PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Menyadari bahwa mendidik anak merupakan tanggung jawab orang tua ,sedangkan
sekolah diberi amanah untuk membantu proses pendidikan selama di sekolah,dengan ini kami
menyatakan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :

1.Pendidikan Anak

1. Bersedia meluangkan waktu untuk bekerja sama dengan sekolah guna menyamakan
visi ,misi dan presepsi serta perlakuan terhadap anak didik guna mencapai hasil
pendidikan yang optimal.
2. Memadukan pendidikan dirumah dengan pola di sekolah.
3. Bersedia menerima masukan dari sekolah untuk kebaikan anak didik.
4. Bersedia memberikan informasi tentang anak (cara belajar,kesulitan yang dihadapi
,perilaku pengalaman ibadah ,pergaulan ,hasil konsulasi den dokter,psikolog atau
pihak terkait yang di pandang mampu memberikan masukan untuk perkembangan dan
kemajuan anak).
5. Akan memberikan keterangan secara lisan /tertulis bila siswa berhalangan
masuk/mengikuti kegiatan sekolah.
6. Bersedia mengadakan komunikasi dengan pihak sekolah dalam pendidikan anak.
Contoh : mengisi buku penghubung ,menerima kunjungan guru (home visit)dengan
meluangkan waktu dan pemikiran .
7. Bersedia menambil proses report,rapor dan atau hasil pembelajaran lain sesuai jadwal
dengan tidak mewakilkan kepada orang lain
8. Apabila dalam perkembangan siswa terdapat indikasi berkebutuhan husus ,maka kami
siap mendukung program penanganan siswa berkebutuhan husus tersebut dalam
bentuk penanganan bersama,tambahan biaya.
9. Menyelesaikan administrasi keuangan sesuai dengan ketentuan .
10. Jika pada waktu yang akan datang ada kebijakan kenaikan biaya SPP atau OKP dari
yayasan ,kami bersedia mengikutinya.

II.Etika ketika ke sekolah

1. Berpakaian sesuai dengan norma ajaran agama

2. Tidak menggunakan aksesoris secara berlebihan
3. Tidak merokok

III.Kegiatan POMG(PersatuanOrangtua Murid dan Guru)

1. Aktif dalam semua kegiatan POMG

2. Mendukung dan melaksanakan hasil musyawarah POMG
3. Memberikan Umpan balik yang positif /kontruksi terhadap POMG
Apabila dalam pelaksanaan tidak sesuai dengan kesepakatan di atas ,maka kami bersedia :

1. Diajak bermusyawarah dengan sekolah

2. Menerima penundaan penyerahan laporan siswa/progress report ,rapor dan atau
hasil pembelajaran lain.
3. Menerima segala keputusan sekolah .

Depok,_______________

Orang Tua/wali

(………………………….)
 FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SISWA SMP LA ROYBA ISLAMIC SCHOOL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :____________________________________________________________

Umur :____________________________________________________________

Alamat :____________________________________________________________

___________________Telp__________________Hp_________________

Bermaksud mendaftarkan anak kami :

Nama :________________________________________________________

Untuk dididik sebagai siswa /siswi SMP La Royba Islamic School

Untuk itu kami menyatakan :

1. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian seleksi yang dilaksanakan oleh panitia

penerimaan siswa baru (PSB) SMP La Royba Islamic School
2. Bersedia menerima keputusan panitia PSB atas diterima atau tidaknya anak kami
sebagai siswa SMP La Royba Islamic School

Demikian permohonan kami,atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Depok______________________

Orang tua/Wali

(………………………………..)
 DATA CALON SISWA DAN ORANG TUA /WALI SISWA

A.IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Siswa
a.Lengkap :__________________________________________________
b.Panggilan :__________________________________________________
2. Tempat/Tgl Lahir :__________________________________________________
Usia per 16 juli 2013 :__________________________________________________
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
4. Alamat Lengkap :__________________________________________________
:_______________________Telp________________________

5.Jarak tempat tinggal ke SMP La Royba Islamic School :_________________Km

6.Berat/Tinggi Badan :_____________________Kg_____________________Cm

7.Golongan Darah :_______________________

8.Agama :_______________________

9.Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan Asing

10.Anak ke :_________________dari____________________bersaudara.

11.Tinggal dirumah : Orangtua Wali ___________

12.Orang yang tinggal bersama anak :

Ayah Kakak Om/Paman Kakek

Ibu Adik Tante/bibi Nenek

______________ ___________ ____________ ___________

13.Bahasa Sehari-hari:______________________________________________________

14.Asal sekolah : Tidak sekolah SD ___________

a.Nama sekolah asal :__________________________________________________

b.Masuk tahun :__________________________________________________

c.Tamat tahun :__________________________________________________

d.Alamat sekolah :__________________________________________________

15.Kesulitan belajar yang pernah dialami :______________________________________

B.RIWAYAT KESEHATAN DAN PERKEMBANGAN ANAK

1.Penglihatan : Normal Berkaca mata

2.Pendengaran : Normal Kurang peka terhadap suara

3.Kelainan pada tubuh karena bawaan ,penyakit atau kecelakaan :

No Jenis Kelamin Sejak Usia

1

4.Alergi makanan dan Obat :

No Jenis makanan/Obat Sejak Usia

1

5.Karakteristik dan kebisaan :

Periang Aktif Mengompol Suka menyendiri _________

Pemalu Pendiam Pemurung Mudah bergaul _________

Pemarah Cadel Bicara gagap Mengisap ibu jari _________

6.Bakat khusus yang menonjol :____________________________________________

7.Prestasi yang pernah diraih :____________________________________________

C.SAUDARA KANDUNG

No Nama L/P Usia Pendidikan Kelas

(Thn) (sebutkan nama lembaganya )
1
2
3
4
5
D.ALASAN MEMILIH SMP LA-ROYBA ISLAMIC SCHOOL

Pilih salah satu item yang paling sesuai :

Menginginkan anak kami menjadi anak yang sholih/sholihah

Mendapatkan pendidikan berimbang antara ilmu umum dan agama

Memperoleh pendidikan prestasi akademis yang tinggi

_____________________________________________________

E.INFORMASI PENDAFTARAN SMP LA-ROYBA ISLAMIC SCHOOL

Informasi tentang pendaftaran sekolah La-Royba Islamic School

Rekan kerja Koran TV

Spanduk/Baliho Brosur Berhubungan langsung dengan La-Royba

_______________________________________________________________

F.DATA ORANG TUA/WALI

1.ORANG TUA

Data Ayah Ibu

Nama Lengkap
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan terakhir
Jurusan
Pekerjaan
Nama Instansi
Jabatan
Pangkat/Golongan
Lama bekerja per hari
Jumlah tanggungan
Alamat rumah
Alamat kantor
No.Telepon rumah
No.Telepon Kantor
No.Handphone
2.WALI (di isi bila calon siswa tinggal bersama wali)

Nama :__________________________________________________

Tempat /Tanggal Lahir :__________________________________________________

Agama :__________________________________________________

Status :__________________________________________________

Pekerjaan :__________________________________________________

Nama Instansi :__________________________________________________

Jabatan :__________________________________________________

Alamat rumah :__________________________________________________

No.Telepon rumah :__________________________________________________

No.Handphone :__________________________________________________

G.KUISIONER

1. Apa cara husus Bapak/Ibu untuk mendisiplinkan putra/putrid Anda?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Apakah bentuk partisipasi Bapak/Ibu dalam kegiatan social bersama putra/putri Anda
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Apakah yang Bapak/Ibu Lakukan ketika anak mendapat kesulitan dalam memecahkan
suatu masalah?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Bapak/Ibu tentu akan terlibat membantu guru untuk menangani masalah motivasi
belajar siswa di sekolah .Bagaimana langkah-langkah yang akan di lakukan?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Bila suatu saat prestasi anak menurun ,Bapak/Ibu di panggil ke sekolah ,apa yang
akan Bapak/Ibu lakukan ?
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Bila anak sering terlambat datang ke sekolah ,Bapak/Ibu di panggil ke sekolah ,apa
yang akan Bapak/Ibu lakukan?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Bila anak lalai masalah seragam dan peralatan sekolah ,lalu guru mengingatkan
Bapak/Ibu untuk lebih memperhatikan anak ,bagaimana tanggapan Bapak/Ibu?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Alasan utama kami memilih SMP La-Royba Islamic School untuk putra/putri kami
karena_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Bagaimana pandangan Bapak/Ibu terhadap model sekolah islam yang ada sekarang
ini?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang pekerjaan rumah yang diberikan oleh pihak

sekolah?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

1. Menurut Bapak/Ibu sejauh mana manfaat keberadaan KOMITE SEKOLAH di

dalam suatu sekolah?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Siapakah yang selama ini lebih banyak memberikan perhatian terhadap
pertumbuhan dan perkembangan anak?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Apakah Bapak/Ibu mempunyai waktu husus untuk liburan atau bepergian bersama
keluarga?
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Apakah Bapak/Ibu bias bercerita /membacakan buku kepada anak sebelum tidur?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Berapa jam anak nonton TV ?acara apa sajakah yang sering di tonton?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Apa harapan husus bapak/ibu terhadap SMP La –Royba Islamic School atas output anak
bapak/ibu setelah lulus dari SMP La-Royba Islamic School?

1. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Generasi Unggul dan Mandiri Berbasis Sains Qur’ani

FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU
TAHUN AJARAN 2018/2019

JL.Radar Auri Gg.H.Sofyan Kp.Tipar Rt.04/11 No.69

Mekarsari Cimanggis Depok 16952