SURAT PEL_IMPAHAN WEWENANG DOKTERIAPOTEKER

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
. SIP . Jabatan

Dengan ini memberikan pelimpahan wewennag kepada:

Nama

SIPP/SIB/SIK
Jabatan : Asisten Apoteker/Perawat/Bidan
Untuk melaksanakan : Pelayanan .
P a d a pa sie n .
.. .. .. ... . .. . . .. ............ ..□ .
Di UGD
[lPuskesmas Pembantu [l
Puskesmas Keliling [l
Posyandu
[] Puskesmas lnduk

Pada tanggal

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:

1. Mengacu pada SOP pelayanan krisis yang berlaku di Puskesmas Pringapus
2. Melaporkan hasil kegiatan secara klinis pada pemberi tugas limpah

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pringapus, , .

Kepala UPTD Puskesmas Pemberi Pelimpahan Wewenang

Pringapus

Catatan:
Beri tanda (V) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (X) untuk untuk wewenang yang tidak dilimpahkan