PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADIPATEN
Jl. Perjuangan Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten
Telp. (0265) 457815. Fax. (0265) 457815
E-mail : Puskesmaskadipaten@yahoo.com Website : -

LAPORAN PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
SIKTTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Asisten Apoteker/ Perawat/ Bidan Puskesmas
Kadipaten.

Melaporkan bahwa
Pada tanggal :
Telah melaksanakan tugas limpah dari : Dina Gantika S.Si.,Apt
Untuk melaksanakan : Pelayanan kefarmasian
Pada Pasien : .....................................................
Di : Ruang Tindakan
Rawat jalan
Puskesmas pembantu
Puskesmas Keliling
Posyandu
Puskesmas Induk

Kadipaten, ...................2018
Pelapor

..............................................

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADIPATEN
Jl. Perjuangan Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten
Telp. (0265) 457815. Fax. (0265) 457815
E-mail : Puskesmaskadipaten@yahoo.com Website : -

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Dina Gantika S.Si.,Apt
SIPA : 503/0323/012/SIP.APT/DPMPTSP/2018
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :
Nama :
SIKTTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Asisten Apoteker / Perawat /Bidan Puskesmas/BIDES
Puskesmas Kadipaten
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian
Pada Pasien : ........................................
Di : Ruang Tindakan
Rawat Jalan
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Keliling
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada tanggal :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas Kadipaten Tasikmalaya
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah
Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Tasikmalaya, 2018

Kepala UPT Puskesmas Kadipaten Pemberi Pelimpahan Wewenang

H.Aep Saepudin SKM.M.Si Dina Gantika S.Si.,Apt

NIP. 19630419 198409 1 001

Catatan :
Beri tanda (√) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (x) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan