SURAT KETERANGAN PINDAH

NOMOR : 421.3/ /20/01/2010

Kepala SMP Negeri 1 Banyumas Kabupaten Pringsewu

menerangkan bahwa :

1. N a m a : _______________________________
2. NIS/NISN : _______________________________
3. Tempat dan tanggal lahir : _______________________________
4. Duduk di kelas : _______________________________
5. Nama Orang Tua : _______________________________
6. Pekerjaan : _______________________________
7. Alamat : _______________________________
8. Pindah dari sekolah : Mengikuti Orang Tua
9. Sebab Pindah : Atas permintaan Orang Tua
10. Keterangan lain-lain : A. Pindah ke ________________________________
B. Setelah pindah tidak bisa kembali ke SMP Negeri 1
Banyumas

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Di Banyumas
Pada Tanggal : .
Kepala Sekolah,

SATINO, S.Pd.
NIP. 19620807 198412 1 001