Lembar Kerja Identifikasi Judul SOP

Nama UPTD : PUSKESMAS CISURUPAN

Nama Jabatan : Kepala Puskesmas

Tugas Fungsi Sub-Fungsi (Kegiatan) Outpu

1 2 3 4
A Memimpin, mengkoordinasikan dan mengendalikan A.1 A.1.a Pelayanan Unit Gawat darurat A.1.a.i
pelaksanaan program Kesehatan di lingkup Kecamatan.

Pelaksanaan pembinaan,
pengembangan serta
pengendalian terhadap
pelaksanaan program pusat
kesehatan masyarakat di
lingkup Kecamatan.
 Output Aspek Judul SOP
4 5 6
Pasien mendapat A.1.A.i.1 Pelaksanaan 1 Pelayanan Gawat Darurat
pelyanan gawat darurat
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
1 Judul SOP : Pelayanan UGD
2 Jenis Kegiatan : Pelayanan
3 Penanggung Jawab :
a. Produk : Kepala Puskesmas
b. Kegiatan : Kepala UGD
4 Scope (Ruang Lingkup) : UPTD Puskesmas Cisurupan

B. Identifikasi Kegiatan
1 Judul Kegiatan : PELAYANAN UGD
2 Langkah Awal : Memulai Pelayanan-Pengkajian
3 Langkah Utama : Tindakan kegawatdaruratan
4 Langkah Akhir : Pasien memperoleh tindakan kegawatdaruratan

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 Pemohon(Pasien) mengajukan pemohonan pelayanan UGD

2 petugas melakukan pengkajian masalah pasien

Langkah Utama 3 petugas melakukan inform consent dan mengisi form inform consent

4 Pasien membuat keputusan menerima tindakan atau tidak dan melakukan

penandatanganan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang akan
dilakukan
5 petugas menyiapkan peralatan sesuai jenis tindakan

6 petugas melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai masalah pasien

petugas melakukan tindakan kega
 7 Petugas mendokumentasikan semua kegiatan penanganan ke dalam rekam medis
pasien petugas menulis tarip sesuai jenis
8 Petugas Memberitahukan kondisi pasien setelah penanganan kepada keluarga
petugas menyerahkan perincian b
9 Petugas mengobservasi keadaan Umum Pasien
Pemohon (pasien) membayar tarip
Langkah Akhir 10 Petugas memutuskan perawatan pasien lebih lanjut, apakah pasien boleh pulang
atau mendapatkan perawatan lebih lanjut Pemohon (pasien) menerima kuita

Keterangan:
1 Judul SOP: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan
2 Jenis Kegiatan: diisi dengan pilihan antara kegiatan rutin atau pelayanan atau penugasan
3 Penanggung Jawab: tidak diisi
4 Produk: diisi nama jabatan yang mengepalai lingkup (scope) penerapan SOP
5 Kegiatan: diisi nama jabatan yang melaksanakan tugas dalam SOP atau substansi kegiatan
6 Scope (Ruang Lingkup): diisi dengan ruang lingkup penerapan SOP tersebut

7 Judul Kegiatan: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan

8 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP
9 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP

10 Langkah Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP

11 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SOP-kan. Bisa di-breakdown menjadi beberapa langkah/k
12 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP. Kemudian di-breakdown menjadi beberapa langkah/kegiatan yang dirangkai menjadi 'cerita' yang berkesinam
13 Langkah Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SOP-kan. Tidak bisa di-breakdown
s melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai masalah pasien
 s menulis tarip sesuai jenis tindakan yang harus dibayar oleh pemohon (pasien) pada kertas perincian biaya

s menyerahkan perincian biaya kepada pemohon (pasien)

on (pasien) membayar tarip tindakan di loket pembayaran dengan membawa rincian biaya tindakan

on (pasien) menerima kuitansi pembayaran dari petugas loket pembayaran

menjadi beberapa langkah/kegiatan

adi 'cerita' yang berkesinambungan
 Nomor SOP :
Tanggal Pembuatan : : 15/04/2015
Tanggal Revisi : :-
Tanggal Efektif : : 01/06/2015
Disahkan oleh : Kepala Dinas Kesehatan K

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN dr. H. Tenni Sewara R
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN NIP. 19610117 1989
Nama SOP : SOP PELAYANAN

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

a. Undang – Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Perawat

Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor. 9 tahun 2014 tentang perubahan ketiga atas
b. peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 23 tahun 2012 tentang pembentukan dan Dokter
susunan organisasi Dinas Daerah Kabupaten Garut. Bidan
Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor. 9 tahun 2014 tentang retribusi jasa layanan
umum.
c. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor. 9 tahun 2014 tentang retribusi jasa layanan
umum.

d. Peraturan Bupati Garut Nomor 253 Tahun 2014 tentang Tugas Pokok dan Fungsi UPTD pada
Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut.

Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan

SOP Pendaftaran 1. Ruang UGD
5.
SOP Pelayanan obat 2.Emergency set
SOP Rawat Inap
SOP Rujukan
 Peringatan Pencatatan & Pendataan
Bila SOP ini tidak dilaksanakan maka berkibat terhadap terhambatnya pelayanan UGD

Petunjuk Pengisian
1. Nama SKPD : tuliskan nama SKPD tempat SOP dibuat
2. Bagian/Bidang : tuliskan nama unit kerja tempat SOP di buat
3. Nomor SOP: tuliskan nomor prosedur yang di SOP kan
4. Tanggal Pembuatan : tuliskan tanggal pertama kali SOP dibuat
5. Tanggal revisi: tuliskan tanggal SOP direvisi
6. Tanggal efektif : tanggal mulai diberlakukan SOP
7. Disahkan oleh : pengesahan oleh pejabat yang berkompeten, dicantumkan Nama, NIP, tanda tangan, & stempel
8. Nama SOP : tuliskan nama SOP yang akan diidentifikasi
9. Dasar Hukum : tuliskan peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur
10. Keterkaitan : tuliskan keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan
11. Peringatan : tuliskan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, permasalahan yang mungkin muncul dan bagaimana cara mengata
12. Kualifikasi personel : tuliskan mengenai kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
13. Peralatan dan perlengkapan : tuliskan mengenai daftar peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
14. Pencatan dan Pendataan : memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh setiap pegawai yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan
15. Kegiatan : rincian tahapan aktivitas yang sudah diidentifikasi di Form 2
16. Pelaksana : pelaksana yang terlibat dalam kegiatan yang distandarkan (urutan pelaksana sesuai dengan urutan aktivitas)
17. Mutu Baku : tuliskan persyaratan/kelengkapan apa yang diperlukan, waktu yang diperlukan, serta output pada setiap aktivitas yang dilakukan
18. Keterangan : tuliskan informasi lain yang diperlukan, seperti persyaratan layanan, SOP mikro, & SOP makro
19. Gambar Flowchart dan alur kegiatan yang distandarkan

Tidak

Ya
15

15
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dr. H. Tenni Sewara Rifai, M.Kes

NIP. 19610117 198902 1 004
SOP PELAYANAN UGD
an bagaimana cara mengatasinya
No. KEGIATAN

1 Pemohon(Pasien) mengajukan pemohonan pelayanan UGD

2 Petugas melakukan pengkajian masalah pasien

3 Petugas melakukan inform consent dan mengisi form inform consent

4 Pasien membuat keputusan menerima tindakan atau tidak dan

melakukan penandatanganan persetujuan atau penolakan terhadap
tindakan yang akan dilakukan

5 Petugas menyiapkan peralatan sesuai jenis tindakan

6 Petugas melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai masalah pasien

7 Petugas menulis tarip sesuai jenis tindakan yang harus dibayar oleh
pemohon (pasien) pada kertas perincian biaya

8 Petugas menyerahkan perincian biaya kepada pemohon (pasien)

9 Pemohon (pasien) membayar tarip tindakan di loket pembayaran

dengan membawa rincian biaya tindakan

10 Pemohon (pasien) menerima kuitansi pembayaran dari petugas loket

pembayaran

11 Pemohon (pasien) kembali ke ruang UGD

12 Pemohon (pasien) memperlihatkan kuitansi pembayaran kepada

Petugas UGD

13 Petugas menulis resep obat dan menyerahkannya kepada pemohon

(pasien) untuk diambil di apotek puskesmas

14 Petugas menulis identitas, jenis tidakan, obat yang diberikan dan nama
penindak pada buku register UGD
15 Pasien memperoleh tindakan kegawatdaruratan dan resep obat
 PELAKSANA MUTU BAKU
Pemohon
Petugas Kelengkapan Waktu Output
(pasien)
Pasien gawat darurat 1 menit Pasien gawat
darurat

Pasien gawat daruratb dan 10 menit Pasien gawat

emergensy set darurat yang telah
dilakukan
pengkajian

Pasien gawat darurat yang 3 menit Pasien yang telah

telah dilakukan pengkajian, diberikan inform
form inform consent. consent, form
inform consent
yang telah diisi

Ya form inform consent yang 3 menit Form inform

telah diisi consent yang telah
ditandatangani

Tidak
Pasien yang telah 5 menit Alat tindakan UGD
menyetujui inform consent yang telah
tindakan, formulir inform disiapkan sesuai
consent yang telah dengan jenis
ditandatangan, lemari alat, tindakan yang akan
alat-alat sesuai jenis dilakukan
tindakan

Alat tindakan UGD sesuai disesuaika Pasien yang telah

dengan jenis tindakan yang n dengan memperoleh
akan dilakukan jenis tindakan
tindakan
Alat tulis, kertas perincian 1 menit kertas perincian
biaya biaya yang telah
diisi jumlah tarip
yang harus dibayar

kertas perincian biaya yang 0,5 menit kertas perincian

telah diisi jumlah tarip biaya yang telah
yang harus dibayar diisi jumlah tarip
yang harus dibayar
telah diterima oleh
pemohon (pasien)

kertas perincian biaya yang 5 menit Pemohon (pasien)

telah diisi jumlah tarip yang telah
yang harus dibayar telah melakukan
diterima oleh pemohon pembayaran
(pasien), loket pembayaran

Pemohon (pasien) yang Kuitansi

telah melakukan pembayaran
pembayaran

Kuitansi pembayaran 3 menit Kuitansi

pembayaran

Kuitansi pembayaran 1 menit Kuitansi

pembayaran yang
telah diverivikasi
oleh Petugas

Alat tulis, kertas resep, 2 menit Resep yang telah

ruang apotek diterima oleh
pemohon (pasien)

Alat tulis, buku register 3 menit Buku register UGD

UGD yangtelah berisi
informasi
pelayanan UGD
Buku register yang telah Pasien yang telah
terisi informasi pelayanan memperoleh
UGD, resep pelayanan unit
gawat darurat
 Keterangan

Petugas konsul
kepada dokter
bila hasil
pengkajian,
pasien
memerlukan
tindakan di luar
kewenangan
Petugas

Apabila menurut
analisa dokter
tindakan tidak
bisa dilakukan di
puskesmas,
pasien dirujuk ke
RS
Petugas menulis
resep obat atas
pelimpahan
wewenang dari
dokter apabila
dokter tidak ada