PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONAGUNG
JL.Semarang – Purwodadi Km .37 Telp  (0292) 5135748
http://puskesmas-
kebonagung.blogspot.com;pkm_kb.agung@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kebonagung,
Dokter/Perawat Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

* Coret yang tidak perlu