SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :
SIKTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Asisten Apoteker/Perawat/Bidan Puskesmas/Lainnya…..
Untuk mrlaksanakan : Pelayanan Kefarmasian
Pada pasien :
Di :
o UGD/Poned
o Rawat Inap
o Puskesmas pembantu
o Puskesmas keliling
o POSKESKEL
o Posyandu
o Puskesmas Induk

Pada Tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Kunciran Baru
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,………………………………

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Kunciran Baru Pemberi Pelimpahan Wewenang