EKSTRAKURIKULER TENIS MEJA

SMK NEGERI 4 PENAJAM PASER UTARA

Alamat :Jln. ProvinsiKm. 27 KelurahanSesuluKec. WaruKab. PenajamPaser Utara KodePos 76284

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Data Pribadi:
Nama Lengkap

: _____________________________________________________________

Tempat / Tgl Lahir : __________________________________________ Laki-laki /

Perempuan

NISN

: _____________________________________________________________

Alamat Rumah

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Kode Pos:

______________

HP & Telp Rumah

: _HP__________________________Telp.___________________________

E-mail

: _____________________________________________________________

Asal Sekolah

: _____________________________________________________________

Data Orang Tua

Nama Ayah

:_

____________________________________

Nama Ibu

:_

____________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Kode Pos:

_______________

No. Telp

: _Ayah._______________________Ibu._____________________________

Pekerjaan

: _Ayah._______________________Ibu._____________________________

Catatan untuk calon anggota:

Memiliki motivasi untuk berprestasi
Sanggup mentaati tata tertib ekstrakurikuler Tenis Meja di SMKN 4 Penajam Paser
Utara
Memiliki bed
Mengetahui
Orang tua siswa

Calon anggota

(..............................................)

(................................)

Diisi pembina
Tanggal
:
Disetujui
: ya/tidak
Catatan
:

EKSTRAKURIKULER TENIS MEJA

SMK NEGERI 4 PENAJAM PASER UTARA
Alamat :Jln. ProvinsiKm. 27 KelurahanSesuluKec. WaruKab. PenajamPaser Utara KodePos 76284

TATA TERTIB EKSTRAKURIKULER TENIS MEJA

1. Membawa bed Tenis Meja
2. Memakai pakaian olahraga lengkap
3. Datang tepat waktu
(jadwal ekstrakurikuler setiap hari Senin (10:30-12:30)
4. Memberikan surat keterangan tertulis bila tidak mengikuti kegiatan
5. Siswa yang ingin pindah cabang eksktra kurikuler wajib mengajukan
permohonan tertulis kepada pembina dan pelatih, setelah mengikuti
kegiatan sekurang-kurangnya satu semester
6. Siswa wajib menjaga nama baik sekolah, baik di dalam maupun diluar
lingkungan sekolah
7. Siswa wajib menjaga fasilitas dan lingkungan kegiatan ekstrakurikuler tenis
meja.
8. Ekstrakurikuler tenis meja dapat dilaksanakan apabila pembina dan pelatih
telah hadir
9. Kehadiran peserta ekstrakurikuler tenis meja minimal 60% dari kegiatan
yang dilakukan, untuk bisa masuk penilaian di Raport.
KRITERIA PENILAIAN EKSTRAKURIKULER TENIS MEJA
1. Jumlah Kehadiran (prosentase kehadiran siswa)
2. Keaktifan siswa dalam kegiatan
3. Sikap siswa dalam mengikuti seluruh kegiatan
4. Tugas dalam setiap kegiatan ekstrakurikuler tenis meja
5. Hasil tes selama kegiatan ekstrakurikuler tenis meja
Waka
Kesiswaan

Pembina
Ekstrakurikuler Tenis meja

Rita Sianturi, S. Pd.

Hantoro, ST
Mengetahui
Kepala Sekolah

Satoni Solle, SS, MM.

Daftar hadir kegiatan

EKSTRAKURIKULER TENIS MEJA

SMK NEGERI 4 PENAJAM PASER UTARA
Alamat :Jln. ProvinsiKm. 27 KelurahanSesuluKec. WaruKab. PenajamPaser Utara KodePos 76284

Hari/Tanggal

:...............................................

Pembina

:...............................................

PelatiH

:.................................................

N
o

Tanda
Tangan

Nama Siswa

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui
Waka kesiswaan

Dibuat oleh
Pembina

Rita Sianturi, S. Pd.

Hantoro, ST

keterang
an