PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS PASSO
Jln. Sisingamangaraja Ambon Kode Pos 97232
E-mail : puskesmaspasso9@gmail.com

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/JenisKelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medic berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/JenisKelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medic tersebut di atas, serta risiko yang dapat di
timbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Ambon,
PetugasMedis/Paramedis Yang MembuatPernyataan

_______________________ ______________________