PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Alamat: Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email.puskesmasmenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :_______________________________________________________
TTL/Jenis Kelamin :______________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat :_______________________________________________________
Bukti diri/KTP :_______________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan

tindakan medis berupa:
________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :_______________________________________________________
TTL/Jenis Kelamin :______________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat :_______________________________________________________
Dirawat di : Puskesmas Menukung

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/perawat/bidan dan
telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Menukung,...................................
Pembuat pernyataan,
Saksi I Pihak Puskesmas

(________________________________) (______________________________)

Saksi II pihak Puskesmas Saksi keluarga,

(______________________________) (_______________________________)

*coret yang tidak perlu