DAFTAR TILIK PEMBERIAN

SALEP MATA
No. Dokumen : 445/506/SOP/402.102.26/2016
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 04/02/2016
Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS dr. IIN SUGIANTI

Tanda Tangan:
GANTRUNG NIP. 19760905200012002

Dilakukan
No Uraian Kegiatan
Ya Tidak Tidak berlaku
1 Petugas menjelaskan
prosedur yang akan
dilakukan
2 Petugas mencuci tangan

3 Petugas mendekatkan alat

didekat pasien
4 Petugas mengatur posisi
pasien
5 Petugas memakai sarung
tangan
6 Petugas membersihkan mata
pasien
7 Petugas membuka kelopak
mata dengan jari, pasien
diminta melihat keatas
8 Petugas memberikan salep
kekantung konjungtiva
sesuai dosis.
9 Petugas mencatat dalam
rekam

Jumlah
Compliance Rate (CR)
 PEMBERIAN SALEP MATA
No. Dokumen : 445/506/SOP/402.102.26/2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 04/02/2016

Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS dr. IIN SUGIANTI

Tanda Tangan:
GANTRUNG NIP. 19760905200012002

1 Pengertian Memberikan salep mata ke dalam mata pasien

2 Tujuan Memudahkan untuk penatalaksanaan pemberian salep mata
3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 445/91/KPTS/402.102.26/2016 tentang
Penyusunan Rencana Layanan Medis UPT Puskesmas Gantrung.

4 Referensi Permenkes 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5 Alat dan 1. Rekam medic

Bahan 2. Obat tetes mata
3. Sarung tangan
4. Kasa
5. Bengkok
6. Air matang

6 Langkah- 1. Petugas menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

langkah 2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas mendekatkan alat didekat pasien
4. Petugas mengatur posisi pasien
5. Petugas memakai sarung tangan
6. Petugas membersihkan mata pasien
7. Petugas membuka kelopak mata dengan jari, pasien diminta melihat
keatas
8. Petugas memberikan salep kekantung konjungtiva sesuai dosis.
9. Petugas mencatat dalam rekam medic
7 Hal-hal yang 1. Posisi pasien berbaring atau duduk dengan kepala tengadah
perlu 2. Mengobservasi reaksi pasien
diperhatikan 3. Petugas memberikan bebat mata/ menutup mata dengan kasa bila perlu
8 Unit terkait
9 Dokumen
terkait
10 Bagan alir
11 Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PEMBERIAN SALEP MATA
No. Dokumen : 445/389/SOP/402.102.26/2018

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 08/01/2018

Halaman : 1 dari 3

UPT PUSKESMAS drg. DYAH ARIANA D

GANTRUNG NIP. 197810212010012008

1 Pengertian Memberikan salep mata ke dalam mata pasien.

2 Tujuan Memudahkan untuk penatalaksanaan pemberian salep mata.
3 Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gantrung Nomor :
445/16/SOP/402.102.26/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Gantrung

4 Referensi Buku saku pelayanan kesehatan neonatal esensial Kemenkes RI

tahun 2010
5 Langkah- 1. Petugas menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
langkah 2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas mendekatkan alat didekat pasien
4. Petugas mengatur posisi pasien
5. Petugas memakai sarung tangan
6. Petugas membersihkan mata pasien
7. Petugas membuka kelopak mata dengan jari, pasien diminta
melihat keatas
8. Petugas memberikan salep kekantung konjungtiva sesuai
dosis.
9. Petugas mencatat dalam rekam medic
6 Diagram alir

jelaskan dekatkan alat

prosedur yang cuci tangan
didekat pasien
akan dilakukan

bersihkan mata pakai sarung atur posisi pasien

pasien tangan

catat
buka kelopak berikan salep dalam
mata dengan jari kekantung
rekam
konjungtiva
medic
7 Unit terkait 1. Poli terkait
2. Unit Gawat Darurat
3. Pustu
4. Polindes

8 Dokumen Rekam medis

terkait
9 Rekaman
historis No Yang diubah Tanggal mulai diberlakukan
perubahan 1 Nomor dokumen 8 januari 2018
2 Nomor revisi 8 januari 2018
3 Tanggal terbit 8 januari 2018
4 Nama kepala puskesmas 8 januari 2018
5 Kebijakan 8 januari 2018
6 Alat dan bahan serta hal 8 januari 2018
hal yang diperhatikan
dihilangkan
7 Ditambah bagan alir 8 januari 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANTRUNG
Jln. P. Diponegoro No.311, Ds. Mojorejo Kec. Kebonsari Kab. Madiun
Tlp. (0351) 367743, E mail: puskgantrung@gmail.com
M A D I U N 63173

DAFTAR TILIK SOP PEMBERIAN SALEP MATA

Sesuai Dengan
No Tahapan kegiatan/langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah petugas menjelaskan prosedur
yang akan dilakukan ?

2. Apakah petugas mencuci tangan ?

3. Apakah petugas mendekatkan alat
didekat pasien ?
4. Apakah petugas mengatur posisi pasien
?
5. Apakah petugas memakai sarung tangan
?
6. Apakah petugas membersihkan mata
pasien ?
7. Apakah petugas membuka kelopak mata
dengan jari, pasien diminta melihat
keatas ?
8. Apakah petugas memberikan salep
kekantung konjungtiva sesuai dosis ?
9. Apakah petugas mencatat dalam rekam
medic ?

∑Ya
Compliance rate (CR) = X 100%
∑Ya + Tidak

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasGantrung Pelaksana/Auditor
drg. DYAH ARIANA DARMAYANI ………………………..
NIP. 19781021 201001 2 008 NIP. ………………………...