I. RIWAYAT KESEHATAN
1.1. Keluhan Utama :
1.2. Alasan masuk Rumah Sakit:
1.3. Pemeriksaan antenatal : tidak ya, di ...................................Frekuensi: .........................
III. KENYAMANAN :
O 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sedikit sakit Agak mengganggu Sangat Tak
mengganggu aktivuitas mengganggu tertahankan
Skala byeri berada pada angka
.....................................
(.......................................) (..........................................)
RM 3.2.4
No Rekam medis :
PEMERINTAH KOTA GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAPORAN PERSALINAN Nama :
RSUD dr. SLAMETGARUT Tgl. Lahir /Umur :
Jl.Rumah Sakit No. 12 Garut Tlp. (0262) 232720 -, Ruangan :
Fax (0262) 541327Kode Pos 44151
Status Obstetrik
Portio Ketuban
Posisi
Bagian terendah
Kesan pemeriksaan
panggul
Daya akomodasi
Imbang foto pelvik
Lain-lain
Diagnosis
ibu
Bayi
Prognosis
Rencana Tindakan/ Pengobatan
Untuk bayi dengan keadaan jelek : Lahir hidup kemudian meninggal .........................menit post partum
Bayi lahir mati: sebab kelahiran mati :
...............................................................................................................
APGAR SCORE
0 1 2 Nilai Afgar 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Tidak ada < 100 > 100 Denyut jantung
Tidak ada Tidak teratur Pernafasan
Lemah Sedang Tonus Otot
Tidak ada Mcringis Peka Rangsangan
Biru/ Putih Merah jambu Wama
Ujung2 biru
TOTAL
Resusitasi
Oksigen : ............ ml s.d ml sesudah lahir
Pompa udara berulang : .............. ml s.d ml sesudah lahir
Lain-lain : ............
Ikhtisar Persalinan :
Ketiban pecah : Tgl .................... Jam ..............WIB, Lahir Tgl.....................Jam
Macam Persalinan ............................
Indikasi : .............................................................................................................................................
Lama persalinan : ..............................................................................................................................................
Ekspolasi Plasenta : .................... Kalal.................. Kala II......................... Kala
Perineum III.............................................
Lain -lain : ..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................
Diagnisa kerja :
Terapi /Tindakan
Pemeriksan Penunjang :
Catata Khusus :
(...................................)
RM 3.2.7
TRIAGE PASIEN BAYI DAN ANAK
RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL
Kejang
Sirkulasi:
Akral dingin,nadi cepat &
lemah
Akral dingin.CRT >3 detik
Dehidrasi berat (KU
lemah.mata
Bayi kecil < 2 bulan Suhu
sangat panas >40C
Trauma/perlu tindakan bedah
segera [ Trismus
Palor (sangat Pucat)
Keracunan Nyeri hebat
gelisah gizi buruk
udema kedua tungkai luka
bakar luas
DPJP IGD :
PPJP IGD :
RM 3.2.8