No Dokumen :
445 / C. VII. SOP.
039 /
402.102.13 /
2016
No Revisi
SOP :0
Tgl Terbit : 8 Desember 2016
Halaman :1/4
UPT
PUSKESMAS dr. Erlina Sri Orbaningwati
NIP.196801202002122003
KREBET
Penjelasan Kepada
Klien
Inform Consent
Persiapan perawat,
alat, obat dan
pasien
Mencuci tangan
dan melepas ADP
Lakukan tindakan
pembedahan
Bersihkan alat
Mencuci tangan
dan melepas APD
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. IGD
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. Ponkesdes dan Puskesmas Pembantu
5.
9. Dokumen Rekam medis, inform consent
Terkait
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
histori diberlakukan
perubahan
Unit :_________________________________________________
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :_________________________________________________
Sesuai Dengan
No Tahapan Kegiatan / langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas melakikan 3S
2. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien
tentang prosedur yang akan dilakukan
3. Apakah Petugas melakukan informed consent
kepada pasien dan keluarga pasien
4. Apakah Persiapkan perawat, alat dan obat yang
dibutuhkan serta pasien
5. Apakah petugas memakai APD dan mencuci
tangan
6. Apakah petugas melakukan tindakan pembedahan
yang sesuai dengan standart
7. Apakah Jika sudah selesai petugas membereskan
alat
8. Apakah petugas melepas APD dan mencuci tangan
9. Apakah petugas memonitoring dan mencatat pada
rekam medis