PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTUIL
Alamat Jl.H.M.Yunus No 5 Rt.001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon 70571
email : puskesmasbantuil17@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :_________________________________________
Umur :__________________ __tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :_________________________________________
_________________________________________
Dengan ini menyatakan telah diberi penjelesan
Untuk dilakukan tindakan
Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan
Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat

Saksi Yang membuat pernyataan Yang mengerjakan

(...................................) (...................................) (...................................)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan.

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ** :

Maupun dirujuk ke :
Terhadap diri saya sendiri/ isteri*/ suami*/ anak* / ayah*/ ibu saya*/ dengan
Nama :_________________________________________
Umur :__________________ __tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :_________________________________________
_________________________________________
No. Rekam Medis : _________________________________________

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun.
Bantuil, Tgl :............Bulan :...........Tahun :.........
Saksi Yang membuat pernyataan Yang mengerjakan

(...................................) (...................................) (...................................)