BUKU PRIBADI SISWA

NAMA : AAA

NISN : AAA

KELAS/JURUSAN : AAA
 KARTU PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA

1. Nama Lengkap : _______________________________________________

2. Nama Panggilan : _______________________________________________

3. Jenis Kelamin : (Laki-Laki / Perempuan)*

4. Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________________

5. Alamat Rumah : _______________________________________________

Desa/Kelurahan : _______________________________________________

RT/RW : _______________________________________________

Kecamatan : _______________________________________________

Kabupaten/Kota : _______________________________________________

Provinsi : _______________________________________________

No. Telp./HP. : _______________________________________________

6. Agama : _______________________________________________

7. Masuk Sekolah Ini : _______________________________________________

8. Sekolah Asal : _______________________________________________

9. TInggal Bersama : _______________________________________________

10. Hobi/Kegemaran : _______________________________________________

Mojokerto, ________________________
Kepala,

Drs. AHMAD SISWANTORO, M.Pd.

NIP. 19640717 199412 1 001
B. IDENTITAS KELUARGA
1. Ayah Kandung
Nama Lengkap : ____________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Agama : ____________________________
Alamat Rumah : ____________________________
____________________________
____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Alamat Pekerjaan : ____________________________
No. Telp./HP. : ____________________________
Pendidikan Terkahir : ____________________________

2. Ibu Kandung
Nama Lengkap : ____________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Agama : ____________________________
Alamat Rumah : ____________________________
____________________________
____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Alamat Pekerjaan : ____________________________
No. Telp./HP. : ____________________________
Pendidikan Terkahir : ____________________________

3. Wali
Nama Lengkap : ____________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Agama : ____________________________
Alamat Rumah : ____________________________
____________________________
____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Alamat Pekerjaan : ____________________________
No. Telp./HP. : ____________________________
Pendidikan Terkahir : ____________________________

4. Keadaan Orang Tua

Ayah : Kandung / Tiri / Angkat *
Ibu : Kandung / Tiri / Angkat *

5. Anak Ke- :_____________ Dari : ___________ Bersaudara

Jumlah Sauadara : Laki-Laki : ____________ Orang
Perempuan : ____________ Orang

6. Tempat Tinggal
a. Milik Sendiri / Dinas / Sewa / Sementara / Kost *
b. Tembok / Setengah Tembok / Kayu / Bambu *
c. Listrik / Lampu Minyak / Ledeng / Sumur *
 7. Situasi Keluarga/Rumah
No. Situasi Keluarga/Rumah BS B S K KS Ket.
1 Keadaan Rumah Pada Umumnya
2 Suasana Penuh
3 Kesehatan Keluarga Pada Umumnya
4 Fasilitas Belajar Siswa
5 Hubungan Intern Keluarga
6 Hubungan Dengan Tetangga
7 Sikap Keluarga Pada Sekolah
8 Keadaan/Status Sosial Keluarga
9 Keadaan Ekonomi Keluarga

C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH

Tahun Penghasilan Besarnya
Golongan
Ajaran Orang Tua Iuran Komite SPP

D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN

1. Keadaan Jasmani
Tahun
Tinggi Badan Berat Badan Penglihatan Pendengaran Cacat Tubuh
Ajaran

2. Keadaan Kesehatan
Penyakit Yang Pernah
Tahun Tahun Tahun Keterangan
Diderita

3. Catatan Khusus
Golongan Darah : _______________ Kulit : ___________________
Mata : _______________ Hidung : ___________________
Tenggorokan : _______________ Gigi/Mulut : ___________________

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
a. Riwayat Pendidikan
Tingkat
No. Uraian Keterangan
TK SD SMP
1 Tahun Masuk
2 Tahun Keluar
3 Tempat Sekolah
4 Lama Belajar
5 Pernah Tingkat Kelas
 b. Angka Ijazah SMP
No. Mata Pelajaran Nilai Ijazah UAN/UAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
Nilai Rata-Rata

c. Prestasi Belajar Di SMP

Skala
No. Kelompok Mata Pelajaran Keterangan
BS B S K KS

F. KURSUS/LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No. Nama Kursus/Latihan Tahun Tempat Hasil
1
2
3
4
5
6

G. DATA PSIKOLOGI
Skala
No. Aspek Yang Di Test Score Keterangan
BS B S K KS
1
2
3
4
5
6
Catatan Khusus : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Saran-Saran : ________________________________________________________
________________________________________________________
H. SIKAP DAN TABIAT SISWA
Tahun Hubungan Tanggung
Skala Inisiatif Ketekunan Keterangan
/Kelas Sosial Jawab
BS
B
KELAS X S
K
KS
BS
B
KELAS XI S
K
KS
BS
B
KELAS XII S
K
KS

I. KEBIASAAN-KEBIASAN SISWA
a. Kegiatan Belajar : _____________________________________________
_____________________________________________
Materi : _____________________________________________
_____________________________________________
b. Kegiatan Sehari-Hari : _____________________________________________
_____________________________________________
c. Pergaulan Sehari-Hari : _____________________________________________
_____________________________________________

J. MINAT DAN CITA-CITA

a. Minat
Tahun Pelajaran / Kelas
No. Minat Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 Bidang Studi Yang Disukai

2 Kegiatan Keterampilan Yang Disukai
3 Hobby
4 Olah Raga Yang Disukai
5 Kesenian Yang Disukai

b. Cita-Cita Siswa
Tahun Pelajaran / Kelas
No. Jenis Cita-Cita Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 Cita-Cita Dalam Pendidikan

2 Cita-Cita Pekerjaan
3 Cita-Cita Kehidupan

c. Kemungkinan Kesulitan Untuk Mencapai Cita-Cita Tersebut

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
K. KEGIATAN-KEGIATAN
Tahun Pelajaran / Kelas
No. Aspek Kelas X Kelas XI Kelas XII

1 Hobby Yang Dikerjakan

2 Kegiatan Di Waktu Libur
3 Kegiatan Olah Raga
4 Organisasi Yang Diikuti Dan
Disenangi
5 Kedudukan Dalam Organisasi
Sekolah

L. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGN KONSELING

Hari Gambaran Proses Bimbingan Konseling Penilaian Dengan
Paraf
/Tanggal Permasalahan Diagnosis Bantuan Tingkat Lanjut
M. IDENTITAS PEMBIMBING
Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

Kelas : Guru Pembimbing Wali Kelas

Semester :

Tapel : ____________________ ____________________

* Coret Yang Tidak Perlu