Anda di halaman 1dari 2

STATUS RAWAT JALAN

No. Rekam Medis

Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung


L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungin dan nama

Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan


⃝ Umum ⃝ Asuransi
Alamat Jenis:
Jalan: No. Kepesertaan:
No: RT: RW:
Kelurahan/Desa:
Kecamatan:
Kabupaten Kota:
Propinsi:
Tanggal Anamnesis (S), Pemeriksaan (O) dan Diagnosis (A) Terapi (P) Anjuran Rujukan Internal Nama/ttd
Tanggal Anamnesis (S), Pemeriksaan (O) dan Diagnosis (A) Terapi (P) Anjuran Rujukan Internal Nama/ttd

Anda mungkin juga menyukai