PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : AFIYA TOSANIA DEWI

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 5 Januari 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2876 / 0122407411
Nama Orang Tua/ Wali : Totok Suprayitno
Alamat : RT. 05/02 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Aza Salsabila Suprianto

Tempat/ Tgl. Lahir : Takengon, 16 Januari 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2965 / 3133165385
Nama Orang Tua/ Wali : Suprianto
Alamat : Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : CHILA PERMATA ARISANDA

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 2 September 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2932 / 0126690727
Nama Orang Tua/ Wali : Yohan Citra Arisanda
Alamat : RT. 02/01 Ds. Bukur Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ENJANG NUR AZIZAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Tangerang, 1 November 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2878 / 0111962873
Nama Orang Tua/ Wali : TRI AGUS WICAKSONO
Alamat : RT.02/05 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MUHAMMAD BAGUS EKA NURFATIN

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 13 September 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS/ NISN : 2880 / 0114743391
Nama Orang Tua/ Wali : Mohammad Fatekur
Alamat : RT.07/02 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MIFTA KHOIRUN NISA

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 27 September 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2879 / 0111186331
Nama Orang Tua/ Wali : MARINDI / SENI MILA SETYOWATI
Alamat : RT.03/01 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NURUL AGUSTIN RAMADHANI

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 17 Agustus 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2881 / 0111411805
Nama Orang Tua/ Wali : Andri Sugiarto
Alamat : RT. 14/04 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : OVELIA NUR RAHMANTIYAS

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 6 Maret 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2947 / 3121622792
Nama Orang Tua/ Wali : RAHMANTO
Alamat : Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : PRADIKA WISNU JUNIOR

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 18 Juni 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS/ NISN : 2968 / 0119490055
Nama Orang Tua/ Wali : WISNU BROTO
Alamat : Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : REHAN SYAFI'I

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 15 September 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS/ NISN : 2883 / 0118297965
Nama Orang Tua/ Wali : Suyatno
Alamat : RT.01/01 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : RENDRA BAGUS KURNIAWAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 4 April 2011
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
NIS/ NISN : 2884 / 0119880230
Nama Orang Tua/ Wali : Endro Febrihartanto
Alamat : RT.15/03 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : VICKY JOHAN PRASETYO

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 13 Juni 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS/ NISN : 2884 / 0112283614
Nama Orang Tua/ Wali : UJANG SETYOKO
Alamat : RT.03/01 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI METESIH 01
KECAMATAN JIWAN, 63161
Alamat : Jl. P. Sudirman No.1 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
 E-mail : sdnmetesih01@gmail.com, Madiun 63161

SURAT KETERANGAN
No. 422/27/402.107.110.10/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO, S. Pd
NIP : 199662008199111011
Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ZAHRA ANEZA ROSYVA CALIESTIAWAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Madiun, 19 Januari 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/ NISN : 2889/ 0128682996
Nama Orang Tua/ Wali : Feriawan
Alamat : RT.03/01 Ds. Metesih Kec. Jiwan Kab. Madiun

Benar nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif kelas VI (enam) pada SDN Metesih 01
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 1 Februari 2024

Kepala SDN Metesih 01

SUTRISNO, S, Pd
NIP. 196620081991111001