LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK ………………………..

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. Keterangan tentang Diri Peserta Didik

1. Nama

a. Nama Lengkap : ___________________________________________

b. Nama Panggilan : ___________________________________________

2. NISN : ___________________________________________

3. Jenis Kelamin : ___________________________________________

4. Tempat Lahir : ___________________________________________

5. Tanggal Lahir : ___________________________________________

6. Agama : ___________________________________________

7. Kewarga negaraan : ___________________________________________

8. Status dalam keluarga : ___________________________________________

9. Anak keberapa : ___________________________________________

10. Jumlah saudara kandung : ___________________________________________

11. Jumlah saudara tiri : ___________________________________________

12. Jumlah saudara angkat : ___________________________________________

13. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ___________________________________________

No Nama Saudara L/P Usia Nama Sekolah/Tempat Kerja

14. Bahasa sehari-hari dirumah : ___________________________________________

B. Keterangan Tempat Tinggal

15. Alamat : ___________________________________________

___________________________________________

_________________________Kode Pos __________

16. Nomo rTelepon/HP

Bapak : ___________________________________________

Ibu : ___________________________________________

Siswa : ___________________________________________

Rumah : ___________________________________________

17. Tempa ttinggal tersebut(beri tanda X)

Pada orangtua kandung
Pada seseorang dengan hubungan keluarga
Menumpang pada orang lain

C. Keterangan kesehatan
18. Tubuh

Berat badan : _________kg Tinggi badan : _________ cm Golongan darah : _________

19. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Keterangan

Sakit

D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya

20. Asal Madrasah

a. MTs/SMP : ___________________________________________

b. NPSN : ___________________________________________

c. Alamat madrasah/sekolah : ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

d. Lamanya belajar : ___________________________________________

E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

Orang Tua Kandung Ayah Ibu

21. Nama

22. Tempat Lahir

23. Tangga lLahir

24. Kewarga negaraan

25. IjazahTerakhir

26. Pekerjaan
 Instansi

Jabatan

27. Penghasilan/bulan

28. Alamattinggal sesuaiKTP

29. Alamat Tinggal Saat ini

30. Status pernikahan orangtua (beritanda X)

Masih Bersatu
Berpisah

F. Keterangan Tentang OrangTua Kandung

Orang Tua Kandung Ayah Ibu
31. Nama

32. Tempat Lahir

33. Tanggal Lahir

34. Kewarga negaraan

35. Ijazah Terakhir

36. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

37. Penghasilan/bulan

Alamat

38.

Hubungan Keluarga
39.
Dengan Peserta Didik
G. Keterangan Intelegensi,Kegemaran dan Prestasi
40. Intelegensi (IQ) : _______berdasakan tes tertanggal____________

41. Bakat khusus : ___________________________________________

Kesenian : ___________________________________________

Olahraga : ___________________________________________

Kemasyarakatan : ___________________________________________

Pramuka : ___________________________________________

KaryaTulis : ___________________________________________

42. Prestasi yang pernah diraih

No Nama Kegiatan Wilayah*) Tahun Prestasi

*)Tingkat wilayah: Internasional/Nasional/Provinsi/Kabupaten

Sertifikat dilampirkan

Beasiswa yang pernah diperoleh

43.

No. Lembaga Pemberi Beasiswa Tahun

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

_______________,_____________2022

OrangTua, Siswa/Siswi,

___________________________ ___________________________