan penyakit gigi, pengobatan
penyakit gigi, dan pemulihan kesehatan gigi yang dilakukan secara terpadu, terintergrasi dan
berkesinambungan dan dilaksanakan melalui pelayanan kesehatan gigi perorangan, pelayanan
kesehatan gigi masyarakat, usaha kesehatan gigi sekolah, serta pemerintah. Pemerintah daerah
wajib menjamin ketersediaan tenaga, fasilitas pelayanan, alat dan obat kesehatan gigi dan mulut
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang aman, bermutu dan terjangkau
oleh masyarakat.
Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis dalam pembangunan kesehatan mempunyai salah
satu fungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Puskesmas juga
merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan. Pelayanan
kesehatan tidak hanya mencakup pelayanan kesehatan umum, tetapi juga mencakup pelayanan
kesehatan gigi dan mulut. Penyakit gigi dan mulut di Puskesmas Kuta II masih masuk dalam 10
besar penyakit yang ada di Puskesmas Kuta II. Dengan adanya pelayanan gigi dan mulut
diharapkan masyarakat memiliki perilaku sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan
setinggi-tingginya, khususnya derajat kesehatan gigi dan mulut.

III. TUJUAN
Tercapainya derajat kesehatan gigi dan mulut yang baik pada masyarakat dan menjadi
acuan bagi pelaksanaan pelayanan poli gigi di Puskesmas Kuta II.
IV. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja di UPT Puskesmas Kuta II

V. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Setiap hari kerja di UPT. Puskesmas kuta II

VI. PENANGGUNG JAWAB

drg. Putu Ayu Bella Renata Putri

VII. MEKANISME DAN RANCANGAN KEGIATAN

Tahap – tahap dalam kegiatan
1. INSTRUMEN KEGIATAN
 Dental Unit
 Alat Oral Diagnostic
 Alat dan Bahan Tambal
 Alat dan Bahan Anastesi
 Alat - alat Ektraksi
 Rekam Medis
 Form Inform Consent
 Rujukan
 Resep
 Keterangan Sakit

2. PELAKSANAAN KEGIATAN
 Penerimaan dan pencatatan rekam medis di buku register poli gigi
 Melakukan Anamnesa
 Melakukan pemeriksaan klinis
 Menegakkan diagnosa dan rencana perawatan
 Memberi informasi kepada pasien mengenai diagnosa, rencana therapy dan resiko
yang mungkin terjadi bila dilakukan tindakan serta resiko bila tidak dilakukan
tindakan
 Meminta persetujuan pasien atas tindakan yang akan dilakukan
 Selesai tindakan pasien menerima intruksi post tindakan dan menyelesaikan
administrasi

3. INDIKATOR KEBERHASILAN
Bila jumlah pasien kunjungan baru yang datang, lebih dari 4% dari jumlah
penduduk di wilayah kerja UPT. Puskesmas Kuta II
VIII. SUMBER DANA
 APBD
 JKN

IX. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut.

Legian, 22 Juni 2019

Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Poli Gigi

dr. Ni Made Ewik Septiani drg. Putu Ayu Bella Renata Putri
SIP.420/271/II/2018/DIKES SIP 446/492/IV/2019/DIKES

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kuta II

dr. Ni Made Tariani, M.Kes

NIP. 19680417 199803 2 003
Nomor : 441/933.a/Pusk. K II Kepada Yth :
Lampiran : - Tim Audit Internal
Perihal : Rapat Pembukaan Audit Internal di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu kegiatan di UPT Puskesmas Kuta II maka Tim Audit
Internal selalu mengadakan kegiatan Audit Internal secara berkala. Mohon kehadiran bapak/ibu
anggota Tim Audit Internal pada :

Hari / tanggal : Jum’at, 4 Mei 2018

Pukul : 12.00 WITA – Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Kuta II

Demi kelancaran Rapat Pembukaan Audit Internal ini agar seluruh peserta rapat hadir tepat
waktu dan sudah mempersiapkan satu rencana audit yang akan diajukan pada rapat.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Legian, 02 Mei 2018

Ketua Tim Audit Internal

dr. Dewa Made Dwi Surya Rusdianta

Undangan ditujukan kepada Tim Audit Internal :

1. Shasi Phaskani
2. Ni Wayan Riasneti
3. Putu Maylani Dwi Jayanthi
4. Ni Made Ariani
 5. Ni Putu Sri Wiadnyani
6. Putu Purwita

PEMERINTAH KABUPATEN
BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA II
Alamat : Jl.Sri Rama, Br. Legian Kelod, Ds. Legian, Kuta
Email : pkmkuta2@gmail.com Telp.(0361) 750245
Website : http://dikes.badungkab.go.id/puskesmaskutadua

Nomor : 441/1070.a/Pusk. K II Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Lembar Jadwal Audit Internal Auditee
Perihal : Kegiatan Audit Internal di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu kegiatan di UPT Puskesmas Kuta II maka Tim Audit
Internal akan mengadakan kegiatan Audit Internal pada :

Hari / tanggal : Rabu, 09 Mei 2018

Pukul : 12.00 WITA – Selesai
Tempat : Sesuai Unit Kerja masing-masing Auditee

Demi kelancaran kegiatan Audit Internal ini, diharapkan Auditee sudah siap pada waktu yang
sudah dijadwalkan. Apabila Auditee tidak bisa melakukan Audit Internal sesuai jadwal agar segera
menghubungi auditornya dan diatur ulang jadwal Audit Internalnya sesuai kesepakatan antara
Auditee dan Auditor.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Legian, 04 Mei 2018

Ketua Tim Audit Internal

dr. Dewa Made Dwi Surya Rusdianta

Undangan ditujukan kepada Auditee :

1. Ni Luh Putu Wirati
2. Ni Wayan Yoni Purwati
3. Ni Made Arni
 PEMERINTAH KABUPATEN
BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA II
Alamat : Jl.Sri Rama, Br. Legian Kelod, Ds. Legian, Kuta
Email : pkmkuta2@gmail.com Telp.(0361) 750245
Website : http://dikes.badungkab.go.id/puskesmaskutadua

Nomor : 441/1122.a/Pusk. K II Kepada Yth :

Lampiran : - Tim Audit Internal
Perihal : Rapat Penutupan Audit Internal di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu kegiatan di UPT Puskesmas Kuta II maka Tim Audit
Internal selalu mengadakan kegiatan Audit Internal secara berkala. Mohon kehadiran bapak/ibu
anggota Tim Audit Internal pada :

Hari / tanggal : Kamis, 24 Mei 2018

Pukul : 12.00 WITA – Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Kuta II

Demi kelancaran Rapat Penutupan Audit Internal ini agar seluruh peserta rapat hadir tepat
waktu dan sudah mempersiapkan hasil Audit Internalnya untuk dibahas pada Rapat Penutupan
Audit Internal.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Legian, 23 Mei 2018

Ketua Tim Audit Internal

dr. Dewa Made Dwi Surya Rusdianta

Undangan ditujukan kepada Tim Audit Internal :

1. Shasi Phaskani
2. Ni Wayan Riasneti
3. Putu Maylani Dwi Jayanthi
4. Ni Made Ariani
5. Ni Putu Sri Wiadnyani
6. Putu Purwita