FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

F-PD
SMK RADEN PATAH KOTA MOJOKERTO
Tanggal Pendaftaran : / /

Nomor Pendaftaran :

Kompetensi Keahlian : Desain Pemodelan Informasi Bangunan (DPIB) Kode Spektrum : 004

Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL) Kode Spektrum : 009

Teknik Pemesinan (TPm) Kode Spektrum : 013

Teknik Pengelasan (TPLas) Kode Spektrum : 014

Teknik Kendaraan Ringan dan Otomotif (TKRO) Kode Spektrum : 040

Multimedia (MM) Kode Spektrum : 067

IDENTITAS PENDAFTAR

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

c. Agama :

d. NIK :

e. Nomor KK :

f. Nama Sekolah Asal :

g. Nomor Ujian Nasional /SKHUN : h. NISN :

i. Tempat, Tanggal Lahir : , / /

j. Nomor HP Pendaftar :

k. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : - RT :

- Kelurahan / Desa : - RW :

- Kecamatan : - Kab. / Kota :

l. Identitas Orang Tua / Wali

- Nama Lengkap :

- Nomor HP :

- Relasi Dengan Pendaftar : Ayah Kandung Ibu Kandung Wali

Mojokerto, …...............................
Pendaftar,
( …........................................................ )
Tanda Tangan & Nama Terang