Lembar Kerja Identifikasi Judul SOP

Nama UPTD
Nama Jabatan

:
:
Tugas

Fungsi

PUSKESMAS CISURUPAN
Kepala Puskesmas
Sub-Fungsi (Kegiatan)

mengendalikan A.1

Memimpin, mengkoordinasikan dan

pelaksanaan program Kesehatan di lingkup Kecamatan.

A.1.a

Pelaksanaan
pembinaan,
pengembangan
serta
pengendalian
terhadap
pelaksanaan program pusat
kesehatan
masyarakat
di
lingkup Kecamatan.

Outpu

Pelayanan Unit Gawat darurat

A.1.a.i

Output
4

Pasien mendapat
A.1.A.i.1
pelyanan gawat darurat

Aspek

Judul SOP

Pelaksanaan

Pelayanan Gawat Darurat

Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
1 Judul SOP
2 Jenis Kegiatan
3 Penanggung Jawab
a. Produk
b. Kegiatan

:
:
:
:
:

4 Scope (Ruang Lingkup)

B. Identifikasi Kegiatan
1 Judul Kegiatan
2 Langkah Awal
3 Langkah Utama

:
:
:

4 Langkah Akhir
C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal

Pelayanan UGD
Pelayanan
Kepala Puskesmas
Kepala UGD
UPTD Puskesmas Cisurupan

PELAYANAN UGD
Memulai Pelayanan-Pengkajian
Tindakan kegawatdaruratan
Pasien memperoleh tindakan kegawatdaruratan

1 Pemohon(Pasien) mengajukan pemohonan pelayanan UGD

2 petugas melakukan pengkajian masalah pasien

Langkah Utama

3 petugas melakukan inform consent dan mengisi form inform consent

4 Pasien membuat keputusan menerima tindakan atau tidak dan melakukan
penandatanganan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang akan
dilakukan
5 petugas menyiapkan peralatan sesuai jenis tindakan
6 petugas melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai masalah pasien

petugas melakukan tindakan kega

7 Petugas mendokumentasikan semua kegiatan penanganan ke dalam rekam medis

pasien

petugas menulis tarip sesuai jenis

8 Petugas Memberitahukan kondisi pasien setelah penanganan kepada keluarga

petugas menyerahkan perincian b

9 Petugas mengobservasi keadaan Umum Pasien

Pemohon (pasien) membayar tarip

Langkah Akhir

10 Petugas memutuskan perawatan pasien lebih lanjut, apakah pasien boleh pulang
atau mendapatkan perawatan lebih lanjut

Pemohon (pasien) menerima kuita

Keterangan:
1 Judul SOP: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan
2 Jenis Kegiatan: diisi dengan pilihan antara kegiatan rutin atau pelayanan atau penugasan
3 Penanggung Jawab: tidak diisi
4 Produk: diisi nama jabatan yang mengepalai lingkup (scope) penerapan SOP
5 Kegiatan: diisi nama jabatan yang melaksanakan tugas dalam SOP atau substansi kegiatan
6 Scope (Ruang Lingkup): diisi dengan ruang lingkup penerapan SOP tersebut
7 Judul Kegiatan: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan
8 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP
9 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP
10 Langkah
11 Langkah
12 Langkah
13 Langkah

Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP

Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SOP-kan. Bisa di-breakdown menjadi beberapa langkah/k
Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP. Kemudian di-breakdown menjadi beberapa langkah/kegiatan yang dirangkai menjadi 'cerita' yang berkesinam
Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SOP-kan. Tidak bisa di-breakdown

s melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai masalah pasien

s menulis tarip sesuai jenis tindakan yang harus dibayar oleh pemohon (pasien) pada kertas perincian biaya

s menyerahkan perincian biaya kepada pemohon (pasien)

on (pasien) membayar tarip tindakan di loket pembayaran dengan membawa rincian biaya tindakan

on (pasien) menerima kuitansi pembayaran dari petugas loket pembayaran

menjadi beberapa langkah/kegiatan

adi 'cerita' yang berkesinambungan

Nomor SOP

Tanggal Pembuatan

: : 15/04/2015

Tanggal Revisi

: :-

Tanggal Efektif

: : 01/06/2015

Disahkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan K

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN

dr. H. Tenni Sewara R

UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

NIP. 19610117 1989

Nama SOP

Dasar Hukum
Undang Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor. 9 tahun 2014 tentang perubahan ketiga atas
b. peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 23 tahun 2012 tentang pembentukan dan
susunan organisasi Dinas Daerah Kabupaten Garut.
Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor. 9 tahun 2014 tentang retribusi jasa layanan
umum.
c. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor. 9 tahun 2014 tentang retribusi jasa layanan
umum.

a.

Kualifikasi Pelaksana
Perawat
Dokter
Bidan

d. Peraturan Bupati Garut Nomor 253 Tahun 2014 tentang Tugas Pokok dan Fungsi UPTD pada
Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut.

Keterkaitan SOP
SOP Pendaftaran
SOP Pelayanan obat
SOP Rawat Inap
SOP Rujukan

Peralatan/ Perlengkapan
1. Ruang UGD
5.
2.Emergency set

SOP PELAYANAN

Peringatan

Pencatatan & Pendataan

Bila SOP ini tidak dilaksanakan maka berkibat terhadap terhambatnya pelayanan UGD

Petunjuk Pengisian
1. Nama SKPD : tuliskan nama SKPD tempat SOP dibuat
2. Bagian/Bidang : tuliskan nama unit kerja tempat SOP di buat
3. Nomor SOP: tuliskan nomor prosedur yang di SOP kan
4. Tanggal Pembuatan : tuliskan tanggal pertama kali SOP dibuat
5. Tanggal revisi: tuliskan tanggal SOP direvisi
6. Tanggal efektif : tanggal mulai diberlakukan SOP
7. Disahkan oleh : pengesahan oleh pejabat yang berkompeten, dicantumkan Nama, NIP, tanda tangan, & stempel
8. Nama SOP : tuliskan nama SOP yang akan diidentifikasi
9. Dasar Hukum : tuliskan peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur
10. Keterkaitan : tuliskan keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan
11. Peringatan : tuliskan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, permasalahan yang mungkin muncul dan bagaimana cara mengata
12. Kualifikasi personel : tuliskan mengenai kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
13. Peralatan dan perlengkapan : tuliskan mengenai daftar peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
14. Pencatan dan Pendataan : memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh setiap pegawai yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan
15. Kegiatan : rincian tahapan aktivitas yang sudah diidentifikasi di Form 2
16. Pelaksana : pelaksana yang terlibat dalam kegiatan yang distandarkan (urutan pelaksana sesuai dengan urutan aktivitas)
17. Mutu Baku : tuliskan persyaratan/kelengkapan apa yang diperlukan, waktu yang diperlukan, serta output pada setiap aktivitas yang dilakukan
18. Keterangan : tuliskan informasi lain yang diperlukan, seperti persyaratan layanan, SOP mikro, & SOP makro
19. Gambar Flowchart dan alur kegiatan yang distandarkan
Tidak
Ya

15

15
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dr. H. Tenni Sewara Rifai, M.Kes

NIP. 19610117 198902 1 004
SOP PELAYANAN UGD

an bagaimana cara mengatasinya

No.

KEGIATAN

Pemohon(Pasien) mengajukan pemohonan pelayanan UGD

Petugas melakukan pengkajian masalah pasien

Petugas melakukan inform consent dan mengisi form inform consent

Pasien membuat keputusan menerima tindakan atau tidak dan

melakukan penandatanganan persetujuan atau penolakan terhadap
tindakan yang akan dilakukan

Petugas menyiapkan peralatan sesuai jenis tindakan

Petugas melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai masalah pasien

Petugas menulis tarip sesuai jenis tindakan yang harus dibayar oleh
pemohon (pasien) pada kertas perincian biaya

Petugas menyerahkan perincian biaya kepada pemohon (pasien)

Pemohon (pasien) membayar tarip tindakan di loket pembayaran

dengan membawa rincian biaya tindakan

10

Pemohon (pasien) menerima kuitansi pembayaran dari petugas loket

pembayaran

11

Pemohon (pasien) kembali ke ruang UGD

12

Pemohon (pasien) memperlihatkan kuitansi pembayaran kepada

Petugas UGD

13

Petugas menulis resep obat dan menyerahkannya kepada pemohon

(pasien) untuk diambil di apotek puskesmas

14

Petugas menulis identitas, jenis tidakan, obat yang diberikan dan nama
penindak pada buku register UGD

15

Pasien memperoleh tindakan kegawatdaruratan dan resep obat

PELAKSANA
Pemohon
Petugas
(pasien)

MUTU BAKU
Kelengkapan

Waktu

Pasien gawat darurat

1 menit

Pasien gawat daruratb dan

emergensy set

Ya

Output
Pasien gawat
darurat

10 menit Pasien gawat

darurat yang telah
dilakukan
pengkajian

Pasien gawat darurat yang

telah dilakukan pengkajian,
form inform consent.

3 menit

Pasien yang telah

diberikan inform
consent, form
inform consent
yang telah diisi

form inform consent yang

telah diisi

3 menit

Form inform
consent yang telah
ditandatangani

Pasien yang telah

menyetujui inform consent
tindakan, formulir inform
consent yang telah
ditandatangan, lemari alat,
alat-alat sesuai jenis
tindakan

5 menit

Alat tindakan UGD

yang telah
disiapkan sesuai
dengan jenis
tindakan yang akan
dilakukan

Tidak

Alat tindakan UGD sesuai disesuaika Pasien yang telah

dengan jenis tindakan yang n dengan memperoleh
akan dilakukan
jenis
tindakan
tindakan

Alat tulis, kertas perincian

biaya

1 menit

kertas perincian
biaya yang telah
diisi jumlah tarip
yang harus dibayar

kertas perincian biaya yang 0,5 menit kertas perincian

telah diisi jumlah tarip
biaya yang telah
yang harus dibayar
diisi jumlah tarip
yang harus dibayar
telah diterima oleh
pemohon (pasien)

kertas perincian biaya yang

telah diisi jumlah tarip
yang harus dibayar telah
diterima oleh pemohon
(pasien), loket pembayaran

5 menit

Pemohon (pasien) yang

telah melakukan
pembayaran

Pemohon (pasien)
yang telah
melakukan
pembayaran

Kuitansi
pembayaran

Kuitansi pembayaran

3 menit

Kuitansi
pembayaran

Kuitansi pembayaran

1 menit

Kuitansi
pembayaran yang
telah diverivikasi
oleh Petugas

Alat tulis, kertas resep,

ruang apotek

2 menit

Resep yang telah

diterima oleh
pemohon (pasien)

Alat tulis, buku register

UGD

3 menit

Buku register UGD

yangtelah berisi
informasi
pelayanan UGD

Buku register yang telah

terisi informasi pelayanan
UGD, resep

Pasien yang telah

memperoleh
pelayanan unit
gawat darurat

Keterangan

Petugas konsul
kepada dokter
bila hasil
pengkajian,
pasien
memerlukan
tindakan di luar
kewenangan
Petugas

Apabila menurut
analisa dokter
tindakan tidak
bisa dilakukan di
puskesmas,
pasien dirujuk ke
RS

Petugas menulis
resep obat atas
pelimpahan
wewenang dari
dokter apabila
dokter tidak ada