DATA HASIL MONITORING KEPATUHAN PROSEDUR TRIASE

PERIODE OBSERVASI : ………………………

No. Langkah- Enggar Widya Dwi Berlian Rina Rozita Yulian Dwi H. Habibi Annisatul H. Pribadian
langkah Prasetyo Fani Yulinda Rahman Sukma
Prosedur Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Petugas UGD
melakukan cek
lis kelengkapan
Unit Gawa
Darurat
2. Petugas
menerapkan
Protokol
Kesehatan
pelayanan di
UGD
3. Petugas
menerima
pasien gawat
darurat
4. Petugas
melakukan
Primary Survey
dengan
pemeriksaan
Airway-
Breathing-
Circulation
5. Petugas
menempatkan
pasien sesuai
kondisi:
•Triase Merah
 (pasien gawat
darurat
mengancam
jiwa)
•Triase Kuning
(pasien gawat
darurat tidak
mengancam
jiwa)
•Triase Hijau
(pasien tidak
gawat darurat)
•Triase Hitam
(pasien
meninggal)
6. Petugas
memberi
tatalaksana
klinis dengan
memprioritaskan
pasien
berdasarkan
Triase: Triase
Merah-Triase
Kuning-Triase
Hijau-Triase
Hitam
7. Petugas
membuat
Informed
Consent
8. Petugas
memberi
tatalaksana
klinis sesuai
 kondisi:
•Gangguan
Airway:
-Bebaskan
jalan nafas
-Pasang
Mayo
-Pasang O2
•Gangguan
Breathing:
-Pasang O2

•Gangguan
Curculation:
-Pasang infus
cairan
kristaloid
9. Petugas
melakukan
secondary
survey dan
pemeriksaan
penunjang
10. Petugas
memberi tindak
lanjut
tatalaksana:
•Pasien yang
membutuhkan
penanganan
spesialistik,
dirujuk ke
Rumah Sakit
•Pasien yang
membutuhkan
 Rawat Inap,
dirujuk internal
ke Rawat Inap
Puskesmas
•Pasien yang
dapat diberi
tatalaksana
Rawat Jalan,
dilakukan
observasi
terlebih dahulu,
bila kondisi
stabil, pasien
dapat
dipulangkan
11. Petugas
melakukan
pencatatan di
Rekam Medis
TOTAL
ANGKA
KEPATUHAN

No. Langkah- Hana Yulike Aris Rahmat Faksi Tya S. Rodiyah Ika Nur M. Khofifah M Siti Nur H. Wardatul B.
 langkah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Prosedur
1. Petugas UGD
melakukan cek
lis kelengkapan
Unit Gawa
Darurat
2. Petugas
menerapkan
Protokol
Kesehatan
pelayanan di
UGD
3. Petugas
menerima
pasien gawat
darurat
4. Petugas
melakukan
Primary Survey
dengan
pemeriksaan
Airway-
Breathing-
Circulation
5. Petugas
menempatkan
pasien sesuai
kondisi:
•Triase Merah
(pasien gawat
darurat
mengancam
jiwa)
•Triase Kuning
(pasien gawat
 darurat tidak
mengancam
jiwa)
•Triase Hijau
(pasien tidak
gawat darurat)
•Triase Hitam
(pasien
meninggal)
6. Petugas
memberi
tatalaksana
klinis dengan
memprioritaskan
pasien
berdasarkan
Triase: Triase
Merah-Triase
Kuning-Triase
Hijau-Triase
Hitam
7. Petugas
membuat
Informed
Consent
8. Petugas
memberi
tatalaksana
klinis sesuai
kondisi:
•Gangguan
Airway:
-Bebaskan
jalan nafas
-Pasang
 Mayo
-Pasang O2
•Gangguan
Breathing:
-Pasang O2

•Gangguan
Curculation:
-Pasang infus
cairan
kristaloid
9. Petugas
melakukan
secondary
survey dan
pemeriksaan
penunjang
10. Petugas
memberi tindak
lanjut
tatalaksana:
•Pasien yang
membutuhkan
penanganan
spesialistik,
dirujuk ke
Rumah Sakit
•Pasien yang
membutuhkan
Rawat Inap,
dirujuk internal
ke Rawat Inap
Puskesmas
•Pasien yang
dapat diberi
 tatalaksana
Rawat Jalan,
dilakukan
observasi
terlebih dahulu,
bila kondisi
stabil, pasien
dapat
dipulangkan
11. Petugas
melakukan
pencatatan di
Rekam Medis
TOTAL
ANGKA
KEPATUHAN

Penanggung Jawab UKP Koordinator UGD

Dr. Feny Maya Lestari Enggar Prasetyo

NIP. 19800607 201001 2 014 NIP. 19850729 201001 2 024
 DAFTAR IDENTIFIKASI MASALAH

I. Daftar Petugas yang Tidak Mencapai Angka Kepatuhan 100%

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. Daftar Prosedur yang Tidak Dipatuhi:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ANALISA PERMASALAHAN LANGKAH PROSEDUR TRIASE YANG TIDAK DIPATUHI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
No. LANGKAH PROSEDUR TRIASE YANG TIDAK ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT
DIPATUHI
1. Petugas UGD melakukan cek lis kelengkapan
Unit Gawa Darurat
2. Petugas menerapkan Protokol Kesehatan
pelayanan di UGD
3. Petugas menerima pasien gawat darurat
4. Petugas melakukan Primary Survey dengan
pemeriksaan Airway-Breathing-Circulation
5. Petugas menempatkan pasien sesuai kondisi:
•Triase Merah (pasien gawat darurat mengancam
jiwa)
•Triase Kuning (pasien gawat darurat tidak
mengancam jiwa)
•Triase Hijau (pasien tidak gawat darurat)
•Triase Hitam (pasien meninggal)
6. Petugas memberi tatalaksana klinis dengan
memprioritaskan pasien berdasarkan Triase:
Triase Merah-Triase Kuning-Triase Hijau-Triase
Hitam
7. Petugas membuat Informed Consent
8. Petugas memberi tatalaksana klinis sesuai
kondisi:
•Gangguan Airway:
- Bebaskan jalan nafas
- Pasang Mayo
- Pasang O2
•Gangguan Breathing:
- Pasang O2
 •Gangguan Curculation:
- Pasang infus cairan kristaloid
9. Petugas melakukan secondary survey dan
pemeriksaan penunjang
10. Petugas memberi tindak lanjut tatalaksana:

•Pasien yang membutuhkan penanganan

spesialistik, dirujuk ke Rumah Sakit
•Pasien yang membutuhkan Rawat Inap, dirujuk
internal ke Rawat Inap Puskesmas
•Pasien yang dapat diberi tatalaksana Rawat
Jalan, dilakukan observasi terlebih dahulu, bila
kondisi stabil, pasien dapat dipulangkan

11. Petugas melakukan pencatatan di Rekam Medis