LEMBAGA PENDIDIKAN SALAHUDDIN

KB – TK “WARDAH”
Jl. Candi Lontar Lor Blok 44 S No. 21-22 Sambikerep Surabaya

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN AJARAN 20….-20….
A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : _____________________________________
2. Nama Panggilan : _____________________________________
3. NIK : _____________________________________
4. Tempat / Tanggal Lahir : _____________________________________
5. Jenis Kelamin : _____________________________________
6. Agama : _____________________________________
7. Anak Ke - : _____________________________________
8. Alamat Sesuai KK : _____________________________________
- Jalan : _____________________________________
- Kelurahan : _____________________________________
- Kecamatan : _____________________________________
- Kabupaten/Kota* : _____________________________________
- Propinsi : _____________________________________
- Kode Pos : _____________________________________
9. Alamat Domisili : _____________________________________
- Kelurahan : _____________________________________
- Kecamatan : _____________________________________
- Kabupaten/Kota : _____________________________________
- Propinsi : _____________________________________
- Kode Pos : _____________________________________
10. No. Telepon Yang Bisa Dihubungi : ____________________________
11. Penyakit Yang Pernah Diderita : _______________________________

NO JENIS PENYAKIT WAKTU LAMA MENDERITA

 12. Imunisasi Yang Pernah Didapat
NO JENIS IMUNISASI WAKTU

B. DATA ORANG TUA

1. Nama :
a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________

2. Tempat & Tgl.Lahir :

a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________

3. Pekerjaan :
a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________

4. Agama :
a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________

5. Alamat :
a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________

6. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________

7. Pendidikan Terakhir :
a. Ayah : ____________________________________________
b. Ibu : ____________________________________________
 C. DATA WALI

1. Nama : ____________________________________________
2. Tempat & Tgl. Lahir : ____________________________________________
3. Pekerjaan : ____________________________________________
4. Agama : ____________________________________________
5. Alamat : ____________________________________________
6. NIK (Nomor Induk Kependudukan : _______________________________
7. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________

D. DATA UNTUK SISWA PINDAHAN

1. Asal Sekolah : ____________________________________________
2. Alamat : ____________________________________________
3. Masuk Tanggal : _____/ _______________/___________
4. Di Kelompok : KB / TK A / TK B*

Surabaya, ___,__________,______
Orang Tua / Wali

(________________________)

*Coret yang tidak perlu

 LEMBAGA PENDIDIKAN SALAHUDDIN
KB – TK “WARDAH”
Jl. Candi Lontar Lor Blok 44 S No. 21-22 Sambikerep Surabaya

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Adalah Orang Tua / Wali dari Ananda :
Nama : __________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Dengan ini menyatakan :
1. Sanggup mentaati segala peraturan, ketentuan dan tata tertib yang berlaku di KB – TK
WARDAH Surabaya
2. Sanggup membayar sumbangan Pendidikan (SPP) selambat-lambatnya
Tanggal 10 setiap bulan
3. Sanggup menghadiri dan berpasrtisipasi secara aktif dalam kegiatan di KB - TK
WARDAH Surabaya
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila kami tidak memenuhi
ketentuan tersebut diatas, kami bersedia dikenakan tertib administrasi yang berlaku di KB -
TK “WARDAH” Surabaya.

Surabaya, _____, ______________,_____

Orang Tua / Wali

(___________________________)