SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

PADA PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENDY SAPUTRA R. ACHMAD
NIK KTP : 7201110410950001
Tempat, Tanggal Lahir : Luwuk, 4 Oktober 1995
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Olahraga
Jabatan yang dilamar : Guru Pertama Penjasorkes
Unit Kerja Penempatan : SMPN2 Banggai
Alamat : Hunduhon, Kecamatan Luwuk Timur, Banggai
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia mengabdi dan bekerja dengan sebenar-benarnya pada unit kerja penempatan sesuai
dengan yang saya pilih saat melamar pada Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun
Anggaran 2019;
2. Tidak akan mengajukan pindah unit kerja dari unit kerja penempatan yang saya lamar pada
Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2019 dan tidak akan pindah tempat
tugas ke luar wilayah Pemerintah Kabupaten Banggai Laut dengan alasan apapun minimal
selama 10 (sepuluh) tahun lamanya, jika saya tetap mengajukan pindah, dianggap
mengundurkan diri;
3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Banggai Laut setelah diusulkan dan/atau telah ditetapkan NIP saya oleh Badan Kepegawaian
Negara. Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan sebagaimana poin 1 (satu), 2 (dua)
dan 3 (tiga) saya bersedia mengganti kerugian sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
kepada Pemerintah Kabupaten Banggai Laut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Luwuk, 27 November 2019

RENDY SAPUTRA R. ACHMAD

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENDY SAPUTRA R. ACHMAD
NIK KTP : 7201110410950001
Tempat, Tanggal Lahir : Luwuk, 4 Oktober 1995
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Olahraga
Jabatan yang dilamar : Guru Pertama Penjasorkes
Unit Kerja Penempatan : SMPN2 Banggai
Alamat : Hunduhon, Kecamatan Luwuk Timur, Banggai
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-dokumen
persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran Seleksi
CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2019 adalah benar dan sesuai dengan
dokumen aslinya. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen
yang saya unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan
hormat dari CPNS/PNS Kabupaten Banggai Laut dan siap menerima konsekuensi hukum
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Luwuk, 27 November 2019

RENDY SAPUTRA R. ACHMAD

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RENDY SAPUTRA R. ACHMAD
Tempat, Tanggal Lahir : Luwuk, 4 Oktober 1995
Agama : Islam
Alamat : Hunduhon, Kecamatan Luwuk Timur, Banggai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Luwuk, 27 November 2019

Yang membuat pernyataan,

RENDY SAPUTRA R. ACHMAD