YAYASAN PENDIDIKAN KRISTEN DITANAH PAPUA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) YPK BETHEL KABUPATEN SORONG

PROVINSI PAPUA BARAT
AKREDITASI “A “
NSS: 30232021033. NPSN: 60403397. Email : smaypkbethelaimas@yahoo.id
Alamat: Jalan Osok Distrik Aimas Kode Pos: 98418

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 42/B.1/SMA/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : _______________________________
Nama Orang Tua/Wali : _______________________________
Kelas/Program Studi : _______________________________
Dengan ini berjanji tidak akan melakukan perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini :
1. Tidak masuk sekolah selama ____________
2. Tidak mengikuti Ujian : UTS dan UAS
3. Malas mengikuti pelajaran
4. Terlambat datang sekolah
Apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas dalam kurun waktu dari tanggal 12 bulan Juli
sampai dengan tanggal 10 bulan September 2022, maka saya bersedia diberikan sanksi DIKELUARKAN
DARI SEKOLAH.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak mana pun.

Aimas, 12 Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa Pembuat Pernyataan

_____________________________ _____________________________

Mengetahui
Kepala SMA YPK Bethel
Wali Kelas, Kabupaten Sorong

Juni Pakan, S.Sos Anetha Ludia Swabra, S.Pd

NIP. 19700626 200502 2 004 NIP. 19760130 200008 2 001
 YAYASAN PENDIDIKAN KRISTEN DITANAH PAPUA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) YPK BETHEL KABUPATEN SORONG
PROVINSI PAPUA BARAT
AKREDITASI “A “
NSS: 30232021033. NPSN: 60403397. Email : smaypkbethelaimas@yahoo.id
Alamat: Jalan Osok Distrik Aimas Kode Pos: 98418

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 48/B.1/SMA/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : _______________________________
Nama Orang Tua/Wali : _______________________________
Kelas/Program Studi : _______________________________
Dengan ini berjanji tidak akan melakukan perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini :
1. Mabuk di sekolah
2. Merokok di sekolah
Apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi
DIKELUARKAN DARI SEKOLAH.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak mana pun dan atas rasa
tanggung jawab untuk menjadi pembelajaran saya.

Aimas, 18 Juli 2023

Orang Tua/Wali Siswa Pembuat Pernyataan

_____________________________ ______________________________

Mengetahui

Plt. Kepala SMA YPK Bethel

Wali Kelas, Kabupaten Sorong

Marcela T. Uktolseja, S.E Anetha Ludia Swabra, S.Pd

NIP.19750128 200909 2 001 NIP. 19760130 200008 2 001
 YAYASAN PENDIDIKAN KRISTEN DITANAH PAPUA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) YPK BETHEL KABUPATEN SORONG
PROVINSI PAPUA BARAT
AKREDITASI “A “
NSS: 30232021033. NPSN: 60403397. Email : smaypkbethelaimas@yahoo.id
Alamat: Jalan Osok Distrik Aimas Kode Pos: 98418

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 42/B.1/SMA/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : Yohanis Malak
Nama Orang Tua/Wali : Dormina
Kelas/Program Studi : XII IPS 1
Dengan ini berjanji tidak akan melakukan perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini :
1. Mabuk di sekolah
2. Merokok di sekolah
Apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi
DIKELUARKAN DARI SEKOLAH.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak mana pun dan atas rasa
tanggung jawab untuk menjadi pembelajaran saya.

Aimas, 12 Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa Pembuat Pernyataan

_____________________________ Yohanis Malak

Mengetahui
Kepala SMA YPK Bethel
Wali Kelas, Kabupaten Sorong

Juni Pakan, S.Sos Anetha Ludia Swabra, S.Pd

NIP. 19700626 200502 2 004 NIP. 19760130 200008 2 001
 YAYASAN PENDIDIKAN KRISTEN DITANAH PAPUA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) YPK BETHEL KABUPATEN SORONG
PROVINSI PAPUA BARAT
AKREDITASI “A “
NSS: 30232021033. NPSN: 60403397. Email : smaypkbethelaimas@yahoo.id
Alamat: Jalan Osok Distrik Aimas Kode Pos: 98418

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 67/B.1/SMA/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : Elmiano Mubalen
Nama Orang Tua/Wali : ____________________________
Kelas/Program Studi : XII IPS
Dengan ini berjanji tidak akan melakukan perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini :
3. Mabuk di sekolah
4. Merokok di sekolah
Apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi
DIKELUARKAN DARI SEKOLAH.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak mana pun dan atas rasa
tanggung jawab untuk menjadi pembelajaran saya.

Aimas, 4 Oktober 2023

Orang Tua/Wali Siswa Pembuat Pernyataan

_____________________________ Elmiano Mubalen

Mengetahui
Kepala SMA YPK Bethel
Wali Kelas, Kabupaten Sorong

Juni Pakan, S.Sos Anetha Ludia Swabra, S.Pd

NIP. 19700626 200502 2 004 NIP. 19760130 200008 2 001