PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
ASESMENT AWAL MEDIS
PUSKESMAS PELOMPEK GAWAT DARURAT
KECAMATAN GUNUNG TUJUH

Alamat: Pelompek Pasar Baru Email : IDENTITAS PASIEN

Puskesmaspelompek196@gmail.com Kode Pos : 37163

WAKTU DATANG GCS DATANG Jam Periksa Nama Pasien :______________________

TGL. BLN. THN. JAM: E__,V__,M__ Umur :_______bulan/tahun
Total: Jenis Kelamin : □Laki-laki □Wanita
Keluhan Utama : Alamat :______________________
___________________________________________________ Pekerjaan :______________________
___________________________________________________ Pengantar :______________________
___________________________________________________ Kontak Pengantar :______________________
___________________________________________________
___________________________________________________ No.RM
Penjamin Bayar :KPS/KIS/UMUM
Penyakit /Pengobatan Sebelumnya : Nomor kartu :______________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________ ALERGI :

PEMERIKSAAN Kepala/ Leher :

DOKTER
TANDA VITAL
TD :_______mmHg
N :_______kali/menit
P :_______kali/menit
S :_______°C
Sp O2 :____%
Berat Badan :______Kg
Kategori :
□ karegori I/Resusitasi
□ kategori II/Emergenci
□ kategori III/ Urgenci
□ kategori IV/Non Urgenci
□ DOA
Toraks :
Genitalia/Anus :
Ekstemitas :
Pemeriksaan Penunjang
□ Laboratorium :________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
□ EKG :________________________________________________
________________________________________________
DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI : _________________________________________________________________ Dokter IGD

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ ________________
_________________________________________________________________
Tanda tangan & nama jelas
_________________________________________________________________
Diisi Saat Perpindahan atau Saat Pasien Pulang
Perawat IGD
Keluar IGD pada tanggal:____________Jam______WIB, dengan tidak lanjut pelayanan:

□ Rujuk Ke :______________________Alasan rujuk:________________________________

□ Pulang : □ Indikasi Medis □ Atas Permintaan Sendiri

◦ Kontrol berobat jalan pada poli :_______________ Tanggal:______________________
□ Menolak rujuk dengan alas an : ________________________________________________ ________________
□ Meninggal Dunia, tanggal : ________________ Jam : _____________WIB
Tanda tangan & nama jelas
□ DOA, tanggal : __________________________ Jam :_____________ WIB

1/1