DATA HASIL MONITORING KEPATUHAN PROSEDUR DI RUANG TINDAKAN

PERIODE OBSERVASI : ………………………

No. Langkah- Kasim Agung Yusrin Selpia Eka Zainudin Didik Prasetyo Julfi Duwila Mentari Gailea Anita
langkah Budianto Yakseb Suli Basahona
Prosedur Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Petugas
melakukan cek
lis kelengkapan
di Ruang
Tindakan
2. Petugas
menerapkan
Protokol
Kesehatan
pelayanan di
Ruang Tindakan
3. Petugas
menerima
pasien di Ruang
Tindakan
4. Petugas
melakukan
Primary Survey
dengan
pemeriksaan
Airway-
Breathing-
Circulation
5. Petugas
menempatkan
pasien sesuai
kondisi dan
keadaan umum
 pasien
6. Petugas
memberi
tatalaksana
klinis dengan
memprioritaskan
pasien
berdasarkan
kondisi pasien
7. Petugas
membuat
Informed
Consent
8. Petugas
memberi
tatalaksana
klinis sesuai
kondisi:
•Gangguan
Airway:
-Bebaskan
jalan nafas
-Pasang
Mayo
-Pasang O2
•Gangguan
Breathing:
-Pasang O2

•Gangguan
Curculation:
-Pasang infus
cairan
kristaloid
9. Petugas
 melakukan
secondary
survey dan
pemeriksaan
penunjang
10. Petugas
memberi tindak
lanjut
tatalaksana:
•Pasien yang
membutuhkan
penanganan
spesialistik,
dirujuk ke
Rumah Sakit
•Pasien yang
membutuhkan
Rawat Inap,
dirujuk internal
ke Rawat Inap
Puskesmas
•Pasien yang
dapat diberi
tatalaksana
Rawat Jalan,
dilakukan
observasi
terlebih dahulu,
bila kondisi
stabil, pasien
dapat
dipulangkan
11. Petugas
melakukan
pencatatan di
 Rekam Medis

TOTAL
ANGKA
KEPATUHAN

Penanggung Jawab UKP Koordinator Ruang Tindakan

Dr. Sehat Kabau Kasim, A.Md.Kep

NIP. 19900625 201903 2 013 NIP. 19930605 202203 1 006
 DAFTAR IDENTIFIKASI MASALAH

I. Daftar Petugas yang Tidak Mencapai Angka Kepatuhan 100%

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. Daftar Prosedur yang Tidak Dipatuhi:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 ANALISA PERMASALAHAN LANGKAH PROSEDUR RUANG TINDAKAN
YANG TIDAK DIPATUHI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
No. LANGKAH PROSEDUR DI RUANG TINDAKAN ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT
YANG TIDAK DIPATUHI
1. Petugas melakukan cek lis kelengkapan di
Ruang Tindakan
2. Petugas menerapkan Protokol Kesehatan
pelayanan di Ruang Tindakan
3. Petugas menerima pasien di Ruang Tindakan
4. Petugas melakukan Primary Survey dengan
pemeriksaan Airway-Breathing-Circulation
5. Petugas menempatkan pasien sesuai kondisi dan
keadaan umum pasien
6. Petugas memberi tatalaksana klinis dengan
memprioritaskan pasien berdasarkan kondisi
pasien
7. Petugas membuat Informed Consent
8. Petugas memberi tatalaksana klinis sesuai
kondisi:
•Gangguan Airway:
- Bebaskan jalan nafas
- Pasang Mayo
- Pasang O2
•Gangguan Breathing:
- Pasang O2

•Gangguan Curculation:
- Pasang infus cairan kristaloid
9. Petugas melakukan secondary survey dan
 pemeriksaan penunjang
10. Petugas memberi tindak lanjut tatalaksana:

•Pasien yang membutuhkan penanganan

spesialistik, dirujuk ke Rumah Sakit
•Pasien yang membutuhkan Rawat Inap, dirujuk
internal ke Rawat Inap Puskesmas
•Pasien yang dapat diberi tatalaksana Rawat
Jalan, dilakukan observasi terlebih dahulu, bila
kondisi stabil, pasien dapat dipulangkan

11. Petugas melakukan pencatatan di Rekam Medis