PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIBOGA
Jl. SMA Negeri 1 Waiboga, Sulabesi Tengah
e-mail: pkm_wbg@gmail.com Kode Pos 97799

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
PUSKESMAS WAIBOGA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANANA
Nomor : 837/664/PKM-WB/XI/2019
Nomor : 533/806/RSUD-SNN/XI/2019

Pada hari ini , Rabu tanggal Enam, bulan November, tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nanang Hi. Ismail, SKM, Kepala Puskesmas Waiboga yang berkedudukan di Jl.
SMA Negeri 1, Waiboga Kec. Sulabesi Tengah Kab. Kepulauan Sula, dalam hal
ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Waiboga dalam jabatannya tersebut,
yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr. Ivan Sangdji Sp.PD, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sanana yang
berkedudukan dan berkantor di Jl.Dr. Sibarani, Falahu, Sanana Kab. Kepulauan
Sula dalam hal ini bertindak selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sanana
dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PASAL 1

DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Waiboga Kabupaten

Kepulauan Sula.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sanana Kab.
Kepulauan Sula.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengolahan limbah medis Puskesmas Waiboga di Tempat pengolahan limbah
Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sanana Kab. Kepulauan Sula Prov. Maluku
Utara.

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah medis

Puskesmas Waiboga yang belum mempunyai Incinerator, yang dilakukan di Rumah
Sakit Umum Daerah Sanana Kab. Kepulauan Sula yang sudah mempunyai Incinerator,
agar limbah medis Puskesmas Waiboga tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 3

PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya

kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Rumah Sakit : Suatu Institusi / Lembaga / Badan hukum yang memiliki Izin resmi
dan terdaftar yang ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap pasien
yang memiliki fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis, Pengobatan,
perawatan 24 jam sehari oleh para Perawat, bidan, dokter yang ber ijazah dan
terdaftar.
3. Limbah Medis : limbah non infeksius, 15% llimbah patologi & infeksius, 1%
limbah benda tajam, 3% limbah kimia & farmasi, > 1% tabung & termometer
pecah Limbah padat yang dihasilkan oleh Ruang Tindakan, Kamar bersalin,
laboratorium seperti jarum injeksi, Ampul bekas obat, botol obat, botol infus,
pisau Operasi, selang infuse IV Cateter, Foley cateter, Urine bag, Kasa, kapas,
sarung tangan, jaringan Bekas operasi, jaringan plasenta .
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah Padat medis
rumah sakit

PASAL 4

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah
meliputi :

1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 5

PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama

apabila diminta oleh pihak pertama.
2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas didalam kantung
plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah Sakit Umum
Daerah Sanana yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang
tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat

medis pihak pertama apabila :

1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.

2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat
medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis
tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan RSUD Sanana .

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua akan
menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama dalam
jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak pelayanan
pengolahan limbah padat medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung ke
pada pihak kedua.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp 50.000,-(lima puluh ribu
rupiah ) per sekali pembakaran sesuai dengan peraturan Kabupaten Kepulauan
Sula, tentang Restribusi Pelayanan Kesehatan.

PASAL 6

TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua
maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan Limbah
padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana pihak
kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada
pihak pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di
lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib
diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis
membatalkan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku
sebelumnya.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 6 November 2019 sampai
dengan 6 November 2022
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing
masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut
dan pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan limbah padat medis
sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak
akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat,
maka para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9
ALAMAT SURAT MENYURAT
Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat
secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimaili
dengan Alamat sebagai berikut :

1. PUSKESMAS WAIBOGA
Jl. SMA Negeri 1, Waiboga Kec. Sulabesi Tengah Kab. Kepulauan Sula
Kode Pos. : 97799
Telp :
2. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANANA KAB. KEPULAUAN SULA
Jl.Dr. Sibarani, Falahu, Sanana, Kab. Kepulauan Sula, Maluku Utara
Kode Pos : 97795
Telp :

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) , ber materaikan
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku
sejak tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Sanana Kepala Puskesmas Waiboga

dr. Ivan Sangdji Sp. PD Nanang Hi. Ismail, SKM

Nip. 19830204 200804 1 001 Nip. 19840717 200903 1 002

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA