Anda di halaman 1dari 8

RM 3.2.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


No. Rekam Medis : .................
ASSESMEN KEBIDANAN
RSUD dr. SLAMETGARUT DI IGD PONEK Nama : ................
Jl.Rumah Sakit No. 12
Tlp. (0262) 232720 -, Fax (0262) 541327 Tgl. Lahir/Umur : ................

Tgl. masuk Jam : ..............WIB Nama Suami : ..............................


Tgl. pengkajian Jam : .............. WIB Status Perkawinan : ...............................
Pendidikan Ibu : ........................................................... Pendidikan Suami: ...............................
Pekerjaan Ibu : ........................................................... Pekerjaan Suami : .............................
Agama : ........................................................... Rujukan dari : ................................
Alamat
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN
1.1. Keluhan Utama :
1.2. Alasan masuk Rumah Sakit:
1.3. Pemeriksaan antenatal : tidak ya, di ...................................Frekuensi: .........................

1.4. Riwayat kehamilan sekarang : muntah kaki bengkak penglihatan terganggu


Tanggal haid terakhir (HPHT) kejang perdarahansakit kepala
His mulai sejak tanggal Lainnya ........................................................
Perdarahan sejak ............................Taksiran partus : ...............................
1.5. Riwayat keschatan yang lalu : ..................................................................................
Penyakit yang pernah dialami : ..........jam .........Ketuban : sudah pecah belum
Pernah dirawat / dioperasi : .................... Riwayat alergi: ...................................
Penyakit keturunan : .................... Bulan .......................Tahun .................
Kebiasaan : ....................Penyakit menular ..............................
: Rokok Kopi Alkohol Obat-obatan

1.6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

Persalinan Bayi / Anak


Lamanya Komplikasi
No. Tahun Komplikasi Berat BB
Hamil Kehamilan Spontan Tindakan Keadaan Sex
Persalinan Lahir
RM 3.2.2
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital : TD................. mmHg S........C N............x/menit
Kesadaran Kesadaran
Kulit Warna..........................Turgor : ...........................................
Kebersihan : ........................................................................
Mata : ............................................................................................
Telinga : ............................................................................................
Hidung : ............................................................................................
Gigi & Mulut : ............................................................................................
Dada : ............................................................................................
Payudara : ............................................................................................
Abdomen : ............................................................................................
:TFU..............................LetakAnak ..................................
His....................................BJA.............................................
Kadung kemili...................lainnya ........................................
Genitalia /Rectum BAK..................................BAB ............................................
Pemeriksaan Dalam : V/V ..................................Porrio ...........................................
: Pembukuan .....................Ketuban ........................................
Bag. Terendah ................. Posisi ...........................................
: C N x menit R
GCS : E M ..

III. KENYAMANAN :

O 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sedikit sakit Agak mengganggu Sangat Tak
mengganggu aktivuitas mengganggu tertahankan
Skala byeri berada pada angka
.....................................

IV. DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, SPIRITUAL

PSIKOLOGIS TAK Menarik Marah Apatis


diri

SOSIOLOGIS TAK Menarik Komunikatif Lainnya .........................


diri

SPIRITUAL Mandiri Dibantu Hanya Lainnya ....................


berdoa
saja
V. KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Apa yang Ibu Bapak ketahui tentang penyakitnya ? ................................................................................

2. Informasi apa yang ingin Bapak / Ibu ketahui ? ..................................................................................

3. Siapakah yang akan terlibat dalam perawatan lanjutan / dirumah ? ...................................................


RM 3.2.3
PERENCANAAN PASIEN PULANG

No. KRITERIA PASIEN Ya Tidak


1. Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien
- Pekerjaan -Keuangan
2. Bantuan dipcrlukan dalam hal:
minum obat makan menyiapkan makanan edukasi kesehatan
mandi diet berpakaian transportasi
3. Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas ?
4. Apakah pasien hidup / tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ?
5. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit
(cateter, NGT, double lumen, oksigen) ?
6. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar fari rumah sakit (tongkat,
kursi roda, walker dll.)?
7. Apakah memerlukan bantuan/ perawatan khusus di rumah sakit setelah keluar
rumah sakit (home care, home visit)?
8. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar
dari rumah sakit (makan, minum, toileting, dll) ?
9. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit
?
10. Apakah pasien dan keluarga memerlukan cdukasi kesehatan setelah keluar dari
rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up dll) ?
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari
rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll) ?
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang.

IX. DATA PENUNJANG


Laboratorium : ....................................................................................................................
Radiologi : ....................................................................................................................
Lain-lain : ....................................................................................................................
Terapi medik : ....................................................................................................................
Tanggal/bulan/tahun Petugas yang memerlukan
Assesmen

(.......................................) (..........................................)
RM 3.2.4
No Rekam medis :
PEMERINTAH KOTA GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAPORAN PERSALINAN Nama :
RSUD dr. SLAMETGARUT Tgl. Lahir /Umur :
Jl.Rumah Sakit No. 12 Garut Tlp. (0262) 232720 -, Ruangan :
Fax (0262) 541327Kode Pos 44151

1. Masuk kamar bersalin tanggal : ......................... Jam ........WIB


2. His mulai sejak tanggal : ......................... Jam ........WIB
3. Ketuban : Belum pernah Sudah pernah
4. Perdarahan sejak :
Status Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri
Letak anak
BJA
His

Status Obstetrik
Portio Ketuban
Posisi
Bagian terendah
Kesan pemeriksaan
panggul
Daya akomodasi
Imbang foto pelvik
Lain-lain
Diagnosis
ibu
Bayi
Prognosis
Rencana Tindakan/ Pengobatan

Keadaan Ibu pasca persalinan :

Keadaan umum : ....................................................................................................................................


TTV : TD : mmHg, Nadi :........................x/mnt,PR...........................x/mnt,Suhu: ....................x/mnt
Uterus : Kontruksi ............................................TFU .....................................................................
Perdarahan : Kala II..............................................cc , Kala IV ....................................................... cc
Plasenta : Bentuk/ Ukuran : ............................................................................................................
Tali Uterus : Kontraksi Perdarahan :
Tali Pusat : .........................................................................................................................................
Kulit Ketuban : .........................................................................................................................................
RM 3.2.5
Keadaan Bayi

Jenis kelamin : ...................................... Lahir hidup/ mati : ......................................


Berat badan : ...................................... Lingkar dada : ......................................
Panjanp badan : ...................................... Lingkar kepala : ......................................
Kelainan congenital : ......................................

Untuk bayi dengan keadaan jelek : Lahir hidup kemudian meninggal .........................menit post partum
Bayi lahir mati: sebab kelahiran mati :
...............................................................................................................

APGAR SCORE
0 1 2 Nilai Afgar 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Tidak ada < 100 > 100 Denyut jantung
Tidak ada Tidak teratur Pernafasan
Lemah Sedang Tonus Otot
Tidak ada Mcringis Peka Rangsangan
Biru/ Putih Merah jambu Wama
Ujung2 biru
TOTAL

Resusitasi
Oksigen : ............ ml s.d ml sesudah lahir
Pompa udara berulang : .............. ml s.d ml sesudah lahir
Lain-lain : ............
Ikhtisar Persalinan :
Ketiban pecah : Tgl .................... Jam ..............WIB, Lahir Tgl.....................Jam
Macam Persalinan ............................
Indikasi : .............................................................................................................................................
Lama persalinan : ..............................................................................................................................................
Ekspolasi Plasenta : .................... Kalal.................. Kala II......................... Kala
Perineum III.............................................
Lain -lain : ..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................

Dokter Bidan Penolong Persalinan

(...............................) (...............................) (...............................)


RM 3.2.6
No Rekam medis : .............................
PENGANTAR RAWAT Nama : .........................L/P
INAP DARI IGD Tgl. Lahir /Umur : .............................
RSUD dr. SLAMET GARUT Ruangan :

Diagnisa kerja :

Terapi /Tindakan

Pemeriksan Penunjang :

Catata Khusus :

Dokter yang meminta


Tanggal ..........Jam ..............

(...................................)
RM 3.2.7
TRIAGE PASIEN BAYI DAN ANAK
RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL

Koma Terdapat tanda Tidak ada tanda gawat


prioritas: daruratFrekuensi nadi

Kejang

Jalan nafas dan Tidak ada tanda


pernafasan: Obstruksi prioritas
jalan nafas Sianosis Frekuensi nafasSuhu
Sesak nafas berat Riwayat alergi
Makanan Obat Lain-
lain

Sirkulasi:
Akral dingin,nadi cepat &
lemah
Akral dingin.CRT >3 detik
Dehidrasi berat (KU
lemah.mata
Bayi kecil < 2 bulan Suhu
sangat panas >40C
Trauma/perlu tindakan bedah
segera [ Trismus
Palor (sangat Pucat)
Keracunan Nyeri hebat
gelisah gizi buruk
udema kedua tungkai luka
bakar luas

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama Tanda tangan

DPJP IGD :

PPJP IGD :
RM 3.2.8