1

A. IDENTITAS SISWA

A KARTU PRIBADI

1. Nama Lengkap :_________________________________________

2. Nama Panggilan :_________________________________________
3. Jenis Kelamin : ( Laki – Laki / Perempuan )
4. Tempat Tanggal Lahir :_________________________________________
5. Alamat :_________________________________________
Desa / Kelurahan :_________________________________________

Jalan :_________________________________________

RT / RW :_________________________________________

No. Rumah / No. Telp / HP :_________________________________________

Kecamatan :_________________________________________

Kabupaten / Kota :_________________________________________

Propinsi :_________________________________________

6. Agama :_________________________________________
7. Masuk Sekolah Ini :Tgl__________Bulan______________Th:_______
8. Sekolah Asal
:_________________________________________
9. Tinggal Bersama :_________________________________________
10. Hobby / Kegemaran :_________________________________________
…………………….. ,… 2021

Kepala Sekolah

**(coret yang tidak perlu) Pas

Photo
Siswa

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd

NIP. 19671231 199412 2 012
 2

B. INDENTITAS KELUARGA

1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap : _______________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________ Pas
Alamat : _______________________________________ Photo
Ayah
: _______________________________________ 2VII.3
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat Pekerjaan & : _______________________________________
Nomor Telp / HP : _______________________________________
Pendidikan Tertinggi : _______________________________________
Agama : _______________________________________

2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap : _______________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________ Pas
Alamat : _______________________________________ Photo
Ibu
_______________________________________ 2VII.3
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat Pekerjaan & : ___________________________ ____________
Nomor Telp / HP : _______________________________________
Pendidikan Tertinggi :_______________________________________
Agama : _______________________________________

3. WALI
Nama Lengkap : _______________________________________ Pas
Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________ Photo
Wali
Alamat : _______________________________________ 2VII.3
_______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat Pekerjaan & : _______________________________________
Nomor Telp / HP : _______________________________________
Pendidikan Tertinggi : _______________________________________
Agama : _______________________________________
 3

1. Keadaan Orang Tua

Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **)

Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **)

2. Anak yang ke : ________ dari : _________ Bersaudara

Jumlah Saudara : Laki-laki : _________ Orang

Perempuan : __________ Orang

3. Tempat tinggal
a. Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)
b. Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)
c. Listrik / lampu minyak / PAM / sumur **)
Situasi Keluarga / Rumah

NO SITUASI KELUARGA / RUMAH BS B S K KS KET

1. Keadaan rumah pada umumnya
2. Suasana rumah
3. Kesehatan keluarga pada umumnya
4. Fasilitas belajar siswa
5. Hubungan Interen Keluarga
6. Hubungan dengan tetangga
7. Sikap keluarga kepada sekolah
8. Keadaan / status sosial keluarga
9. Keadaan ekonomi keluarga

C. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN

1. Keadaan Kesehatan

PENYAKIT YANG TAHU TAHU TAHU

KETERANGAN
PERNAH DIDIERITA N N N

D. RIWAYAT PENDIDIAKN
a. Riwayat Pendidikan

URAIAN TINGKAT SEKOLAH KETERANGAN

SD/MI SMP /MTS
1. Tahun Masuk
 4

2. Tahun Tamat
3. Tempat Sekolah
4. Lama Belajar
5. Pernah Tinggal Kelas

E. SIKAP DAN TABIAT SISWA

TAHUN AKHLAK /
KET
/ SKALA BUDI DISIPLIN JUJUR KETELADANAN
KELAS PEKERT
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
K
KS

KETERANGAN BS = Baik Sekali

B = Baik
S = Sedang
K = Kurang
KS = Kurang Sekali

F. KEGIATAN – KEGIATAN DI SEKOLAH

KELAS / TAHUN PELAJARAN

No ASPEK
Kelas : Kelas : Kelas :
1. Hobby yang dikerjakan
2. Kegiatan di waktu libur
3. Kegiatan Olahraga
4. Organisasi yang diikuti dan disenangi
5. Kedudukan dalam organisasi disekolah
 5

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.

B. PERATURAN DAN TATA TERTIB SEKOLAH

Untuk tercapainya suatu pelaksanaan pembelajaran yang baik dan terarah maka perlu
diadakannya Tata tertib untuk menjadi acuan pelaksanaan kegiatan proses pembelajaran
disekolah. Sehingga dengan adanya kerjasama antara pihak sekolah dan orang tua, serta
dukungan dari orang tua dan peserta didik maka keberhasilan pendidikan disekolah dapat
tercapai. Maka kami menuliskan Tata Tertib ini Sebagai berikut :

Bab I

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Kewajiban Siswa
 6

Setiap siswa wajib :

1. Setiap hari mengikuti pelajaran dengan tertib.

2. Taat kepada Bapak / Ibu Guru dan menghormati tata tertib sekolah.
3. Mau mengingatkan dan diingatkan oleh semua teman satu kelas maupun satu
sekolah kalau ada perbuatan yang menyalahi peraturan sekolah.
4. Pada saat Guru tidak hadir, Ketua Kelas wajib lapor kepada piket harian.
5. Menjaga kerapian penampilan pribadi.
6. Memperhatikan dan melaksanakan nasehat atau peringatan dari Bapak / Ibu
Guru dan Staf Tata Usaha di Sekolah.
7. Mengikuti proses Kegiatan pembelajaran sampai pada waktunya.
8. Turut memelihara sarana dan prasarana kelas / sekolah dan menjaga
kebersihan dengan membuang sampah pada tempat yang disediakan.
9. Menjaga keindahan kelas dengan tidak mencoret coret dinding kelas dan
sekolah.
10. Menerima dan melaksanakan segala sanksi dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab sebagai akibat dari pelanggaran yang dilakukannya.

Pasal 2

Apabila Buku Pribadi hilang atau rusak, siswa yang bersangkutan segera melapor
selambat-lambatnya 1 minggu kepada wali kelas atau Guru BK untuk mendapatkan
gantinya.
Bab II
PROSES BELAJAR MENGAJAR
Pasal 3

Proses Pembelajaran

1. Siswa harus berada di sekolah 15 menit sebelum bel dibunyikan.

2. Bila bel masuk telah berbunyi, semua siswa berbaris di depan kelas dan masuk ke
kelas dengan tenang dan tertib.
3. Siswa yang datang terlambat ke sekolah diperbolehkan masuk ke dalam kelas setelah
mendapatkan izin dari Guru BK / Guru Piket.
4. Siswa yang berhalangan masuk sekolah karena sakit atau alasan lainnya, diwajibkan
menyampaikan surat ke sekolah yang ditanda tangani oleh orang tua / wali murid.

Pasal 4

Waktu Belajar

1. Jam belajar bagi siswa / peserta didik diatur sebagai berikut :

a. Pelajaran dimulai jam 07.15 dan berakhir jam 12.50 WITA atau batas waktu yang
telah ditentukan.
 7

b. Pada hari Jum’at pelajaran berakhir jam 10.50 WITA atau batas waktu yang telah
ditentukan.
2. Pada waktu Guru memasuki kelas dan memberi salam siswa wajib menjawab salam.
3. Siswa tidak dibenarkan meninggalkan kelas saat pembelajaran berlangsung kecuali
mendapat izin dari guru pengajar
4. Siswa wajib mengerjakan tugas-tugas akademis dan pekerjaan rumah (PR) yang
diberikan oleh Bapak / Ibu Guru.
5. Siswa pulang sekolah setelah pelajaran selesai.
6. Siswa yang karena sakit dan harus pulang harus minta izin kepada Guru BK / Guru
Piket/ wali kelas
Pasal 5

Waktu istirahat

1. Selama proses pembelajaran terdapat dua kali waktu istirahat.

2. Waktu untuk istirahat pertama dan kedua masing-masing selama 30 menit
3. Siswa tidak dibenarkan membeli makanan dan minuman di luar lingkungan
sekolah selama masa istirahat.

Pasal 6
Pelaksanaan Shalat Fardhu/ Ibadah

1. Semua siswa dianjurkan shalat Dzuhur berjamaah di sekolah.

2. Bagi siswa non muslim menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan
ditempat yang telah ditentukan
2. Siswa dengan sungguh-sungguh dan dengan kesadaran tinggi melaksanakan program
sholat berjamaah di sekolah.

Bab III
KERAPIAN
Pasal 7
Penampilan siswa

1. Rambut untuk siswa putra dicukur rapi, tidak mengenai telinga dan tidak
mengenai alis.
2. Siswa putra wajib memakai celana panjang dan siswa putri wajib memakai rok
panjang dengan anjuran mengenakan kerudung / jilbab bagi yang muslim
3. Siswa tidak dibenarkan berambut yang tidak sesuai dengan warna aslinya.
4. Siswa tidak dibenarkan bertato dan berkuku panjang serta tidak memakai perhiasan
yang mencolok membawa atau memakai perhiasan / asesoris dalam bentuk emas /
 8

barang yang mahal.

5. Siswa dilarang membawa HP berkamera dan barang yang tidak berhubungan dengan
Pelajaran di ruangan kelas.

Pasal 8
Seragam Sekolah
1. Hari Senin – Selasa:

a. Baju kemeja putih lengkap dengan atributnya serta memakai dasi dan topi
b. Celana panjang warna biru untuk putra, rok panjang warna biru untuk putri.
c. Sepatu hitam polos dan kaos kaki warna putih.

2. Hari Rabu – Kamis :

a. Baju kemeja warna krem

b. Celana panjang warna hijau untuk putra, rok panjang warna hijau untuk putri.
c. Sepatu hitam polos dan kaos kaki warna putih.

3. Hari Jumat – Sabtu :

a. Baju coklat lengkap dengan atributnya atau olahraga sesuai ketentuan
b. Celana panjang warna coklat untuk putra, rok panjang warna coklat untuk putri.
c. Sepatu warna hitam, kaos kaki warna hitam.

Bab IV
TRANSPORTASI
Pasal 9
Transportasi ke sekolah

1. Siswa tidak dibenarkan mengendarai sepeda motor ke sekolah dan bagi siswa yang
mengalami kecelakaan yang diakibatkan dirinya sendiri maka pihak sekolah tidak
bertanggung jawab dan orang tua tidak menuntut kepada pihak sekolah.
2. Bagi yang berkenderaan sepeda motor apabila kehilangan, maka orang tua atau wali tidak
menuntut kepada pihak sekolah dengan alasan apapun.

Bab V
KELENGKAPAN KELAS

Pasal 10
Pengurus Kelas

1. Setiap kelas wajib memiliki pengurus kelas yang paling tidak terdiri dari:

a. Ketua kelas
b. Wakil ketua kelas
 9

c. Sekretaris
d. Wakil Sekretaris
e. Bendahara
f. Wakil Bendahara

2. Pengurus kelas berkewajiban mengkoordinasikan semua hal yang berkaitan

dengan keberadaan kelasnya kepada wali kelas.
3. Anggota kelas berkewajiban untuk mendukung seluruh kegiatan kelas.
4. Setiap kelas wajib memiliki dana / kas kelas melalui iuran sukarela sesuai
dengan kesepakatan anggota kelas dan sepengetahuan wali kelas.
5. Masa bakti pengurus kelas adalah 1 semester dan dapat dipilih kembali
apabila dipandang perlu.
6. Pengurus kelas bersama wali kelas berkewajiban membuat, memiliki, dan
melengkapi kelas yang terdiri dari:
a. Tata Tertib Siswa dibingkai ( Dilaminating )
b. Daftar pengurus kelas
c. Daftar piket harian / Kebersihan kelas
d. Jadwal pelajaran
e. Denah kelas dilengkapi dengan Foto ( Dilaminating )
f. Data siswa secara menyeluruh
g. Daftar Inventaris Ruangan
h. Gambar Burung Garuda
i. Gambar Presiden dan Wakil Presiden
j. Gambar Pahlawan atau gambar lainnya
k. Taplak meja dan vas bunga ( Harus ada setiap hari belajar ),
l. Seperangkat alat kebersihan
m. Penggaris panjang, penghapus, dan handuk kecil/serbet

Pasal 11
Petugas Piket

1. Setiap siswa wajib menjalankan tugas piket sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
2. Jadwal piket diatur oleh wali kelas.
3. Tugas pokok petugas piket adalah menjaga kebersihan, keamanan, ketertiban,
keindahan, dan kekeluargaan kelas.
Bab VI
UPACARA

Pasal 12
Upacara Bendera
 10

1. Setiap siswa wajib mengikuti upacara bendera pada hari Senin atau hari-hari
besar Nasional yang telah ditetapkan.
2. Peserta upacara berkewajiban mengikuti upacara dengan tertib dan hidmat.
3. Setiap siswa wajib memakai Topi dan dasi pada saat pelaksanaan upacara bendera.
BAB VI
KEBERSIHAN, KETERTIBAN DAN KEAMANAN

Pasal 13
Kebersihan
1. Kebersihan diri dan lingkungan dimaksudkan untuk menciptakan suasana dan kondisi
yang bersih, rapi, indah, asri dan nyaman.
2. Membiasakan dan membudayakan diri untuk selalu menjaga kebersihan dan kesehatan
diri melalui pembiasaan antara lain :
a. Menjaga kebersihan pakaian, tubuh, kuku, dan tidak dicat dan atau dipanjangkan
b. Menjaga kebersihan dan warna alami rambut, tidak gondrong
3. Membiasakan dan membudayakan diri untuk selalu menjaga kebersihan setiap ruang dan
lingkungan yang ada di Sekolah melalui pembiasaan antara lain :
a. Membuang sampah ke tempat yang tersedia.
b. Membiasakan program JUMPA KASIH, ( Jumat Pagi, Kota Bersih)
c. Memelihara tanaman dan taman perindang.
4. Menjaga keutuhan setiap barang dan atau sarana prasarana yang tersedia di setiap ruang,
kelas dan tempat lain di lingkungan Sekolah
5. Melaksanakan dengan penuh tanggungjawab tugas piket yang sudah disepakati warga
kelas dan terjadwal.

Pasal 14
Ketertiban dan Keamanan

1. Menjaga ketenangan dan ketertiban selama berada di lingkungan Sekolah, dimaksudkan

untuk menciptakan lingkungan yang tenang, tertib, dan terkendali.
2. Dalam usaha merealisasi sebagaimana yang dimaksud dalam butir 1 di atas kepada
peserta didik diwajibkan untuk mematuhi hal-hal sebagai berikut, diantaranya :
a. Hadir di Sekolah sebelum kegiatan pembelajaran dimulai
b. Jika berhalangan hadir harus memberitahukan dan jika karena sakit 3 ( tiga ) hari
berturut-turut harus melampirkan surat keterangan dokter.
c. Mengikuti kegiatan pembelajaran intrakurikuler/ekstrakurikuler yang sudah
dijadwalkan.
d. Mengikuti kegiatan pembimbingan intrakurikuler/ekstrakurikuler yang sudah
dijadwalkan.
e. Membawa buku pelajaran sesuai jadwal yang ditentukan.
f. Mengenakan seragam sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
g. Mengikuti semua program sekolah yang telah ditentukan.
h. Menyampaikan Surat Edaran dan surat lain yang diterbitkan Sekolah/ Madrasah
yang ditujukan kepada Orangtua/Wali peserta didik.
 11

3. Pintu gerbang ditutup tepat pukul 07.15 WITA di sesuaikan dengan temapat sekolah
masing – masing.

BAB VI
LARANGAN-LARANGAN
Pasal 15

1. Larangan-larangan yang harus dijaga oleh setiap peserta didik dimaksudkan untuk
mengatur yang jika dilanggar peserta didik yang bersangkutan dikenai sanksi berdasar
perhitungan point atas larangan yang dilanggar tersebut.
2. Larangan-larangan yang dimaksud meliputi masalah kehadiran, pakaian, penampilan diri
kepribadian, ketertiban dan keamanan.
3. Dalam penjabaran pada ayat 1 dan 2 pasal 13 dijelaskan pada lampiran Surat Keputusan
ini.

BAB VII
SANKSI
Pasal 16
Tahapan Penerapan Sanksi

1. Setiap pelanggaran akan diproses melalui beberapa tahap yaitu :

a. Diperingatkan secara lisan
b. Diperingatkan secara tertulis dengan cara pemberian point pelanggaran pada setiap
pelanggaran.
2. Setiap peserta didik yang mendapat point pelanggaran dicatat dalam buku catatan
pribadi peserta didik.
3. Bobot kualifikasi point pelanggaran sesuai table dalam lampiran keputusan ini.
4. Skor pelanggaran diakumulasikan selama 1 ( satu ) tahun pelajaran selama menjadi siswa
SMP Negeri 3 Luwuk, dan diberikan sanksi dengan tahapan sebagai berikut :

a. Skor 1-20 : Peringatan tertulis, pemberian tugas yang mendidik dan

pemberitahuan pada orangtua/wali peserta didik
b. Skor 21-40 : Pemberian tugas yang mendidik, pemanggilan orangtua/wali
peserta didik dan membuat surat pernyataan serta dipulangkan.
c. Skor 41 – 75 : Pemberian tugas mendidik , pemanggilan orangtua/wali peserta
didik dan membuat surat pernyataan/janji bermaterai, diskors
dalam jangka waktu :
41 -50 : selama 2 hari
51- 60 : selama 4 hari
61- 75 : selama 5 hari
d. Skor 76-99 : Pemberian tugas mendidik, pemanggilan orangtua/wali peserta
didik membuat surat pernyataan/janji bermaterai, serta
dipulangkan.
 12

e. Skor 100 atau lebih : Dikembalikan pada orangtua/wali peserta didik.

5. Alur penanganan skorsing sebagai berikut :
- Penyampaian surat pemberitahuan skorsing dibuat oleh kesiswaan dan diberikan
kepada peserta didik yang bersangkutan , orangtua/wali peserta didik, kurikulum dan
guru yang bersangkutan.
- Pihak kurikulum memberitahu kepada guru yang bersangkutan terkait dengan tugas
skorsing dan meminta pada guru tersebut tugas untuk peserta didik yang bersangkutan.
- Peserta didik mengambil tugas ke pihak kurikulum untuk dikerjakan dirumah dengan
pantauan orangtua/wali dan penyerahkan kembali tugas yang telah diberikannya.
- Setelah peserta didik selesai dalam skorsingnya, wali kelas harus memantau tugas
yang diberikan pada peserta didiknya.
Pasal 17
Sanksi Tambahan

1. Membersihkan di lingkungan Sekolah

2. Memperbaiki/mengganti bagi yang merusak/menghilangkan barang milik orang
lain atau sarana dan prasarana Sekolah/ Madrasah

Pasal 18
Penanganan Sanksi

1. Pemberian point pelanggaran dapat dilakukan oleh setiap guru Sekolah

2. Kartu pelanggaran dibuat rangkap 3 ( tiga ) yaitu untuk pelanggar, wali kelas dan BK
serta harus dicatat dalam buku catatan pribadi siswa oleh wali kelas dan BK.
3. Dalam penanganan setiap kasus, wali kelas dan BK harus sama-sama memiliki buku
catatan pribadi peserta didik guna penanganan kasus lebih lanjut serta wali kelas harus
selalu mendampingi peserta didik yang bermasalah.
4. Setiap guru harus mempunyai buku catatan kasus tentang peserta didiknya guna
memudahkan dalam memantau perkembangan peserta didik.
5. Dalam pelaksanaan skorsing dari Sekolah pada peserta didik, maka peserta didik tersebut
mendapat tugas dari Sekolah untuk dikerjakan dirumah sebagai bentuk bahwa
orangtua/wali peserta didik juga bertanggung jawab dalam pendidikan peserta didik dan
wali kelas bertanggung jawab dalam penyelesaian tugas tersebut.

Pasal 19
Alur Penanganan Sanksi
Dalam penanganan kasus dan penerapan sanksi bagi peserta didik diatur sebagai berikut :
1. Skor 1 - 20 : Diselesaikan oleh wali kelas masing-masing
2. Skor 21- 40 : Diselesaiakan oleh wali kelas dan BK
3. Skor 41- 100 : Diselesaikan oleh wali kelas, BK, Kesiswaan, dan Kepala
Sekolah
BAB VIII
Penutup
 13

1. Hal – hal yang belum diatur dalam Peraturan Tata Tertib ini ditentukan dan diputuskan
oleh Kepala Sekolah dengan pertimbangan rapat Dewan Guru.
2. Apabila terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
3. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya keputusan ini.

Lamp. SK No : ............................ Tentang peraturan Dan Tata Tertib Peserta Didik

No Jenis Pelanggaran SKOR Keterangan

Kehadiran
1 Terlambat masuk Sekolah/ Madrasah 3
2 Tidak masuk tanpa keterangan 5
I 3 Membolos/ijin keluar dan tidak kembali 10
4 Membuat keterangan/ijin palsu 15
5 Tidak masuk ekstrakurikuler tanpa Keterangan 5
6 Keluar Sekolah/ Madrasah tanpa ijin 5
II Pakaian
1 Memakai baju tidak rapi ( lengan panjang 3
digulung, baju putra dikeluarkan )tidak sesuai
 14

No Jenis Pelanggaran SKOR Keterangan

model yang telah ditentukan
2 Tidak memakai kaos olahraga/seragam/ikat * Disita Sekolah/
pinggang tidak sesuai ketentuan*/sabuk/kaos 6 ** Membeli dan
kaki/sepatu/badge** yang telah ditentukan memasang di Sekolah
3 Memasang sepatu dengan cara diinjak di tumit 2
4 Memakai kaos kaki dilipat kedalam sepatu 3
5 Tidak memakai topi Sekolah sewaktu upacara/hari
5
yang telah ditentukan
6 Warna/model/jilbab/seragam tidak sesuai ketentuan 5
PENAMPILAN DIRI DAN KEPRIBADIAN
1 Model rambut/rambut panjang*/kuku panjang*/ 4 * Dipotong
penampilan/ berhias secara berlebihan yang tidak
mencerminkan pelajar
2 Siswa putra memakai gelang/anting/kalung* 5 * Disita Sekolah/
/dimusnahkan
3 Rambut/kuku dicat/diberi warna* 5 * Dihapus
4 Anggota badan bertatto*
Permanen 50
Tidak permanen 15 * Dihapus
5 Memakai topi di dalam kelas 3
6 Menghina/mengumpat/melecahkan orang lain 15
7 Melakukan pacaran/tindakan asusila secara 35
III langsung maupun melalui elektronik
8 Menikah/hamil/menghamili/memperkosa 100
9 Tertangkap basah saat berhubungan badan 100
10 Merubah/memalsu Raport 100
/STTB/Ijazah/NEM/Surat berharga
11 Memalsu tanda tangan orang lain 30
12 Tidak patuh pada Kepala Sekolah /Guru/Karyawan 20
dalam bidang Pendidikan
13 Berbohong pada Kepala Sekolah /Guru/Karyawan 25
14 Menyontek/memberi/menerima/berusaha mencari 15
bantuan jawaban disaat ulangan/ujian
15 Mencemarkan nama baik Sekolah
Diselesaikan secara intern/Sekolah/ Madrasah 50
Diselesaikan secara ekstern/hukum 100
IV KETERTIBAN
1 Membuang sampah bukan tempatnya 3
2 Tidak menyampaikan surat dinas dari Sekolah 5
yang ditujukan pada orang tua/wali
3 Makan/minum di kelas saat pelajaran 3
4 Terlambat masuk kelas dari istirahat 3
5 Tidak mengerjakan PR/tugas dan atau tidak 5
membawa bahan pelajaran yang sudah ditentukan
oleh guru/Sekolah
 15

No Jenis Pelanggaran SKOR Keterangan

6 Tidak mengikuti agenda/kegiatan yang sudah 15
ditentukan oleh Sekolah
7 Mencoret-coret meja, dinding atau sarana lainnya 10 * Dihapus/mengganti
milik Sekolah/ Madrasah atau orang lain *
8 Membawa kendaraan bermotor ke Sekolah 15
9 Duduk-duduk/begadang di sekitar Sekolah yang 15
diperkiraan menganggu ketenangan umum
sebelum/setelah kegiatan di Sekolah
10 Memakai topi selain topi dari sekolah dilingkungan 7 *Disita Sekolah
Sekolah*
11 Membawa HP/alat elektronik/benda yang tidak ada 15 *Disita Sekolah
hubungan dengan
pendidikan*
12 Membuat keributan yang menganggu ketenangan 7
kelas/lingkungan
13 Merusak tanaman/sarana prasarana milik 20 *Memperbaiki/mengganti
Sekolah /orang lain*
14 Melompat pagar/jendela Sekolah 25
15 Duduk/berdiri di atas meja/pagar/jendela Sekolah 5
16 Bermain di sekitar parkir sepeda peserta didik 7
17 Bermain di sekitar parkir motor/mobil milik 10
guru/karyawan
18 Pembawa penghapus cair* 5 *Disita Sekolah
KEAMANAN
1 Merokok/membawa rokok di Sekolah * 20 *Disita Sekolah
2 Berjudi/membawa alat berjudian di Sekolah * 35 *Disita Sekolah
3 Membawa senjata tajam/bahan peledak di Sekolah 35 *Disita Sekolah
*
4 Membawa majalah/buku/gambar/VCD/DVD 35 *Disita Sekolah
porno/terlarang*
5 Melakukan pemukulan/kekerasan/perkelahian 40
V 6 Mencuri milik Sekolah /orang lain* 50 * Mengganti
7 Memalak/meminta dengan ancaman/paksaan 40
8 Menghina/mengancam Kepala Sekolah 80
/Guru/Karyawan
9 Memukul/menganiaya Kepala Sekolah/ 90
/Guru/Karyawan
* Disita Sekolah/
10 Membawa/memakai minuman keras/NAPZA* 100 /dimusnahkan/diserahkan
pada pihak yang berwajib

PENGHARGAAN AKADEMIK

NO BENTUK PENGHARGAAN NILAI

1 Juara I di kelas 10
 16

2 Juara II di kelas 8
3 Juara III di kelas 6
4 Juara I antar sekolah tingkat kota/kabupaten 20
5 Juara II antar sekolah tingkat kota/kabupaten 15
6 Juara III antar sekolah tingkat kota/kabupaten 10
7 Juara I antar sekolah tingkat propinsi 30
8 Juara II antar sekolah tingkat propinsi 25
9 Juara III antar sekolah tingkat propinsi 20
10 Juara I antar sekolah tingkat regional 40
11 Juara II antar sekolah tingkat regional 35
12 Juara III antar sekolah tingkat regional 30
13 Juara I antar sekolah tingkat nasional 50
14 Juara I antar sekolah tingkat kota/kabupaten 45
15 Juara II antar sekolah tingkat kota/kabupaten 40
16 Juara III antar sekolah tingkat kota/kabupaten 10
17 Juara I antar sekolah tingkat propinsi 15
18 Juara II antar sekolah tingkat propinsi 20
19 Juara III antar sekolah tingkat propinsi 25
20 Juara I antar sekolah tingkat regional 10
21 Juara II antar sekolah tingkat regional 5

PENGHARGAAN KEPENGURUSAN

N BENTUK PENGHARGAAN NILAI

O
Pengurus OSIS
Ketua Umum 20
1 Wakil ketua, bendahara, sekretaris 15
Koordinator Sie 10
Anggota 5
Kepanitian Kegiatan OSIS/MPK
Ketua 15
2 Wakil ketua, sekretaris, bendahara 10
Koordinator Sie 5
Anggota 4
Pengurus Kelas
Ketua 10
3 Wakil ketua, bendahara, sekretaris 7
Koordinator Sie 4
Menciptakan hasil karya bagi sekolah 35

CATATAN

Setiap akhir semester dilakukan Pemberian Sertifikat Penghargaan bagi siswa yang :
1. Berpakaian rapi dan bersih
 17

2. Peduli lingkungan/ Duta Lingkungan

3. Berprestasi akademik/non akademik
4. Tidak ada absen , Sakit, Izin atau Alpa
5. Aktif dalam kegiatan Akademik dan Non akademik
6. Duta Pinasa
7. Duta PHBS

Lampiran surat : “ Himbauan Kepada Orang Tua/Wali Murid

HIMBAUAN KEPADA ORANG TUA / WALI MURID

Setiap Orang Tua / Wali Murid:

1. Berkewajiban mendukung program sekolah yang telah disepakati oleh komite

sekolah.
2. Tidak dibenarkan berada di lingkungan sekolah / kelas pada saat proses
pembelajaran berlangsung kecuali ada kepentingan dengan sekolah.
3. Mengenakan pakaian yang rapi dan tertib ketika berkepentingan dengan pihak
sekolah.
4. Kritik, saran, dan usul disampaikan dengan santun dan sopan kepada sekolah
secara langsung ( kepada Guru atau Kepala Sekolah ) ataupun melalui Komite
Sekolah.
5. Bila memerlukan informasi tentang sekolah, diperbolehkan langsung bertemu
kepada Guru atau Kepala Sekolah.
6. Sanggup menghadiri pertemuan-pertemuan baik yang diadakan oleh sekolah
 18

maupun oleh Komite Sekolah.

7. Bila putra-putrinya tidak masuk sekolah karena alasan tertentu harus berkirim
surat atau memberitahukan secara lisan kepada guru atau wali kelasnya.
8. Bila putra - putrinya bermasalah dan mendapat panggilan untuk menghadap ke
sekolah, orang tua harus meluangkan waktu untuk bisa datang ke sekolah
dan tidak diwakilkan.

A. PEMINATAN PESERTA DIDIK / KONSELI

Nama Peserta didik : .................................................

Jenis kelamin : .................................................
NIS : .................................................

A. Prestasi Akademik

Kelas Mata Pelajaran dengan Nilai Terbaik Nilai

VII 1.
2.
3.
VIII 1.
2.
3.
IX 1.
2.
3.
B. Prestasi Non-Akademik

Bidang Kategori Prestasi/Jenis Kualifikasi

Keolahragaan
Kesenian
 19

Keorganisasian
Kesehatan
Keilmuan
Keagamaan
C. Bakat
No. Arah Kecenderungan Bakat Kualifikasi
1.
2.
3.
4.
D. Bidang yang Diminati Peserta Didik (Minat)

KUALIFIKASI
No. Bidang Peminatan %
Tinggi Sedang Rendah
1.
2.
3.
4.
E. Nilai Ujian Nasional (UN):
…………………………………………………………..

F. Harapan Orangtua :
………………………………………………………….............................................
………………………………………..................................................……...............
G. Cita-cita peserta didik :
........................................................................................................................................
............................................................................................................................
H. Rekomendasi:
I.
Berdasarkan data tersebut, rekomendasi kelompok peminatan sebagai berikut.
Rekomendasi
NO. Kelompok Peminatan Sesuai Kurang sesuai Tidak sesuai
1
2 Mengetahui
3 Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah
4

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.
 20

NILAI
KET
NO PENDIDKKAN SEMESTER
KARAKTER I II III IV V VI
1. Religius
2. Jujur
3. Toleransi
4. Disiplin
5. Kerja keras
6. Kreatif
7. Mandiri
8. Demokratis
9. Rasa ingin tahu
10. Semangat kebangsaan
11. Cinta tanah air
12. Menghargai prestasi
13. Bersahabat/
komunikatif
14. Cinta damai
15. Gemar Membaca
16. Peduli Lingkungan
17. Peduli Sosial
18. Tanggung Jawab
G. DAFTAR NILAI PENDDIKAN KARAKTER SISWA

Nama : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
 21

J. KUMPULAN ABSENSI SISWA

Nama Siswa : …………………………………………

Kelas : ……………….....

Kelas VII. T.P: 20 / 20 Kelas VIII. T.P: 20 / 20 Kelas IX.. T.P: 20 / 20

SEM BULAN
h.e S I A Jlh % h.e S i A Jlh % h.e S i A jlh %
Juli
Agustus
September
Oktober
November
I
Desember
Januari
jumlah
Januari
Februari
Maret
2 April
Mei
Juni
Jumlah

h.e) : Hari Belajar efektif

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah
 22

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.
 23

CATATAN PRESTASI SISWA

Nama Siswa : …………………………………………

Kelas : ……………….....

BENTUK TANDA TANGAN

HARI PENGHARGAA
NO PRESTA ORANG WALI
TGL N SISWA
SI TUA /WALI KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Catattan : Ditulis dan diketahui oleh orang tua dan wali kelas

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.

K. CATATAN PELANGGARAN TATA TERTIB SISWA

Nama Siswa : …………………………………………

Kelas : ……………….....

Jenis Tindak Tanda Tangan

NO HARI/Tgl Jml Poin
Pelanggaran Lanjut Siswa WK / BK ORTU
 24

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.

L. KARTU PENGHUBUNG ANTARA SEKOLAH

DENGAN ORANG TUA/WALI SISWA
Nama Siswa : …………………………………………
Kelas : ……………….....

No Pesan / Saran
NAMA SISWA Uraian Pesan / Saran TTD
kepada
1
2
3
4
5
6
7
8
 25

9
10

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.

M. CATATAN IZIN MENINGGALKAN SEKOLAH

Nama Siswa : …………………………………………

Kelas : ……………….....

Keluar / Tanda Tangan

Hari /
NO. Keperluan kembali
Tgl Ortu/Wali Guru Piket Guru BK
jam
1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.
 26

N. CATATAN IZIN MASUK KARENA TERLAMBAT

Nama Siswa : …………………………………………

Kelas : ……………….....

Tanda Tangan
Hari/
NO. Sebab Terlambat Jam Ke Guru
TGL Ortu/Wali Guru BK
Piket

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.

O. DAFTAR KASUS PELANGGARAN / TATA TERTIB SISWA

Nama : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
NIS : …………………………………………………………..

Ttd
Jenis Paraf guru
No Tgl Penyelesaian Tgl selesai Orang tua /
Pelanggaran BK /BP
wali
 27

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK / Konselor Sekolah

Hj. MISA, S.Pd, M.Pd ......................................................

NIP. 19671231 199412 2 012 NIP.

SURAT PERJANJIAN SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

_______________________________________________

Berdasarkan tata tertib diatas, bahwa saya selama menjadi siswa dengan sungguh- sungguh
dan penuh kesadaran saya menyatakan :

1. Saya selalu mentaati peraturan yang berlaku disekolah.

2. Sanggup belajar dengan baik dan tekun untuk meningkatkan prestasi belajar.
 28

3. Sanggup tidak melakukan pelanggaran tata tertib di Sekolah

4. Sanggup belajar dengan baik ( tidak membolos ) dalam mengikuti pelajaran di
sekolah.
5. Sanggup tidak merokok dan tidak menggunakan obat-obat terlarang
6. Sanggup tidak main judi di Sekolah maupun diluar Sekolah yang mengaitkan nama
baik Sekolah.
7. Sanggup menahan diri ( tidak berkelahi ) dimanapun, khususnya yang menyangkut
nama baik Sekolah.
8. Sanggup menjaga rahasia negara dan rahasia Sekolah.

Apabila ternyata saya tidak mentaati ketentuan –ketentuan tersebut diatas, maka Sekolah
akan menskor atau mengembalikan saya kepada orang tua/wali.
Demikian perjanjian ini diperbuat untuk dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Sekolah yang
berlaku.

. Diketahui Orang Tua/ wali Yang Membuat Perjanjian

Matre
_________________________ __________________________
6000

Catatan :
- Nama Lengkap sesuai ijazah dan Hurup Kapital
- Jangan lupa penulisan nama orang tua dan ditanda tangani.

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / wali :...........................................................................
Umur :...........................................................................
Alamat :............................................................................
Bahwa selaku orang tua / wali siswa dari :
 29

Nama :...........................................................................
Alamat :................................................................ ..........

MENYATAKAN

1. Bersedia untuk membimbing dan mengawasi anak kami

2. Mentaati dan mematuhi pelaksanaan Tata terib Sekolah
3. Tidak keberatan menerima sanksi yang diberlakukan kepada anak kami sesuai dengan
sanksi dari Tata tertib, Perjanjian anak kami, dan kami.
4. Demikian perjanjian ini diperbuat untuk dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di sekolah.

……………………………2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua / wali siswa

(.................................................)

Catatan :
- Apabila orang tua gak ada bisa diwakilkan kepada walinya
- Nama Lengkap orang tua sesuai biodata Pribadi Siswa

PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU PRIBADI SISWA

1. Buku ini harus dibawa setiap hari dan di kumpulkan kepada guru bk di sekolah setiap
murid masuk ke sekolah.
2. Setiap siswa wajib mengisi angket / data pribadi siswa dan orang tua dilengkapi
beserta ditanda tangani orangtua / wali murid yang bersangkutan
 30

3. Buku ini digunakan selama menjadi siswa/i di sekolah yang bersangkutan, dan dapat
di gunakan administrasi sekolah serta bimbingan kepribadian siswa (bimbingan
konseling) di sekolah.
4. Pelanggaran tata tertib siswa ditulis pada buku ini oleh petugas piket dan guru BK dan
diketahui wali kelas murid yang bersangkutan.
5. Pada setiap akhir bulan buku ini di kumpulkan kepada wali kelas serta di ketahu oleh
guru bk yang bersangkutan untuk pencatatan dan pemeriksaan administrasi akademik
siswa serta ditandatangani oleh orang tua/wali murid.
6. Kehilangan buku ini harus menghadap bagian administrasi sekolah atau guru bk atas
rekomendasi kepala sekolah serta harus mengganti biaya pengadaan buku dan termasuk
catatan didalamnya.
7. Murid yang tidak mentaati peraturan penggunaan buku ini dan peraturan sekolah akan
ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan yang berlaku.
8. Hal-hal yang belum di atur dan belum tercantum dalam Buku ini akan diperbaiki dan
ditentukan lebih lanjut