Formulir Smak Yos Sudarso Batu

YAYASAN SANATA BHAKTI PASSIO
SMA KATOLIK YOS SUDARSO

TERAKREDITASI A
NPSN : 20536830 NIS:300030 NSS:302056801003
JL. PANGLIMA SUDIRMAN 67 BATU TELP. (0341) 591375
email: smakyossudarsobatu@gmail.com
www.smakyossudarsobatu.sc.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMA KATOLIK YOS SUDARSO BATU
TAHUN PELAJARAN ________/________
A. DATA PRIBADI
1. Nomor Induk Sekolah Nasional : _________________________________________________________
2. Nomor Induk Keluarga : _________________________________________________________
3. Nama Siswa a. Lengkap : _________________________________________________________
b. Panggilan : _________________________________________________________
4. Jenis Kelamin : _________________________________________________________
5. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________________________
6. Agama : _________________________________________________________
7. Kewarganegaraan : _________________________________________________________
8. Anak ke berapa : _________________________________________________________
9. Jumlah saudara kandung : _________________________________________________________
10. Jumlah saudara tiri : _________________________________________________________
11. Jumlah saudara angkat : _________________________________________________________
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ya/tidak
13. Bahasa sehari-hari di rumah : _________________________________________________________
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat : _________________________________________________________
: _________________________________________________________
2. Nomor telepon/HP : _________________________________________________________
3. Tinggal dengan : orang tua/saudara/kost/asrama
4. Jarak tempat tinggal : _________________________________________________________
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan Darah : _________________________________________________________
2. Penyakit yang pernah diderita : _________________________________________________________
3. Kelainan jasmani : _________________________________________________________
4. Tinggi dan berat badan : _________________________________________________________
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : _________________________________________________________
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : _________________________________________________________
2. Pindahan/mutasi
a. Dari sekolah : _________________________________________________________
b. Alasan : _________________________________________________________
3. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : _________________________________________________________
b. Kelompok : _________________________________________________________
c. Tanggal : _________________________________________________________
YAYASAN SANATA BHAKTI PASSIO
SMA KATOLIK YOS SUDARSO
TERAKREDITASI A
NPSN : 20536830 NIS:300030 NSS:302056801003
JL. PANGLIMA SUDIRMAN 67 BATU TELP. (0341) 591375
email: smakyossudarsobatu@gmail.com
www.smakyossudarsobatu.sc.id
E. KETERANGAN TENTANG AYAH

1. Nama : _________________________________________________________
3. Agama : _________________________________________________________
5. Pendidikan : _________________________________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________________________________
7. Penghasilan perbulan : _________________________________________________________
8. Alamat rumah : _________________________________________________________
: _________________________________________________________
9. Nomor HP : _________________________________________________________
10. Masih hidup/meninggal dunia : _________________________________________________________
F. KETERANGAN TENTANG IBU

1. Nama : _________________________________________________________
3. Agama : _________________________________________________________
5. Pendidikan : _________________________________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________________________________
8. Alamat rumah : _________________________________________________________
: _________________________________________________________
9. Nomor HP : _________________________________________________________
10. Masih hidup/meninggal dunia : _________________________________________________________
G. KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama : _________________________________________________________
3. Agama : _________________________________________________________
5. Pekerjaan : _________________________________________________________
7. Alamat rumah : _________________________________________________________
: _________________________________________________________
8. Nomor HP : _________________________________________________________
Demikian data di atas dibuat dengan benar.

Batu, ________________________ 20__
Orang tua/wali murid Siswa Baru
__________________________________ __________________________________

Formulir Smak Yos Sudarso Batu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Smak Yos Sudarso Batu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN SANATA BHAKTI PASSIO

SMA KATOLIK YOS SUDARSO

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

E. KETERANGAN TENTANG AYAH

F. KETERANGAN TENTANG IBU

G. KETERANGAN TENTANG WALI

Demikian data di atas dibuat dengan benar.

Anda mungkin juga menyukai